Consensus meeting of course directors in breast imaging, 4 May 2013, in Frankfurt
am Main – Topic: Standards in Technique and Reporting.
Zusammenfassung
Ziel: Durch strukturierte Bearbeitung und Einschätzung klinisch relevanter, wissenschaftlich
aber unbeantworteter Fragestellungen auf dem Gebiet der Mammadiagnostik soll eine
zunehmende Standardisierung der bildgebenden Technik und Befundung ermöglicht werden.
Hierzu soll die Analyse der Antworten sachverständiger Kursleiter, auf dem Gebiet
erfahrener Diskutanten und leistungserbringender Teilnehmer dienen.
Material und Methode: An den insgesamt 44 anonymen elektronischen Abstimmungen nahmen zwischen 167 und
289 Teilnehmer (Mittelwert: 253,5) aus dem Auditorium (A) und zwischen 12 und 15 sachverständige
Referenten (MW: 14) auf dem Podium (P) sowie zwischen 5 und 11 (MW: 7,5) eingeladene
Diskutanten (D) teil. Das Podium setzte sich zu 80% aus Radiologen (m / w) und zu
20% aus Gynäkologen (m / w) zusammen (A: Radiologen 92% / Gynäkologen 5% / Pathologen
0%; andere 3%; D: Radiologen 34% / Gynäkologen 33% / Pathologen 33%). Nur 8% der Teilnehmer
im Auditorium hatten weniger als 3 Jahre Erfahrung in der Mammadiagnostik, dagegen
62% mehr als 10 Jahre, 30% zwischen 3 und 10 Jahren (P: 100% > 10 Jahre Erfahrung;
D: 100% > 20 Jahre). Am Vortag waren durch die Podiumsteilnehmer 35 klinisch relevante,
aber bisher ungelöste Fragen erarbeitet worden. Für die Auswertung wurde zwischen
Antworten mit großer (≥ 75%), einfacher (> 50 – < 75%) und keiner Mehrheit (≤ 50%)
sowie Antworten aus dem Podium, dem Auditorium oder Antworten der Diskutanten unterschieden.
Ergebnisse: Von den 35 Fragen konnten 23 mit großer und 8 mit einfacher Mehrheit beantwortet
werden. Auf 4 Fragen gab es keine eindeutigen Antwort-Mehrheiten.
Schlußfolgerung: Die Mehrzahl der Fragestellungen führte zu eindeutigen Empfehlungen. Das 4. Konsensustreffen
dieser Art ermöglicht durch die transparente Darstellung konsentierter Meinungsbilder
auf dem Gesamtgebiet der Mammadiagnostik Empfehlungen für Fortbildungen, Klinik, Praxis
und bei medikolegalen Fragestellungen.
Kernaussagen:
-
Die bildgebende Technik und Befundung in der Mammadiagnostik erfährt eine zunehmende
Standardisierung
-
Konsensustreffen können dazu dienen, Standards voranzutreiben.
-
Die konsentierten Meinungsbilder ermöglichen Empfehlungen für Fortbildungen, Klinik,
Praxis und medikolegale Fragestellungen.
Abstract
Purpose: The aim was to increase standardization in technique and reporting of breast imaging
by structured work on clinically relevant, scientifically not yet answered questions.
Therefore, the answers by electronic voting of course directors (= speaker), invited
disputers and care providing participants were analyzed.
Materials and Methods: Between 167 and 289 participants (mean 253,5) of the auditorium (A), between 12 and
15 (mean 7,5) speakers of the podium (P) and between 5 and 11 (mean 7,5) disputers
(D) answered altogether 44 questions by anonymous electronic voting. The podium was
composed of 80% radiologists and 20% gynaecologists (A: radiologists 92% / gynaecologists
5% / pathologists 0% / others 3%; D: radiologists 34% / gynaecologists 33% / pathologists
33%). Only 8% of the participants of the auditorium had less than 3 years of experience
in breast imaging, on the other hand side 62% had more than 10 years experience, 30%
between 3 and 10 years (P: 100% > 10 years; D: 100% > 20 years). The day before, the
speakers of the podium worked for the compilation of 35 clinically relevant, yet unanswered
questions. The evaluation discriminates between answers with a great majority (≥ 75%),
simple majority (> 50 – < 75%) and no majority (≤ 50%) as well as answers of the podium,
of the disputers and of the auditorium. The categorization of the majorities was done
according to the answers of the podium.
Results: Of 35 questions 23 were answered with a great and 8 with a simple majority, 4 questions
with no distinct majorities.
Conclusion: The forth consensus meeting of this type provided distinct recommendations on the
field of breast imaging and interventional diagnosis. By transparent presentation
of the consensus reached by different groups, numerous answers were gained which enable
recommendations for didactic as well as clinical and medico-legal questions.
Key Points:
-
Imaging and reporting of breast disease experiences a growing standardization.
-
Consensus meetings may well serve to foster standards.
-
The consensus decisions enable recommendations for education, clinical and practical
work and medicolegal questions.
Einleitung
Die Konsensustreffen der Kursleiter in der Mammadiagnostik 2007 zum Thema Mikrokalk,
2009 zum Thema Herdbefunde und 2011 zum Thema Magnet-Resonanz-Tomografie (MRT) der
Mamma sowie die jeweiligen Publikationen der Ergebnisse [1]–[3] ermöglichten eine detaillierter abgestimmte Grundlage für die Durchführung von Untersuchung
und Befundung in der Mammadiagnostik als dies durch das weithin akzeptierte, bereits
mehr als 10 Jahre alte BIRADS-Lexikon möglich wäre [4].
