Frauenheilkunde up2date 2014; 8(6): 409-428
DOI: 10.1055/s-0033-1358055
Gynäkologische Spezialgebiete und Methoden
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Plastische Rekonstruktionen der Mamma mittels Fremdgewebe

Claudia Rauh
,
Charlotte S. Sell
,
Christian R. Löhberg
,
Sebastian M. Jud
,
Mayada R. Bani
,
Michael G. Schrauder
,
Matthias W. Beckmann
,
Michael P. Lux
Further Information

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Michael P. Lux
FrauenklinikUniversitätsklinikum Erlangen
Universitätsstraße 21–23
91054 Erlangen

Publication History

Publication Date:
08 December 2014 (online)

 

Einleitung

Trotz der steigenden Rate an brusterhaltenden Therapien ist dennoch bei zahlreichen Patientinnen mit einem primären Mammakarzinom eine Mastektomie erforderlich. Dazu steht heute eine Vielzahl an operativ-rekonstruktiven Verfahren zur Verfügung, welche eine individualisierte Therapie ermöglichen.

Der Gewinn an Lebensqualität und dem wichtigen Gefühl der körperlichen Integrität und Unversehrtheit gehört für unzählige Frauen zu den herausragenden Erfolgen der operativen Gynäkologie bzw. Senologie. So wird in der interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms empfohlen: „Jede Patientin, bei der eine Mastektomie durchgeführt werden soll, soll über die Möglichkeit einer sofortigen oder späteren Brustrekonstruktion bzw. den Verzicht auf rekonstruktive Maßnahmen aufgeklärt werden“ [1].

In dem Maß, in dem immer mehr Erfahrungen mit brusterhaltenden und alternativ-rekonstruktiven Techniken gewonnen wurden, hat sich während der letzten 20 Jahre auch das Spektrum der komplexen senologischen Onkochirurgie erheblich erweitert. Onkochirurgische, onkoplastische und rekonstruktive Eingriffe an der Brust bzw. Brustwand können grundsätzlich entsprechend ihrer operativen Komplexität klassifiziert werden. Ausgehend von einem existierenden Schema, das in der Universitätsfrauenklinik Tübingen zur Standardisierung von OP-Berichten eingesetzt wird, wurde eine neue Klassifikation für ablative und brusterhaltende OP-Verfahren entwickelt und systematisch ausgearbeitet (s. Tab. [1]) [2].

Tabelle 1 Klassifikation ablativer und brusterhaltender Operationsverfahren bei Patientinnen mit einem Mammakarzinom unter onkologischen, onkoplastischen und rekonstruktiven Gesichtspunkten nach Komplexitätsgraden 1–6 (Tübinger Konzept) [3].

Mammakarzinomoperationen

Komplexitätsgrad

ablativ

brusterhaltend

onkologisch

1

einfache (modifiziert radikale) Exzision ohne Rekonstruktion

einfache Exzision (direkte Adaptation) bis zur Quadrantektomie, Defektdeckung ohne Mobilisationen

2

komplexe (radikale) Mastektomie ohne Rekonstruktion

komplexe Operation plus intramammäre Drüsenkörperrekonstruktion, kleinflächige Mobilisationen, Defektdeckung durch Mobilisation ≤ 25 %

onkoplastisch (primär rekonstruktiv)

oder

(sekundär) rekonstruktiv

3

onkoplastische oder rekonstruktive Mammakarzinomoperation mit Prothesenrekonstruktion

onkoplastische bzw. rekonstruktive Mammakarzinomoperation mit Hautresektion, Rezentrierung, glanduläre Lappenplastiken, weitflächige Mobilisation, Defektdeckung durch Mobilisation > 25 %

4

komplexe onkoplastische oder rekonstruktive Mammakarzinomoperation mit lokaler Lappenplastik

tumoradaptierte Lifting-Operationen mit komplexen Umschneidungsfiguren – tumoradaptierte Mastopexie – oder Tumorresektion mit Defektdeckung über lokale Lappenplastik

5

komplexe onkoplastische oder rekonstruktive Mammakarzinomoperation mit gestielter Fernlappenplastik: LDF, TRAM-Flap

komplexe onkoplastische bzw. rekonstruktive Mammakarzinomoperation mit zusätzlicher Resektion (Reduktion) von Brustdrüsengewebe – tumoradaptierte Reduktionsplastik

6

komplexe onkoplastische bzw. rekonstruktive Mammakarzinomoperation mit freier Lappenplastik und mikrovaskulärem Gefäßverschluss: DIEP, SIEA, S-GAP, free-TRAM

komplexe onkoplastische bzw. rekonstruktive Mammakarzinomoperation mit Defektdeckung über gestielte (LDF, TRAM-Flap) oder freie (z. B. DIEP, SIEA, S-GAP) Fernlappenplastiken ggf. mit mikrovaskulärem Gefäßanschluss

Das System unterscheidet 2 Typen und 6 Klassifikationen, aufgeteilt in 12 Hauptkategorien, 13 Subkategorien und 39 Subsubkategorien von onkologischen, onkoplastischen und rekonstruktiven Eingriffen an der Brust [2], [3]. Auf die wesentlichen Verfahren mit ihren neuen Methoden wie auch die entsprechenden Indikationen wird in der vorliegenden Übersichtsarbeit näher eingegangen.


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Einsatz von Implantaten

Die onkoplastische Operation begann in ihrer ursprünglichen Form als Kombination der Lumpektomie oder Quadrantektomie mit lokalen bzw. regionalen Verschiebelappen, um die Brust so zu erhalten und zu formen, dass signifikante Deformitäten vermieden werden, und um ein möglichst optimales kosmetisches Ergebnis zu erreichen. Dennoch ist in einigen Fällen aufgrund der onkologischen Sicherheit eine brusterhaltende Therapie nicht möglich und eine Entfernung der Brust notwendig. Dies führt zu einer erheblichen Beeinträchtigung des Körperbildes der Frau, weshalb das Angebot plastisch-operativer Rekonstruktionen obligat erfolgen muss.

Die erste Priorität nach Mastektomie hat die implantatgestützte Rekonstruktion. Diese kann sowohl nach prophylaktischen Operationen bei Frauen mit hohem Risikoprofil (BRCA1/2-Mutationsträgerinnen) oder nach vollständiger ein- bzw. beidseitiger Entfernung der Mamma im Rahmen onkologischer Eingriffe erfolgen. Der Patientinnenwunsch einer Vermeidung weiterer Narben, wie sie bei einer autologen Rekonstruktion zusätzlich an der Entnahmestelle entstehen, stellt eine weitere Indikation zur Implantatrekonstruktion dar.

Die Implantatrekonstruktion ist die primäre Rekonstruktionsoption nach Mastektomie.

Der Eingriff ist prinzipiell in jedem Alter möglich [4]; es muss jedoch eine dezidierte Aufklärung der Patientin bezüglich einer erhöhten Komplikationsrate bei Diabetes mellitus, Nikotinabusus und Übergewicht erfolgen. Dieses gilt jedoch auch für Rekonstruktionen durch Eigengewebe.

Wie wird der optimale Therapieablauf festgelegt?

Plastisch-rekonstruktive Eingriffe werden bezüglich ihres Zeitpunktes unterschieden:

  • primärer Aufbau, wenn dieser im Rahmen des Primäreingriffes (one-stage) erfolgt

  • sekundärer Aufbau, wenn dieser im Intervall, z. B. nach abgeschlossener Systemtherapie, erfolgt

Der sekundäre Aufbau kann nochmals unterteilt werden in einen sog. Two-Stage-Eingriff (Aufbau der Brust erst nach Monaten oder Jahren nach erfolgter Mastektomie) und in eine „Immediate-delayed“-Rekonstruktion (primärer Aufbau mittels Expanderprothese und Wechsel durch ein permanentes Implantat im Intervall).

