Liest man die drastischen Zahlen in der Presse über die Zunahme von Krankschreibungen
wegen psychischer Erkrankung, kann einem angst und bange werden. Interpretiert man
die Zahlen als wachsende Bereitschaft, sich zu einer psychischen Erkrankung zu bekennen,
erscheint möglich, dass der Kampf gegen Vorurteile doch langsam Fortschritte macht.
In beiden Fällen wird die Struktur der Versorgung der Entwicklung nicht gerecht, verlangen
innovative Ansätze mehr Beachtung [1].
Epidemiologische Sicht
Aktuelle Daten gehen von einer 12-Monats-Prävalenz von 27,7 % aus [2]. Damit sind unterschiedslos alle psychischen Erkrankungen gemeint. Experten erklären
diese Zahlen nicht mit einer Zunahme schwerer Störungen, sondern mit einer größeren
Bereitschaft von Behandlern und Behandelten, andere oder sich als psychisch erkrankt
zu bezeichnen [3]. Sicher scheint, dass Menschen früher erkranken oder früher als krank wahrgenommen
werden und dass sie älter werden, also auch länger krank bleiben und häufiger dement
werden. Sicher werden mehr körperliche Leiden inzwischen als psychosomatisch diagnostiziert
und es gibt auch sonst Verschiebungen zwischen den Diagnosen – aktuell womöglich zwischen
Borderline- und Bipolarer Störung. Sicher ist, dass sich die Geschlechter annähern:
Mehr Männer werden depressiv, mehr Frauen süchtig – oder eben entsprechend wahrgenommen.
Die größere Nachfrage führt angesichts der bekannten strukturellen Mängel [4] zu einer zunehmenden Benachteiligung der Menschen mit ernsten und anhaltenden psychischen
Störungen [1]
[3].
Sozialepidemiologie
Selbstverständlich haben die Lebensbedingungen eines Menschen Einfluss auf seine seelische
Gesundheit und auf seine Ressourcen zur Abwehr von Erkrankung. Nicht nur die berühmten
alten, sondern viele neue Studien belegen die Relevanz sozialer Faktoren wie Arbeitslosigkeit
oder prekäre Lebensbedingungen für Häufigkeit und Verlauf psychischer Erkrankungen
[4]
[5] – leider bisher weitgehend ohne Konsequenzen für die Verteilung von Ressourcen oder
gar für Prävention. Hamburg gilt als die Stadt mit den meisten Krankschreibungen aus
psychischen Gründen. Auch deshalb, weil es mehr Fachleute gibt, die davon profitieren?
Zugleich liegt Hamburg an erster Stelle auf dem sogenannten „Glücksatlas“, der mit
gemischten Daten Lebenszufriedenheit zu erfassen sucht. Wie passt das zusammen? Wir
wissen, dass soziale Ungleichheit ein Indikator für psychische Erkrankung ist [6]. Aber kann es vielleicht auch sein, dass in einem Leben beides Platz hat – Zeiten
psychischer Erkrankung und Momente des Glücks? Entscheidend dafür sind kulturelle
Akzeptanz und Vorurteilsfreiheit in Psychiatrie und Gesellschaft [7].
Krankheitsverständnis im Interessenkonflikt
Krankheitsverständnis im Interessenkonflikt
Ob und wie psychische Erkrankungen wahrgenommen werden, ist nicht nur für den Betroffenen,
Angehörigen und Behandler relevant, sondern auch für Leistungs- und Kostenträger,
Verbände, Organisationen, ganze Wissenschafts- und Industriezweige, Aktionäre und
Lobbyisten. Spätestens die Diskussion um DSM-5 hat das unübersehbar gemacht. Führende
Wissenschaftler warnen vor der grenzenlosen Expansion der Psychiatrie: Eine Trauerreaktion,
die länger als zwei Wochen dauert, ein rebellisches Kind, ein vergesslicher Erwachsener
– die Psychiatrie verliere ihre Verhältnismäßigkeit, vergesse die anthropologischen
und kulturellen Zusammenhänge menschlichen Leidens und unterwerfe sich selbst einseitigen
Interessen der Pharmaindustrie [8]. Doch diese Debatte zum Verständnis psychischer Erkrankung darf sich nicht auf die
Grenzbereiche beschränken. Alle psychischen Störungen haben anthropologische Aspekte.
Auch Psychoseerfahrene leiden, wenn ihre besondere Erfahrung auf einen Defekt reduziert
wird. Gerade sie brauchen Respekt gegenüber ihrer ganzen Person und umfassende Hilfe
bei der Aneignung des Erlebten.
Wer stigmatisiert wen und warum?
Wer stigmatisiert wen und warum?