Das 2003 erschienene BIRADS-Lexikon adressiert naturgemäß viele Entwicklungen und
Diskussionen auf dem Gesamtgebiet der senologischen Diagnostik unzureichend oder gar
nicht. Das grundsätzliche Fehlen einer Überführung der Befundbeschreibung in die Befundkategorisierung
im BIRADS-Lexikon führt bei den verschiedenen Diagnosemodalitäten zu sehr unterschiedlichen
didaktischen Handlungsempfehlungen durch Fort- und Weiterbilder in der Mammadiagnostik.
Diese Erkenntnis unterschiedlicher didaktischer Konzepte von etablierten Mammadiagnostik-Kursen
veranlasste die AG Mammadiagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) erneut,
gemeinsam mit der Akademie für Fort- und Weiterbildung in der Radiologie und in Kooperation
mit der Deutschen Gesellschaft für Senologie unter dem Thema „Standards in Technik
und Befundung“ eine stärkere Vereinheitlichung der Untersuchungs- und Befundungskonzepte
in der Form eines Konsensustreffens mit elektronischen Abstimmungen durchzuführen.
Am 4.5.2013 fand dieses 4. Treffen in Frankfurt am Main im IHK-Gebäude an der Börse
statt. Auf Einladung der DRG versammelten sich 15 Leiter von Mammadiagnostik-Kursen
auf dem Podium. Zur Diskussion waren 12 ausgewiesene und erfahrene Kollegen auf dem
Gebiet der Mammadiagnostik eingeladen worden und erschienen.
Material und Methoden: Datensammlung und Evaluation
Material und Methoden: Datensammlung und Evaluation
An den anonymen elektronischen Abstimmungen beteiligten sich 315 Kolleginnen und Kollegen
aus dem gesamten Bundesgebiet. An den insgesamt 44 Abstimmungen nahmen zwischen 167
und 289 Teilnehmer (arithm. Mittelwert (MW): 253,5) aus dem Auditorium (A) und zwischen
12 und 15 sachverständige Referenten (MW: 14) auf dem Podium (P) sowie zwischen 5
und 11 (MW: 7,5) eingeladene Diskutanten (D) teil. Das Podium setzte sich zu 80% aus
Radiologen (m / w) und zu 20% aus Gynäkologen (m / w) zusammen (A: Radiologen 92%
/ Gynäkologen 5% / Pathologen 0% / andere 3%; D: Radiologen 34% / Gynäkologen 33%
/ Pathologen 33%). Nur 8% der Teilnehmer im Auditorium hatten weniger als 3 Jahre
Erfahrung in der Mammadiagnostik, dagegen 62% mehr als 10 Jahre, 30% zwischen 3 und
10 Jahren (P: 100% > 10 Jahre Erfahrung; D: 100% > 20 Jahre).
Die große Mehrheit der Teilnehmer arbeitet mehr als 100 Kilometer vom Veranstaltungsort
entfernt (P: 84%; A: 71%; D: 50%;). Etwas mehr als die Hälfte der Teilnehmer im Auditorium
sind nicht im Screening tätig (57%; P: 46%; D: 20%). Immerhin waren mit 41 Programmverantwortlichen
Ärzten (m / w) im Auditorium etwa ein Viertel aller deutschen PVA vertreten, auf dem
Podium waren 6 der sachverständigen Kursleiter PVA (Anteil der PVA: P: 40%; A: 16%;
D: 20%). Mehr als ein Drittel aller Teilnehmer sind sowohl im Screening als auch in
der kurativen Versorgung tätig (P und A: 36%; D: 57%). Trotz der hohen Spezialisierung
gaben 52% der Teilnehmer im Auditorium an, maximal 4 Stunden arbeitstäglich auf dem
Gebiet der Mammadiagnostik tätig zu sein (P: 79% > 4 Stunden; D: 100% > 4 h).
Die meisten Teilnehmer führen Mammografie, Sonografie und MRT als Leistungserbringer
durch (P: 84%; A: 55%; D: 49%), gefolgt von einer größeren Anzahl mit Leistungserbringung
in der Kombination Mammografie und Sonografie (P: 8%; A: 34%; D: 17%).
Die Podiumsteilnehmer hatten sich bereits am Vortag zu einer mehr als 5-stündigen
intensiven Vorbereitungssitzung getroffen und die Fragestellungen für die Konsensfindung
erarbeitet. Kriterien für die Fragestellungen waren die klinische Relevanz, fehlende
bzw. unzureichende Datenlage und der Konsens unter den Podiumsteilnehmern, dass die
Fragestellung eine relevante sei.
Sowohl die Übereinstimmung wie auch der fehlende Konsens lassen klare Handlungsanweisungen
zu. Im 1. Fall sollte zukünftig die mit großer Übereinstimmung gegebene Antwort in
Kursen wie auch im Untersuchungsalltag präferiert werden. Im 2. Fall sollte in weiteren
Runden herausgearbeitet werden, wo die Schwachstellen und Gründe für eine fehlende
Übereinkunft liegen.
Die Abstimmungsergebnisse sind im Folgenden thematisch geordnet dargestellt und geordnet
nach der Höhe der Übereinstimmungen bzgl. der Ergebnisse auf dem Podium; die Ergebnisse
für das Auditorium und für die Diskutanten sind jeweils zusätzlich angegeben. Unterschieden
werden dabei Übereinstimmungen mit sehr großer Mehrheit (≥ 75%), mit einfacher Mehrheit
(> 50 und < 75%) sowie ohne eine klare Mehrheit (≤ 50%). In Klammern werden die Anzahl
der Abstimmenden im Podium (P), Auditorium (A) und unter den Diskutanten (D) jeweils
angegeben, wobei sich die Anzahl n sich auf die Gesamtzahl der abgegebenen Stimmen
in der jeweiligen Gruppe bezieht.
