S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES und der AKE

Schlüsselwörter

Leitlinie - ambulanter Bereich - heimenterale Ernährung - heimparenterale Ernährung - orale Trinknahrung - Ernährungsteam

Keywords

guideline - outpatient and homecare sector - home enteral nutrition - home parenteral nutrition - oral nutritional supplements - nutrition support team

1 Einleitung

Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich umfasst die heimparenterale Ernährung (HPE) und heimenterale Ernährung (HEE) sowie die orale Trinknahrung (ONS), die bei den Patienten zu Hause oder in Pflegeeinrichtungen durchgeführt wird. Die Verfahren wurden in den 70er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts etabliert und haben sich inzwischen zu einer sicheren und bewährten medizinischen Maßnahme entwickelt, die sich nicht zuletzt aufgrund der zunehmenden Ambulantisierung der Medizin stetig verbreitet. Meistens beginnen HPE/HEE im Anschluss an einen stationären Aufenthalt in einer Klinik. Aus den Indikationen zur HPE und HEE ergibt sich, dass die Patienten vielfach aus dem onkologischen oder geriatrischen Bereich kommen, seltener aus dem gastro­enterologischen oder viszeralchirurgischen Sektor. Deshalb ergeben sich insbesondere Überschnei­dungen mit den DGEM-Leitlinien „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ [1], „Klinische Ernährung in der Neurologie“ [2] und „Klinische Ernährung in der Onkologie“ (in Vorbereitung).

Ziel einer künstlichen Ernährung ist die Verbesserung des Ernährungszustands bzw. das Vermeiden einer Verschlechterung derselben sowie die Verbesserung oder Stabilisierung der subjektiven Lebensqualität. Das gilt sowohl für den stationären als auch für den ambulanten Bereich. Um diese Ziele zu erreichen, sind neben Indikation und Kontraindikation spezielle Durchführungsempfehlungen unter ambulanten Bedingungen zu beachten. Sie sind teilweise ähnlich wie im stationären Bereich, woraus sich Überschneidungen mit der DGEM-Leitlinie „Besonderheiten der Überwachung bei künstlicher Ernährung“ [3] u. a. Leitlinien ergeben. Auf die Elimination solcher Überschneidungen wurde bewusst verzichtet, weil die einzelnen Leitlinien ihre Eigenständigkeit bewahren sollen, damit sie unabhängig voneinander lesbar bleiben.

Die Aspekte Prognose, Lebensqualität und Ethik haben im ambulanten Bereich einen besonders hohen Stellenwert. Darauf wird in den Kommentaren immer wieder eingegangen. Deshalb ergeben sich auch Überschneidungen mit der DGEM-Leitlinie „Ethische und rechtliche Gesichtspunkte der künstlichen Ernährung“ [4].

Voraussetzung für die Durchführung einer künstlichen Ernährung im ambulanten Bereich ist eine detaillierte Erläuterung von potenziellem Nutzen und Risiken solcher Maßnahmen durch einen Arzt oder eine entsprechend geschulte Ernährungsfachkraft. Der Betroffene sollte nicht nur sein Einverständnis erklären, sondern aktiv die Durchführung der geplanten Ernährungsmaßnahmen wünschen. Eine weitere Voraussetzung ist die Wahl eines für den ambulanten Bereich geeigneten Zugangs und dessen fachgerechte Pflege. Die Komplexität der Betreuung von Patienten mit künstlicher Ernährung, insbesondere im ambulanten Bereich, begründet eine klar strukturierte Organisation sowie eine Betreuung möglichst durch ein Ernährungsteam, das interdisziplinär aus geeigneten Fachkräften besetzt ist. Auf die Vorteile eines solchen Ernährungsteams, das Kosten und Komplikationen nachweislich senken kann, wird besonders eingegangen.

2 Methodik

Während das Thema ambulante künstliche Ernährung in den früheren Leitlinien nur für den parenteralen Bereich separat adressiert wurde [5], deckt die aktuelle Leitlinie sowohl die HEE als auch die HPE und die Themen Organisation und Ernährungsteam ab. Die vorliegende Leitlinie orientiert sich an internationalen Leitlinien von europäischen Nachbarn, ESPEN und ASPEN [6] [7] [8] [9] sowie anderen evidenzbasierten Empfehlungen, die kürzlich publiziert wurden [10].

Es handelt sich hierbei um eine S3-Leitlinie der DGEM (AWMF-Registernummer 073/021). Die Methodik ist im Leitlinienreport ausführlich beschrieben, wo sich auch die Suchstrategien und Evidenztabellen finden. Der Leitlinienreport ist über die Internetseite der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) abrufbar (www.awmf.org, AWMF-Registernummer der Fachgesellschaft 073). Ein Auszug zum methodischen Vorgehen bei der Leitlinienerstellung wurde bereits in der Aktuellen Ernährungsmedizin veröffentlicht [11].

Neben dem Empfehlungsgrad wird auch die Outcome-Bewertung bei den Empfehlungen mitangegeben (Biomedizinische Endpunkte [BM], Patientenzentriertes Outcome [PC], Gesundheitsökonomische Parameter [HE], Medizinische Entscheidungsfindung [DM], Mehr-Komponenten-Outcome-Modelle [MC]) [12].

3 Indikation

Kommentar: Die Indikation zur künstlichen Ernährung im ambulanten Bereich unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der Indikation im stationären Bereich, wobei die Aspekte Prognose, Lebensqualität und Ethik (vgl. Empfehlung 3 und DGEM-Leitlinie „Ethische und rechtliche Gesichtspunkte der künstlichen Ernährung“ [4]) im ambulanten Bereich einen größeren Stellenwert haben als im stationären Bereich. Die Kriterien für Mangelernährung werden im DGEM-Leitlinienteil „DGEM-Terminologie in der klinischen Ernährung“ [13] definiert. Relevante Einschränkung der oralen Nahrungsaufnahme bedeutet eine unzureichende Deckung des Bedarfs, d. h. ein Energiedefizit von mehr als 10 kcal/kg Körpergewicht oder etwa 500 kcal/Tag über voraussichtlich mehr als 7 Tage [14] [15]. Eine Einschränkung der Nahrungsaufnahme ist beispielsweise anzunehmen, wenn trotz fachgerechter Ernährungsberatung und Behandlung von Anorexie, gastrointestinalen Störungen, Schmerzen und psychosozialem Stress die normale Nahrungsaufnahme unter dem individuellen Bedarf liegt. Wenn diese Kriterien erfüllt sind, soll umgehend und nicht erst nach 7 Tagen mit der Durchführung der künstlichen Ernährung im ambulanten Bereich begonnen werden. Relevante Verschlechterung des Ernährungszustands ist anzunehmen, wenn ein Verlust von 5 – 10 % des Körpergewichts eingetreten ist [16]. Der Ernährungszustand wird sich rascher verschlechtern, wenn die Nahrungsaufnahme stark (auf 25 % des Bedarfs) eingeschränkt ist als wenn die Einschränkung moderat (auf 50 % des Bedarfs) oder gering (auf 75 % des Bedarfs) ist. Eine relevante Verschlechterung des Ernährungszustands wird früher erreicht bei Personen, die bereits vorher Gewicht verloren hatten im Vergleich zu Personen mit zuvor stabilem Gewicht. Der Ernährungszustand wird sich rascher verschlechtern, wenn katabole Prozesse aktiviert sind (z. B. bei Infektionen oder systemischer Entzündung) oder wenn gleichzeitig belastende Therapien (z. B. Chemotherapie) durchgeführt werden [17]. Bei ambulanter Durchführung einer Sonden- oder intravenösen Ernährung muss gesichert sein, dass die erforderlichen technischen Maßnahmen zur Vorbereitung und Applikation der Nährlösungen langfristig und sicher durchgeführt werden können.

Kommentar: Beispiele für den Einsatz von HEE sind Tumorkachexie und tumorbedingte Kau- und Schluckstörungen, neurologische Erkrankungen (ischämischer Hirninsult, Depression u. a.), Schluckstörungen im Rahmen von Erkrankungen anderer Genese und zystische Fibrose. Beispiele für den Einsatz von HPE sind Tumorleiden (besonders bei Magen-, Leber-, Pankreas-, Kolon- und Ovarialtumoren mit Peritonealkarzinose oder funktionell relevantem Befall der großen abdominellen Gefäße; auch in Situationen ohne kuratives Therapieziel) und das Kurzdarmsyndrom (als Folge eines Mesenterialinfarkts, chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen, Tumoren oder Strahlenschäden).

Unter den neurologischen Erkrankungen wurde die Demenz nicht berücksichtigt, weil diese nicht typischerweise mit HEE oder HPE assoziiert ist.

Kommentar: Auch wenn die Einschätzung der mutmaßlichen Lebenserwartung schwierig ist, sollte sie mit geeigneten Methoden im Verlauf versucht werden [18]. Weitere Informationen zum palliativmedizinischen Konzept und weiterführende Literatur finden sich in der DGEM-Leitlinie „Ethische und rechtliche Gesichtspunkte der künstlichen Ernährung“ [4].

Kommentar: Weil der Beginn der Sterbephase wissenschaftlich nicht weiter objektivierbar ist, kann eine ernährungsmedizinische Intervention in dieser Lebensphase keinem evidenzbasierten Algorithmus folgen. Die Indikation zu einer künstlichen Ernährung ist jetzt mit einer sorgfältigen, individuellen Abwägung möglicher Risiken und Nutzen unter der neuen Zielsetzung der Sterbebegleitung zu stellen [19] [20] [21] [22]. Siehe hierzu auch DGEM-Leitlinie „Ethische und rechtliche Gesichtspunkte der künstlichen Ernährung“ [4] und „Klinische Ernährung in der Neurologie“ [2].

