Hintergrund
Die Tracheotomie ist einer der häufigsten chirurgischen Eingriffe am kritisch-kranken
Patienten [1 ]
[2 ]. In Deutschland werden jährlich rund 39 000 temporäre Tracheotomien durchgeführt,
die sich im Verhältnis zwei Drittel zu einem Drittel auf die dilatativen und chirurgischen
Verfahren verteilen [3 ].
Komplikationen nach Tracheotomie sind häufig, je nach Studie, Patientenkollektiv und
Follow-up werden sie für bis zu 65 % der Fälle beschrieben [1, 4 – 8]. Die benigne
Trachealstenose, deren Häufigkeit in der Literatur mit 1 bis 20 % angegeben wird,
ist die häufigste Langzeitkomplikation [5 ]
[6 ]
[9 ]
[10 ]
[11 ]
[12 ].
Die Ursachen der Tracheostoma-assoziierten Stenose sind bisher nur unzureichend geklärt.
Eine plausible Erklärung ist die Entwicklung der Stenose als Resultat der sekundären
Wundheilung des Stomas nach der Dekanülierung [10 ]. Verschiedene Prozesse der Wundheilung, wie die Bildung von Granulationsgewebe,
eine Instabilität der Trachealwand sowie eine Kontraktion des Stomakanals resultieren
in der Stenose der Trachea [10 ]
[11 ]
[13 ].
Der chirurgische Verschluss des Tracheostomas hat sich bisher nicht als Standardverfahren
etabliert. Der oben genannten Zahl der Tracheotomien stehen lediglich ca. 5000 jährliche
Verschlüsse gegenüber [3 ].
Aus chirurgischer Perspektive stellt sich die Frage, ob durch einen chirurgischen
Verschluss des Stomas oben beschriebene Prozesse verhindert werden können. Vor diesem
Hintergrund wurde in einer retrospektiven Studie überprüft, ob durch einen chirurgischen
Verschluss des Tracheostomas die Rate der benignen Trachealstenosen reduziert werden
konnte.
Methode
Patienten
In die Studie wurden Patienten eingeschlossen, die zwischen Januar 2006 und Juli 2013
in der Abteilung für Thoraxchirurgie der Lungenklinik Köln-Merheim chirurgisch tracheotomiert
wurden. Es wurden sowohl primär chirurgische Tracheotomien als auch Umwandlungstracheotomien
berücksichtigt. Hierunter wird die chirurgische Erweiterung eines bestehenden Punktionstracheostomas
verstanden. Im Falle einer Dekanülierung erfolgte die Indikation zum chirurgischen
Stomaverschluss nach individuellen Kriterien, wie bspw. eine geplante nicht-invasive
Beatmung, eine vorgesehene logopädische Behandlung, ästhetische Gesichtspunkte oder
ein ausbleibender Spontanverschluss des Stomas.
Datenerhebung
Folgende Daten wurden erhoben: Alter, Geschlecht, Indikation zur Tracheotomie, Hauptdiagnose,
Tracheotomieform, Dauer der Kanülierung, Form des Stomaverschlusses, Komplikationen
bei bestehendem Tracheostoma, Komplikationen nach Tracheostomaverschluss sowie notwendige
Interventionen aufgrund aufgetretener Komplikationen.
Prozeduren
Alle chirurgischen Verfahren wurden im Operationssaal in Allgemeinanästhesie durchgeführt.
Chirurgische Tracheotomien und Umwandlungstracheotomien
Die chirurgischen Tracheotomien wurden nach der von Kinley beschriebenen Technik durchgeführt
[14 ]. Hierbei wird die Trachea durch einen horizontalen Schnitt zwischen zweiter und
dritter Trachealspange eröffnet. Durch zwei vertikale Schnitte erfolgt die Erweiterung
zu einem umgekehrt U-förmigen Trachealwandlappen (Björk-flap), welcher über Einzelknopfnähte
mit der Haut verbunden wird. Im Falle einer Umwandlungstracheotomie wird der Tracheostomakanal
zirkulär bis auf die Trachea präpariert und abgesetzt. Dann erfolgt die Erweiterung
des bestehenden Tracheostomas nach oben beschriebener Technik.