Ergebnisse der Abstimmungen
Ergebnisse der Abstimmungen
Technik in Mammografie, Ultraschall und MRT
Der 1. Teil der Veranstaltung beschäftigte sich mit aktuellen Fragen zur Technik der
Untersuchungen: im Fall der Mammografie stand hier aufgrund aktueller Entwicklungen
die Tomosynthese stark im Vordergrund; beim Ultraschalls wurde der Stellenwert der
zusätzlichen Methoden im Verhältnis zum fundamentalen Ultraschall herausgearbeitet;
und bei der MRT lag der Schwerpunkt der Fragestellung auf dem zusätzlichen Einsatz
von Diffusion und Spektroskopie.
Mit sehr großer Mehrheit (≥ 75%) unter den Podiumsteilnehmern wurden folgende Fragen geklärt:
-
Frauen mit dichtem Drüsenkörper [Anm. des Verfasser: gemeint ist ACR-Dichte 3 und
4; dies wurde so in den folgenden Fragestellungen präzisiert] sollte im Screening
ein zusätzliches diagnostisches Verfahren angeboten werden (P: 77%; A: 91%; D:87%;
% -Angabe je Gruppe; Gesamtheit aller abgegebenen Stimmen nach Gruppen: n = 13/284/8);
kein Konsens bestand darin, welches zusätzliche Verfahren angeboten werden sollte
(Ultraschall: P: 31%; A: 56%; D: 62%; MRT: P: 0%; A: 6%; D: 0%; Tomosynthese: P: 46%;
A: 29%; D: 25%;);
-
die Dichte sollte automatisch volumetrisch bestimmt werden (P: 84%; A: 45%; D: 71%;
n = 13/280/7);
-
die Angabe des Anteils des Drüsengewebes in Relation zum Fettgewebe (< 25%/ 25–50%/
51–75%/ > 75%) soll im US-Befund nach Meinung der Referenten nicht enthalten sein
(P: 77%; A: 42%; D: 67%; n = 13/275/6), wobei die einfache Mehrheit von 58% der Teilnehmer
im Auditorium offensichtlich gerne daran festhalten würde (P: 23%; D: 33%);
-
die Aussagekraft der sonografischen Untersuchung sollte beschrieben werden durch die
Angabe der Beurteilbarkeit an sich in 4 Stufen (sehr gut bis sehr eingeschränkt),
nicht durch die Angabe von „homogen“ oder „heterogen“ [wie im derzeitigen ACR-BIRADS-Lexikon
empfohlen, Anm. des Verfassers]: P: 77%; A: 68%; D: 71%; n = 13/275/7);
-
bei unklaren Befunden (BIRADS 3/4), die sich aus dem B-Bild ergeben, wird die Elastografie
von den Teilnehmern, die über die Methode verfügen, nicht oder mit geringem Nutzen
angewendet (P: 91%; A: 95%; D: 100%; n = 11/77/4; alle Antworten: P: 66%, 27% verfügen
nicht über die Methode; A: 27%, 72% verfügen nicht über die Methode; D: 80%, 20% verfügen
nicht über die Methode; n = 15/274/5);
-
bei unklaren Befunden (BIRADS 3/4), die sich aus dem B-Bild ergeben, wird die 3D-Sonografie
(koronare Rekonstruktion) von den Teilnehmern, die über die Methode verfügen, nicht
oder mit geringem Nutzen angewendet (P: 100%; A: 91%; D: 67%; n = 11/70/3; alle Antworten:
P: 79%, 21% verfügen nicht über die Methode; A: 23%, 75% verfügen nicht über die Methode;
D: 40%, 40% verfügen nicht über die Methode; n = 14/277/5);
-
Bei klinischem Verdacht auf Implantatruptur sollte primär die Sonografie, bei unklarem
Befund die MRT eingesetzt werden (P: 77%; A: 86%; D: 75%; n = 13/277/8);
-
bei unklaren Befunden in der MRM wird die diffusionsgewichtete Bildgebung von den
Teilnehmern, die MRM-Untersuchungen durchführen, nicht oder mit geringem Nutzen angewendet
(P: 91%; A: 94%; D: 100%; n = 11/174/5; alle Antworten: P: 72%, 21% führen keine MRM-Untersuchungen
durch; A: 60%, 36% führen keine MRM-Untersuchungen durch; D: 71%, 29% verfügen nicht
über die Methode; n = 14/276/7);
-
bei unklaren Befunden in der MRM wird die Spektroskopie von den Teilnehmern, die MRM-
bzw. MRS-Untersuchungen durchführen, nicht oder mit geringem Nutzen angewendet (P:
100%; A: 94%; D: 100%; n = 8/72/2; alle Antworten: P: 57%, 43% führen keine MRM- / MRS-Untersuchungen
durch; A: 25%, 75% führen keine MRM- / MRS-Untersuchungen durch; D: 33%, 67% führen
keine MRM- / MRS-Untersuchungen durch; n = 14/282/6).
Mit einfacher Mehrheit (> 50 – <75%) beim Podium wurden folgende Fragen geklärt:
-
wenn im Ultraschall die Beurteilbarkeit in 4 Stufen angegeben wird, sollte keine zusätzliche
Angabe der „analogen Parenchymdichte“ (ACR-analog) erfolgen (P: 64%; A: 80%; D: 67%;
n = 14/282/6);
-
bei unklaren Befunden (BIRADS 3/4), die sich aus dem B-Bild ergeben, wird die Farbdoppler-Sonografie
von den Teilnehmern, die über diese Methode verfügen, nicht oder mit geringem Nutzen
angewendet (P: 67%; A: 86%; D: 80%; n = 15/233/5; alle Antworten: A: 74%, 14% verfügen
nicht über die Methode; n = 274; alle abstimmenden Referenten und Diskutanten verfügen
über die Methode).