Kommentar: Die empfohlenen Abstände zur Überprüfung variieren je nach Phase der künstlichen Ernährung und sollten zumindest einmal pro Monat in den ersten 3 Monaten und danach quartalsweise erfolgen [23]. Eine HPE kann beendet werden bzw. auf HEE umgestellt werden, wenn der Energiebedarf oral oder enteral gedeckt werden kann. Eine HEE kann in der Regel beendet oder auf orale Trinknahrung (ONS) umgestellt werden, wenn das Energiedefizit weniger als 500 kcal/Tag beträgt und das Körpergewicht ohne HEE stabil bleibt [14] [15] [24]. Bei geriatrischen Patienten kann diese Grenze nicht immer zugrunde gelegt werden. Jedenfalls ist im Verlauf zu prüfen, ob der Ernährungszustand nach Beendigung der künstlichen Ernährung stabil bleibt. Deshalb sollte die Ernährungssonde (i. d. R. die PEG) zunächst für mindestens einen weiteren Monat behalten und nur stillgelegt werden, bis die orale Zufuhr dauerhaft gesichert ist. Bei Patienten, die zwischenzeitlich ein funktionstüchtiges Dünndarmimplantat erhalten haben bzw. erfolgreich Dünndarm transplantiert werden konnte, kann die künstliche Ernährung in der Regel eingestellt werden. Trotz eingeschränkter Studienlage hat sich die Expertengruppe aufgrund der eindeutigen Sachlage für den Empfehlungsgrad B entschieden.

4 Zugangswege und Pumpen

4.1 Heimenterale Ernährung

Kommentar: Fünf Studien, davon 4 prospektive und 3 randomisierte, vergleichen PEG-ernährte und nasogastral-ernährte Patienten und belegen eindeutig die Vorteile einer PEG-Ernährung [25] [26] [27] [28] [29]. Der Vorteil der PEG ist damit begründet, dass sie gegenüber einer nasogastralen Ernährung die Aufnahme größerer Nahrungsmengen [26] [27] über längere Zeiträume [26] [27] [28] [29] erlaubt, weniger Behandlungsprobleme wie Selbstentfernungen [22] und Sondenneuanlagen [25] [27] [29] verursacht und damit den Ernährungszustand verbessert [26] [27] [28] [30]. Außerdem werden bei PEG-Patienten weniger Fixierungen (7 vs. 22 %) sowie eine subjektive Pflegeerleichterung für das Pflegepersonal und eine bessere Lebensqualität für die Patienten beschrieben [25]. In der Cochrane-Analyse von Gomes et al. [31] konnte in 9 randomisiert-kontrollierten Studien allerdings kein Unterschied in der Mortalität PEG-ernährter und nasogastral-ernährter dysphagischer Patienten festgestellt werden.

Eine geringere Aspirationshäufigkeit per PEG versus nasogastraler Sonde beschreiben Dwolatzky et al. [28] und Fay et al. [29]. Die Cochrane-Analyse von Gomes et al. [31] zeigt jedoch keinen Unterschied der beiden Ernährungsarten bezüglich Pneumonie bei dysphagischen Patienten. Die häufige Kombination von neurogener Schluckstörung mit kognitiver Einschränkung bei geriatrischen Patienten (Demenz, Parkinson, rezidivierende zerebrale Insulte) ist mit einem erhöhten Aspirationsrisiko verbunden. In diesen Situationen ist eine frühzeitige PEG-Anlage gegenüber einer nasogastralen Sondennahrung höchstwahrscheinlich von Vorteil.

Beim Auftreten von gastroduodenalen Motilitätsstörungen, Magenausgangsstenosen oder Aspirationen kann konsekutiv auch eine PEG/J (PEG mit einem jejunalen Schenkel) oder primär eine PEJ angelegt werden [32] [33] [34] [35] [36].

Die PEG hat die herkömmlichen chirurgischen Gastrostomie-Verfahren, vor allem aufgrund einer niedrigeren Komplikationsrate, weitgehend verdrängt. Tatsächlich ist die Überlegenheit einer enteralen Langzeiternährung via PEG-/PEJ-Sonde gegenüber der Ernährung über nasogastrale bzw. nasojejunale Sonden oder operativ angelegte Gastrostomien (z. B. nach Witzel oder Stamm) durch klinische Studien eindeutig belegt [25] [26] [27] [32] [37] [38].

4.1.1 Pflege und Umgang mit der Sonde

Kommentar: Slater [39] schlägt vor, die Eintrittsstelle der perkutan eingelegten Sonde während des ersten Tages alle 4 Stunden auf Rötung, Schwellung oder Austritt von Flüssigkeit zu untersuchen. Gemäß den Europäischen Empfehlungen von ESPEN kann die Eintrittsstelle aber auch im Rahmen einer täglichen Wundversorgung ein erstes Mal begutachtet werden [32]. Nach der Sondenanlage hat es sich bewährt, die Eintrittstelle mit einer beschichteten absorbierenden Wundauflage zu versorgen. Nach der Abheilung soll eine sterile trockene Abdeckung erfolgen. Eine regelmäßige Reinigung im Rahmen des Verbandswechsels mit geeigneten Materialien ist zu empfehlen [40]. Ein bakteriostatisch wirksamer Glycogel-Verband bei neuangelegter PEG führt nicht zu weniger Infektionen als ein trockener herkömmlicher Wundverband und kann somit nicht generell empfohlen werden [41]. Zur Desinfektion der abgeheilten Eintrittsstelle sind Lösungen auf der Basis von Polyhexanid oder Alkohol geeignet [32]. Hierbei sind die Zeiten für Wirksamkeit und Trocknung einzuhalten. Von einer wiederholten Anwendung von toxisch-irritativen Substanzen in der Sondenumgebung ist ebenfalls abzusehen, auch um das Sondenmaterial nicht zu schädigen (z. B. jodhaltige Mittel). Den betreuenden Pflegepersonen zu Hause sollten jederzeit schriftliche Anweisungen zur Verfügung stehen, um eine einheitliche, qualitativ hochstehende Pflege zu garantieren und klar verständliche Anweisungen an die Patienten abzugeben [42] [43].

Kommentar: Das früher übliche Vorgehen, die PEG-Sonde während der ersten 24 Stunden nach Einlage unter Zug zu stellen und damit die Magenwand an die Bauchwand zu pressen, wird heute nicht mehr empfohlen. Allerdings muss auch vermieden werden, dass die Platte im Magen zu wenig fest verankert ist, damit sich ein Kanal um die Sonde herum bilden kann [32] [44]. Um ein Einwachsen zu verhindern, sollte die Sonde während der täglichen Kontrolle der Einstichstelle vorsichtig mobilisiert werden, indem sie nach innen bewegt und gedreht wird. Bei jejunalen Sonden, Sonden in Direktpunktionstechnik oder Ballonsonden sollten die Systeme nach Maßgaben des Herstellers bzw. des Operateurs abgedeckt werden [32] [45]. Durch das tägliche Mobilisieren und Rotieren um die eigene Achse wird das Risiko eines Einwachsens der inneren Halteplatte (Burried-Bumper-Syndrom) deutlich vermindert. Deshalb soll die äußere Halteplatte immer wieder vorsichtig gelöst und gereinigt werden [46]. Bei jejunaler Lage darf die Sonde weder mobilisiert noch rotiert werden, weil sonst die Gefahr der Schlingen- oder Knotenbildung besteht [47]. Unter radiologischer Kontrolle angelegte Gastrostomien (Radiologically-inserted gastrostomy, RIG) dürfen nicht rotiert werden, weil der interne „Pigtail“ durch einen Faden, der durch die Sonde führt, aufrechterhalten wird. Deshalb sollte Zug auf die Sonde vermieden werden. Die Gefahr eines Burried-Bumper-Syndroms besteht nicht [48].

Kommentar: Die Empfehlung beruht auf einer Metaanalyse [49], einer offenen kontrollierten Studie [50] und knüpft an bestehende Leitlinen an [6]. Dabei wurde festgestellt, dass ein Beginn mit Sondenernährung, z. B. innerhalb von 4 h nach Anlage, nicht mehr Komplikationen verursacht als ein verzögerter Start nach 6 – 12 h oder in den Folgetagen. Daraus ist abzuleiten, dass ein Start der Sondenernährung bereits ab 3 h nach Anlage ohne erhöhte Gefahrenrate erfolgen kann. Voraussetzung ist, dass die Sondenanlage komplikationslos erfolgte. Generell soll der Kostaufbau nach Erstanlage langsam erfolgen, mit einer adäquaten Flüssigkeitsmenge (30 – 40 mL/kg Körpergewicht/Tag) und Ballaststoffen/Nahrungsfasern [45].

Kommentar: Die Komplikationsrate nach endoskopischer Einlage von Ernährungssonden wird in der aktuellen Literatur mit 8 – 30 % angegeben, wobei schwere, therapiebedürftige Komplikationen in etwa 1 – 4 % der Fälle auftreten [32] [37] [51] [52] [53]. Zu den Komplikationen, die häufig bei PEG/PEJ in der Langzeiternährung auftreten, gehören vor allem Materialprobleme, Obstruktionen und lokale Wundinfekte. In der Befragung von Crosby et al. [54] wurden 55 Patienten – mit einer durchschnittlichen Dauer der HEE von 25,9 Monaten – nach mechanischen Komplikationen gefragt: 56 % berichteten über eine gebrochene oder auslaufende Sonde und 29 % der Gruppe hatten bereits Sondenverstopfungen erlebt. Zu einem ungewollten Herausziehen einer Sonde kommt es laut einer Untersuchung aus den USA bei rund 4,1 % von 563 PEGs während der ersten 7 Tage und in 12,8 % während der ganzen Lebensdauer der PEG, wobei es in nur 3 Fällen zu schweren gesundheitlichen Komplikationen durch das unbeabsichtigte Herausziehen der Sonde kam [55].

Nach jeder Nutzung der Sonde muss diese mit ca. 40 mL frischem Leitungswasser mit Trinkwasserqualität bzw. Trinkwasser gespült werden, um einer Krustenbildung oder Verstopfung vorzubeugen [32]. Ein ausgiebiges Spülen der Sonde ist besonders nach Gabe von Medikamenten über die Sonde wichtig [56]. Wasser ist dabei pankreasenzymhaltigen kommerziellen Reinigungsmitteln wegen potenziellen Ausflockungen (Verstopfen) vorzuziehen, aber auch aus Kosten- und Hygienegründen von Vorteil [57]. Zum Spülen ist Wasser dem Tee vorzuziehen, denn Tee kann durch seine Gerbstoffe Sondenverfärbung sowie Inkompatibilitäten mit Nahrungsbestandteilen oder Medikamenten bewirken. Ob bei jejunaler Sondenlage statt Wasser besser isotonische NaCl-Lösung verwendet werden soll, ist nicht belegt, aber naheliegend.