Die Entscheidung zur Sofortrekonstruktion oder plastischen Operation im Intervall ist von der individuellen Situation der Patientin und ihren Wünschen abhängig [5].

Primärer oder sekundärer Aufbau? Eine Sofortrekonstruktion kann für die Patientin verbunden sein mit geringerer psychischer Belastung und mit Vermeidung eines „Postmastektomiesyndroms“, d. h. mit der Vermeidung postchirurgischer Neuropathien. Im Gegensatz dazu wird durch eine Intervallrekonstruktion eine notwendige adjuvante Therapie (Chemotherapie, Bestrahlung) nicht behindert und somit die onkologische Sicherheit nicht kompromittiert. Manche Frauen wünschen sich auch nach der Diagnosestellung und Primärtherapie des Mammakarzinoms einen zeitlichen Abstand, um sich mit den Möglichkeiten plastischer Operationen in Ruhe auseinandersetzen zu können.

Ein Algorithmus zur Entscheidungsfindung ist in Abb. [1] dargestellt.

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Abb. 1 Möglichkeiten und Indikation der Brustrekonstruktion (Leitlinienprogramm Onkologie; S3-Leitlinie Brust).

Bei der Entscheidungsfindung und für ein optimiertes kosmetisches Ergebnis hat sich das „Immediate-delayed“-Konzept mit der Implantation eines Expanders als hilfreich erwiesen. Nach einer hautsparenden Mastektomie wird hierbei eine Expanderprothese subpektoral implantiert, die kontinuierlich zur Dehnung des Hautmantels und des M. pectoralis mit Kochsalzlösung aufgefüllt wird, bis die finale Entscheidung über eine mögliche Notwendigkeit einer Thoraxwandbestrahlung getroffen werden kann. Falls keine Bestrahlung indiziert ist, kann im Intervall der Austausch mit einer permanenten Silikonprothese erfolgen.

Komplikationen. In einer retrospektiven Analyse konnte gezeigt werden, dass durch eine primäre Rekonstruktion die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie zwar nicht unbedingt verzögert wird, aber diese mit einer höheren Infektionsrate assoziiert ist. 10 % der primär implantierten Prothesen mussten in dem berichteten Studienkollektiv entfernt werden [6]. Diese Zahl steht im Gegensatz zu weiteren publizierten Explantationsraten von 2–8 % [7].

Bis zu 10 % der primär implantierten Prothesen müssen im Kontext einer adjuvanten Chemotherapie wieder entfernt werden.

Bei der einseitigen Rekonstruktion mittels Implantat ist eine „erworbene“ Asymmetrie durch die altersbedingte Ptose der Gegenseite zu berücksichtigen. Hier kann im Rahmen der Operation eine angleichende Reduktion ggf. mit Mamillentransposition der gesunden Seite durchgeführt werden.

Tipp für die Praxis

Gewichtsschwankungen der Patientin sollten vermieden werden, um das kosmetische Ergebnis nicht zu gefährden.

Onkologische Sicherheit. In Bezug auf die onkologische Sicherheit hat sich die hautsparende Mastektomie (Skin-sparing Mastectomy – SSM) als sichere Alternative zur modifizierten radikalen Mastektomie herausgestellt [8]. Hierbei wird unter Entfernung des Mamillen-Areola-Komplexes (MAK) und des gesamten Drüsenkörpers der Hautmantel erhalten. Es können bessere kosmetische Ergebnisse erzielt werden, ohne die onkologische Sicherheit zu gefährden.

Die hautsparende Mastektomie verbessert das kosmetische Ergebnis und ist eine sichere Alternative zur modifiziert radikalen Mastektomie.

Nichtsdestotrotz ist eine prospektive Datenerhebung ihrer Anwendung v. a. in Kombination mit neueren Arten der Rekonstruktion, z. B. Netzen, notwendig, um das Langzeit-Outcome zu bewerten. Insbesondere Nipple-sparende Verfahren (NSM) müssen weiterhin kritisch evaluiert werden. Ihr Einsatz wird aktuell als sicher bei einem peripheren Tumorsitz unter besonderer Aufarbeitung des retroareolären Gewebes durch intraoperative Schnellschnittdiagnostik gesehen, wobei häufiger Wundheilungsstörungen in Kauf genommen werden müssen. Unter dem Aspekt der operativen Möglichkeiten einer Nipple-Rekonstruktion und des Verlustes der Sensibilität muss individuell eine ausführliche Risiko-Nutzen-Abwägung getroffen werden.


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Welche Prothesen werden eingesetzt?

Bei der Auswahl der Prothesen müssen die persönlichen Wünsche der Patientin und die individuelle Limitation der operativen Verfahren in einem ausführlichen Aufklärungsgespräch eruiert werden. Bereits bei der Auswahl der Expanderprothesen kann auf eine Vielzahl an Formen, z. B. rund oder anatomisch, Füllungsvolumina, Höhen, Breiten, Projektionen und Ausführungen, Lokalisation des Ventils, integriert oder sog. Distanzventile, zurückgegriffen werden, um den anatomischen Bedingungen, Vorlieben der Operateurin bzw. des Operateurs und v. a. den Wünschen der Frau gerecht werden zu können.

Für einen erfolgreichen operativen Eingriff ist die genaue und individuelle Planung essenziell.

Für die individuelle Planung muss beachtet werden, dass intraoperativ geeignete Sizer und Prothesen verfügbar sind (Abb. [2]). Bei der Auswahl der Prothesen bietet sich dabei ein breites Sortiment mit vielen Möglichkeiten. Man unterscheidet Prothesen neben ihrer Form und Größe bezüglich ihrer Oberfläche (glatt oder texturiert) und ihres Füllmaterials (kochsalzgefüllt oder kohäsives Silikongel) und der Festigkeit des Gels (Abb. [3]).

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Abb. 2 Beispiel eines Auswahl- und Bestellzettels für Prothesen zur optimalen individuellen Vorbereitung der Operation.
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Abb. 3a Prothese aus kohäsivem Silikongel mit texturierter Oberfläche. b Prothesen in runder und anatomischer Form. c Anatomisch geformte Prothesen unterschiedlicher Projektion (© Pharm-Allergan GmbH).

Die Gefahr eines Austretens von Silikon besteht bei modernen Implantaten guter Qualität durch den Einsatz kohäsiver Silikongelfüllungen in der Regel nicht mehr.

Etabliert haben sich tropfenförmige, anatomisch geformte, kohäsive Silikongelimplantate mit einer texturierten Oberfläche.

Tipp für die Praxis

Zur Vermeidung von Seromen wird empfohlen, intraoperativ gelegte Drainagen bis zu einer Fördermenge von unter 20 ml zu belassen, um ein gutes postoperatives kosmetisches Ergebnis zu garantieren. Zudem sollte eine verlängerte postoperative Antibiotikaprophylaxe mit einem gut gewebegängigen oralen Antibiotikum, z. B. einem Cephalosporin, zur Vermeidung von Infektionen über 10 Tage durchgeführt werden.


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Einsatz von Netzen

Der Einsatz von Netzen in der Brustrekonstruktion findet eine immer größere Anwendung. Beim netzgestützten Wiederaufbau kommen Kunststoffnetze zum Einsatz oder azelluläre dermale Matrizes (ADM) – von vitalen Zellen aufgereinigte „azelluläre“ Haut von Rindern, Schweinen oder Verstorbenen. Die Methode findet in den USA bereits große Verbreitung und erfreut sich auch in Deutschland einer immer größer werdenden Beliebtheit, obwohl eine klare Regelung zur Kostenerstattung weiterhin fehlt. Die Kosten für eine azelluläre dermale Matrix belaufen sich je nach Größe auf bis zu 3000 €. Im Gegensatz dazu beträgt der Preis eines Kunststoffnetzes lediglich einen Bruchteil dessen.

