Schmerzhafte diabetische Neuropathie – Therapiebeginn mit SSNRI verbessert Schmerz, Schlaf und Alltagsaktivitäten

Mindestens jeder 5. Diabetiker entwickelt eine DPNP, die in vielen Fällen mit Schmerzen assoziiert ist, berichtete PD Dr. Rainer Freynhagen, Tutzing. Bedingt durch die Schmerzen erfährt die Mehrzahl der Patienten deutliche Beeinträchtigungen von Lebensfreude, Schlaf, Mobilität, Arbeits- und Freizeitaktivitäten [ 1 ]. Die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) "Neuropathie im Erwachsenalter" empfiehlt als realistische Behandlungsziele, eine Schmerzreduktion um 30–50 %, eine Verbesserung von Schlaf und Lebensqualität sowie die Erhaltung sozialer Aktivitäten und der Arbeitsfähigkeit anzustreben [ 2 ]. Dass die Verbesserung der Funktionsbeeinträchtigungen auch für die Patienten eine hohe Priorität haben, belegen die Ergebnisse der EMPATHY[ ¹ ]-Studie: Demnach erwarten die Betroffenen von einer effektiven Therapie der schmerzhaften DPNP primär eine Zunahme der Aktivität und des Gehvermögens, gefolgt von einer Verbesserung von Schlaf, Lebensfreude, Stimmung sowie von Arbeits- und Kontaktfähigkeit [ 3 ].

Angesichts des schwer behandelbaren Krankheitsbildes und der breiten Therapieziele, die Schmerz- und Funktionsverbesserungen umfassen, sei die Therapieentscheidung für den behandelnden Arzt eine enorme Herausforderung, so Freynhagen. Mit Duloxetin (Cymbalta^®) und Pregabalin sind 2 Firstline-Medikamente für die Therapie der schmerzhaften DPNP verfügbar und zugelassen. Im klinischen Alltag stelle sich aber die Frage, mit welcher Substanz die Therapie begonnen werden sollte und welche Strategie bei inadäquatem Ansprechen einzuschlagen sei – Dosiserhöhung oder Kombinationstherapie. Denn bisher gab es keine Evidenz aus klinischen Studien, auf die sich der Arzt bei der Therapieentscheidung stützen konnte.

COMBO-DN: Therapiestrategien im Vergleich

Antworten auf diese für die tägliche Praxis relevanten Fragen lieferten die Ergebnisse der COMBO-DN[ ² ]-Studie, der bisher größten randomisierten, doppelblinden Parallelgruppenstudie bei schmerzhafter DPNP [ 4 ]. In die Studie wurden 1074 erwachsene Patienten mit DPNP eingeschlossen, die unter ausgeprägten Schmerzen litten (24-Stunden-Durchschnittschmerz von ≥ 4 auf der modifizierten Kurzform des Brief Pain Inventory, BPI-MSF). Zunächst erhielten die Patienten entweder Duloxetin (60 mg/d) oder Pregabalin (300 mg/d). Nach 8 Wochen wurden die Non-Responder (<30 % Verbesserung im BPI-MFS) entweder auf eine Kombinationstherapie mit Duloxetin (60 mg/d) und Pregabalin (300 mg/d) umgestellt oder auf eine Monotherapie in maximaler Dosis (Duloxetin 120 mg/d oder Pregabalin 600 mg/d).

Am Ende der initialen Monotherapiephase war Duloxetin (60 mg/d) sowohl in Bezug auf die Schmerzreduktion als auch auf die Responderraten gegenüber Pregabalin (300 mg/d) überlegen. Unter dem SSNRI erreichten 52,0 % der Patienten eine Schmerzreduktion ≥ 30 % gegenüber 36,9 % unter Pregabalin (p < 0,001). Bei 40,3 % der mit Duloxetin behandelten Patienten nahmen die Schmerzen sogar um ≥ 50 % ab (Pregabalin: 27,8 %; p < 0,001). Auch in Bezug auf die patientenrelevanten Therapieziele schnitt Duloxetin in der Initialtherapie signifikant besser ab (Abb. [ 1 ]). Diese Ergebnisse sprechen für einen Therapiebeginn mit Duloxetin 60 mg/d, hob Freynhagen hervor.

Abb. 1 COMBO-DN-Studie: Signifikante Verbesserung funktioneller Beeinträchtigungen unter Duloxetin (60 mg/d) gegenüber Pregabalin (300 mg/d) nach achtwöchiger Monotherapie [Quelle: Wilhelm S et al. Poster Presented at 14th World Congress on Pain, Mailand, 30. August 2012].

Am Ende der zweiten Studienphase, an der ausschließlich Non-Responder teilnahmen, zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in der analgetischen Wirkung einer Kombinationstherapie und einer maximal dosierten Monotherapie mit Duloxetin bzw. Pregabalin. Im Vergleich zur Hochdosis-Monotherapie wurde in der Kombinationsgruppe eine nominell höhere 50 %-Responderrate dokumentiert (39,4 vs. 52,1 %; p = 0,068). Ein tendenziell besserer Effekt der Kombination von Duloxetin und Pregabalin wurde auch bei den meisten sekundären Outcome-Parametern beobachtet. Die Verträglichkeit der beiden Präparate war in Mono- und Kombinationstherapie gleichermaßen gut.

Abdol A. Ameri, Weidenstetten

Quelle: Pressegespräch "Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie – Helfen neue Daten bei der Optimierung der Behandlung?" im Rahmen des Deutschen Schmerzkongresses, am 24.Oktober 2013 in Hamburg.
Der Text entstand mit freundlicher Unterstützung durch Lilly Pharma

¹ A 6-Month, prospective observational study to Evaluate patient relevant outcoMes. Correlation of physician and PAtient assessment and corresponding treatment patterns in patients with painful diabetic neuropathy

² COmbination vs Monotherapy of pregaBalin and dulOxetine in Diabetic Neuropathy

• Literatur

• 1 Galer BS et al. Diabet Res Clin Pract 2000; 47: 123-128
• 2 Nationale VersorgungsLeitlinie "Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter"; http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-001-el_S3_Neuropathie_bei_Diabetes_2011-11.pdf
• 3 Schneider E et al. Eur J Pain 2011; (Suppl. 05) T266
• 4 Tesfaye S et al. Pain 31.05.2013; pii: S0304-3959(13)00285-6. DOI: doi: 10.1016/j.pain.2013.05.043. [Epub ahead of print]