Befundung in Mammografie, Ultraschall und MRT
Der 2. Teil der Veranstaltung griff aktuelle Fragen zur Befundung in den 3 bildgebenden
Standard-Modalitäten auf.
Mit sehr großer Mehrheit (≥ 75%) unter den Podiumsteilnehmern wurden folgende Fragen geklärt:
-
spätestens ab einer Größe von 4 mm sollte ein echoarmer Zufallsbefund in der Sonografie
beschrieben und charakterisiert werden (P / A/D 79%/92%/100%; n = 14/271/10; vs. ab
2 mm // ab 3 mm: 7%/30%/10% // 50%/76%/70%);
-
der Begriff „Focus“ sollte im BIRADS-Lexikon beibehalten werden (P: 86%; A: 59%; D:
100%; n = 14/277/8);
-
prämenopausale Frauen (ohne aktuellen Karzinomnachweis) sollten zur Vermeidung von
Fehlbefunden die MRM-Untersuchung in der 2. Zykluswoche erhalten (P: 80%; A: 90%;
D: 100%; n = 15/280/8).
Mit einfacher Mehrheit (> 50 – <75%) beim Podium wurden folgende Fragen geklärt:
-
bei im B-Bild unklaren Herdbefunden (> 5 mm, zur Entscheidung Follow up oder Stanze)
hat die Kombination Hochfrequenz- und Dopplersonografie (vs. Doppler und Elastografie
vs. Doppler- und 3D-Sonografie vs. Elastografie und 3D-Sonografie vs. alle genannten
Verfahren) die höchste Bedeutung (P: 73%; A: 66%; D: 73%; n = 15/225/6);
-
bei im B-Bild unklaren Herdbefunden hat die fundamentale B-Bild-Sonografie die höchste
Bedeutung vs. Hochfrequenz- und Farbdopplersonografie (P: 53%; A: 56%; D: 78%; n = 15/239/9).
Keine eindeutige Mehrheit (≤ 50%) ergab sich für folgende Situationen:
-
50 jährige Frau ohne besondere Risiken; die Mammografie zeigt in der Erstuntersuchung
einen scharf begrenzten Herdbefund (auch im Spot) mit 5–10 mm Durchmesser, medial
gelegen, ohne sicheres US-Korrelat, die Dichte parenchymäquivalent, kein Mikrokalk;
eine relative Mehrheit (P / A/D 43%/60%/45%; n = 14/289/9) stimmte für Verlaufskontrolle
in 6 Monaten (vs. keine besonderen Maßnahmen // MRM // stereotaktische Nadelbiopsie:
0%/8%/11% // 14%/14%/11% // 43%/18%/33%);
-
50 jährige Frau ohne besondere Risiken, in der Mammografie zeigt sich in der Erstuntersuchung
eine fokale Asymmetrie, der Ultraschall erbringt kein sicheres Korrelat; eine relative
Mehrheit (P / A/D 36%/36%/56%; n = 14/282/11) stimmte ebenfalls für Verlaufskontrolle
in 6 Monaten (vs. keine besonderen Maßnahmen // MRM // stereotaktische Nadelbiopsie:
14%/14%/46% // 36%/21%/0% // 14%/9%/18%).
Ultraschall als individuelle Gesundheitsleistung
In diesem Themenblock wurden Fragen zur Ultraschalluntersuchung in der Früherkennung
des Mamakarzinoms bei asymptomatischen Frauen erörtert. Die Teilnehmer führen mehrheitlich
nie (P: 59%; A: 49%; D: 38%; n = 12/233/8) bis sehr selten (P: 8%; A: 18%; D: 13%)
Mammasonografien auf der Basis individueller Gesundheitsleistungen durch. Nur eine
Minderheit aller Teilnehmer führt diese sogenannten IGeL-Sonografien gelegentlich
(P: 25%; A: 17%; D: 36%) oder regelmäßig / häufig (P: 8%; A: 16%; D: 13%) durch.
Mit sehr großer Mehrheit (≥ 75%) unter den Podiumsteilnehmern konnten folgende Fragen beantwortet werden:
-
bei klinisch und mammografisch unauffälligem Befund sollte ein Brustultraschall zur
Früherkennung erfolgen, wenn weitere Risikofaktoren (intermediäres Risiko) vorliegen,
bei Frauen ab einer ACR-Dichte von 3 (P / A/D 93%/93%/78%; n = 15/261/9; bei Frauen
ab ACR 2 waren die Antworten wie folgt verteilt: 47%/50%/22%);
Mit einfacher Mehrheit (> 50 – <75%) beim Podium wurden folgende Fragen beantwortet:
-
bei klinisch und mammografisch unauffälligem Befund sollte ein Brustultraschall zur
Früherkennung erfolgen, wenn keine Risikofaktoren vorliegen, bei Frauen ab einer ACR-Dichte
von 4 (P / A/D 73%/89%/51%; n = 15/254/8; bei Frauen ab ACR 3 waren die Antworten
wie folgt verteilt: 46%/76%/51%);
-
eine knappe einfache Mehrheit glaubt, dass durch die IGeL-Mammasonografie die Brustkrebssterblichkeit
sicher nicht oder eher nicht gesenkt werden kann (P / A/D 54%/55%/60%; n = 15/256/10;
vs. vielleicht / wahrscheinlich / unbedingt).
Abklärung mammografischer, sonografischer und MRT-Befunde
Der nächste Themenblock wurde von den Fragen zur Abklärung von Befunden in Mammografie,
Ultraschall und MRT gebildet.