Chirurgischer Tracheostomaverschluss
Voraussetzungen für einen chirurgischen Verschluss des Tracheostomas waren ein gesicherter
Atemweg sowie der Ausschluss von Schluckstörungen. Im Rahmen der präoperativen Evaluation
wurden standardmäßig eine Bronchoskopie und eine Evaluation des Schluckaktes durchgeführt.
Im Falle einer relevanten Trachealstenose oder Tracheomalazie wurde eine Tracheateilresektion
im Rahmen der Verschlussoperation geplant.
Zum Verschluss des Stomas wird zunächst der Tracheostomakanal präpariert und oberhalb
der Trachea abgesetzt ([Abb. 3 ]). Um eine spannungsfreie Adaptation der Tracheostomaränder zu ermöglichen, wird
die Trachea mobilisiert. Hiernach erfolgen der Verschluss des Trachealdefektes mittels
Einzelknopfnähten und die Deckung durch Naht der infrahyalen Muskulatur.
Spontanverschluss des Tracheostomas
Nach Entfernung der Trachealkanüle werden die Tracheostomaränder durch Heftpflasterung
einander angenähert. Es kommt zu einer Schrumpfung des Tracheostomakanals, wodurch
sich das Tracheostoma verschließt.
Die Wahl des Verschlussverfahrens (chirurgisch oder spontan) wurde durch die Präferenz
der behandelnden Ärzte und den Leidensdruck des Patienten bestimmt.
Statistik
Statistische Vergleiche (SPSS 20.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) zwischen den Gruppen
wurden mittels des zweiseitigen Chi-Quadrat-Tests durchgeführt. Ein p-Wert < 0,05
wurde als statistisch signifikant eingeordnet.
Ergebnisse
Patientenkollektiv
Insgesamt wurden 401 Patienten in die Studie eingeschlossen, davon 257 Männer (64,1 %,
[Abb. 1 ]). Das mittlere Alter bei Tracheotomie betrug 63,4 ± 14,6 Jahre. 283 (70,6 %) der
Tracheotomien wurden primär chirurgisch durchgeführt, 118 (29,4 %) als Umwandlungstracheotomien.
Die Indikation zur Tracheotomie war in allen Fällen eine respiratorische Insuffizienz
mit der Notwendigkeit einer Langzeitbeatmung bzw. eines vermuteten langfristigen Weaningverlaufs.
Die Hauptdiagnosen der Patienten sind in [Tab. 1 ] dargestellt, am häufigsten waren dies intensivpflichtige neurologische (50,1 %)
und internistische (15,2 %) Erkrankungen.
Abb. 1 Schematische Darstellung des Verlaufes nach Tracheotomie. Insgesamt 401 Patienten
wurden in die Studie eingeschlossen, bei 314 war der weitere klinische Verlauf nachvollziehbar.
155 Patienten wurden erfolgreich dekanüliert. TS = Tracheostoma.
Tab. 1
Demografische Daten, Tracheotomieform und Dekanülierungsrate (n = 401).
Alter (Jahre)
63,4 ± 14,6
Geschlecht
männlich
weiblich
257 (64,1 %)
144 (35,9 %)
Hauptdiagnose
intensiv-neurologisch
intensiv-internistisch
primär respiratorische Diagn.
Polytrauma
postoperativ
andere
201 (50,1 %)
61 (15,2 %)
43 (10,7 %)
35 (8,7 %)
34 (8,5 %)
27 (6,7 %)
Tracheotomieform
primär chirurgische Tracheot.
Umwandlungstracheotomie
283 (70,6 %)
118 (29,4 %)
Dekanülierungsrate
gesamt
primär chirurgische Tracheot.