Bezugnehmend auf eine nationale Befragung verwenden mehr als 50 % der Operateure der Amerikanischen Gesellschaft für plastische Chirurgen, die implantat-basierte Rekonstruktionen durchführen, die ADM [16].

Netze zur Brustrekonstruktion
  • sog. heterologe Netze, z. B. titanisierte Polypropylennetze (TiLoop Bra®; Abb. [4])

  • azelluläre dermale Matrizes (ADM), z. B. Alloderm®, Strattice®

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Abb. 4 Verwendung eines heterologen Netzes (TiLoop Bra®).

Welche Indikation gibt es für den Einsatz von Netzen?

Synthetische Netze oder die azelluläre dermale Matrix stellen eine Option zur Muskelfixation des M. pectoralis major im Falle der direkten Rekonstruktion dar. Die ADM dient zusätzlich zur Verstärkung von Weichteilgewebe und minimiert die Tastbarkeit des Brustimplantats, das Absinken oder Hervorstehen des Implantats und die Ausdünnung des Hautlappens.

Die Indikation zum Einsatz von Netzen besteht v. a. bei:

  • hautsparenden oder subkutanen Mastektomien

  • primärer/sekundärer Rekonstruktion mit fehlender Implantatabdeckung

  • Muskelretraktionen

  • Makromastie

  • dünnen Hautverhältnissen nach Strahlentherapie

Netze verstärken den Brustmuskel und verhindern eine Prothesendeviation.

Synthetische Netze können im Falle der Rekonstruktion im Rahmen der SSM oder NSM bei gut erhaltenem Hautmantel und Weichteilverhältnissen und bei Patientinnen mit primärer oder sekundärer prophylaktischer subkutaner Mastektomie eingesetzt werden. Sie dienen zur lateralen Stabilisierung des Implantats und der Fixation des M. pectoralis major [17].

Tipp für die Praxis

Durch den Einsatz von Netzen kann das kosmetische Resultat verbessert werden, ohne dass eine signifikante Steigerung der Rate an postoperativen Komplikationen entsteht.

Studienlage zu Komplikationen. Der Einsatz der ADM zeigt verglichen mit dem zweizeitigen Vorgehen mit Hautexpander und Implantatrekonstruktion ohne ADM keine signifikante Erhöhung der Langzeitkomplikationen und eine niedrigere Rate an Kapselkontrakturen [18]. Eine unizentrische retrospektive Datenerhebung erfolgte an 75 Patientinnen und 100 expander-/implantatbasierten Mammarekonstruktionen im Zeitraum von 2007–2010. 31 Patientinnen erhielten eine Rekonstruktion unter Verwendung eines ADM und 44 eine submuskuläre Protheseneinlage ohne ADM. Die Gruppe der Patientinnen mit submuskulärer Protheseneinlage ohne ADM hatte eine höhere Rate an kleineren Komplikationen, d. h. Serome, Hämatome, Hautnekrosen, Wunddehiszenzen, die jedoch keine Hospitalisierung und Reoperation erforderten (29,5 vs. 19,4 %). Im Vergleich hierzu hatte die Gruppe der Patientinnen mit Verwendung einer ADM eine höhere Rate an größeren Komplikationen, d. h. Infektionen, welche eine Hospitalisierung zur Applikation einer intravenösen Antibiose erforderlich machten, Explantation oder Reoperation (22,6 vs. 9 %), allerdings ohne dass eine statistische Signifikanz erreicht wurde – in Bezug auf Serome, Hämatome, Infektionen, Hautnekrosen und Prothesenexplantationen konnte kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen nachgewiesen werden (n = 13 bei ADM vs. n = 17 bei submuskulärer Implantation ohne ADM, p = 0,814). Eine internationale prospektive zweiarmige Studie läuft derzeit und befindet sich in der Rekrutierungsphase.

Vorteile. Als Vorteil wird ein besseres kosmetisches Endergebnis diskutiert. Insbesondere eine bessere Definition der Submammärfalte sowie das Erreichen einer höheren Projektion und eines natürlicheren Ergebnisses. Ein weiterer Vorteil von ADM ist die Vermeidung von Kapselkontrakturen. Das Auftreten klinisch signifikanter Kapselkontrakturen ist bei der Verwendung von porkiner ADM mit 0–4,5 % und bei humaner ADM mit 0–4,3 % beschrieben [19], im Vergleich zu in der Literatur genannten Raten von 9–50 % [20].

Des Weiteren wird ein Vorteil in der Verwendung von Netzen genannt im Hinblick auf ein rascheres Erreichen des endgültigen Ergebnisses durch weniger Operationen und eventuell eine Kostenreduktion für Patientinnen und das Gesundheitssystem durch die Vermeidung einer Folgeoperation – z. B. wie es beim zweizeitigen Vorgehen mit Expander und Implantat durchgeführt wird [21].

Kasuistik zum fallorientierten Lernen

Die 46-jährige postmenopausale Patientin Frau M. stellte sich in der Spezialambulanz für Brusterkrankungen des Universitätsbrustzentrums Franken mit der Frage nach einer plastischen Brustrekonstruktion vor.


Anamnese und onkologischer Verlauf


Anamnestisch war bei Frau M. vor 8 Jahren ein triple-negatives Mammakarzinom rechts diagnostiziert worden (cT2 cN1 cM0). Als Begleiterkrankungen waren bei Frau M. eine Endometriose und eine Hyperthyreose zu erheben. Die Familienanamnese ergab, dass die Mutter der Patientin mit 61 Jahren und die Schwester mit 45 Jahren an einem Mammakarzinom erkrankt waren.


Nach einer neoadjuvanten Chemotherapie mit 3 Zyklen Epirubicin (150 mg/m² KOF, q14d) und 3 Zyklen Paclitaxel (225 mg/m² KOF, q14d), gefolgt von 3 Zyklen CMF (500/40/600 mg/m² KOF, d1+8, q28d) im Rahmen der Prepare-Studie und einer klinischen Komplettremission wurden die Segmentresektion mit Hautspindel und Axilladissektion Level I + II rechts sowie eine konventionelle Bestrahlung durchgeführt. Das abschließende Tumorstadium war ypTis ypN0 (0/9) cM0 Grad 4 (nach Sinn) RDCIS0.


Ein Jahr später wurde bei Frau M. im Rahmen der Nachsorge ein ebenfalls triple-negatives Lymphknotenrezidiv rechts axillär diagnostiziert. Im Anschluss an die Befundexzision (Tumorstadium: rpT0 rpN2a (4/5) cM0 L0 V0 G3 R0) wurde eine Therapie mit 6 Zyklen Paclitaxel (135 mg/m² KOF, d1 + 15, q28d) in Kombination mit Bevacizumab (10 mg/kgKG, d1 + 15, q28d) durchgeführt.


Weitere 2 Jahre später wurde im Rahmen der Nachsorge ein Mammakarzinom der Gegenseite diagnostiziert (cT1 cN0 cM0, Immunhistochemie: ER/PR negativ; Ki-67 50 %; Her2/neu 3+). Es wurde die Segmentresektion mit Sentinel-Node-Biopsie links und die adjuvante Therapie mit 6 Zyklen Vinorelbin (25 mg/m² KOF, d1 + 8 + 15, q21d) in Kombination mit 18 Zyklen Trastuzumab (6 mg/kgKG, q21d) bei nun positivem Her2-Status durchgeführt. Des Weiteren erfolgte die konventionelle Bestrahlung.


Prophylaktische Mastektomie


Folgend ließ Frau M. auf Empfehlung eine humangenetische Testung durchführen, welche den Nachweis einer BRCA1-Mutation ergab. Die Vor- und Nachteile einer weiteren „prophylaktischen“ Ablatio beidseits bei bereits vorliegender beidseitiger Mammakarzinomerkrankung und die schwache Datenlage zum möglichen Benefit wurden im Detail mit der Patientin diskutiert. Die Patientin wünschte die maximale Sicherheit und entschied sich für eine Ablatio mammae beidseits und eine prophylaktische Adnexektomie.