Eine Sondenobstruktion ist praktisch immer Folge einer mangelnden Langzeitpflege der Sonden und nur selten der Materialermüdung. Die Ursache liegt meist in der Applikation falscher oder nicht ausreichend zerkleinerter Medikamente über die Sonde und dem unzureichenden Nachspülen der Sonde nach Medikamentengabe. Die Eignung der Medikation ist durch den verordnenden Arzt im Voraus in Absprache mit dem Pharmazeuten zu überprüfen: Lösliche Tabletten sollten vorab in 15 – 30 mL Wasser aufgelöst werden, Medikamente in Tropfen- oder Sirupform gut geschüttelt werden und dickflüssige Lösungen mindestens 1:1 (vgl. Osmolalität unten) mit frischem Trinkwasser verdünnt werden; überzogene und nicht überzogene Tabletten sollten erst mittels eines Mörsers zerkleinert werden, falls die Stabilität und Aufnahme des Wirkstoffs dies erlaubt, und dann in 15 – 30 mL aufgelöst werden; Kapseln sollten, falls dies nötig und erlaubt ist, geöffnet und der Kapselinhalt, je nach Teilchengröße, gemörsert werden [58] [59]. Bei flüssigen Arzneimittelformen sind der pH und die Osmolalität (max. 500 – 600 mOsmol/kg) zu berücksichtigen, um Verklumpungen oder unerwünschte Wirkungen wie Diarrhöen zu vermeiden [58]. Die kontinuierliche enterale Ernährung sollte vor der Applikation des Arzneimittels gestoppt werden. Jedes Medikament sollte separat appliziert werden. Zwischen der Verabreichung verschiedener Medikamente sollte jeweils mit mindestens 5 – 10 mL frischem Trinkwasser gespült werden. Vor und nach Applikation von Medikamenten wie auch vor und nach Verabreichung von Sondenkost sollte die Sonde mit 20 – 40 mL frischem Trinkwasser gespült werden [58].

Bei einer bereits eingetretenen Verstopfung der Sonde, z. B. durch Medikamente sollte diese zunächst mit Wasser gespült werden. In Ausnahmefällen können kohlensäurehaltige Getränke, Pepsinwein oder eine Suspension aus Pankreas-Enzympräparat und Natriumhydrogenkarbonat benutzt werden [60]. Die Zutaten für den Pepsinwein sind 30 mL Malaga (Süßwein Malvasia) und 75 mg Pepsin. Die beiden Komponenten werden gut miteinander vermischt. Bei Erwachsenen 1 – 5 mL Pepsinwein in die Sonde injizieren, je nach Erfolg mehrmals wiederholen oder den Pepsinwein 5 – 10 Minuten einwirken lassen (Pepsin löst Eiweiß und Alkohol löst Fett). Die Haltbarkeit des Pepsinweins im Kühlschrank beträgt 14 Tage. Kleinere Spritzenvolumina (< 10 mL) sollten gemieden bzw. mit besonderer Vorsicht verwendet werden, da es dabei zu einer hohen Druckentwicklung mit Ruptur der Sonde kommen kann [61].

Ältere Patienten brauchen zur HEE meist ausführlichere Informationen und intensivere Betreuung, um solche Komplikationen zu vermeiden [62]. Besondere Maßnahmen müssen auch bei Patienten ergriffen werden, die eine PEG ambulant erhalten und demzufolge hauptsächlich auf eine Schulung außerhalb des Krankenhauses angewiesen sind [63] [64].

Bei Risikopatienten sollte zur Vermeidung lokaler Infekte bei der PEG-Anlage eine systemische Antibiotikaprophylaxe erfolgen, um die Infektionsrate zu reduzieren. Einen Konsens für eine generelle Antibiotikaprophylaxe gibt es allerdings nicht [32]. Im Zweifelsfall sollte eher eine großzügige Indikationsstellung für die Durchführung einer individuellen Antibiotikaprophylaxe erfolgen, da die gezielte systemische Antibiotikatherapie die Infektionsrate signifikant reduzieren kann [65]. Eine einmalige Antibiotikaprophylaxe entfällt, wenn der Patient aus anderen Gründen zeitgleich eine antibiotische Therapie bekommt [32].

4.2 Heimparenterale Ernährung

Kommentar: Wegen der hohen Osmolalität (≥ 800 mOsmol/kg) der zu Hause verwendeten Nährmischungen muss die HPE i. d. R. über einen zentralvenösen Zugang erfolgen. Hinsichtlich der Insertionsstelle ist die Studienlage nach wie vor begrenzt [66]. Perkutan eingelegte Katheter sollten in der Regel in der V. cava superior platziert werden. Bei Erwachsenen ist die V. subclavia aus infektiologischer Sicht der V. jugularis interna und anderen Zugangswegen vorzuziehen [67] [68] [69] [70]. Der Katheter für den zentralvenösen Zugang sollte so dünn wie möglich, die entsprechende Vene möglichst großlumig sein. Bei den zentralen Verweilkathetern steigt mit zunehmender Lumenzahl die Infektionsrate [71] [72] [73] [74]. Es besteht eine enge Korrelation zwischen Liegedauer und Infektionsrisiko [75] [76] des zentralvenösen Zugangs. Auch thrombotische Komplikationen hängen von der Liegedauer ab [69] [77].

Für eine langfristige HPE (> 3 Wochen) eignen sich tunnelierte oder implantierte Dauerkatheter (Broviac- oder Hickman/Groshong-Katheter, Portsysteme) [78]. Broviac- und Hickman/Groshong-Katheter sind implantierbare venöse Silikonkatheter, die perkutan ausgeleitet werden. Vor der Austrittsstelle ist der Katheter von einer Halterung aus Kunststoff umgeben, in die das Körpergewebe einwachsen und dadurch das Eindringen von Bakterien von außen verhindern kann [79]. Aufgrund der Relevanz des Themas, des hohen Konsens in der Expertengruppe und der limitierten Möglichkeit für die Durchführung weiterer Studien aufgrund ethischer Gesichtspunkte wurde der Empfehlunsgrad des zweiten Satzes von C nach B hochgestuft.

In der Studie von Verseleijen et al. [80] wird als mögliche Alternative zu den bereits vorgestellten Systemen die Einlage eines zentralvenösen Katheters in einer arteriovenösen Fistel für die Patienten mit einer HPE vorgeschlagen. Diese Methode zeigt eine geringere Komplikationsrate von schweren Infektionen (Kathetersepsis) gegenüber der konventionellen Lage (V. subclavia, V. jugularis) des zentralvenösen Katheters.

Bei richtiger Handhabung durch die Patienten wurde eine sehr gute Langzeitverwendbarkeit über mehrere Jahre und eine hohe Patientenakzeptanz beobachtet. Die Erfahrung des Teams in der Zusammenarbeit mit den Chirurgen (Katheterwahl und -einlage) und dem Kathetermanagement ist von großer Bedeutung [81].

Kommentar: Portsysteme sind total implantierbare venöse Silikon- oder Polyurethankatheter mit subkutan versenkter Reservoirkammer aus Titan oder Keramik. Die Portmembran besteht aus Silikon und darf nur mit speziellen Portkanülen (nicht stanzenden Nadeln) punktiert werden. Bei HPE-Patienten mit zyklischer Nahrungsapplikation wird der Portnadelwechsel jeden 3. – 7. Tag empfohlen, die Verschlussdeckel sollten in gleichen Abständen ersetzt werden [82] [83] [84] [85] [86]. Raad et al. [86] fanden eine höhere Kontaminationsrate an Portnadelschlauchsystemen, die nur alle 4 – 7 versus alle 3 Tage gewechselt wurden. Eine höhere Infektionsrate wurde allerdings nicht gezeigt. In einer retrospektiven deskriptiven Studie von Chang et al. [82] wurde eine geringere Infektionsrate beim Wechsel der Portnadel alle 3 versus alle 7 Tage beobachtet. Falls keine Nährlösung und nur Medikamente (Zytostatika) über den Port appliziert werden, kann die Portnadel in der Regel über 2 Wochen in situ belassen werden [84] [85] [86].

Insgesamt lässt die Studienlage darauf schließen, dass durch das Zeitintervall des Portnadelwechsels von 3 Tagen das katheterassoziierte Infektionsrisiko vermindert werden kann. Noch größere Bedeutung als dem Zeitintervall kommt jedoch einem hohen Hygienestandard zu. Bei Risikopatienten wie unter Immunsuppression und bei katheterassoziierten Infekten in der Vorgeschichte sollte ein kürzeres Intervall bevorzugt werden.

4.2.1 Pflege und Umgang mit den Zugangswegen

Kommentar: Studien zu hygienischen Verbandswechseln an Zentralvenenkathetern wurden vorwiegend im stationären Bereich durchgeführt, die Ergebnisse sind aber auch für den ambulanten Bereich relevant und sollten dort berücksichtigt werden. Abhandlungen über die möglichen, evidenzbasierten präventiven Maßnahmen zur Verhinderung von katheterbedingten Infekten bei PE wurden von Attar et al. [87] und O’Grady et al. [75] publiziert. Auch beim Umgang mit dem ZVK ist die Bedeutung der Schulung des Betreuungsteams entscheidend, wobei der Patient selbst oder direkt betreuende Angehörige mitgeschult werden müssen, da sie für die längerfristige Verhinderung solcher Infekte entscheidend sind [75] [88] [89].