Wer Stigmatisierung soziologisch nüchtern als „Zuordnung negativ bewerteter Merkmale“
begreift, erkennt den Ort des Geschehens: Wir Psychiatrie-Profis stigmatisieren, ob
wir wollen oder nicht. Also tragen wir auch Verantwortung für die Wirkung unserer
Worte. Entsprechend wichtig ist unsere Fähigkeit zu übersetzen und für Akzeptanz zu
sorgen [9]
[10]. Die Vorurteile von heute sind die Fehler der Psychiatrie von gestern. Die Annahmen
von Unheilbarkeit, von Gefährlichkeit, von der Schuld der Mütter verweisen auf entsprechende
inzwischen überholte Konzepte. Insofern müssen wir dem möglichen Vorurteil von morgen,
psychische Störungen seien ausschließlich Fehlleistungen des Gehirns, schon heute
entgegenwirken.
Wie gesund ist krank?
Pathologie betont den Unterschied, die Besonderheit, die statistische Normabweichung.
Die anthropologische Sicht sucht auch im Besonderen das Allgemeine, auch im Kranken
das Menschliche, auch im Störenden die subjektive Bedeutung. Niemand ist nur krank,
niemand völlig gesund. Beide Sichtweisen ergänzen sich und schützen einander vor Überzeichnung.
Die folgende Übersicht kann nur eine Ahnung geben [1]
[9]:
-
Angst ist zunächst einmal keine Erkrankung, sondern eine überlebenswichtige Fähigkeit
des Menschen (des Kindes, der Menschheit), um sich vor Gefahr zu schützen. Erst die
Generalisierung und absolute Zuspitzung markiert den Übergang zur Erkrankung.
-
Zwangshandlungen im Sinne von Ritualen können, wenn sie kulturell eingebunden sind,
Angst beherrschen helfen. Alle Religionen kennen diesen Zusammenhang. Erst wenn diese
Einbindung fehlt und eine oft beträchtliche Eigendynamik einsetzt, beginnt der Übergang
zur Erkrankung.
-
Auch Depressionen sind zunächst ein Schutzmechanismus der Seele, eine Art Totstellreflex
in Momenten der Überforderung durch extreme Erfahrungen oder widersprüchliche Gefühle.
Die anschließend psychische, soziale und somatische Eigendynamik birgt hohe Risiken;
doch die Funktionalität ganz zu leugnen, macht therapeutisch wenig Sinn. Das gilt
auch für die mögliche „Flucht nach vorne“ heraus aus der Überanpassung in Richtung
Manie. Erst wenn das Zeitgefühl verlorengeht und Depression und Manie als ewig erscheinen,
steigen Verzweiflung bzw. Leichtsinn ins Unendliche.
-
Borderline-Patienten erscheinen anstrengend, gewissermaßen als Beziehungsextremisten,
haben aber zugleich auch extrem feine Antennen für andere. Die Spannungsfelder zwischen
Nähe und Distanz, Autonomie und Bindung, Anpassung und Widerstand, in denen sie sich
zu zerreißen drohen, sind eine Herausforderung für jeden Menschen. Nur manchen gelingt
die Balance leichter oder sie können sie auf die Pubertät begrenzen.
-
Psychotisch werden kann jeder, durch Überreizung oder Isolation; nur die Schwelle
ist verschieden. Wer psychotisch wird, steigt aus der als gemeinsam angenommenen Realität
aus. Zugleich greift er auf frühe Wahrnehmungswelten zurück: Wenn Kinder alles auf
sich beziehen, dann weil sie noch nicht von sich abstrahieren und die Welt nicht anders
ordnen können. Auch später geschieht das nicht grundlos; die Zusammenhänge zu verstehen,
kann helfen einen Ausweg zu finden. Auch die subjektiven und physiologischen Parallelen
zwischen Psychose und Traum sind praxisrelevant: So wie es Alb- und Wunschträume gibt,
hat auch die Psychose Angst- und Wunschanteile: Wer z. B. von drei Geheimdiensten
verfolgt wird, hat nicht nur Angst, sondern auch Bedeutung [10].
Hunger nach Bedeutung
Gerade Menschen mit psychischen Störungen haben einen Hunger nach Bedeutung. Es reicht
nicht, sie zu braven Hilfeempfänger zu machen – eine Herausforderung für Sozialpsychiatrie
und eine Begründung für Inklusion. Die anthropologische Sichtweise will nicht verharmlosen,
schon gar nicht Erkrankung leugnen; sie will den Blick für Ressourcen öffnen und Angst
reduzieren – bei allen Beteiligten. Diese Sichtweise hat in Deutschland eine längere
Geschichte, hat Wurzeln in der Phänomenologie Karl Jaspers [11], der Daseinsanalyse Binswangers [12] und der viel zu schnell vergessenen Philosophie Kiskers [13]. Sie gewinnt Kraft durch den Trialog [14], das Erstarken der Erfahrenen und Angehörigen sowie die UN-Konvention, perspektivisch
auch durch die Neuorientierung der Psychotherapie – z. B. schulenübergreifend im Dachverband
Psychosenpsychotherapie [15].