Optionen für die Brustrekonstruktion


Bei Zustand nach beidseitiger Bestrahlung wurde mit der Patientin die Möglichkeit der sekundären Brustrekonstruktion mit Eigengewebe besprochen. Die Patientin wünschte jedoch, sich alle Optionen offen zu halten und bat um die Expandereinlage beidseits. Ihrem Wunsch wurde gefolgt und der Eingriff komplikationslos durchgeführt.


Folgend stellte sich Frau M. nun mit dem dringenden Wunsch nach dem Versuch einer Brustrekonstruktion mittels Expanderexplantation und Prothesenimplantation vor. In der Untersuchung zeigte sich eine ausgeprägte Kapselfibrose mit Expanderleckage beidseits (Abb. [5]). Die Ursache für den Defekt der Expander konnte nicht geklärt werden.

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Abb. 5 Fallbeispiel: Präoperative Kapselfibrose mit Expanderleckage beidseits.

Aufgrund der dünnen Weichteilverhältnisse und der eingeschränkten Wundheilung nach Radiotherapie mit entsprechend erhöhtem Risiko für Wundheilungsstörungen, Infektionen oder einem nicht zufriedenstellenden kosmetischen Resultat wurde der Patientin erneut die Rekonstruktion mittels Eigengewebe empfohlen, welche die Patientin jedoch ablehnte. Mit Frau M. wurde daraufhin der Versuch der Prothesenimplantation, je nach intraoperativem Befund mit Einlage eines zusätzlichen gewebeverstärkenden Materials, besprochen.


Prothesenimplantation


Intraoperativ zeigten sich eine dünne Kutis und Subkutis, sodass zur Verstärkung des Weichteilgewebes, Fixierung des Pektoralismuskels, Sicherung der Implantatposition und Verbesserung des ästhetischen Ergebnisses die Einlage der porkinen Matrix Strattice® erfolgte (Abb. [6]).

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Abb. 6 Fallbeispiel: Prothesenimplantation mit Strattice®-Einlage.

Nach komplikationslosem postoperativen Verlauf konnte Frau M. bei regelrechter Wundheilung am 10. postoperativen Tag nach Hause entlassen werden (Abb. [7]).

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Abb. 7 Fallbeispiel: 10. Tag nach Prothesenimplantation mit Strattice®-Einlage.

Weiterer Verlauf


Aktuell befindet sich die Patientin in unauffälliger Nachsorge. Die Rekonstruktion zeigt beidseits ein zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis ohne Anhalt für Kapselfibrose.


Auch wenn der vorliegende Fall keineswegs typisch ist und der Patientinnenwunsch nicht den Empfehlungen entsprach, zeigt der Verlauf dennoch eindrucksvoll die Möglichkeiten der Brustrekonstruktion.


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Einsatz von Lipofilling

Der Einsatz der Lipomodellierung bzw. des Lipofillings durch den autologen Fetttransfer nimmt als weitere Option der Mammarekonstruktion stetig zu [22]. Es stellt eine Maßnahme dar, um nach Mastektomie mit Rekonstruktion durch Implantate Einziehungen zu beheben und Narben zu korrigieren und um eine Symmetrie der Mammae zu erreichen.

Das Lipofilling erfolgt i. d. R. im Verlauf mehrerer Sitzungen.

Studienlage. Bonomi und Kollegen berichteten über ihre Ergebnisse und die Patientenzufriedenheit nach Lipomodelling bei Patientinnen nach autologer Mammarekonstruktion mittels Latissimus-dorsi-Lappen und/oder implantatbasierter Rekonstruktion [22]. Das gereinigte Präparat wurde jeweils in 1 ml Portionen von den tieferen Schichten ausgehend bis zu den oberflächlichen subkutanen Arealen appliziert – im Durchschnitt 247 ml. Von 31 Patientinnen benötigten 3 Patientinnen eine 3-malige und 7 Patientinnen eine 2-malige Wiederholung. Bei den übrigen 21 Patientinnen reichte der einmalige Eingriff zur Schaffung einer optimierten Symmetrie aus. Im Follow-up des Kollektivs zeigten sich 4 Komplikationen (1 Rezidiv, 2 Fettnekrosen und 1 Ölzyste). 93 % der Patientinnen waren mit dem kosmetischen Ergebnis zufrieden. Die Autoren schlussfolgern, dass auch größere Volumina in einer einzelnen Sitzung möglich sind, um eine Optimierung der Form und eine Verbesserung der Weichheit und des natürlichen Gefühls zu erreichen.

Die Resorptionsraten autologer Fetttransplantate liegen bei 25–80 % (30 % in normalem postoperativen Gewebe und 50 % nach Radiatio).

Verfahrensoptionen. Es stehen verschiedene Techniken zur Verfügung, z. B. mit Fettstammzellen angereicherte und nicht angereicherte Präparate. Erstere zeigen niedrigere Resorptionsraten. Im Bereich der Onkologie können jedoch mit Stammzellen angereicherte Präparate aufgrund der fehlenden Datenlange zur Langzeitsicherheit nicht empfohlen werden.

Onkologische Sicherheit des Lipofillings

Die Sicherheit des Lipomodellings bei Mammakarzinompatientinnen wird weiterhin diskutiert, da in Folge der mit dem Fett transferierten Wachstumsfaktoren eine Stimulation der Angiogenese und des Zellwachstums und somit auch des Wachstums schlafender Tumorzellen möglich sein könnte.

Die aktuellen Techniken trennen den zerstörten Detritus, Öl, Blutbestandteile und den weiteren Überstand ab – es verbleibt eine gereinigte zelluläre Lösung mit einer Mischung von Adipozyten und Präadipozyten sowie Bindegewebszellen und mesenchymalen Stammzellen [23]. Die Anzahl der Stammzellen variiert individuell und je nach Technik der Liposuktion, der Verarbeitung und Verabreichung. Stammzellen des Fettgewebes sind mittlerweile gut charakterisiert, wobei jedoch wenig über die Langzeiteinflüsse und zellulären Interaktionen nach Transplantation bekannt ist – insbesondere im Zusammenspiel mit potenziell vorhandenen residualen Tumorzellen. Zudem ist das menschliche Fettgewebe eine Quelle endothelialer Vorläuferzellen, welche die Progression und Metastasierung von Mammakarzinomen im Mausmodell fördern können.

Tipp für die Praxis

Das Vorhandensein von Stammzellen und endothelialen Vorläuferzellen in der verabreichten Lipofilling-Suspension ist wegen potenzieller Interaktionen mit residualen Tumorzellen kritisch zu betrachten.

Wegen der unterschiedlichen Bestandteile der Suspension für das Lipofilling muss das onkologische Risiko und der Einfluss auf das krankheitsfreie und Gesamtüberleben detailliert betrachtet werden. Des Weiteren sind zusätzliche Ereignisse im Follow-up wesentlich, wie z. B. die Anzahl an Biopsien, die damit verbundenen Ängste der Patientinnen sowie die potenzielle Verzögerung der Diagnose von tatsächlichen Rezidiven und Zweitkarzinomen [24].

Studienlage. Lipofilling wurde mittlerweile bei mehr als 2000 Patientinnen im Rahmen publizierter Analysen durchgeführt. Bisher zeigten sich keine erhöhte Lokalrezidivrate oder vermehrte onkologische Ereignisse im Follow-up [25]. Des Weiteren wurden 2 systematische Reviews publiziert.