Kommentar: Der Nachweis der Effektivität von Chlorhexidin zur Prävention bakterieller Katheterinfekte wurde an chirurgischen Intensivpatienten [90], allgemeinen Intensivpatienten [91] und pädiatrischen Intensivpatienten [92] nachgewiesen. Diese Ergebnisse wurden in einer kürzlichen Metaanalyse bestätigt [93]. Die Empfehlung, beim ZVK-Verbandswechsel bevorzugt alkoholische Hautdesinfektionsmittel einzusetzen (schnelle und gute Desinfektionswirkung), muss mit den eindringlichen Warnungen mehrerer Katheterhersteller vor möglichen Materialveränderungen (Katheterbrüche) abgewogen werden [90]. Auch das Risiko einer lokalen Dermatitis nach Chlorhexidin-Behandlung kann die Anwendung besonders bei Neugeborenen limitieren [92].

Kommentar: Eine Metaanalyse bestätigte, dass Gaze- und Folienverband vergleichbare pflegetherapeutische Standards sind [94]. Allerdings können Folienverbände zu feuchten Kammern führen und dadurch theoretisch wieder Infektionen begünstigen [94] [95]. Gut abgeheilte Eintrittsstellen von getunnelten Kathetern brauchen keinen Verband. Bei blutender oder nässender Kathetereinstichstelle sollte vorzugsweise ein Gazeverband verwendet werden [96] [97] [98] [99] [100]. Ein durchnässter oder gelockerter Verband muss ersetzt werden [97] [98] [101].

Beim Duschen muss gewährleistet sein, dass kein Wasser über die Kathetereintrittsstelle läuft; hierfür gibt es spezielle Duschpflaster. Nach dem Duschen sollte ein Verbandswechsel durchgeführt werden (feuchte Kammer vermeiden).

Der prophylaktische Einsatz von antibiotikahaltigen Salben begünstigt eine resistente Flora und sollte somit unterlassen werden [96] [102]. In Bezug auf katheterassoziierte Infektionen wurde durch Abdeckung mit Gaze oder transparentem Film keine Differenz festgestellt [96].

Kommentar: Bei den Spülempfehlungen sind Maßnahmen vor und nach Benutzung und Maßnahmen bei temporärer Nichtbenutzung über Tage bis Wochen zu unterscheiden. Der erste Satz ist klinischer Konsens und kann aus ethischen Gründen nicht mit RCT verifiziert werden. Durch das Spülen des Katheters soll das Risiko des Verstopfens reduziert werden. Wenn der zentralvenöse Katheter temporär nicht benutzt wird, sollte er mindestens monatlich mit isotonischer NaCl-Lösung (0,9 %) gespült werden. Eine Heparinspülung wird generell nicht empfohlen, da sich kein Vorteil ergibt [103]. Die Empfehlung B für den zweiten Satz der Empfehlung begründet sich auf die Relevanz und die Einmaligkeit der hier zitierten europaweiten Studie. Diese Empfehlung wird weiter untermauert durch die Tatsache, dass langfristige Antikoagulation auf Heparinbasis mit einem erhöhten Risiko für heparininduzierte Thrombozytopathien (HIT), Osteoporose und Inkompatibilitäten einhergeht.

Kommentar: Blutentnahmen aus dem zentralvenösen Katheter- oder Portsystem erhöhen das Risiko für katheterassoziierte Infektionen [96] [104] und möglicherweise auch für mechanische Komplikationen wie Thrombosen [105] [106] [107]. In 2 Studien konnte gezeigt werden, dass heparinbeschichtete ZVKs Nachteile gegenüber nichtbeschichteten ZVKs hinsichtlich Thrombogenitätspotenzial aufweisen [104] [105].

Das Thromboserisiko ist bei HPE erhöht [108] [109] [110], deshalb kann eine niedrig dosierte orale Antikoagulation mit geeigneten Substanzen wie z. B. Warfarin durchgeführt werden. Allerdings wird diese prophylaktische Maßnahme kontrovers beurteilt. Die Prophylaxe mit nieder dosiertem Warfarin zeigte in 3 Studien und in der systematischen Übersicht von Klerk et al. eine Senkung des Thromboserisikos [106] [111] [112] [113], hingegen waren die Resultate für Heparin negativ [114]. In der Vergleichsstudie von Bern et al. [107] konnte gezeigt werden, dass bei onkologischen Patienten die präventive orale Therapie mit Warfarin (1 mg/Tag) zu einer Reduktion von mehr als 50 % der katheterbedingten Thrombosen führt. Diese Resultate konnten jedoch durch die multizentrische randomisierte placebokontrollierte Studie von Couban et al. in einem größeren Patientenkollektiv nicht bestätigt werden [115].

Kommentar: Die Katheterokklusion stellt die häufigste nichtinfektiöse Komplikation dar. Eine detaillierte Abklärung der potenziellen Ätiologien, die zur Verstopfung geführt haben, ist von zentraler Bedeutung für die nachfolgende Therapiestrategie [78].

Vor allem nach Blutentnahmen über die Katheter- oder Portsysteme können durch Blutgerinnsel oder durch Fibrinrückstände Verstopfungen auftreten. Bei ZVK-Verstopfungen sollte als erste Maßnahme aspiriert und dann sterile isotonische NaCl-Lösung (0,9 %) unter leichtem Druck injiziert werden. Dafür sollten 10 mL-Spritzen verwendet werden, ggf. auch kleinere Spritzen, durch die es allerdings auch zur Katheterruptur kommen kann, wenn ein zu großer Druck erzeugt wird. Bei fehlendem Erfolg ist der Vorgang mehrmals zu wiederholen. Bleibt der Katheter weiterhin verstopft, sollte bei Verdacht auf ein Blutgerinnsel eine Spülung mit Urokinase oder rTPase (5000 IE/mL) durchgeführt werden, wobei die Thrombolytika 30 – 60 Minuten einwirken sollen [116] [117] [118]. Bleiben diese Maßnahmen erfolglos, muss ein Katheterwechsel vorgenommen werden. In seltenen Fällen kann es trotz der erfolgreichen Spülung passieren, dass winzige Mengen Blut an der Katheterwand haften bleiben und auch durch intensives Spülen nicht zu entfernen sind. Dies ist ein idealer Nährboden für Mikroorganismen und kann zur Besiedlung des Katheter-Systems führen.

Falls keine Blutentnahme über das verstopfte System vorgenommen worden ist, muss mit größter Wahrscheinlichkeit eine Okklusion durch Rückstände der Nährlösungskomponenten angenommen werden. Lipidresiduen können ebenfalls zu ZVK-Verstopfungen führen. Diese entstehen in der Regel nur langsam über Tage. In diesem Fall kann die Instillation von Natriumhydroxid (NaOH/Natronlauge: 0,1 mmol/mL; 0,1 M; pH 13) erfolgreich sein [119] [120]. Die Alkoholspülung (Ethanol 96 %) wird von Silikonkatheterherstellern abgelehnt, da Alkohol deren Oberfläche verändern kann.

Unlösliche Ausfällungen entstehen in Zusammenhang mit der Verabreichung von Medikamenten und Elektrolyten wie beispielsweise Kalzium oder Phosphaten. Die Präzipitate können durch Inkompatibilitäten zwischen den erwähnten Bestandteilen, z. B. durch Bildung unlöslicher Kristalle, entstehen [121]. Von besonderer Bedeutung sind Kalziumphosphat-Präzipitate, die durch verschiedene Eigenschaften der Nährmischung wie die Aminosäurenzusammensetzung, relativer Kalzium- und Phosphatgehalt, Temperatur, pH usw. beeinflusst werden [121] [122]. Ein durch unlösliche Präzipitate verstopfter, subkutan implantierter Dauerverweilkatheter kann evtl. durch pH-Veränderungen wieder benutzbar gemacht werden [123] [124] [125]. Bikarbonat verursacht zahlreiche Inkompatibilitäten und sollte der Nährmischung grundsätzlich nicht zugemischt werden.

Das Spülen mit Heparinlösungen zeigt keine Vorteile gegenüber isotonem NaCl. Es kann aber wegen dem erhöhten Inkompatibilitätsrisiko an der Entstehung von katheterassoziierten Komplikationen (z. B. Infekte, Verstopfungen) beteiligt sein [103]. Solche Inkompatibilitäten müssen als vermeidbare Medikationsfehler betrachtet werden.

Kommentar: In einer Metaanalyse von 37 Arbeiten zur HPE fand sich als häufigste Komplikation eine Kathetersepsis mit 0,34 Episoden pro Katheter und Jahr [126]. Die Besiedlung eines ZVK mit Bakterien oder Pilzen ist eine potenziell lebensgefährliche Komplikation der HPE, die eine septische Thrombose, eine Endokarditis oder die Infektionsansiedlung in andere Organe zur Folge haben kann [127]. Im stationären Bereich kommt die katheterbedingte Sepsis in 5 – 8 von 1000 Patiententagen vor und ist mit erhöhter Morbidität, Mortalität und medizinischen Kosten assoziiert [96] [102] [128] [129]. Im ambulanten Bereich werden katheterassoziierte Komplikationen mit einer Frequenz von 0,29 Zwischenfällen pro Katheterjahr bei Patienten mit tunnelierten Kathetern und mit einer Frequenz von 0,66 Zwischenfällen bei Patienten mit Portsystem beobachtet, wobei in Bezug auf katheterassoziierte Infekte (0,17 Zwischenfälle pro Katheterjahr) kein signifikanter Unterschied gezeigt werden konnte [130]. Eine Studie aus den USA untersuchte katheterassoziierte Infekte von 527 Patienten mit HPE und fand, dass es sich bei 80 % der Infekte um einen Blutstrominfekt handelte, bei 17 % um einen Infekt an der Katheteraustrittsstelle und dass weitere 2 % der Infekte im Bereich der Kathetertunnelierung auftraten [131]. Eine Untersuchung aus Italien mit 296 Patienten ergab, dass 76 % der katheterassoziierten Blutstrominfekte durch grampositive Organismen (51 % Staph. epdidermidis, 7 % Staph. aureus), 16 % durch gramnegative Organismen, 3 % durch Pilze und 6 % durch einen polymikrobiellen Infekt ausgelöst wurden [132].