Umwandlungstracheotomie
49,4 %
53,0 %
38,5 %
Dauer der Kanülierung (Tage)
MW 99,5 ± 94,5, Med 77,0
Verlauf nach Tracheotomie
Bei 314 Patienten (78,3 %) konnte der klinische Verlauf nach Tracheotomie nachverfolgt
werden ([Abb. 1 ]). Insgesamt konnte rund die Hälfte der Patienten (49,4 %) dekanüliert werden. Die
mediane Kanülierungsdauer betrug 77 Tage vom Zeitpunkt der Tracheotomie bis zur Dekanülierung
([Tab. 1 ]).
Tracheostomaverschluss
Bei 41 Patienten (26,5 % der Dekanülierungen) erfolgte ein chirurgischer Tracheostomaverschluss
unmittelbar nach Dekanülierung. Bei 114 Patienten (73,5 %) wurde ein Spontanverschluss
geplant. In 51 der 114 Fälle (44,7 %) blieb ein vollständiger Verschluss aus, sodass
ein sekundär chirurgischer Verschluss notwendig war ([Abb. 1 ]).
Komplikationen
Bei bestehendem Tracheostoma kam es bei 3,8 % der Fälle (n = 12) zu Komplikationen
durch das Tracheostoma (vgl. [Tab. 2 ]). Häufigste Komplikation war mit 6 Fällen die benigne Trachealstenose (1,9 %).
Tab. 2
Komplikationen bei bestehendem Tracheostoma (n = 314)
Komplikationen
Blutung
2 (0,6 %)
Stimmbandparese
1 (0,3 %)
Tracheomalazie
3 (1,0 %)
Trachealstenose
6 (1,9 %)
Summe
12 (3,8 %)
Nach spontanem oder chirurgischem Verschluss des Tracheostomas traten mit 12,9 % (n = 20)
häufiger Komplikationen auf als bei bestehendem Tracheostoma (p < 0,001). In der Gruppe
mit chirurgischem Tracheostomaverschluss kam es seltener zu Trachealstenosen (3,3 %
vs. 22,2 % bzw. n = 3 vs. n = 14, p < 0,001) und zu einer insgesamt niedrigeren Komplikationsrate
(6,5 % vs. 22,2 % bzw. n = 6 vs. n = 14, p < 0,01) als in der Gruppe mit Verschluss
durch Spontanheilung ([Tab. 3 ]).
Tab. 3
Komplikationen und Eingriffe nach Verschluss des Tracheostomas (n = 155).
Gesamt
(n = 155)
Spont.verschl.
(n = 63)
Chir. Verschl.
(n = 92)
p
Komplikationen
Nahtinsuffizienz
Wundinfektion
Trachealstenose
1 (0,6 %)
2 (1,3 %)
17 (11,0 %)
–
–
14 (22,2 %)
1 (1,1 %)
2 (2,2 %)
3 (3,3 %)
< 0,001
Summe
20 (12,9 %)
14 (22,2 %)
6 (6,5 %)
0,004
Eingriffe
interventionelle Bronchosk.
Re-Tracheotomie
Revisions-Operation
Tracheateilresektion
2 (1,3 %)
1 (0,6 %)
2 (1,3 %)
15 (9,7 %)
2 (3,2 %)
0
0
12 (19,0 %)
0
1 (1,1 %)
2 (2,2 %)
3 (3,3 %)
0,085
0,406
0,239
0,001
Summe
20 (12,9 %)
14 (22,2 %)
6 (6,5 %)
0,004
Zudem mussten aufgrund der aufgetretenen Komplikationen in der Gruppe mit chirurgischem
Stomaverschluss weniger Eingriffe durchgeführt werden (6,5 % vs. 22,2 % bzw. n = 6
vs. n = 14, p < 0,01) als in der Gruppe mit Spontanverschluss des Stomas ([Tab. 3 ]).