Delay und Kollegen berichteten über 734 Lipomodellingprozeduren im Rahmen der Mammarekonstruktion. Alle Patientinnen wurden mindestens 10 Jahre beobachtet. Fünf Jahre nach der Prozedur waren 96 % der Patientinnen rezidivfrei und 98 % zeigten keine Metastasierung [26]. In einer weiteren Arbeit mit Lipomodelling bei 137 Patientinnen waren 96 % nach einem Follow-up von 5 Jahren rezidivfrei und 98 % wiesen keine Fernmetastasierung auf [25].

In einer multizentrischen Studie von Petit und Kollegen zeigte sich in einem Kollektiv mit 513 Patientinnen und 646 Prozeduren eine gesamte onkologische Ereignisrate von 5,6 % mit einer Lokalrezidivrate von 2,4 % [27]. In einer vergleichenden Kohortenstudie mit 513 Patientinnen wurde eine Rezidivrate von 1,5 % bezogen auf 100 Patientinnenjahre berichtet [28]. Diese Rate ist identisch mit dem generellen Risiko vergleichbarer Kollektive.

Auf Basis der bestehenden Datenlage kann das Lipofilling somit nach Mastektomie und Implantatrekonstruktion bei Notwendigkeit angeboten und durchgeführt werden [29].

Im Rahmen einer weiteren Analyse der oben erwähnten Arbeit von Petit und Kollegen wurde jedoch eine erhöhte Lokalrezidivrate in speziellen Subgruppen beobachtet (Alter < 50 Jahre, high-grade, Ki-67 > 14 % und Z. n. BET) [28]. Trotz einiger Limitationen der Subgruppenanalysen (z. B. kleine Kollektive, retrospektives Design, unterschiedliche onkologische Therapien, medianes Follow-up von 5 Jahren nach primärer OP) sollte der Einsatz in diesen Kollektiven daher zurückhaltend indiziert werden.

Die Indikation für das Lipofilling sollte in Abhängigkeit vom Rezidivrisiko gestellt werden.

Lipofilling nach BET. In Bezug auf das Lipofilling nach brusterhaltender Therapie existiert nur eine schwache Datenlage. Somit sollte diese Option nur nach detaillierter Aufklärung und auf einer individuellen Basis angeboten werden [29]. Generell liegt das Lokalrezidivrisiko nach BET bei 10 % bis zum 10. Jahr und steigt auf 16 % bis zum 20. Jahr nach Primärdiagnose an. Die höchste Inzidenz liegt in den ersten 5 Jahren bei 9 %. Ein verlängertes Intervall nach Primärdiagnose sollte hier für den Einsatz des Lipofillings erwogen werden. Basierend auf der vorliegenden Datenlage wird ein Intervall von mindestens 5 Jahren nach BET empfohlen [23].

Das Ziel der BET ist neben der Brusterhaltung ein optimales kosmetisches Ergebnis, ggf. mit lokalen Verschiebelappen. Somit kann es sein, dass das Lipofilling nur für kleinere Narbenkorrekturen benötigt wird (Abb. [8] und [9]). Dementsprechend sollte die Applikation auf das Narbengewebe bzw. direkte subkutane Gewebe beschränkt werden [23].

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Abb. 8 Lipofilling nach brusterhaltender Therapie – vor Modelling (mit freundlicher Genehmigung von M. Rezai, Düsseldorf).
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Abb. 9 Lipofilling nach brusterhaltender Therapie – nach Modelling (mit freundlicher Genehmigung von M. Rezai, Düsseldorf).
Tipp für die Praxis

Patientinnen mit einer BRCA1/2-Mutation haben generell ein hohes Risiko für ein Mammakarzinom wie auch ein erhöhtes Risiko für ein Zweitkarzinom nach Mammakarzinomerkrankung. Der Einsatz von Lipofilling in diesem speziellen Kollektiv wird daher nicht empfohlen.


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Adjuvante Strahlentherapie und Brustrekonstruktion

Eine Sofortrekonstruktion mit Implantat oder Eigengewebe sollte generell nur durchgeführt werden, wenn die Notwendigkeit zur Postmastektomie-Radiatio (PMRT) ausgeschlossen ist. Nach einer PMRT sollte die Sekundärrekonstruktion in der Regel mit Eigengewebe (autolog) durchgeführt werden, da bestrahltes Gewebe nur noch eingeschränkt dehn- und formbar ist [1].

Die publizierten Komplikationsraten (Kapselfibrosen) bei Radiatio nach Implantatrekonstruktion liegen bei 30–60 % [9]–[11]. Die Rekonstruktion der Wahl nach einer PMRT ist die autologe Rekonstruktion mittels freier oder gestielter Lappenplastik. Diese sollte allerdings aufgrund der signifikant schlechteren Ergebnisse bezüglich Ästhetik, Symmetrie, Kontraktur und Hyperpigmentation nicht vor der Radiatio durchgeführt werden [12].

Die Komplikationsrate bei Brustrekonstruktion mittels Prothesen ist nach Radiatio signifikant erhöht.

Kann der Einsatz einer dermalen Matrix hilfreich sein?

Für ausgewählte Patientenkollektive bietet die Rekonstruktion mit azellulärer dermaler Matrix eine sinnvolle Ergänzung im Bereich der Brustrekonstruktion mit Implantaten (Expandern). Die Frage zur Anwendung bei Radiatio ist allerdings noch nicht ausreichend untersucht. In einer aktuellen Literaturrecherche konnten Clemens et al. aufzeigen, dass die Anwendung von azellulärer dermaler Matrix bei Brustrekonstruktion mit Implantaten und Radiatio weder zu einer Erhöhung noch zu einer Erniedrigung der Komplikationsraten geführt hatte [13]. Es muss allerdings darauf hingewiesen werden, dass größere prospektive Studien noch ausstehen.


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Idealer Zeitpunkt für die Rekonstruktion

Bei der sog. „Immediate-delayed-Reconstruction“, wird bei der Mastektomie ein temporärer Expander eingelegt [14]. Dieser soll zunächst komplett gefüllt und die Gewebsreaktion nach der Bestrahlung abgewartet werden. Nach Feststehen des endgültigen Nodalstatus und ggf. durchgeführter Radiatio wird dieser durch ein Implantat oder Eigengewebe ersetzt [15].

Im Gegensatz dazu hat der Austausch des Expanders gegen die endgültige Prothese vor der Radiatio den Vorteil, dass Wundheilungsstörungen, welche im Falle des Austausches nach Radiatio im Bereich der bestrahlten Gebiete entstehen können, vermieden werden können [12].

Das optimale Vorgehen ist jedoch weiterhin aufgrund des Fehlens prospektiver Daten großer, randomisierter Studien unklar. In Zukunft könnte die Verwendung einer azellulärer Matrix ggf. eine Implantatrekonstruktion mit der Durchführung einer PMRT möglich werden lassen.

Tipp für die Praxis

Die Datenlage sowie auch die Komplikationen nach Implantaten und Radiatio müssen vor einem Eingriff ausführlich mit der Patientin diskutiert und im Detail dokumentiert werden.


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Rekonstruktion mit Prothesen nach prophylaktischen Operationen

Ein weiterer wesentlicher Schwerpunkt der rekonstruktiven Operationen ist der plastische Aufbau nach prophylaktischer Mastektomie.

BRCA1/2-Mutationsträgerinnen. Etwa 5–10 % aller Mammakarzinome folgen einem autosomal-dominanten Erbgang, bedingt durch Mutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen. Rechnerisch treten somit pro Jahr über 7000 Mammakarzinome in Deutschland auf, welche durch die adäquate Erhebung der Familienanamnese, Risikoberechnung, genetische Testung und Einleitung von präventiven Maßnahmen verhindert werden könnten.

Die effektivste Maßnahme der primären Prävention bei BRCA1/2-Mutationsträgerinnen stellt die prophylaktische Operation dar [30].

