Commentaire du travail de Christophorou D et al., pp. 988

Dimitri Christophorou, Jean-Christophe Valats, Natalie Funakoshi, Claire Duflos, Marie-Chistine Picot, Bruno Vedrenne, Frédéric Prat, Phillipe Bulois, Julien Branche, Sébastien Decoster, Emmanuel Coron, Antoine Charachon, Guillaume Pineton De Chambrun, David Nocca, Paul Bauret, Pierre Blanc. Endoscopic treatment of fistula after sleeve gastrectomy: results of a multicenter retrospective study

Commentaires: Nicolas Musquer, Gabriel Rahmi, Emmanuel Coron, Franck Chollet, Gilles Lesur

L’endoscopie interventionnelle est confrontée à un nombre de plus en plus important de fistules après gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique par voie laparoscopique ou laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG). Christophourou D et al ont évalué dans plusieurs centres français l’efficacité du traitement endoscopique pour fermer ces fistules. Il était intéressant de noter que la grande majorité des patients avaient eu un drainage (chirurgical, endoscopique ou percutané) avant le traitement endoscopique (84 %). La fermeture était définie comme: 1) l’absence de fuite en imagerie après ingestion de produit de contraste; 2) l’absence d’orifice interne visible en endoscopie; et 3) l’absence de récidive durant l’année suivant la fermeture. Au total, 110 patients ont été inclus dans cette étude dont 6 (5 %) ont fermés spontanément leur fistule (fistules de 1 à 3 mm), 81 (73 %) ont eu une fermeture après un traitement endoscopique et 19 (17 %) ont nécessité une chirurgie. Le taux de fermeture de la fistule après le traitement endoscopique était de 84 % après 6 mois, de 52 % pour une durée de traitement entre 6 et 12 mois et seulement de 41 % après 12 mois de traitement. La durée médiane entre la première procédure endoscopique et la fermeture était de 111 jours (1 – 1315). La probabilité de fermer une fistule diminuait avec le temps: 76 % à 1 mois, 66 % à 3 mois, 48 % à 6 mois et 42 % à 12 mois. Le nombre de procédures nécessaires avant d’obtenir une fermeture était élevé. Ainsi, 519 endoscopies ont été réalisées, avec un nombre moyen de 4,6 par patient (1 – 31). Les techniques utilisées étaient variées (en moyenne 2,5 techniques par patient): 80 % de prothèses oeso-gastriques, le plus souvent métalliques couvertes (177 posées chez 88 patients), 41 % de clips, 40 % de drainage interne/irrigation et 30 % de colles endoscopiques. La complication la plus fréquente était la migration de prothèse (43 %). Un cas de migration s’est compliqué d’une perforation duodénale responsable du décès du patient. Les prothèses métalliques partiellement couvertes se sont incarcérées dans 13/14 cas et sont donc à proscrire dans cette indication. La majorité des patients avaient une combinaison de 2 techniques, et en fin d’étude le drainage interne par des prothèses en queue de cochon suivi d’une fermeture avec un clip Ovesco^® était la stratégie privilégiée. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de la fermeture de la fistule étaient: un intervalle de moins de 21 jours entre le diagnostic de la fistule et la première endoscopie; une fistule de petite taille (< 1cm); une apparition de la fistule après la chirurgie avant le 3ème jour et l’absence d’un anneau gastrique dans les antécédents du patient.

Les messages importants de cette étude sont: 1) environ 70 % des fistules sont fermées par endoscopie le plus souvent après un drainage des collections; 2) le taux de récidive à un an après fermeture est faible (1 seul cas); 3) plus le traitement est long et plus les chances de fermer la fistule sont faibles (après 6 mois privilégier le traitement chirurgical); 4) l’efficacité des prothèses est limité par leur risque de migration et peuvent être responsables d’un morbidité non négligeable; 5) la prise en charge précoce, dans les 21 jours après le diagnostic de la fistule, améliore significativement l’efficacité du traitement endoscopique.