Mit sehr großer Mehrheit (≥ 75%) konnte das Podium folgende Fragen beantworten:
-
Spot-Kompressionsaufnahmen und gerollte Aufnahmen werden auch in der kurativen Mammadiagnostik
eingesetzt (P: 86%; A: 88%; D: 89%; n = 15/264/9);
-
bei Tomosynthese-Nutzern hat das Verfahren mammografische Zusatzaufnahmen ganz oder
teilweise abgelöst (P: 100%; A: 87%; D: 100%; n = 7/45/1; teilweise abgelöst: P: 71%;
A: 71%; D: 100%);
-
sonografisch auffällige axilläre Lymphknoten einer Frau mit ipsilateralem Mammakarzinom
sollten perkutan interventionell abgeklärt werden (P: 93%; A: 69%; D: 80%; n = 15/276/10);
-
intraduktale, sonografisch abgrenzbare Befunde sollten durch CNB oder VB abgeklärt
werden (P: 77%; A: 95%; D: 100%; n = 13/271/9); die einzelnen Antworten, ob die Befunde
primär mittels FNP (P / A/D: 0/0/1%), CNB (39/80/44%), Vakuumbiospie (VB; 38/15/56%)
oder Exzision (23/4/0%) abgeklärt werden sollten, erhielten dagegen sehr heterogene
Stimmzahlen; daher wurde diese alternative Antwortangabe auch unter „keine eindeutige
Mehrheit“ gelistet;
-
nach einer MRT-Biopsie sollte eine Markierung der Biopsie-Stelle grundsätzlich im
Rahmen der Biopsie erfolgen (P: 87%; A. 85%; D: 100%; n = 15/260/10);
-
ein Follow-up nach Nadel-Biopsie und histologisch benignem Ergebnis wird bei BIRADS-4-
und -5-Befunden empfohlen (P: 92%; A: 93%; D: 100%; n = 12/202/8); ein Follow-up bei
allen Befunden (z. B. auch bei biopsierten BIRADS 3-Befunden) wird von einer Minderheit
der Referenten und Diskutanten empfohlen (25%/68%/25%).
Mit einfacher Mehrheit (> 50 – <75%) beim Podium wurden folgende Empfehlungen abgegeben:
-
sonografisch auffällige axilläre Lymphknoten einer Frau mit ipsilateralem Mammakarzinom
sollten interventionell mittels Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie (CNB) abgeklärt
werden (P: 73%; A: 64%; D: 40%; n = 15/270/10); eine eindeutige Minderheit präferiert
ein Vorgehen mittels Feinnadelaspiration (FNP), falls negativ gefolgt von der CNB
(P: 27%; A: 31%; D: 60%);
Keine eindeutige Mehrheit (< 50%) ergab sich für folgende Fragestellungen:
-
die Frage zur Nutzung der Tomosynthese ergab ein gemischtes Antwortbild, wobei die
Methode für die große Mehrzahl der Teilnehmer nicht zur Verfügung steht (P: 50%; A:
86%; D: 87%; n = 14/273/8); ein Teilnehmer (A) nutzt das Verfahren ausschließlich
in der Screening-Abklärung, dagegen setzt die Mehrzahl der Teilnehmer mit Tomosynthese-Verfügbarkeit
das Verfahren in der kurativen Diagnostik (P: 57%; A: 48%; D: 100%; n = 7/40/1) und
Screening-Abklärung und kurativen Diagnostik (P: 43%; A: 50%) ein;
-
sehr heterogen wurde beantwortet, ob intraduktale, sonografisch abgrenzbare Befunde
primär mittels FNP (P / A/D: 0/0/1%), CNB (39/80/44%), Vakuumbiospie (VB; 38/15/56%)
oder Exzision (23/4/0%) abgeklärt werden sollten (n = 13/271/9); fasst man allerdings
die CNB und VB zusammen, so ergeben sich sehr große Mehrheiten für die alternative
CNB / VB (P: 77%; A: 95%; D: 100%); daher wurde diese alternative Antwortangabe auch
unter „sehr große Mehrheiten“ gelistet;
Indikationen (risikoadaptiert; prä- / post-operativ)
Der letzte Themenblock widmete sich den Indikationen der Modalitäten. Schwerpunkte
bildeten hier Fragen zur risikoadaptierten Früherkennung sowie zum prä- und postoperativen
Einsatz der Methoden, insbesondere der MRT.
Mit sehr großer Mehrheit (≥ 75%) wurden auf dem Podium folgende Fragen beantworten:
-
die MRT der Mamma sollte als primäres Früherkennungsverfahren (allein oder in Kombination
mit Mammografie / Sonografie) bei asymptomatischen Frauen in der Hochrisikosituation
angeboten werden (P: 100%; A: 96%; D: 100%; n = 15/217/6); eine starke Minderheit
der Teilnehmer ist der Meinung, dass das Angebot zusätzlich auch für Frauen mit mammografisch
und / oder sonografisch eingeschränkter Beurteilbarkeit bestehen sollte (P: 33%; A:
46%; D: 50%);
-
neoadjuvant therapierte Patientinnen sollten bei eingeschränkter mammografischer und
sonografischer Beurteilbarkeit eine MRM prätherapeutisch, unter Chemotherapie und
präoperativ erhalten (P: 77%; A: 44%; D: 33% n = 13/174/6); eine knappe Mehrheit der
Diskutanten und des Auditoriums war der Meinung, dass diese Patientinnen auch bei
eingeschränkter mammografischer und sonografischer Beurteilbarkeit nur in ausgewählten
Fällen (senologische Konferenz) eine MRM erhalten sollten (P: 23%; A: 52%; D: 50%);
-
präoperative Patienten [nach Nachweis eines Mammakarzinoms, Anm. des Verfassers] sollten
zum Ausschluss eines kontralateralen Zweit-Karzinoms bei eingeschränkter mammografischer
(ACR 3,4) und sonografischer (inhomogener) Beurteilbarkeit, erhöhtem Risiko (ER- oder
familiäre Hochrisikokonstellation) eine MRM präoperativ erhalten (P: 87%; A: 82%;
D: 67%; n = 15/172/6);
-
postoperative Patienten sollten bei R1- Resektion und regelrechter Präparate-Bildgebung
vor einer Nachresektion in ausgewählten Fällen (senologische Konferenz) eine MRM erhalten
(P: 92%; A: 75%; D: 83%; n = 12/167/6); eine starke Minderheit empfiehlt in dieser
Konstellation grundsätzlich eine MRM (P: 42%; A: 29%; D: 33%).