Sowohl prospektive als auch retrospektive Studien haben nachgewiesen, dass bei BRCA1/2-Mutationsträgerinnen das Erkrankungsrisiko durch eine beidseitige Mastektomie deutlich reduziert werden kann [31]. Die prophylaktische Mastektomie reduziert das Risiko eines Mammakarzinoms von Hochrisikofrauen um mehr als 90 % und von BRCA1/2-Mutationsträgerinnen um 90–100 % [32]. Nach großen Metaanalysen kann eine Risikoreduktion von etwa 95 % erreicht werden [33].

Voraussetzungen für die prophylaktische Mastektomie
  • nachgewiesene Mutationen in den Genen BRCA1 oder BRCA2

  • Alter über 25 Jahre oder 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie

  • eine interdisziplinäre Beratung [31]

BRCA1/2-negative Frauen. Unklar ist noch, ob, wann und bei welchem Risiko eine prophylaktische Operation bei BRCA1/2-negativ getesteten Frauen mit einem erhöhten familiären Mamma- und/oder Ovarialkarzinomrisiko indiziert ist.

Akzeptanz. Aktuell entscheiden sich in Deutschland jedoch nur etwa 10–15 % der Hochrisikopatientinnen für einen solchen Schritt, während in anderen europäischen Ländern sowie international dieser Anteil deutlich höher ist (bis zu 60 %) [34]. Die Akzeptanz für prophylaktische Operationen ist dabei umso höher, je ausgeprägter die Erkrankungssituation in der eigenen Familie ist [35]. Frauen, welche den Erkrankungsverlauf naher Familienangehöriger erlebt haben, sind eher zu diesem Schritt bereit.

Verfahrensoptionen. Die Methoden der prophylaktischen Brustoperation umfassen folgende Varianten:

  • komplette bilaterale Mastektomie

  • „Skin-sparing“-Mastektomie (SSM)

  • Erhalt der Mamille (NSM)

  • Erhalt des gesamten Areolakomplexes (ASM) [12]

Eine komplette, einfache Mastektomie ist effektiver als die subkutane Mastektomie [32], [36]. Der größtmögliche präventive Effekt wird aber durch die beidseitige Mastektomie unter Mitnahme der Pektoralisfaszie, des Mamillen-Areola-Komplexes und des Lobus axillaris erzielt.

Tipp für die Praxis

Bei Wunsch der Ratsuchenden ist ein Erhalt des Mamillen-Areola-Komplexes nach detaillierter Aufklärung über das Risiko eines Mammakarzinoms im verbleibenden Restgewebe hinter der Mamille/Areola prinzipiell möglich.

Simultane Rekonstruktion

Ein simultaner Wiederaufbau mittels Eigengewebe oder Implantaten ist bei allen Formen der prophylaktischen Mastektomie möglich und wird von den meisten Patientinnen gewählt. Bei prophylaktischer SSM ist eine simultane Rekonstruktion der Brust praktisch immer erforderlich. Aus verständlichen Gründen ist für die breitere Akzeptanz einer bilateralen prophylaktischen Mastektomie aus Sicht der Patientin neben der onkologischen Sicherheit ein optimiertes ästhetisches Operationsergebnis von besonderer Relevanz. Wenn nahe Familienangehörige mit hohem Erkrankungsrisiko ein ästhetisch ansprechendes Bild sehen, so ist auch für sie die Hemmschwelle zur Durchführung einer prophylaktischen Mastektomie gesenkt.

Die simultane Rekonstruktion sollte immer angeboten werden.

Die Sofortrekonstruktion der Brust und des Nipples durch anatomisch texturierte Implantate vermeidet für die Patientin das Trauma der Ablatio mammae mit dem augenscheinlichen Verlust eines wichtigen Merkmals ihrer Weiblichkeit. Je nach Haut- und Muskelverhältnissen kann auch zunächst die Einlage eines Expanders erforderlich sein (Abb. [10]).

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Abb. 10 Prophylaktische Mastektomie beidseitig mit Einlage eines Expanders.

Durch die sofortige Rekonstruktion erfolgt eine Reduzierung oder gar Vermeidung der konsekutiven psychologischen Deprivation und hieraus möglicherweise entstehenden Partnerschaftsproblematik, indem das Körperbild auf ästhetische Weise wiederhergestellt wird.

Tipp für die Praxis

Die Wahl des Rekonstruktionsverfahrens sollte folgende Faktoren berücksichtigen:

Größe der Brust

vorbestehende Narben

Risikofaktoren

Rekonstruktionsvolumen

Das Konzept der Implantatrekonstruktion nach prophylaktischer, beidseitiger SSM vermeidet den doppelseitigen Einsatz aufwendiger autologer Lappenplastiken (z. B. doppelseitiger „Deep inferior epigastric Perforator“ = DIEP-Lappen), welche mit einer erhöhten Morbidität, zusätzlichen Narben am Unterbauch und deutlich längeren Operationszeiten einhergehen.

Varianten der SSM

Es existieren weltweit verschiedene Methoden und Schnittfiguren zur Durchführung der SSM.

Erhalt des MAK. Bei Erhalt des Mamillen-Areola-Komplexes kann der Schnitt inferior-lateral erfolgen. Diese Technik erreicht eine gute Kosmetik bei geringer Narbenbildung, benötigt jedoch Zeit und Geduld, da die komplette Drüse über den Zugang von unten außen ausgeschält werden muss.

Entfernung des MAK. Bei Entfernung des MAK bevorzugen einige Autoren die horizontale Resektionslinie (laterale Erweiterung nach Exzision des Nipple-Areola-Komplexes).

„Dual-Plane“-Verfahren. Mit dem „Dual-Plane“-Konzept steht eine Methode der bilateralen prophylaktischen Mastektomie zur Verfügung, welche neben einem Höchstmaß an onkologischer Sicherheit und Risikoreduktion ein optimiertes ästhetisches Rekonstruktionsergebnis erzielt [12].

Das „Dual-Plane“-Konzept basiert auf der SSM mit simultaner Implantat- und Nipple-Rekonstruktion.

Im Rahmen des „Dual-Plane“-Konzeptes wird eine modifizierte inferiore Technik im Sinn einer Reduktionsschnittfigur (inverse T-Inzision) durchgeführt (Abb. [11]). Nach Einzeichnung der Reduktionsschnittfigur wird zunächst oberhalb der Brustwarze in einer inversen „Skate-Flap“-Technik ein Neo-Nipple gebildet. Dieses geschieht unter Verwendung der kranialen Hemisphäre der Areola, welche als pigmentierte Haut ohne zuführende Drüsengänge zur Verfügung steht. Es ergibt sich i. d. R. eine prominente, gut projizierende Mamille.

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Abb. 11 Operative Sequenz zur prophylaktischen „Skin-sparing“-Mastektomie mit Hautmantelreduktion, simultaner Nipple-Rekonstruktion und Implantatrekonstruktion in „Dual-Plane“-Technik (kaudale Implantatdeckung durch deepithelisierten inferioren Lappen).

Folgend wird die Hautinzision im Sinn eines „inverted T“ – vergleichbar mit der Reduktionsschnittfigur – durchgeführt; hier allerdings mit Exzision des verbliebenen Anteils des Nipple-Areola-Komplexes. Die Präparation des Drüsenparenchyms erfolgt oberhalb der Cooper-Faszie unter Belassung einer subkutanen Fettschicht. Die Resektion des Drüsengewebes kann nun über die Reduktionsschnittfigur unter guter Sicht nach allen Seiten bis auf den M. pectoralis major erfolgen (Abb. [11]).