Ein Vergleich der dekanülierten Patienten mit und ohne Trachealstenose hinsichtlich
der zugrundeliegenden Morbidität ist aufgrund der geringen Ereigniszahl der Trachealstenosen
(n = 17) nur explorativ möglich. Auffällig ist der bedeutend höhere Anteil intensiv-internistischer
Patienten an der Gruppe mit Trachealstenose (35,3 %, n = 6), verglichen mit der Gruppe
ohne Stenose (11,6 %, n = 16). Zudem zeigt sich eine geringere mediane Kanülierungsdauer
in der Patientengruppe mit Trachealstenose (39 Tage) als in der Patientengruppe ohne
Stenose (79 Tage) ([Tab. 4 ]).
Tab. 4
Vergleich der dekanülierten Patienten mit und ohne Tracheostoma-assoziierte Trachealstenose
(n = 155).
Stenose (n = 17)
Keine Stenose (n = 138)
Alter (Jahre)
60,7 ± 15,1
61,8 ± 15,1
Geschlecht
männlich
weiblich
12 (70,6 %)
5 (29,4 %)
79 (57,2 %)
59 (42,8 %)
Hauptdiagnose
intensiv-neurologisch
intensiv-internistisch
primär respiratorische Diagn.
Polytrauma
postoperativ
andere
5 (29,4 %)
6 (35,3 %)
1 (5,9 %)
2 (11,8 %)
1 (5,9 %)
2 (11,8 %)
64 (46,4 %)
16 (11,6 %)
13 (9,4 %)
22 (15,9 %)
12 (8,7 %)
11 (8,0 %)
Tracheotomieform
primär chirurgische Tracheot.
Umwandlungstracheotomie
14 (82,4 %)
3 (17,6 %)
111 (80,4 %)
27 (19,6 %)
Dauer der Kanülierung (Tage)
MW 85,3 ± 94,9, Med 39,0
MW 101,2, ± 94,0, Med 79,0
Diskussion
Die benigne Trachealstenose ist die häufigste Langzeitkomplikation nach einer Tracheotomie.
In unserer Studie konnten wir sie bei 1,9 % der tracheotomierten Patienten und bei
11 % der chirurgisch oder spontan verschlossenen Tracheostomata feststellen. Im Vergleich
zu anderen Kollektiven ist die Komplikationsrate etwas niedriger [10 ]. Die hier vorliegenden Ergebnisse zeigen jedoch, dass im Verlauf des Tracheostomaverschlusses
die Komplikationsrate größer wird. Aufgrund dieser Beobachtung vermuten wir, dass
die Trachealstenose weniger eine typische Komplikation der Tracheotomie selbst ist,
sondern vielmehr eine Folge des Verschlusses des Stomas. Dass die Stenoserate durch
einen chirurgischen Verschluss deutlich reduziert werden konnte, unterstützt diese
These. Wie bereits Stoelben und Kollegen ausführten, liegt eine Ursache der Trachealstenose
nach Tracheotomie in der sekundären Wundheilung des Stomas [10 ]. Nach Entfernung der Kanüle kommt es im Rahmen des Wundheilungsprozesses zu einer
Kontraktion des Stomakanals, welche typischerweise in einer A-förmigen Stenose der
Trachea resultieren kann ([Abb. 2 ]). Beim chirurgischen Verschluss des Tracheostomas hingegen erfolgt eine Adaptation
der Wundränder, sodass eine Kontraktion des Stomas verhindert wird ([Abb. 3 ]).
Abb. 2 Bronchoskopische Darstellung einer Trachealstenose. Zustand, ca. 3 Monate nach Dekanülierung
und Spontanverschluss des Tracheostomas. Oben im Bild ist die Vorderwand der Trachea
mit dem geschrumpften Tracheostomakanal (Pfeil) dargestellt. Die hiervon ausgehende
Trachealstenose reicht bis in die Pars membranacea.