Die Diagnosestellung eines katheterassoziierten Infekts erfolgt zunächst klinisch, bedarf aber der Bestätigung mittels Blutkulturen aus dem ZVK (bei mehrlumigen Kathetern Entnahme von je einem Blutkulturpaar aus jedem Katheterlumen) [133] und aus peripher entnommenem Blut (je eine gesonderte venöse Punktionsstelle, entnommen in einem Abstand von maximal 2 Stunden) [134] [135]. Bei eindeutigen und ausgeprägten lokalen Infektzeichen (z. B. eitrige Sekretion an der Austrittsstelle) ist der Katheter zu entfernen. Die entfernte Katheterspitze kann prozedurbedingt kontaminiert sein, eine routinemäßige mikrobiologische Untersuchung sollte auf jeden Fall erfolgen.

Eine systemische Antibiotikatherapie sollte durchgeführt und nach Erhalt des Antibiogramms eventuell angepasst werden. Falls sich die Entfernung des Katheters für die HPE oder die sich hieraus ergebenden Konsequenzen als äußerst problematisch darstellen sollten, kann in Ausnahmefällen und bei fehlender vitaler Bedrohung eine Behandlung mit systemischen Antibiotika ohne Entfernung des Katheters versucht werden [96]. Bei tunnelierten ZVKs oder bei Portsystemen kann bei fehlenden lokalen Infektzeichen und bei nur subklinischen Infektzeichen ohne klinische Instabilität eine abwartende Haltung hinsichtlich Katheterwechsel verfolgt werden, es sollte jedoch eine ergänzende antibiotische „Lock-Behandlung“ und eine systemische Antibiotikatherapie eingeleitet werden [136] [137]. In einer Reihe von Studien wurde gezeigt, dass Aminoglykoside oder Penicilline bezüglich Senkung der Kolonisation eine ähnlich gute Wirkung wie Cephalosporine der 3. Generation entfalten [136] [138]. Gute klinische Erfahrungen wurden mit der Applikation von Vancomycin (3 mL: 2 mg/mL) oder von einem Gemisch aus Gentamycin (0,5 mg/mL) und Vancomycin (1,0 mg/mL) gemacht [139] [140]. Falls diese Maßnahmen keine Wirkung zeigen, muss eine chirurgische Entfernung des Katheters bzw. des Portsystems erfolgen. Komplizierte Infekte mit perakuter Symptomatik stellen unabhängig von Blutkulturbefunden Hochrisikokonstellationen dar und erfordern eine schnellstmögliche Entfernung des Katheters kombiniert mit einer systemischen Antibiotikatherapie. Dies gilt ganz besonders bei Sekundärkomplikationen (septische Thrombosen, septische Embolien oder Endokarditis), aber auch für Patienten mit künstlichen Herzklappen [141].

Bei Risikopatienten kann eine prophylaktische „Lock-Therapie“ erwogen werden. In der Studie von Schwartz et al. [142] wurden 126 onkologisch-pädiatrische Patienten mit tunnelierten ZVKs randomisiert. Bei diesen Patienten wurde eine prophylaktische Lock-Behandlung mit 3 verschiedenen Substanzen verglichen. Die 1. Patientengruppe erhielt Heparin (10 U/mL), die 2. Gruppe Heparin und Vancomycin (25 μg/mL), und die 3. Gruppe Heparin, Vancomycin und Ciprofloxacin (2 μg/mL). Der Einsatz des Vancomycin- als auch des Vancomycin-Ciprofloxacin-Blocks korrelierte mit einer signifikanten Senkung der katheterassoziierten Infekte, im Vergleich zur Gruppe mit Heparin allein. Bisseling et al. [143] zeigten in einer kontrollierten, aber kleinen Studie mit 30 Patienten, dass bei Kurzdarmpatienten mit einer HPE die katheterassoziierten Infekte mit einer Taurolidine-Lock-Behandlung gegenüber Heparin signifikant gesenkt werden konnten. Eine Antibiotika-Lock-Lösung stellt bei der jetzigen Datenlage kein routinemäßiges Verfahren dar.

Kommentar: Eine Reduktion katheterassoziierter Infektionen kann durch spezifisch geschultes Pflegefachpersonal oder direkte Betreuungspersonen (Schulung zu Indikation, Inspektion, Anlage, Verband und Pflege) und durch Minimierung der Manipulationen am Katheter erreicht werden [88] [101] [144] [145]. Vor Manipulation an der Katheterhalterung oder am Katheter muss eine Desinfektion gemäß hygienischen Pflegestandards durchgeführt werden [96] [101] [146] [147] [148] [149].

Aus medizinischen und finanziellen Gründen (Vermeidung von Komplikationen usw.) ist es sinnvoll, geschulte Personen auch für die Handhabung der HEE einzusetzen [150]. Den betreuenden Pflegepersonen zu Hause sollten jederzeit schriftliche Anweisungen zur Verfügung stehen, um eine einheitliche, qualitativ hochstehende Pflege der Zugangswege der künstlichen Ernährung zu garantieren und klar verständliche Anweisungen an die Patienten abzugeben [42] [43]. Möglichst alle an der Pflege beteiligten Personen sollten geschult werden, wodurch notwendige Hygienemaßnahmen besser durchgesetzt werden könnten [64] [151]. Die Abgabe eines Merkblatts zum richtigen Verhalten im Falle einer sich anbahnenden Infektion (Rötungen, Schwellungen usw.) kann Unsicherheiten bei Patienten und betreuenden Personen ausräumen [146].

4.3 Applikation

Kommentar: Bereits vor über 40 Jahren wurde berichtet, dass bei ausgewählten Patienten mit EE und pumpenassistierter Sondenkostapplikation weniger Komplikationen wie z. B. Diarrhöen beobachtet werden als bei EE über Schwerkraftapplikation [152]. Während die Prävention von Diarrhöen durch Pumpenverwendung möglicherweise günstig beeinflusst wird, vermindert ein Wechsel von Bolusgabe zu kontinuierlicher pumpenassistierter Applikation keine bereits existierende Diarrhö [153]. Die zusammenfassende Beurteilung der aktuellen begrenzten Studienlage lässt den Schluss zu, dass sowohl Bolusapplikationen in den Magen als auch schwerkraftgesteuerte kontinuierliche Applikation möglich sind. Die klinische Erfahrung der Experten spricht für die Anwendung einer Pumpe in ausgewählten Fällen. Deshalb sollte die Applikationsweise individuell in Abhängigkeit von der Grunderkrankung und der Verträglichkeit der Sondenkost angepasst werden.

Im Falle der Nutzung eines mobilen Systems (vgl. Empfehlung 24) ist eine Pumpe notwendig. Die Applikationsrate muss individuell nach Verträglichkeit angepasst werden. Es sollte ein Plan mit den Zielvorgaben hinsichtlich Zusammensetzung, Volumen, Energiezufuhr und Applikationsrate der Sondenkost erstellt werden. Es empfiehlt sich mit geringen Mengen zu beginnen (z. B. 500 mL über 16 Stunden am ersten Tag) und ein Aufbauschema zu verfolgen. Bei jejunaler Sondenlage ist eine Laufrate von mehr als 150 mL pro Stunde nicht zu empfehlen, da hier die Verträglichkeit vom Darmlumen und der Transportgeschwindigkeit limitiert wird. Es liegen allerdings keine Studien zu dieser Thematik vor.

Kommentar: Die Zufuhrgeschwindigkeit der PE kann sehr genau über Infusionspumpen oder durch die Schwerkrafteinwirkung und Einstellung der Infusionsgeschwindigkeit über einen Tropfenzähler eingestellt werden. Die Verwendung von Pumpen ist kostenintensiver, aber möglicherweise auch verlässlicher, und die Fließgeschwindigkeit kann einfacher angepasst werden. Dadurch könnte die Verträglichkeit der HPE und die Blutzuckerkontrolle optimiert werden. Klinische Studien, die dies belegen, liegen in deutscher oder englischer Sprache allerdings nicht vor.

Kommentar: Um die Mobilität bei Patienten mit HEE oder HPE zu fördern bzw. durch die künstliche Ernährung nicht einzuschränken, gibt es mobile Systeme. Für die HPE stehen Rucksäcke zur Verfügung, die den Beutel und die Infusionspumpe beinhalten. Für die HEE stellen wenige Firmen neben Rucksäcken auch Umhänge- und Gürteltaschen zur Verfügung. Diese Systeme bieten sich auch an, wenn das häusliche Umfeld den Einsatz eines Infusionsständers unmöglich macht (Teppiche, Treppen usw.). Bei insulinpflichtigen Diabetikern ist der Einsatz einer Infusionspumpe zur Überwachung der Glukosezufuhr sicherer als die Schwerkraftapplikation. Es muss darauf geachtet werden, dass der Patient das System tragen kann, denn durch den Beutel und die Pumpe mit Akku kann im parenteralen Bereich ein Gewicht von über 3 kg zusammenkommen, im enteralen Bereich gibt es Systeme ab 1 kg. Wichtig ist auch, dass die Produkte zusammenpassen: die Tragesysteme sind für den Gebrauch einer bestimmten Pumpe ausgelegt und können nicht mit jedem beliebigen Beutel bzw. jeder Flasche bestückt werden. Studien zu dieser Thematik liegen nicht vor.

5 Nahrungsprodukte zur HEE und deren Anwendung

Kommentar: Grundlagen für die Festlegung einer bedarfsgerechten künstlichen Ernährung sind die von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung, der Österreichischen Gesellschaft für Ernährung, der Schweizerischen Gesellschaft für Ernährungsforschung und der Schweizerischen Vereinigung für Ernährung (D-A-CH) veröffentlichten „Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr“ [154]. Diese Referenzwerte liegen auch dem Begriff „vollständig bilanziert“ zugrunde, entsprechend der Diätverordnung aus Deutschland [155] sowie der zur Überarbeitung anstehenden EU-Richtlinie (2009/39/EU). Dieser Begriff besagt, dass eine vollständige Bedarfsdeckung erreicht wird, wenn man sich ausschließlich vom vollständig bilanzierten Produkt in der empfohlenen Menge ernährt und keinen von der Norm abweichenden Bedarf hat. Mit einer vollständig bilanzierten künstlichen Ernährung werden demnach alle lebensnotwendigen Makro- und Mikronährstoffe (Aminosäuren, Fettsäuren, Vitamine, Mengen- und Spurenelemente), entsprechend dem für die gesunde Bevölkerung berechneten Bedarf zugeführt. Ergänzende bilanzierte Diäten sind Trink- und Sondennahrungsprodukte, die in einer definierten Tagesverzehrsmenge vorgegebene Höchstmengen von Mineralstoffen und Vitaminen nicht überschreiten dürfen. Sie enthalten entweder nicht alle Makro- und Mikronährstoffe oder enthalten diese in einem Verhältnis, das sie als ausschließliche Ernährung ungeeignet macht. Die definierte und bilanzierte Zusammensetzung von industriellen Produkten ermöglicht eine einfache Festlegung der Dosierung (Angabe der Energiedichte, der Eiweiß- und Fettkonzentration und -art sowie der Konzentrationen an Mikronährstoffen).