Im nächsten Schritt wird die Implantattasche formiert, indem der M. pectoralis major etwa 2 cm oberhalb seiner kaudalen Insertion inzidiert und diese Schnittführung bis lateral zum M. serratus weitergeführt wird. Schließlich wird die kraniale Implantatloge subpektoral präpariert. Besteht eine Ptosis der Mamma, so wird der inferiore Hautmantel als Coriumlappen deepithelisiert und nach der Implantateinlage zur Stabilisierung des kaudalen Implantatpols mittels Anheftung an den durchtrennten Musculus-pectoralis-major-Rand eingesetzt. Liegt keine Ptosis vor, kann ein titanisiertes Netz verwendet werden, welches an diesen Rand genäht wird. Kaudal wird dieses Netz jedoch nicht mit Nähten fixiert, sondern – ohne eine Faltenbildung hervorzurufen – um das Implantat (und auf die Rückseite desselben) spannungsfrei eingeschlagen. Hierdurch werden ein ausreichender Halt und eine gute Form gewährleistet (Abb. [11]).

Die notwendige Rekonstruktion des Areolakomplexes erfolgt in der Regel zweizeitig durch Mikropigmentierung.

Dieses Operationskonzept der prophylaktischen Mastektomie gewährleistet eine geringe Morbidität und ein sehr gutes ästhetisches Gesamtergebnis (Abb. [12]).

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Abb. 12a BRCA1-Mutationsträgerin vor prophylaktischer Mastektomie. b Drei Monate postoperativ nach prophylaktischer „Skin-sparing“-Mastektomie mit Hautmantelreduktion und simultaner Papillen („Skate-Flap“)- und Implantatrekonstruktion („Dual-Plane“). c Sechs Monate postoperativ nach Areolapigmentierung.

Kenntnisstand zur prophylaktischen Mastektomie. Obwohl die prophylaktische Mastektomie die effektivste Methode der Risikoreduktion darstellt, sind die Kenntnisse darüber bisher generell niedrig. Den Heijer und Kollegen führten hierzu eine internationale Untersuchung durch [37]: Es wurden 1196 Allgemeinmediziner und 927 Brustoperateure aus Frankreich, Deutschland, Niederlanden und Großbritannien befragt, ob sie die prophylaktische Mastektomie als eine Option für nicht erkrankte BRCA-Mutationsträgerinnen sehen. Nur 30 % der französischen und 27 % der deutschen Allgemeinmediziner stimmten hier zu, während es in den Niederlanden 85 % und in Großbritannien 92 % waren. Ein vergleichbares Bild zeigte sich bei den Brustoperateuren: Während 100 % der niederländischen und 97 % der großbritannischen Senologen diese Maßnahme positiv beurteilten, waren es in Frankreich und Deutschland nur 78 bzw. 66 %. Es besteht somit ein deutlicher Bedarf an Fortbildung in Deutschland, um eine entsprechende Sensibilisierung von Ärzten für diese prophylaktische Maßnahme mit Rekonstruktion zu erreichen und eine adäquate Beratung betroffener Ratsuchender zu ermöglichen.


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Prophylaktische Mastektomie bei bereits erkrankten Mutationsträgerinnen?

Bereits erkrankte Mutationsträgerinnen haben ein erhöhtes Zweitkarzinomrisiko, wobei dieses deutlich vom Alter bei Ersterkrankung abhängt [31], [38], [39]. Die Prognose des Erstkarzinoms sollte bei der Entscheidung für oder gegen eine prophylaktische Mastektomie berücksichtigt und mit den Patientinnen diskutiert werden.

In den USA erhalten ca. 50 % aller Mutationsträgerinnen mit einem Mammakarzinom die kontralaterale prophylaktische Mastektomie. Aktuell existiert jedoch noch kein Nachweis für eine Mortalitätsreduktion durch die sekundär prophylaktische Mastektomie bei bereits erkrankten Mutationsträgerinnen. Die Daten zum Langzeitüberleben basieren meist auf kleinen Kollektiven und einem zu kurzen Follow-up.

Studienlage. Neue Daten einer retrospektiven Analyse wurden kürzlich publiziert [40]. Es wurden 390 Patientinnen (86 % Mutationsträgerinnen; 14 % ohne Testung, aber mit hoher Wahrscheinlichkeit einer Mutation) analysiert, von denen die Hälfte in den Jahren 1977–2009 bei einem Mammakarzinom Stadium I oder II die initiale bilaterale Mastektomie (n = 44) oder die kontralaterale Mastektomie im Verlauf erhalten haben (n = 137). Das mediane Follow-up lag bei 13 Jahren. Insgesamt zeigte sich in der multivariaten Analyse für die Jahre 0–20 nach Primärdiagnose eine Verbesserung des Gesamtüberlebens durch die kontralaterale Mastektomie um 48 % (HR 0,52, 95 %-KI 0,29–0,93, p = 0,03). Somit schlussfolgern die Autoren, dass die bilaterale Mastektomie als Option mit jung erkrankten Mutationsträgerinnen diskutiert werden sollte.

Kernaussagen

Trotz der Zunahme der Anzahl brusterhaltender Therapien ist weiterhin bei einigen Patientinnen aus onkologischen Gründen die Mastektomie notwendig. Dabei kann durch die hautsparende Mastektomie als sichere Alternative zur modifiziert radikalen Mastektomie ein gutes kosmetisches Resultat erzielt werden. Die erste Priorität zur Rekonstruktion nach Mastektomie hat die implantatgestützte Rekonstruktion. Unterschiedliche Therapieabläufe (primär versus sekundär) sind dabei möglich. Als praktikables Prinzip hat sich in der Praxis das „Immediate-delayed“-Konzept mit primärer Einlage eines Expanders und Wechsel durch eine Prothese im Intervall erwiesen.

Immer häufiger findet dabei der netzgestützte Wiederaufbau mit Einlage von Kunststoffnetzen oder azellulärer dermaler Matrizes Anwendung. Die Indikation zum Einsatz von Netzen besteht v. a. bei Implantatrekonstruktion mit fehlender Implantatabdeckung, Muskelretraktionen, Makromastie und dünnen Hautverhältnissen nach Strahlentherapie. Durch den Einsatz von Netzen kann das kosmetische Resultat ohne signifikante Steigerung der postoperativen Komplikationen optimiert werden.

Nach Strahlentherapie sollte primär die autologe Eigengewebsrekonstruktion empfohlen werden, da die Implantatrekonstruktion in dieser Situation eine erhöhte Komplikationsrate aufweist und nur unter Einschränkungen durchführbar ist.

Zur Optimierung des kosmetischen Ergebnisses nach Mammarekonstruktion in Folge einer Mastektomie und auch in einer Niedrigrisikosituation nach BET kann darüber hinaus das Lipofilling eingesetzt werden. In Studien zeigte sich dabei bisher keine erhöhte Lokalrezidivrate, wobei mit Stammzellen angereicherte Präparate bei onkologischer Grunderkrankung aufgrund fehlender Daten zur Langzeitsicherheit nicht eingesetzt werden sollten.

Bei Frauen mit hohem Risiko für eine Brustkrebserkrankung kann durch die prophylaktische Mastektomie das Risiko um über 90 % reduziert werden. Dieses stellt somit die effektivste Maßnahme der primären Prävention dar. Der größtmögliche präventive Effekt wird durch die beidseitige Mastektomie unter Mitnahme der Pektoralisfaszie, des Mamillen-Areola-Komplexes und des Lobus axillaris erzielt. Aktuell existiert kein Nachweis für eine Mortalitätsreduktion durch die sekundär prophylaktische Mastektomie bei bereits erkrankten Mutationsträgerinnen. Rezente Studien zeigen hier jedoch den Trend zu einem verbesserten Gesamtüberleben, sodass die sekundär prophylaktische kontralaterale Mastektomie je nach Risikoprofil und Alter mit der Patientin individuell diskutiert werden sollte.


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Über die Autoren:

Claudia Rauh

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Dr. med. Jahrgang 1980. 1999–2006 Studium der Humanmedizin in Erlangen, Port of Spain (Trinidad & Tobago) und Zürich (Schweiz). 2008 Promotion über den Einfluss von hormonellen und reproduktiven Faktoren auf die Entstehung und Prognose eines Mammakarzinoms, 2006–2012 Facharztweiterbildung an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen. Seit 2012 Funktionsoberärztin der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen. Klinische und wissenschaftliche Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie, insbesondere Therapie des Mammakarzinoms (konservativ und operativ).