Mit einfacher Mehrheit (> 50 – <75%) auf dem Podium wurden folgende Empfehlungen abgegeben:
-
in der Früherkennung kann bei einer asymptomatischen Frau in Hochrisikokonstellation
nach dem 40. Lebensjahr bei Vorliegen einer unauffälligen MRT der Mamma die Mammografie
jährlich nur in einer Ebene (MLO) bds. Durchgeführt werden (P: 54%; A: 51%; D: 0%;
15/215/6); eine starke Minderheit befürwortet zweijährliche (P: 33%; A: 27%; D: 67%),
eine kleine Minderheit immer auch zusätzliche jährliche Mammografien beidseits in
2 Ebenen (P: 13%; A: 18%; D: 33%).
Von den insgesamt 275 abstimmenden Teilnehmern wurde für die gesamte Veranstaltung
die Durchschnittsnote 1,9 vergeben (P: 1,4; A: 1,9; D: 1,4; n = 13/252/10).
Diskussion
Zwischen dem Erscheinen des letzten BIRADS-Lexikons und dem berichteten Kursleiter-Konsensustreffen
in Frankfurt liegen nunmehr 10 Jahre, in denen wesentliche technische Entwicklungen
bei den Untersuchungsmodalitäten wie auch neue Erkenntnisse zur Befundung gewonnen
werden konnten [3], [5]–[7]. Mit Bezug zur MRT der Mammae wurden insbesondere im Bereich der Hochrisiko-Früherkennung,
präoperativen Diagnostik und Charakterisierung von Läsionen grundlegende, teilweise
metaanalytische Arbeiten in den letzten Jahren vorgelegt [8]–[12]. Darüber hinaus sind innerhalb wie außerhalb Deutschlands in den letzten Jahren
Leitlinien erschienen oder erneuert worden, die zur Anwendung der bildgebenden Methoden
Stellung beziehen [13]–[15]. Die Detailtiefe einer Leitlinie kann jedoch nicht ausreichen, um alle relevanten
Fragen zu beantworten, wie sie sich in der klinischen Routine oder in den Fortbildungen
stellen.
Erneut und nach bereits 3 Treffen dieser Art auch bereits zu erwarten, setzte sich
das Auditorium aus erfahrenen Leistungserbringern zusammen, die gut austariert in
Screening und kurativer Diagnostik tätig sind. Neben den Referenten, die wie bei den
vergangenen Malen am Vortag die klinisch relevanten und wissenschaftlich bisher unbeantworteten
Fragestellungen identifizieren und formulieren mussten, waren dieses Mal auch Diskutanten
zur getrennten elektronischen Stimmabgabe aufgefordert. Bezüglich der Diskussion der
wissenschaftlichen Grenzen dieses Ansatzes kann auf die Publikation zum letzten Konsensustreffen
verwiesen werden [3].
Im Bereich der Untersuchungstechnik konnte die größte Anzahl von Antworten mit sehr großer Mehrheit erzielt werden. Herausragend
und in Übereinstimmung mit einer mittlerweile weltweiten Bewegung ist die Empfehlung,
dass Frauen mit dichtem Drüsenkörper (ACR 3,4) im Screening ein zusätzliches diagnostisches
Verfahren angeboten werden sollte [16]–[18]. Die Frage, welche der weiterführenden Methoden den Frauen im Screening angeboten
werden sollte, konnte zwischen Tomosynthese und Ultraschall nicht entschieden werden;
eindeutig spielte in dieser Fragestellung die MRT keine Rolle, auch wenn dies von
Einzelmeinungen gerade in Deutschland gelegentlich ins Spiel gebracht wird [19].
Da in einer eigenen Pro / Contra-Sitzung zum Ultraschall als individueller Gesundheitsleistung
(IGeL) das Thema erneut aufgegriffen wurde, soll an dieser Stelle darauf eingegangen
werden. Immerhin war eine sehr große Mehrheit bei allen Teilnehmergruppen davon überzeugt,
dass mindestens bei Frauen ab einer ACR-Dichte von 3 bei klinisch und mammografisch
unauffälligem Befund ein Brustultraschall zur Früherkennung erfolgen sollte, wenn
weitere Risikofaktoren (intermediäres Risiko) vorliegen. Bei einer ACR4-Dichte empfahlen
eindeutige Mehrheiten auch dann einen Brustultraschall, wenn keine Risikofaktoren
vorliegen. Angemerkt sei hier, dass ein Brustultraschall in der Diagnosekette gemäß
der Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland ab ACR 3-Dichte erfolgen
sollte [14].
Die Frage der Kostenübernahme und Integration in die deutsche Versorgungsrealität
wird sicherlich noch weiteführende Diskussionen bewirken. In amerikanischen Leitlinien
wird die Integration des Ultraschalls der Brust sehr unterschiedlich gesehen und durch
einen Versorgungsengpass für nicht durchführbar erklärt: “Clearly, it would not be
feasible, given the current shortage of radiologists who perform breast imaging, for
all women whose only risk factor is breast density to undergo radiologist-performed
supplemental ultrasound screening.” [20].
