Multimorbide Patienten – Interdisziplinäre Herausforderungen für die Praxis

Bei Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen häufen sich im Laufe der Jahre die verordneten Medikamente. Multimorbide Patienten entwickeln oft eigene Strategien, um mit der Medikamentenfülle umzugehen. Wenn es ihnen gut geht, lassen sie Medikamente eine Weile weg oder reduzieren die Dosis. Insbesondere nach einem Klinikaufenthalt, so scheint es, sind Hausärzte und hausärztlich tätige Internisten bei ihren Patienten mit einer langen Liste von Medikamenten konfrontiert und stehen dann vor der Aufgabe, geeignete Arzneistoffe auszuwählen und die Anzahl der Medikamente für den Patienten überschaubar zu halten.

Ein solcher Patient mit Herz-Kreislauferkrankungen inklusive Antikoagulation, COPD, manifestem Diabetes mellitus und erhöhten Blutfetten, Kniegelenksbeschwerden, Schlafapnoesyndrom und Psoriasis sowie Nephropathie, stark übergewichtig und Raucher, war Gegenstand einer Diskussion zur Überprüfung der Sinnhaftigkeit der Medikation, die aus 12 Einzelarzneimitteln bestand. Ein solches "internistisches Polytrauma" wie es Dr. Justus de Zeeuw nach eigenen Worten etwas salopp formulierte, ist aber nicht nur eine exemplarische Kasuistik auf medizinischen Fortbildungsveranstaltung, sondern findet sich recht oft in der Praxis niedergelassener Ärzte.

Während normalerweise Hausärzte alleine über Sinnhaftigkeit, Wechselwirkungen, Dosisanpassungen und Absetzen der Substanzen bei Multimedikation befinden müssen, beurteilten auf einem Symposium der Kardiologe Prof. Darius, Neukölln, der Pneumologe Prof. Herth, Heidelberg, der Diabetologe Prof. Martin, Düsseldorf und der Rheumatologe Dr. Behrens, Frankfurt, das medikamentöse Therapiespektrum.

Insgesamt wollten die Experten die bisherige Medikation von 12 Arzneimitteln auf 8 Positionen verändern, was unter Umständen zur Einsparung von 4 Substanzen geführt hätte.

So erhielt der exemplarische Patient zur Behandlung seines Typ-2-Diabetes als Medikation 1700 mg Metformin sowie 28 IE Insulin Glargin täglich und erreichte damit einen HbA_1c-Wert von 8,5 %. Für diesen Patienten empfahl Martin die Dosis von Metformin auf zweimal täglich 1000 mg heraufzusetzen und insbesondere mit Blick auf das Übergewicht des Patienten (BMI 31,8 kg/m²) unter Umständen auf die Gabe von Insulin zu verzichten. Gegebenenfalls sollte eher ein inkretinwirksames Medikament, also ein DPP4-Hemmer oder ein GLP-1-Analogon wie Exenatid, zum Einsatz kommen.

(Bild: Fotolia; Andreas F.)

Ideal in dem vorliegenden Fall wäre auch die Verwendung eines Natrium-Glucose-Cotransport-Inhibitor (SGLT-2). Ein solcher SGLT-2-Inhibitor (FORXIGA^®) entfernt überschüssige Glukose und führt damit nicht nur zur dauerhaften Absenkung des HbA_1c-Wertes, sondern auch zur Ausscheidung von Kalorien über die Niere, was dem adipösen Patienten sicher zu Gute kommt. Die vermutete Nephropathie (GFR 70 ml/min mit Makroproteinurie) stellt dabei kein Hindernis zur Verwendung der Substanz dar.

Richard Kessing, Zeiskam

Quelle: "Der multimorbide Patient in der Praxis– eine interdisziplinäre Betrachtung." Satellitensymposium anlässlich des 119. Kongress der DGIM, Wiesbaden, 9. April 2013. Veranstalter: AstraZeneca, Wedel