Alles neu oder Vieles wie bisher? – Bridging – Überbrückung der oralen Antikoagulation

Für Patienten unter dauernder Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA, z. B. Phenprocoumon) empfehlen Leitlinien und Fachgesellschaften eine antithrombotische Überbrückungstherapie (Bridging), wenn Operationen oder Interventionen mit mittlerem oder hohem Thromboembolierisiko durchgeführt werden müssen [ 1 ], [ 2 ]. Prof. Heyder Omran, Universitätsklinikum Bonn, stellte auf einer Fortbildungsveranstaltung in Potsdam die aktuelle Datenlage zum Bridging vor. Er verdeutlichte gleichzeitig, welche komplexen klinischen Aspekte zu beachten sind, wenn Patienten unter einem der direkt auf Faktor Xa oder Thrombin wirkenden, oralen Antikoagulantien (NOAK) vor einer chirurgischen Intervention stehen.

Blutungsrisiko des Eingriffs gegen VTE-Risiko des Patienten abwägen

Hauptindikationen für eine orale Antikoagulation sind mechanischer Herzklappenersatz, Vorhofflimmern und venöse Thromboembolien, erläuterte Omran. Vor jeder Überbrückungstherapie ist das Blutungsrisiko des Eingriffes gegen das Thromboembolierisiko des Patienten abzuwägen. Die VTE-Risikoabschätzung erfolgt in Abhängigkeit von der Grunderkrankung nach festem Schema und – bei nicht valvulärem Vorhofflimmern – dem CHADS₂-Score [ 1 ], [ 2 ].

BORDER-Ergebnisse – NMH beim Bridging bevorzugt

Laut Omran, hat sich das perioperative Management mit niedermolekularem Heparin (NMH) in der täglichen Praxis bewährt und wird in der Regel ambulant durchgeführt. Das bestätigen die Ergebnisse des großen prospektiven BORDER-Registers (BNK Online bRiDging REgisteR) [ 3 ]. Primärer Endpunkt der Studie war das Auftreten von großen Blutungen sowie klinisch relevanten Blutungen und thromboembolischen Komplikationen. Untersucht wurden 1000 Patienten mit vorwiegend kardiologischen Eingriffen, von denen 939 Patienten eine Umstellungstherapie (NMH = 937, UFH = 2) und nur 61 Patienten kein Bridging erhielten.

Das Bridging wurde überwiegend mit niedermolekularem Heparin in halbtherapeutischer Dosierung durchgeführt (729), 188 Patienten erhielten eine volltherapeutische und 22 Patienten eine prophylaktische Dosis. Über 60 % der Patienten (632) wurden mit Enoxaparin umgestellt [ 3 ]. Der Kardiologe verwies auf die sehr geringe Embolierate (0,4 %) sowie niedrige Gesamtblutungsrate (3,6 %), die gegenüber der Gruppe ohne Bridging nicht signifikant erhöht war [ 3 ]. Dies belege, dass bei vielen Patienten ein Bridging auf niedermolekulares Heparin in halbtherapeutischer Dosierung eine stabile Situation während des Eingriffs ermöglicht. Die BORDER-Ergebnisse spiegeln auch die aktuellen ACCP-Guidelines 2012 als Real-life Population wider, so Omran [ 2 ].

Erfahrungen zum Bridging bei NOAK fehlen noch

Während Patienten unter VKA-Therapie von einem Bridging mit niedermolekularem Heparin profitieren, so z.B. von einer besseren Steuerbarkeit der Gerinnung zum Zeitpunkt des Eingriffes und abschätzbarer Blutungsrisiken, fehlen laut Omran bislang Daten zum Bridging von Patienten, die sich während einer dauernden Antikoagulation mit direkten oralen Antikoagulantien einer Operation unterziehen müssen. Weiterhin stünde für den Notfall für kein NOAK ein spezifisches und schnell wirkendes Antidot zur Verfügung.

Das BORDER-Register hat gezeigt, dass bei rund 80 % der Patienten eine Überbrückungstherapie mit einer halbtherapeutischen Dosis erfolgte. Bei diesen Patienten lag ein mittleres Thromboserisiko, jedoch kein erhöhtes Blutungsrisiko vor. Eine in der täglichen Praxis häufig vorherrschende Risikokonstellation. Vor und nach der Operation wurde für diese Patienten eine halbtherapeutische Dosierung von Enoxaparin gewählt. Für Patienten mit hohem Thromboserisiko ist die halbtherapeutische Dosierung kein geeignetes Therapieschema. Die halbtherapeutische Dosierung kann auf Basis vorliegender Evidenz erfolgen (Abb. [ 1 ])[ ^a ].

Abb. 1 Enoxaparin 1 x 1 mg/kg/Taga: Umstellung bei mittlerem Thromboembolierisiko und nicht erhöhtem Blutungsrisiko.

Regina Burian, Krefeld

Quelle: Fortbildungsveranstaltung: "Fokus ambulante Operation – Spannungsfelder zwischen Praxis, Klinik und Recht" am 26./27. April 2013 in Potsdam. Veranstalter: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt.

Der Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung von Sanofi-Aventis Deutschland GmbH.

^a HINWEIS: Anwendung geht über die arzneimittelrechtliche Zulassung hinaus.

• Literatur

• 1 Hoffmeister HM et al. Kardiologe 2010; 4: 365-374
• 2 Douketis JD et al. Chest 2012; 141: 326-350
• 3 Omran H et al. Thrombosis and Haemostasis 2012; 108: 65-73
• 4 Fachinformation Clexane^® multidose.