Sinn-Bedürfnis
Reduktionismus lohnt nicht: Folgt man aktuellen Metaanalysen [16] nahmen Vorurteile der Deutschen Bevölkerung gegenüber Menschen mit der Diagnose
Schizophrenie über die letzten Jahre nicht ab, sondern korrespondierend mit biologischen
Krankheitskonzepten sogar zu. Doch nicht nur die soziale Distanz Dritter wird durch
enge Krankheitskonzepte verstärkt, sondern auch die innere Distanz der Betroffenen.
Die Annahme eines fließenden Übergangs zwischen gesund und krank hilft gegen Selbst-
und Fremdstigmatisierung [16]. Auf beiden Ebenen müssen wir auf Reduktionismen verzichten: Wenn wir dem Sinnbedürfnis
der Erfahrenen entsprechen und die Aneignung der widersprüchlichen Erfahrung unterstützen,
erhöhen wir die Chancen auf Kohärenz und Genesung [17]
[18]. Auf der gesellschaftlichen Ebene fördern Begegnungsprojekte von trialogischen Bürgerinitiativen,
wie „Irre menschlich Hamburg“ Toleranz und Sensibilität im Umgang mit anderen und
mit sich – ein Beispiel für Prävention [19].
Gesund mit Krankheit leben – Mehrwert der Peerberatung
Gesund mit Krankheit leben – Mehrwert der Peerberatung
Psychiatrie darf sich nicht auf Symptombekämpfung reduzieren. Sie muss Genesung begleiten
– mit strukturübergreifender Kontinuität. Die Idee einer Orientierung auf Gesundheit/Recovery
[7] kann viele Reformer vereinen. Sie bekommt Unterstützung zur rechten Zeit: In Gestalt
der Experienced-Involvement-Fortbildung und der anschließenden Peerberatung kehrt
der Trialog in die Psychiatrie zurück. Beispielhaft im Hamburger Psychenetprojekt
erhalten Betroffene und Angehörige eigenständige Peerberatung in allen Kliniken [20]. Ein innovatives Angebot, das mehrfach Wirkung zeigt: Die Berater wachsen an ihren
Aufgaben; die Psychiatrie lernt umzudenken, und die Patienten erhalten eine Hilfe
auf Augenhöhe, erleben Ermutigung und entwickeln Selbstvertrauen [21]. Skeptiker der Peerarbeit seien daran erinnert, dass mehrere Wissenschaftler, die
hochaktuelle therapeutische Konzepte entwickelten, dies auch auf der Basis eigener
Krankheitserfahrung taten – z. B. die Borderline-Forscherin Marsha Linehan und die
selbst bipolare Professorin Kay R. Jamison [22]
[23].
Ausblick
Eine Psychiatrie, die immer mehr Störungsbereiche für sich reklamiert, um diese mit
immer engeren Verstehensmodellen und Konzepten zu beantworten, muss in einer Legitimationskrise
landen [6]. Die heutigen Lebensbedingungen bergen besondere Risiken; doch die sind nicht mit
einer Ausweitung der Psychiatrie zu lösen, sondern erinnern an unsere politische Verantwortung.
Die aufsuchenden Konzepte der Integrierten Versorgung erfordern ein offenes Verständnis
seelischer Not und eine Dialogfähigkeit der Therapeuten [1]. Prävention erfordert eine politische Besinnung auf die Folgen von Gewalt, Arbeitslosigkeit
und sozialer Ungleichheit. [6]. Die Lebenssituation längerfristig psychisch beeinträchtigter Menschen lässt sich
nur im Kontext von Sozialraum und Kommunalpolitik verbessern. Psychische Erkrankung
hat neben der psychischen, somatischen und sozialen auch eine gesellschaftliche Dimension.
Im gesellschaftlichen Kontext spiegelt der Schuldwahn der einen die Verantwortungslosigkeit
der anderen. Und manche Paranoia wird von der NSA-Wirklichkeit eingeholt. Die von
Allan Francis [8] angestoßene Debatte um das Ausufern der Psychiatrie bedarf einer Ergänzung: Auch
im Kernbereich der Psychiatrie braucht die Pathologie ein anthropologisches Gegengewicht.
Die Grenzen zwischen Normalität und Krankheit sind für alle Diagnosen fließend – und
das ist gut so.
