Lad S et al.
Surgery for spinal stenosis. Long-term reoperation rates, health care costs,
and impact of instrumentation.
Spine 2014;
39: 978-987
Dekompressionen werden häufig mit Fusionsoperationen
kombiniert. Lad et al. untersuchten die Reoperationsraten,
Komplikationen und Kosten von drei miteinander
konkurrierenden operativen Verfahren zur Behandlung der
Spinalkanalstenose.
Lad S et al. Surgery for spinal stenosis. Long-term reoperation rates, health care
costs,
and impact of instrumentation. Spine 2014;39: 978–987
Einleitung
Zur operativen Behandlung der lumbalen
Spinalkanalstenose stehen diverse chirurgische
Techniken zur Verfügung. Das
Hauptziel ist hier die Entlastung der neuralen
Strukturen. Jedoch werden diese dekompressiven
Verfahren häufig mit Fusionen
kombiniert, entweder instrumentiert
oder ohne zusätzliche Fixierung. Bisher
gibt es jedoch keine einheitlichen Indikationen
oder Bewertungen für die eine
oder andere Methode.
Die Intention dieser amerikanischen retrospektiven
Kohortenstudie war es, die 3
Verfahren – alleinige Dekompression versus
Dekompression mit zusätzlicher Fusion
(instrumentiert und nicht instrumentiert)
– hinsichtlich ihrer Reoperationsrate,
der Komplikationen und Kosten zu untersuchen.
Methodik
Im Rahmen einer retrospektiven Kohortenstudie
wurden in den USA zwischen
2002 und 2009 die Daten von insgesamt
12 657 Patienten ausgewertet. Alle Patienten
wurden aufgrund einer lumbalen Spinalkanalstenose
operiert. Sie wiesen keine
begleitende Spondylolisthesis auf.
2385 Patienten mit isolierter Dekompression
und 620 Patienten mit zusätzlicher
Spondylodese (448 mit und 172 ohne Instrumentierung)
zeigten ein langfristiges Follow-up von mindestens 5 Jahren. Analysiert
wurden die Komplikations- und
Reoperationsraten sowie die Kosten für
die medizinische Versorgung. Die Daten
wurden hinsichtlich ihrer Unterschiede
bei den 3 durchgeführten Operationstechniken
ausgewertet. Dabei wurde zunächst
die Gruppe der isoliert dekomprimierten
zu den fusionierten Patienten komparativ
analysiert. Anschließend wurden die beiden
Gruppen der fusionierten Personen
(ohne versus mit Instrumentierung) miteinander
verglichen.
Ergebnisse
Innerhalb eines Zeitraums von 90 Tagen
zeigten sich bei den fusionierten Patienten
im Vergleich zu den isoliert dekomprimierten
Personen signifikant häufiger
Komplikationen ohne signifikant unterschiedliche
Reoperationsraten. Im langfristigen
Follow-up (≥ 5 Jahre) war die Häufigkeit
erneuter Operationen nach alleiniger
Dekompression und nach Dekompression
plus Fusion gleich (17,4 % vs. 16,0 %,
p = 0,44). Dabei hatten die instrumentiert
fusionierten Patienten eine etwas und
nicht signifikant höhere Reoperationsrate
im Vergleich zu den nicht instrumentiert
fusionierten (17,4 % vs. 12,2 %, p = 0,11).
Ebenso waren die Gesamtkosten für die
medizinische Versorgung nach 5 Jahren
gleich, auch zwischen beiden Fusionsgruppen
(ohne Instrumentation 100 471 $ vs.
mit Instrumentation 107 056 $).
Kommentar
Die Autoren folgern aus den Ergebnissen,
dass bei einer zur Dekompression auch erforderlichen
Fusion diese ohne Instrumentierung
zu niedrigeren Kosten bei
gleicher langfristiger Komplikations- und
Reoperationsrate führt. Daraus leiten sie
ab, dass auch bei einer bestehenden Notwendigkeit
einer Fusion als Operationsmethode
die nicht instrumentierte Spondylodese
beim Ausschluss einer manifesten
Instabilität mehr berücksichtigt werden
sollte.
Bei der Interpretation der Ergebnisse und
der Schlussfolgerung sollte der Leser das
retrospektive Design der Studie berücksichtigen.
Dies lässt keine homogene Verteilung
der 3 Operationstechniken und
damit einen ganz objektiven Vergleich zu.
So wurde die nicht instrumentierte Fusion
„nur“ bei 172 Patienten durchgeführt
im Gegensatz zu 448 Personen mit Instrumentierung.
Die Studie gibt keine Informationen
darüber, bei welchen Indikationen
überhaupt eine alleinige Dekompression
bzw. eine zusätzliche Fusion erfolgt
ist. Hierbei spielt neben den klinischen
Zeichen des engen Wirbelkanals auch das
Vorhandensein von Rückenschmerzen
eine wesentliche Rolle. In solchen Fällen
ist eher eine additive Spondylodese zu
empfehlen. Weiterhin muss die zugrunde
liegende Bildgebung genau analysiert
werden. Im Fall einer höhergradigen
symptomatischen
Osteochondrose und
Spondylarthrose oder einer begleitenden
Instabilität wäre die alleinige Dekompression
ohne Fusion nur zurückhaltend indiziert.
Hier muss eine individuelle patientenorientierte
Entscheidung hinsichtlich
des Operationsverfahrens getroffen werden.
PD Dr. D