Selbst zubereitete Ernährungsprodukte bzw. nicht verordnungsfähige Sondennahrungsprodukte sollen für die HEE nicht verwendet werden, weil sie den Anforderungen an eine von den Nährstoffen her ausgewogene, hygienisch unbedenkliche und bezüglich der Viskosität optimale Nährstoffzufuhr kaum gerecht werden. Der zusätzliche Zeitaufwand bei der Eigenherstellung von Sondenkost ist bei qualitativ schlechterer und langfristig nicht konstanter Versorgung des Patienten sowie der erhöhten Verstopfungsgefahr der Sonde nicht gerechtfertigt [156] [157] [158] [159] [160] [161]. Als orale Trinknahrung, auch ONS (oral nutritional supplements) genannt, werden in Deutschland laut Diätverordnung nur bilanzierte Trinknahrungsprodukte zugelassen [155]. Aufgrund des Gesetzescharakters der Empfehlung wurde der Evidenzgrad A festgelegt.

Der Nährstoffbedarf kann bei verschiedenen Erkrankungen aufgrund pathophysiologischer und pathobiochemischer Vorgänge gegenüber diesen Referenzwerten verändert sein. Dies kann bei einzelnen Krankheitsbildern eine individuelle Anpassung einzelner Nährstoffe erfordern.

Kommentar: Bezüglich der Art der Makronährstoffe unterscheidet man [162]:

• Hochmolekulare oder makromolekulare Sondenkost (früher „nährstoffdefinierte Diät“), die als Makronährstoffe 15 – 20 % Proteine (Milch- oder Sojaprotein ), 25 – 30 % langkettige Triglyzeride (Pflanzenöle) und 50 – 60 % Kohlenhydrate (Oligo-, Polysaccharide) enthalten und entweder mit oder ohne Ballaststoffe angeboten werden.

• Niedermolekulare oder mikromolekulare Sondenkost (früher „chemisch definierte Diät“), in denen die Makronährstoffe in niedermolekularer Form vorliegen: Proteine als Peptide und Aminosäuren, Fette teilweise als MCT-Fette, die unabhängig von Pankreaslipasen absorbiert werden können sowie carnitinunabhängig in Mitochondrien oxidiert werden und Kohlenhydrate als Di- und Oligosaccharide. Diese Produkte werden bei eingeschränkter Digestions- und Absorptionsfähigkeit im oberen Gastrointestinaltrakt besser resorbiert.

Siehe hierzu auch Valentini et al., DGEM-Terminologie in der Klinischen Ernährung [13].

Als Standardsondenkost sollte eine hochmolekulare Sondenkost mit Ballaststoffen verwendet werden (vgl. Empfehlung 27). Proteinreiche Produkte werden bei (drohender) Sarkopenie bevorzugt. Energiereiche Produkte (> 1 kcal/mL) sind sinnvoll, wenn eine Flüssigkeitsrestriktion berücksichtigt werden muss. Bei jejunaler Lage der Ernährungssonde sollten Produkte mit hoher Osmolarität gemieden werden. Bei individuellen Intoleranzen oder speziellen Erkrankungen sind weitere Aspekte, z. B. spezieller Elektrolyt- oder Proteinbedarf bei renalen Erkrankungen, teilweiser Ersatz von LCT durch MCT bei Malassimilation oder hepatobiliären Erkrankungen, zu beachten (vgl. jeweils organspezifische Leitlinien).

Standardsondenkost gibt es grundsätzlich als niedrigkalorische (< 0,9 kcal/mL), isokalorische (0,9 – 1,2 kcal/mL) oder hochkalorische (> 1,2 kcal/mL) Ernährung. Die iso-und hochkalorischen Sondennahrungsprodukte sind für die heimenterale Ernährung verordnungsfähig, während die niedrigkalorischen im Homecare-Bereich keine Rolle spielen, weil sie nicht verordnungsfähig sind. Die Verordnungsfähigkeit der enteralen Ernährung ist in der am 1.10.2005 in Kraft getretenen Bekanntmachung des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung im Bundesanzeiger geregelt [163].

Fast alle Sondennahrungsprodukte sind gluten- und nahezu laktosefrei, sie enthalten weder Purin noch Cholesterin. Bei erhöhtem Proteinbedarf stehen Produkte mit einem erhöhten Eiweißanteil (> 20 %) zur Verfügung. Bei bestehenden Allergien gegen bestimmte Nahrungsproteine (z. B. Milcheiweiß, Sojaeiweiß) kann auf Produkte ausgewichen werden, die die jeweiligen Proteine nicht enthalten. Der Tagesbedarf an Elektrolyten, Vitaminen und Spurenelementen wird bei einer täglichen Zufuhr von ca. 1500 kcal erreicht. Der Wassergehalt der Trink- und Sondennahrungsprodukte liegt zwischen 70 % (2 kcal/mL) und 85 % (1 kcal/mL). Dies sollte bei der Berechnung der separat zu verabreichenden Flüssigkeitsmenge einkalkuliert werden.

Die Empfehlung zu den Ballaststoffen/Nahrungsfasern begründet sich aus den allgemeinen Ernährungsempfehlungen der DGE. Der Ballaststoff-/Nahrungsfaseranteil der gängigen Sondenkostprodukte liegt zwischen 5 und 15 %. Es stehen Produkte mit einem Gemisch an löslichen (weitgehend fermentierbaren) und unlöslichen (kaum fermentierbaren) Ballaststoffen/Nahrungsfasern und Produkte, die lediglich lösliche Ballaststoffe/Nahrungsfasern enthalten, zur Verfügung. Ballaststoffe/Nahrungsfasern können die intestinale Mikrobiota positiv beeinflussen (Präbiotika) und sowohl bei Diarrhö als auch bei Obstipation wirksam sein [164]. Ein Gemisch aus löslichen und unlöslichen Ballaststoffen/Nahrungsfasern ist hinsichtlich der gastralen Motilität von Vorteil gegenüber unlöslichen Ballaststoffen/Nahrungsfasern allein [165]. Unlösliche Faserstoffe können bei ungenügender Flüssigkeitszufuhr vermehrt Obstipation verursachen (ungenügende Quellung). Die Empfehlung für Ballaststoffe/Nahrungsfasern gilt wahrscheinlich auch für Kinder [166].

Kommentar: Beispiele für den sinnvollen Einsatz von speziell adaptierter Sondennahrung im Rahmen der HEE sind die Verwendung von niedermolekularer Trink- oder Sondennahrung bei gastroenterologischen Patienten mit Einschränkung der Digestions- oder Absorptionsfähigkeit, um die Nährstoffaufnahme zu verbessern, von eiweißreicher, elektrolyt- und volumenreduzierter Trink- oder Sondennahrung bei Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz, oder von Sondennahrung mit einem höheren Anteil an verzweigtkettigen Aminosäuren bei Patienten mit hepatischer Enzephalopathie und Ammoniakerhöhung. Weitere Erläuterungen und Darstellung der Literatur siehe entsprechende DGEM-Leitlinien zu Krankheitsbildern.

Kommentar: ONS ist zur langfristigen Behandlung von Malnutrition insbesondere älterer Menschen geeignet [167]. Allerdings zeigt die Praxis, dass längerfristig maximal 500 mL pro Tag mittels oraler Trinknahrung aufgenommen werden, weshalb diese Menge in zahlreichen Studien eingesetzt wurde [167] [168]. Diese Menge entspricht je nach Energiedichte des Produkts einer Energiezufuhr von etwa 500 – 800 kcal. Einzelheiten zur Indikation und Verwendung von oraler Trinknahrung wurden kürzlich in einem Algorithmus zusammengestellt, der Teil der DGEM-Leitlinie ist und einem analogen Abstimmungsprozess unterzogen wurde [169]. Die B-Empfehlung basiert stellvertretend auf den Arbeiten von Beck et al. [167] und Botella-Carretero et al. [168], wobei dort in erster Linie die Effektivität der Trinknahrung untersucht wurde und nicht die Menge im Sinn einer Dosisfindungsstudie.

Kommentar: Bei der Verwendung industriell hergestellter enteraler Ernährungsprodukte sind die Angaben und Nutzungshinweise des Herstellers einzuhalten. Insbesondere ist darauf zu achten, dass die Lagerung und Verabreichung von enteralen Ernährungsprodukten bei Raumtemperatur (15 – 25 °C) unter Beachtung des Mindesthaltbarkeitsdatums erfolgt und die Aufbewahrung in praller Sonne oder in Heizungsnähe vermieden wird. Durch Lagerung bei höheren Temperaturen (bis zu 40 °C) riskiert man schnellere, ausgeprägtere Aufrahmung, verstärktes Absinken des pH-Werts, Zunahme der Auslaufzeit, Verschlechterung der Sondengängigkeit, Dunkelverfärbung des Produkts sowie beschleunigten Vitaminabbau. Andauernde relative Luftfeuchte über 70 % sollte vermieden werden, um ein Knicken der Kartonkanten bei gestapelter Palettenware zu vermeiden [44] [58]. Die verkürzte Verwendungsdauer nach Anbruch ist primär aus hygienischer Sicht gegeben (potenzielle mikrobielle Kontamination). Basierend auf klinischer Erfahrung sollten zur HEE geschlossene Systeme, bei denen das Überleitungssystem direkt an den Ernährungsbeutel angeschweißt ist, bevorzugt verwendet werden. Bei industriell hergestellten Produkten muss der Hersteller die Vorgaben des Lebensmittelrechts einhalten (z. B. Lebensmittel-Kennzeichnungs-Verordnung, Fertigpackungs-Verordnung, Diät-Verordnung u. v. m.). Daher sind diese Vorgaben zu beachten und vom Anwender einzuhalten. Ausführliche Unterlagen zu den einzelnen Produkten sind in Firmenbroschüren und über die Angaben der Firmen im Internet zu erhalten.