Charlotte S. Sell

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Dr. med. Jahrgang 1984. 2004–2010 Studium der Humanmedizin an der TU München, Pokhara (Nepal) und Stellenbosch (Südafrika). 2012 Promotion. Seit 2011 wissenschaftliche Mitarbeiterin und Facharztweiterbildung an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen. Klinischer Schwerpunkt: Gynäkologische Onkologie.

Christian R. Löhberg

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PD Dr. med. Jahrgang 1974. 1994–2001 Studium der Humanmedizin in Erlangen mit Promotion 2002. 2002–2010 Facharztweiterbildung an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen, 2004–2006 Deutsche Krebshilfe Postdoctoral Fellowship, Dept. of Molecular and Cellular Biology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas (USA). Seit 2009 Ärztlicher Leiter der Studienzentrale, seit 2012 Oberarzt der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen. 2012 Habilitation an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg mit dem Thema „Prognostische Relevanz von epidemiologischen und molekularen Risikofaktoren bei Patientinnen mit Mammakarzinom“. 2013 Schwerpunktbezeichnung für Gynäkologische Onkologie. Klinische und wissenschaftliche Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie (operativ und konservativ), insbesondere Therapie des Mammakarzinoms.

Sebastian M. Jud

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Dr. med. Jahrgang 1980. 2000–2006 Studium der Humanmedizin an der Universität Würzburg. 2006 Promotion. Seit 2006 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Frauenklinik am Universitätsklinikum Erlangen. Seit 2013 Oberarzt. Klinische und wissenschaftliche Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie.

Mayada R. Bani

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PD Dr. med. Jahrgang 1972. 1992–1999 Studium der Humanmedizin und Promotion an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, 2000–2001 Ärztin im Praktikum in der Abteilung für Senologie, St. Josefs Krankenhaus Hilden, 2001–2006 wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen. 2006 Facharztanerkennung Gynäkologie und Geburtshilfe. Seit 2007 Oberärztin an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen, 2009 Habilitation über die Behandlung der Patientin mit Mammakarzinom – Einflussfaktoren auf Langzeitfolgen und die persönliche Zufriedenheit. Seit 2010 Akademische Oberrätin und Sprecherin des Universitätsbrustzentrums Franken. Klinische und wissenschaftliche Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie, insbesondere Therapie des Mammakarzinoms und rekonstruktive Mammachirurgie.

Michael G. Schrauder

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PD Dr. med. MHBA. Jahrgang 1975. 1996–2002 Studium der Humanmedizin in Erlangen, Cardiff (Wales) und Toronto (Kanada). 2003–2005 Facharztweiterbildung an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Ulm, 2004 Promotion. 2005–2009 Facharztweiterbildung an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen. Seit 2009 Oberarzt der Frauenklinik Erlangen, 2012 Schwerpunktbezeichnung für Gynäkologische Onkologie und Zertifikat MIC II. 2013 Habilitation an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg mit dem Thema „Molekulare Marker für Diagnostik und Prognose beim Mammakarzinom“. 2011–2014 berufsbegleitendes MHBA-Studium an der FAU Erlangen-Nürnberg. Klinische und wissenschaftliche Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie (operativ und konservativ), insbesondere Biomarker des Mammakarzinoms.

Matthias W. Beckmann

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Prof. Dr. med. Jahrgang 1960. 1979–1986 Medizinstudium in Freiburg (D), Brüssel (B), New York (USA), Durban (SA), Straßburg (F). 1988 Schweizer Diplom für Tropenmedizin und Public Health, Basel (CH). 1988–1991 Postdoctoral Research Fellow: Humanpharmakologie Sandoz, Basel (CH), Reproduktionsmedizin, Experimentelle Onkologie, Chicago (USA). Wissenschaftlicher Angestellter: 1991–2001 Frauenklinik Universität Frankfurt (D), Universität Düsseldorf (D). Schwerpunkte: 1996 Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, 1998 Spezielle operative Gynäkologie, 1999 Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin. 2005 Gynäkologische Onkologie, Medikamentöse Tumortherapie. 2001 C4-Professur Frauenklinik Universitätsklinikum Erlangen (D). 2002 Wissenschaftlicher Leiter Institut für Frauengesundheit (IFG®) Erlangen (D). Seit 2006 Vorsitzender des Tumorzentrums Erlangen-Nürnberg. Seit 2009 Direktor des Comprehensive Cancer Center (CCC) Erlangen-EMN (Europäische Metropolregion Nürnberg).

Michael P. Lux

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Prof. Dr. med. MBA. Jahrgang 1974. 1995–2002 Studium der Humanmedizin in Düsseldorf, 2003 Promotion. 2002–2008 Facharztweiterbildung an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen. 2006–2008 Master-Studiengang „Management im Gesundheitswesen“ in Coburg. Seit 2008 Oberarzt der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen, 2009 Habilitation an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg mit dem Thema „Individuelle Therapieentscheidung des Mammakarzinoms“. Seit 2011 Sprecher des Universitätsbrustzentrums Franken. 2013 Außerordentliche Professur. Klinische und wissenschaftliche Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie (operativ und konservativ), insbesondere Therapie des Mammakarzinoms; familiäre Mamma- und Ovarialkarzinombelastung; Gesundheitsökonomie. Mitglied der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V. (AGO), Finanzierungskommission der DGGG e. V., Vorsitzender der Deutschen Akademie für Senologie (DAS).

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Michael P. Lux
FrauenklinikUniversitätsklinikum Erlangen
Universitätsstraße 21–23
91054 Erlangen


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Abb. 1 Möglichkeiten und Indikation der Brustrekonstruktion (Leitlinienprogramm Onkologie; S3-Leitlinie Brust).
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Abb. 2 Beispiel eines Auswahl- und Bestellzettels für Prothesen zur optimalen individuellen Vorbereitung der Operation.
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Abb. 3a Prothese aus kohäsivem Silikongel mit texturierter Oberfläche. b Prothesen in runder und anatomischer Form. c Anatomisch geformte Prothesen unterschiedlicher Projektion (© Pharm-Allergan GmbH).
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Abb. 4 Verwendung eines heterologen Netzes (TiLoop Bra®).
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Abb. 5 Fallbeispiel: Präoperative Kapselfibrose mit Expanderleckage beidseits.
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Abb. 6 Fallbeispiel: Prothesenimplantation mit Strattice®-Einlage.
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Abb. 7 Fallbeispiel: 10. Tag nach Prothesenimplantation mit Strattice®-Einlage.
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Abb. 8 Lipofilling nach brusterhaltender Therapie – vor Modelling (mit freundlicher Genehmigung von M. Rezai, Düsseldorf).
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Abb. 9 Lipofilling nach brusterhaltender Therapie – nach Modelling (mit freundlicher Genehmigung von M. Rezai, Düsseldorf).
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Abb. 10 Prophylaktische Mastektomie beidseitig mit Einlage eines Expanders.
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Abb. 11 Operative Sequenz zur prophylaktischen „Skin-sparing“-Mastektomie mit Hautmantelreduktion, simultaner Nipple-Rekonstruktion und Implantatrekonstruktion in „Dual-Plane“-Technik (kaudale Implantatdeckung durch deepithelisierten inferioren Lappen).
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Abb. 12a BRCA1-Mutationsträgerin vor prophylaktischer Mastektomie. b Drei Monate postoperativ nach prophylaktischer „Skin-sparing“-Mastektomie mit Hautmantelreduktion und simultaner Papillen („Skate-Flap“)- und Implantatrekonstruktion („Dual-Plane“). c Sechs Monate postoperativ nach Areolapigmentierung.