Ob sich der Ansatz der individuellen Gesundheitsleistung in der deutschen Gesellschaft
bewährt, muss mit einem Fragezeichen versehen werden, obwohl dieser Ansatz Kostendeckung
wie Individualität vereint. In der Hauptkritik scheint hierbei die Art und Weise der
Leistungsvermittlung zu stehen: der Arzt wird vom Anwalt des Patienten, der sich um
Schutz der Gesundheit, Heilung und Fürsorge kümmert, ein Stück weit zum Verkäufer,
bei dem die eigenen ökonomischen Interessen zu stark mitschwingen [21]. Klarere Regelungen zur Vermittlung des Leistungsangebots (eindeutige, auch zeitliche
Trennung von kassenärztlicher und privatärztlicher Tätigkeit; Aufklärung über die
IGeL mindestens 24 h vor der Durchführung) könnten der an sich sinnvollen Lösung einer
individuellen Gesundheitsleistung den Beigeschmack des überbordenden ökonomischen
Aspektes nehmen [22].
Klargestellt werden sollte jedoch in diesem Zusammenhang, dass die Empfehlung auf
2 Aspekten basiert: der erniedrigten Sensitivität der Mammografie und dem erhöhten
Brustkrebs-Risiko bei erhöhter Brustdichte. Die Reduktion der mammografischen Sensitivität
schwankt vor allem in Abhängigkeit von Patientenalter, verglichenen Dichtekategorien
und Anzahl von Modalitäten, die herangezogen wurden um einen Brustkrebs zu identifizieren,
sowie der Prätest-Wahrscheinlichkeit des Kollektivs.
Wenn für die Berechnung des Brustkrebsrisikos die niedrigste mit der höchsten Dichtestufe
verglichen wird, dann sind rechnerisch Erhöhungen des relativen Risikos zwischen 4–6
zu erhalten [13]. Wird jedoch die individuelle Dichtestufe mit der durchschnittlichen Brustdichte
verglichen, dann erhöht sich beispielsweise für die ca. 8–10% Frauen mit der höchsten
Brustdichte das Brustkrebsrisiko gegenüber dem Durchschnitt lediglich um das ca. 2,1-fache
[23]. Damit ist das Brustkrebsrisiko einer Frau mit extrem dichter Brust ähnlich der
einer Frau, die mit einer postmenopausal einseitig erkrankten Frau erstgradig verwandt
ist.
Nahe liegt dabei die Frage, ob in der Sonografie die Brustdichte zukünftig weiterhin
durch sogenannte analoge Dichteangaben abgeschätzt und die ACR-Angabe der Brusthomogenität
oder –heterogenität als Maß für die Beurteilbarkeit der Brustuntersuchung fortgeführt
werden sollte [24]. Nach Meinung der großen Mehrheit der Referenten sollte die Angabe der analogen
Brustdichte nicht fortgeführt werden, dafür aber die Angabe zur Beurteilbarkeit in
4 Stufen erfolgen (sehr gut bis sehr eingeschränkt). Begründet wurde dies mit der
unsicheren Korrelation zwischen sonografischer Analogdichte und mammografischer Gewebedichte,
da physikalisch die Dichte nun einmal nur mit der Röntgenmethode bestimmbar ist. Lediglich
für die mammografische Dichte liegen Daten hinsichtlich eines erhöhten Erkrankungsrisikos
bei hoher Brustdichte vor (s.o.).
Bezüglich der ergänzenden Methoden in der Sonografie und der MRT der Mamma (Farbdopplersonografie,
Elastografie, 3D-Sonografie; diffusionsgewichtete Bildgebung; Spektroskopie) kann
man die Ergebnisse cum grano salis so zusammenfassen, dass sie bei unklaren Befunden
(BIRADS 3/4) gegenüber den etablierten Standards nicht oder nur mit geringem zusätzlichem
Nutzen angewendet werden.
Im Themengebiet der Befundung wurde mit sehr großer Mehrheit die Empfehlung ausgesprochen, spätestens ab einer
Größe von 4 mm einen echoarmen Zufallsbefund in der Sonografie zu beschreiben und
zu charakterisieren. Für die MRT wurde das Konzept der „Foci“ (KM-Aufnahme von < 5 mm
Durchmesser ohne weitere Beurteilung) mit sehr großer Mehrheit unterstützt, ebenso
auch die elektive MRT-Untersuchung in der 2. Zykluswoche. Gerade die zyklusadaptierte
Untersuchung war gelegentlich in die Diskussion geraten, deren Bedeutung wird aber
auch in der neusten Fassung der ACR-Empfehlungen eindeutig unterstrichen [25].
Für die Abklärung von bildgebenden Befunden erscheint bedeutsam, dass Tomosynthese-Nutzer mit sehr
großer Mehrheit angaben, dass das Verfahren mammografische Zusatzaufnahmen ganz oder
teilweise abgelöst hat; allerdings verfügte nur etwa ein Fünftel aller Teilnehmer
über diese Methode.
Ein Durchbruch wurde in Bezug auf das Vorgehen bei sonografisch auffälligen axillären
Lymphknoten einer Frau mit ipsilateralem Mammakarzinom erzielt: im Zuge der Wächterlymphknoten-Biopsie
und diverser Studien zur fehlenden Notwendigkeit einer Axilladissektion bei nur geringem
Ausmaß des Lymphknotenbefalls war das Vorgehen für die Zentren ungeklärt [26]. Mit diesem Konsensustreffen wurde eine sehr klare Empfehlung für das Vorgehen gegeben:
perkutan-interventionelle Abklärung, und zwar mittels Stanzbiopsie.