Kommentar: Diese Empfehlungen sind klinischer Konsens, Primärliteratur existiert dazu nicht. In Ausnahmefällen ist ein schonendes langsames Erwärmen der enteralen Ernährungsprodukte auf max. 40 °C möglich. Gekühlte Nahrung (z. B. bei angebrochenen Behältern) soll ca. 2 Stunden vor Applikationsbeginn aus dem Kühlschrank genommen werden. Das Erwärmen kann im Wasserbad oder, wie vom Robert Koch-Institut (RKI) [170] empfohlen, mittels Mikrowellengerät erfolgen.

6 Nahrungsprodukte zur HPE und deren Anwendung

Kommentar: „All-in-One“ (AiO)-Nährmischungen für die HPE sind industriell oder individuell hergestellte Ernährungsbeutel für die PE, die alle Komponenten der HPE enthalten und sich nicht nur in vielen Bereichen der Klinik, sondern auch in der ambulanten Versorgung durchgesetzt haben. Bei der Durchführung einer HPE zeigt die Verwendung von AiO-Nährmischungen mikrobiologische, metabolische, kompatibilitäts- und handhabungsmäßige Vorteile gegenüber anderen Systemen, welche auf Einzelkomponenten bzw. Kombinationslösungen basieren [171] [172] [173] [174]. In der Versorgungspraxis ist die Bereitstellung der AiO-Nährmischungen auf 2 Arten möglich:

1. Industriell gefertigte Zwei- oder Dreikammerbeutel (Mehrkammerbeutelkonzept, d. h. stabile und sterile Makronährstoff-Komponenten in voneinander abgetrennten Kammern [175]), die vorgegebenen Rezepturen folgen, allerdings in vielen Varianten angeboten werden und i. d. R. mit Mikronährstoffen supplementiert werden müssen. Beim Zweikammerbeutel, der eine Kammer mit Glukoselösung und eine Kammer mit Aminosäurelösung und Elektrolyten enthält, wird kurz vor der Anwendung am Patienten eine Fettemulsion mittels Transferset zugegeben und damit ein AiO-Makronährstoffgemisch generiert. Dreikammerbeutel enthalten alle Makronährstoffe und eine Basismenge an Elektrolyten in 3 abgeteilten Kompartimenten, wobei 2 Kammern analog zum Zweikammerbeutel gefüllt sind und die dritte Kammer eine Fettemulsion enthält. Die Substrate werden unmittelbar vor der intravenösen Applikation gemischt, indem man die Trennvorrichtungen/Nähte zwischen den Beutelkammern löst. Vitamine und Spurenelemente werden vor der unmittelbaren Anwendung in die Mischung respektive die entsprechende Kammer (z. B. Spurenelemente zu Aminosäuren) zugespritzt oder separat intravenös infundiert (siehe Empfehlung 38). Die Haltbarkeit der Zwei- bzw. Dreikammerbeutel beträgt bei Raumtemperatur mindestens 12 Monate, solange die Nähte intakt und keine Zusätze zugespritzt wurden. Nach Mischung und Zugabe von Mikronährstoffen ist die Haltbarkeit i. d. R. auf 24 h beschränkt, wobei das jeweilige Haltbarkeitsdatum des Herstellers sowie weitere Anwendungsregeln wie Verwendung eines Lichtschutzbeutels etc. beachtet werden müssen.

2. Individuelle AiO-Nährmischungen (Compounding), die nach Vorgaben eines Arztes in speziell ausgestatteten Apotheken und Herstellungsbetrieben unter aseptischen Bedingungen und Beachtung der Kompatibilitäten gemischt werden. Sie erlauben die Herstellung von patientenspezifischen, am individuellen Bedarf orientierten Mischungen (energie-, volumen- und substratadaptiert) von Makro- und Mikronährstoffen. Im Gegensatz zu den industriell gefertigten Zwei- oder Dreikammerbeuteln können beim Compounding bereits bei Herstellung Vitamine und Spurenelemente zugemischt werden, sofern die Herstellung am Tag der Anwendung erfolgt. Vorgaben zur Stabilität, Kompatibilität und Dokumentation sind bei der Zubereitung nötig und erfordern im Einzelfall detaillierte und produktspezifische Laboruntersuchungen. Extrapolation von Daten sind in diesen äußerst komplexen und metastabilen Gemischen in der Regel schwierig oder unmöglich, es können jedoch erhebliche Unterschiede, z. B. in der Fettstabilität, unter Zusatz von Spurenelementen auftreten. Diese Beutel werden wegen der limitierten Stabilität in der Regel am Tag der Anwendung oder für die Verwendung innerhalb von maximal 7 Tagen einmal wöchentlich gemäß den Stabilitätsdaten hergestellt. Ihr Transport und die mehrtägige Aufbewahrung erfordert Kühllagerung bei 2 – 8 °C.

Kommentar: Die Verwendung von standardisierten parenteralen Nährmischungen vereinfacht die Verschreibung, deren Herstellung und reduziert Komplikationen; sie verbessert die Patientensicherheit und die Behandlungseffizienz [176] [177] [178].

Patienten, bei denen aufgrund ihrer Erkrankung industriell vorproduzierte Standardprodukte mit festgelegten Rezepturen (z. B. Dreikammerbeutel) den jeweiligen Nährstoff- und/oder Volumenbedarf nicht decken können, müssen mit individuell berechneten Infusionsregimen versorgt werden, z. B. Kurzdarmpatienten mit hohen intestinalen Verlusten, schwer mangelernährte Patienten mit erhöhtem absoluten und relativen Bedarf an einzelnen Makro- und Mikronährstoffen, dialysepflichtige Patienten mit erhöhtem Eiweißbedarf und Volumenbeschränkung, Patienten mit Leberfunktionseinschränkungen, bei denen die Verwendung spezieller Eiweißmischungen mit vermehrt verzweigtkettigen Aminosäuren indiziert ist. Hier bietet sich das „Compounding“ an, sofern es verfügbar ist.

Eine PE, bei der die Makrosubstrate durch Einzelkomponenten („Mehrflaschensystem“) verabreicht werden, ist aus folgenden Gründen für die häusliche Versorgung nicht geeignet, auch wenn bei ausschließlicher Betrachtung der Kosten für die Makronährstoffe die Versorgung mit Einzelkomponenten rein rechnerisch günstiger erscheinen kann:

• Der Zeitaufwand und damit die Personalkosten für das Anschließen der einzelnen Substrate sind deutlich höher.

• Durch die zusätzlich notwendigen Infusionsleitungen, Konnektoren und Verschlussmechanismen ist das Risiko für das Auftreten von Infusionsleitungsproblemen deutlich erhöht.

• Die Anwendung des Einzelkomponentensystems führt zu einer erheblichen Einschränkung der Mobilität des Patienten und wegen der zahlreichen Infusionsleitungen zu einer Gefährdung der Patientensicherheit in der häuslichen Umgebung.

• Für die optimale Nutzung der Nährstoffe sind diese zeitgleich zuzuführen, insbesondere müssen gleichzeitig mit den Aminosäuren auch Nichteiweißkalorien zugeführt werden, damit der anabole Effekt der Proteinzufuhr zum Tragen kommt. Dies wäre im Einzelkomponentenmodell nur durch Einsatz mehrerer Pumpen zu erreichen, was im häuslichen Umfeld nicht praktikabel und außerdem sehr kostenintensiv ist. Die nicht koordinierte Zufuhr der Einzelsubstrate kann zu Inkompatibilitäten mit Ausfällungen führen und das Risiko für das Auftreten metabolischer Komplikationen (Hyperglykämie, Hypertriglyzeridämie) erhöhen.

• In mehreren Studien konnte nachgewiesen werden, dass das Infektionsrisiko mit der Zahl der Manipulationen am zentralen Zugang steigt, eine unnötige Erhöhung des potenziell lebensbedrohlichen Kathetersepsisrisikos durch Verwendung eines Mehrflaschenkonzepts ist ethisch nicht vertretbar; zudem führt die Therapie der Kathetersepsis zu einer erheblichen Steigerung der Gesamtkosten [101] [145] [147] [179] [180] [181].

Besonderheiten

Die auch für die periphere Applikation geeigneten Dreikammerbeutel zeichnen sich durch eine niedrigere Osmolarität, einen im Verhältnis zum Energiegehalt erhöhten Volumen- und Fettanteil sowie einen niedrigeren Glukose- und Aminosäurenanteil aus. Dadurch können diese Beutel für Patienten in diabetischer Stoffwechsellage und/oder bei erhöhtem Volumenbedarf z. B. bei gastrointestinalen Volumenverlusten besonders geeignet sein. Wegen der inflammatorisch veränderten Stoffwechsellage, die u. a. durch eine Insulinresistenz und erhöhte Fettoxidation gekennzeichnet ist, sind diese Nährlösungen auch für Patienten mit Tumorkachexie besonders geeignet.

Eine besondere Herausforderung stellen HPE-Mischungen für pädiatrische Patienten dar, da neben der Deckung des aktuellen Energie- und Eiweißbedarfs infolge der Aktivität und dem basalen Metabolismus auch der Bedarf für das Wachstum eingerechnet werden muss, was z. B. auch die Stabilität einer AiO-Nährmischung stark einschränken und zur Verwendung von binären Lösungen (Glukose und Aminosäuren) mit Zusätzen und separater Fettzufuhr führen kann. In der Kinder-HPE hat sich die Verwendung von n-3-Fettsäuren zur Verhinderung hepatobiliärer Komplikationen etabliert.