Abb. 3 Chirurgischer Tracheostomaverschluss. Cranial jeweils im Bild oben, caudal unten.
a Chirurgische Tracheotomie ca. einen Monat nach Dekanülierung. b Das Tracheostoma wurde ovalär umschnitten und der epithelialisierte Tracheostomakanal
(Pfeil) zirkulär bis auf die Trachea präpariert. c Der präparierte Tracheostomakanal wurde knapp oberhalb der Trachea abgesetzt und
der Trachealwanddefekt mittels Einzelknopfnähten verschlossen (Pfeil). d Ästhetisches Ergebnis nach schichtweisem Verschluss der Operationswunde.
In dem von uns untersuchten Patientenkollektiv wurde lediglich ein Viertel der Patienten
nach Dekanülierung für den primär chirurgischen Verschluss geplant. Dies zeigt, dass
sich ein chirurgischer Eingriff zum Verschluss des Tracheostomas bisher nicht als
Standard etabliert hat. Diese Beobachtung deckt sich mit den nationalen Daten aus
dem Statistischen Bundesamt, welche den jährlich rund 39 000 temporären Tracheotomien
eine Zahl von ca. 5000 chirurgischen Verschlüssen gegenüberstellt [3 ]. Die genauen Gründe für die Zurückhaltung in der Indikation zum operativen Verschluss
sind bisher nicht untersucht. Vermutlich spielt hierbei zum einen die Befürchtung
eine Rolle, sich der Möglichkeit der Rekanülierung bei erneuter respiratorischer Verschlechterung
zu berauben. Zum anderen möchte man den mit Comorbiditäten belasteten Patienten die
Belastung eines weiteren Eingriffes in Intubationsnarkose mit möglichen Komplikationen
ersparen. Diesbezüglich konnten wir zeigen, dass es in der Gruppe der spontan verschlossenen
Tracheostomata im Vergleich zur Patientengruppe mit operativem Verschluss zu einer
insgesamt höheren Komplikationsrate und in der Folge häufiger zu operativen Eingriffen
kam.
Ein weiterer Nachteil des Spontanverschlusses ist die hohe Rate unvollständiger Verschlüsse.
Diese betrug in unserer Studie 45 % nach primär chirurgischer Tracheotomie oder Umwandlungstracheotomie.
Nachteile eines persistierenden Tracheostomas sind u. a. Dysphagie, eine erschwerte
sprachliche Kommunikation sowie eine ästhetische Beeinträchtigung.
Obwohl wir bei dem überwiegenden Teil der Patienten den klinischen Verlauf nachverfolgen
konnten, liegt die Limitation dieser Studie in ihrer Retrospektivität. Aus diesem
Grund ist es notwendig, die Ergebnisse durch eine prospektive Studie zu überprüfen.
Zudem wurden in dieser Studie rein chirurgisch angelegte Tracheostomata untersucht.
Die vorliegenden Daten können somit nicht auf Patienten übertragen werden, welche
eine dilative Tracheotomie erhalten.
Schlussfolgerung
Wir konnten zeigen, dass ein Spontanverschluss eines chirurgisch angelegten Tracheostomas
häufig zu einer benignen Trachealstenose führt und mit einer hohen Rate unvollständiger
Verschlüsse assoziiert ist. Durch den chirurgischen Stomaverschluss konnte die Häufigkeit
der Trachealstenosen und nachfolgender Eingriffe deutlich reduziert werden. Zusammengenommen
mit weiteren Vorteilen des chirurgischen Stomaverschlusses (Ästhetik, Sprachfähigkeit),
sollte bei jedem Tracheostoma nach Dekanülierung ein chirurgischer Verschluss erwogen
werden. Jedoch muss die Indikation zu dem Eingriff sorgfältig überprüft werden, da
eine Rekanülierung dadurch nicht mehr möglich ist. Eine Evaluation einer möglichen
Schluckstörung sowie eine präoperative Bronchoskopie zum Ausschluss einer vorbestehenden
Stenose sollten in jedem Fall erfolgen.