Dass mit sehr großer Mehrheit die Biopsie-Stelle nach MRT-VB grundsätzlich im Rahmen
der Biopsie (und nicht etwa auch zum Zeitpunkt der Ergebnismitteilung eine sekundäre
sonografisch gesteuerte Markierung der dann üblicherweise noch gut abgrenzbaren Vakuumbiopsie-Höhle
mittels Coil-Markierung) erfolgen soll, könnte aus Sicht des Verfassers auch an der
Datenlage liegen, ist aber zunächst einmal als Empfehlung so hinzunehmen.
Eindeutig war das Abstimmungsergebnis hinsichtlich der Notwendigkeit einer Nachkontrolle
nach Nadelbiopsie und histologisch benignem Ergebnis (gemeint war eine Kontrolle nach
6 Monaten), das eine sehr große Mehrheit aller Teilnehmergruppen bei BIRADS-4- und
-5-Befunden aufgrund doch zu bedenkender falsch-negativer Biopsieraten zwischen 0–9%
(realistisch und anzustreben 1,5-3,5%, Anm. des Verfassers) empfahl [27].
Eine wichtige Änderung ergab sich in den Indikationen hinsichtlich der Frage MRT bei asymptomatischen Frauen in der Hochrisikosituation:
sie sollte als primäres Früherkennungsverfahren angeboten werden. Noch vor 2 Jahren
wurde den damaligen Empfehlungen des Konsortiums für familiären Brust- und Eierstockkrebs
gefolgt und das Verfahren als die alleinige Früherkennungsmethode und Mammografie
und Ultraschall nur zusätzlich bei abnormalem MRT abgelehnt (Podium: 80%; Auditorium:
92%; [3]). Damit nachvollzieht auch das Konsensustreffen die Änderungen in den Empfehlungen,
die das Konsortium vorzeichnet, wenn auch noch nicht wissenschaftlich publiziert hat
[28]. Die ergänzende Mammografie kann nach der aktuellen Empfehlung bei einer asymptomatischen
Frau in Hochrisikokonstellation nach dem 40. Lebensjahr bei Vorliegen einer unauffälligen
MRT der Mamma entweder jährlich in einer Ebene oder zweijährlich in 2 Ebenen durchgeführt
werden; hier fehlen offensichtlich noch Daten für spezifischere Empfehlungen. Ganz
auf die Mammografie zu verzichten, wurde von weniger als 5% der Teilnehmer befürwortet,
was mit den aktuellen Empfehlungen und Daten übereinstimmt, die zwischen 10–15% ausschließlich
mammografisch erkannter Malignomfälle auch im Hochrisikokollektiv als Begründung aufführen
[29].
Eindeutig gestärkt wurde mit sehr großer Mehrheit die Indikation für die Evaluation
der kontralateralen Brust bei ipsilateral nachgewiesenem Mammakarzinom und eingeschränkter
mammografischer (ACR 3,4) und sonografischer (inhomogener) Beurteilbarkeit sowie erhöhtem
Risiko (ER- oder familiäre Hochrisikokonstellation). Hier hatten insbesondere neue
Daten aus Südkorea starke Argumente für diese Indikation geliefert [30].
Schlußfolgerungen
Auch das 4. Konsensustreffen der Kursleiter in der Mammadiagnostik erbrachte eine
Reihe neuer und klarstellender Empfehlungen für Praxis, Klinik und Fortbildung. Im
Vordergrund standen der Stellenwert möglicher ergänzender Modalitäten bei erhöhter
Brustdichte sowie des Beitrags der ergänzenden Ultraschallverfahren zur fundamentalen
Ultraschalldiagnostik, dem Vorgehen bei sonografisch auffälligen Lymphknoten bei ipsilateralem
Mammakarzinom, der Mamma-MRT in der asymptomatischen wie in der präoperativen Situation
bei hoher Risikokonstellation.
Das nächste Konsensus-Treffen Mammadiagnostik findet am 13.6.2015 in Frankfurt am
Main statt. Das Thema wird lauten: „Mammadiagnostik Update 2015 –Technik, Befundung
und mehr“.
Klinische Relevanz der Arbeit
Klinische Relevanz der Arbeit
-
Die bildgebende Technik und Befundung in der Mammadiagnostik erfährt eine zunehmende
Standardisierung.
-
Konsensustreffen können dazu dienen, Standards voranzutreiben.
-
Die konsentierten Meinungsbilder ermöglichen Empfehlungen für Fortbildungen, Klinik,
Praxis und medikolegale Fragestellungen.
Danksagung
Für die engagierte Vorbereitung, Expertise und Diskussion auf dem Podium bedankt sich
der Vorstand der AG Mammadiagnostik herzlich bei: Pascal Baltzer, Karin Bock, Thomas
Helbich, Sylvia Heywang-Köbrunner, Thorsten Kühn, Claudia Kurtz, Alexander Mundinger,
Katja Siegmann, Per Skaane, Petra Wunderlich. Ebenso ergeht ein Dank für alle Beiträge
der zur Diskussion eingeladenen und erschienen Kollegen: Thomas Decker, Volker Duda,
Roland Holland, Hans Junkermann, Annette Lebeau, Helmut Madjar, Gerhard Mall, Volker
Möbus, Lisa Regitz-Jedermann, Ingrid Schreer, Hans-Joachim Teubner, Thomas J. Vogl.
Besonderer Dank gilt Frau Birgit Jachmann, Leiterin der MTA-Schule Frank-furt-Höchst,
für ihre herausragende Unterstützung dieser Veranstaltung.
Müller-Schimpfle M, Heindel W, Kettritz U, Schulz-Wendtland R, Bick U, für die AG
Mammadiagnostik der DRG.