Kommentar: Die Verwendung von Zusätzen bzw. mit funktionellen Substraten angereicherten Lösungen, d. h. Pharmakonutrition, ist inzwischen auch im HPE-Bereich zunehmend akzeptiert, nachdem mehrere Studien aus den letzten Jahren zeigten, dass solche Supplemente gut vertragen werden [182] [183] [184] [185] [186]. Allerdings zeigten diese Studien für Glutamin keinen eindeutigen bzw. allenfalls marginalen Benefit [182] [183] [184]. Für n-3-Fettsäuren konnten Vorteile hinsichtlich Prävention von PE-assoziierter Fettlebererkrankung (PNALD) u. a. metabolischer Veränderungen bei Erwachsenen [185] [187] und Kindern [186] [188] in kontrollierten Pilotstudien gezeigt werden.

In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass Fischölemulsionen einerseits einen protektiven Effekt auf die Leberfunktion und andererseits eine schnellere Erholung der durch herkömmliche Sojaölemulsionen bedingten erhöhten Leberparameter bewirken [189] [190] [191] [192] [193]. Dies stellt den langfristigen Einsatz reiner Sojaölemulsionen ohne solche Zusätze infrage.

In einer Reihe von klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass es unter HPE vermehrt zu Steatose, Steatohepatitis, intrahepatischer Cholestase, Cholezystolithiasis, Cholezystitis kommen kann [194] [195] [196]. Hepatische Komplikationen sind mit 15 – 40 % relativ häufig [197]. Solche Komplikationen manifestieren sich meist erst nach Monaten oder Jahren. Meist handelt es sich um eine sonografisch festgestellte Fettleber, sehr viel seltener um eine intrahepatische Cholestase oder Steatohepatitis, die zu einer Zirrhose oder zu einer terminalen Leberkrankheit führen können. Eine chronische Cholestase wird beschrieben als eine Erhöhung der Leberparameter (> 1,5-mal der oberen Normwerte von alkalischer Phosphatase, γ-Glutamyltransferase und konjugiertem Bilirubin) über mindestens 6 Monate [191]. Die Ätiologie der hepatischen Komplikationen ist unklar, kann aber zumindest teilweise durch zu hohe Glukosezufuhr bedingt sein. Verschiedene andere Faktoren wie selektiver Mangel an bestimmten Aminosäuren, hormonelle Veränderungen, Substratüberschuss, reduzierte Motilität der Gallenblase, Störung des enterohepatischen Kreislaufs und möglicherweise Dysbiose des Dünndarms mit portaler Endotoxinämie werden diskutiert [7] [191] [195] [196]. Potenziell hepatotoxische Substanzen bzw. Medikamente sollten so weit wie möglich vermieden werden. Von ernährungsmedizinischer Seite sind die wichtigsten Maßnahmen, um einer PE-induzierten Hepatopathie vorzubeugen und diese zu behandeln, die Verabreichung eines Nährstoffgemischs (Glukose/Fett) statt Glukose isoliert, das Vermeiden eines Overfeeding (> 35 kcal/kg KG/Tag) und die Gabe von großen Glukosemengen (> 5 g/kg KG/Tag) [195]. Nach Erfahrung von Experten sollte bei Langzeit-HPE bereits eine Glukosemenge von 4 g/kg KG/Tag möglichst nicht überschritten werden. Die Glukosezufuhr bei zyklischer HPE muss der metabolischen Toleranz angepasst werden und ist meist entscheidend für die notwendige Dauer der HPE.

Kommentar: Als Therapie der Cholestase unter HPE wurde neben Beschränkung der Glukosezufuhr der Effekt von paralleler oraler oder enteraler Nahrungszufuhr [198] [199] und Ursodeoxycholsäure [200] [201] in klinischen Studien untersucht und für wirksam befunden. Trotz des Evidenzgrads der Literatur von III – IV wurde für die zumindest minimale EE die Empfehlungsstärke B gewählt, weil sie außer Reduktion von hepatischen Komplikationen wie Cholestase auch Reduktion von Infektionskomplikationen bewirkt. Auch Infektbehandlung, z. B. mit Metronidazol und zyklische statt kontinuierliche Applikation der HPE, könnte wirksam sein [199].

Die Konkrementbildung wird sowohl durch eine Verlangsamung der intestinalen Peristaltik mit konsekutiver Cholestase als auch durch erniedrigte Cholezystokininkonzentrationen im Pfortadersystem begünstigt. Experimentell wurden auch Cholezystokinin [202] [203] sowie eine schnelle Infusion von Aminosäurelösungen [204] eingesetzt. In der klinischen Routine wurden diese Ansätze allerdings bisher nicht erprobt und erscheinen auch wenig praktikabel.

Kommentar: Patienten mit HPE haben ein höheres Risiko für Verlust an Knochendichte. Die Prävalenz der Osteoporose bei Patienten mit HPE liegt über 40 % [197] [205] [206] [207]. Die Pathogenese der Osteomalazie und Osteoporose unter PE ist weitgehend unklar; diese Erkrankungen manifestieren sich meist erst nach Monaten oder Jahren. Die Knochenveränderungen sind vermutlich Ausdruck einer nicht optimalen Kalzium-, Phosphat- und/oder Vitamin-D-Zufuhr, einer fehlenden körperlichen Belastung, einer fehlenden Lichtexposition oder Folge von Medikamenten wie Heparin oder Steroiden [208]. Therapeutische Maßnahmen zielen auf eine bedarfsgerechte Substratzufuhr sowie auf die Vermeidung anderer Risiken ab.

Bei Patienten, die auf HPE nicht verzichten können und bereits an Osteoporose leiden, wird die intravenöse Gabe von Bisphosphonaten (z. B. Pamidronat: 30 mg alle 3 Monate; Ibandronat: 3 mg alle 3 Monate; Clodronat: 1500 mg alle 3 Monate; Zoledronat: 5 mg einmal jährlich) oder die subkutane Gabe von humanen monoklonalen Antikörpern (Denosumab: 60 mg alle 6 Monate) empfohlen [209] [210] [211] [212] [213]. In kleinen Studien konnte gezeigt werden, dass sich durch Pamidronat die Knochendichte bei HPE-Patienten verbessern lässt [214] [215]. Eine doppelblinde randomisierte und placebokontrollierte Studie zeigte, dass unter HPE die Therapie mit Clodronat einen signifikanten positiven Effekt auf die Knochenresorption hat [210].

In alten Therapiekonzepten ist der Vitamin-D-Substitution wenig Beachtung geschenkt worden. Moderne Konzepte hingegen empfehlen die adäquate Vitamin-D-Substitution unter HPE mit dem Ziel, einen optimalen Serumspiegel zu erreichen (75 – 100 nmol/L; 30 – 40 ng/mL) [216]. Damit kann eine vorhandene Osteomalazie korrigiert und die Behandlung einer Osteoporose optimiert werden [217]. Obwohl die herkömmlichen intravenösen Multivitaminpräparate i. d. R. die übliche Tagesdosis des Vitamin D enthalten, ist eine zusätzliche Gabe von reinen Vitamin-D-Präparaten in vielen Fällen von Patienten unter HPE notwendig [218]. Zu beachten ist, dass die DGE 2012 für Vitamin D neue Referenzwerte herausgebracht hat und die Empfehlungen für Vitamin D angehoben wurden (von 5 auf 20 µg/d beim Erwachsenen) [154].

Kommentar: Die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch-Instituts (RKI) sollen bei der Durchführung der HPE Anwendung finden. Fehlerhafte Hygienemaßnahmen, d. h. die Nichtbeachtung der Prinzipien der Asepsis bei der Zubereitung von Medikamenten und ihrer Applikation durch Injektion oder Infusion, haben in der Vergangenheit wiederholt zu bakteriellen oder viralen Infektionen geführt. Besonders beachtet werden sollten die Empfehlungen zur Händehygiene und zur Prävention von gefäßkatheterassoziierten Infektionen sowie die Empfehlungen „Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen“ [101] [219] [220].

Besonders aus Hygienegründen, d. h. zur Vermeidung von Mikroorganismenwachstum, sind AiO-Nährmischungen kühl bei 2 – 8 °C zu lagern und es ist auf eine lückenlose Kühlkette zu achten. Die Dauer der Kühlaufbewahrung muss auf der Beschriftung hinterlegt und dokumentiert sein. Die anschließende Applikationsdauer von 24 Stunden muss ebenfalls dokumentiert sein. Eine Anwendung für HPE kann zyklisch (über Nacht bis 14 Stunden) oder kontinuierlich (über 24 Stunden) erfolgen. Bei beiden Bereitstellungsweisen ist eine strikte aseptische Arbeitsweise erforderlich, da eine Endsterilisation einer infusionsfertigen AiO-Mischung nach Komplettzubereitung nicht möglich ist [221].

Die A-Empfehlung basiert auf dem regulatorischen bzw. legalen Charakter der Empfehlung. Der zweite Satz ist daraus abgeleitet und deshalb auf eine B-Empfehlung abgestuft.

Kommentar: AiO-Nährmischungen für die HPE sind für den unmittelbaren Gebrauch vorbereitet, enthalten aber keine Vitamine oder Spurenelemente. Adaptionen (Zumischungen) sind unter aseptischen Bedingungen (Laminar-Airflow) und nach pharmazeutischen Vorschriften vorzunehmen. Diese Adaptionen sollten von Fachpersonal durchgeführt werden [222] [223] [224] [225]. Aus strukturellen und/oder organisatorischen Gründen kann das Zusetzen von Mikronährstoffen im Einzelfall nach pharmazeutischer, dokumentierter Anweisung unmittelbar vor der Anwendung und patientennah durch speziell geschulte Personen (meist „Off-label“-Anwendung) durchgeführt werden. Die Arbeitsschritte zur patientennahen Vorbereitung der AiO-Nährmischung unmittelbar vor der Anwendung sollen in Standardarbeitsanweisungen hinterlegt und dokumentiert sein [219].

Aus physikochemischen Gründen ist die gleichzeitige Verabreichung von Spurenelementen und Multivitaminprodukten in AiO-Nährmischungen kritisch, denn es kann zu einem verstärkten Abbau oxidationsempfindlicher Vitamine oder zu einer verstärkten (Lipid-)Peroxidation kommen. Oxidations-/Reduktionsreaktionen können durch Licht (insbesondere UV-Strahlung) weiter verstärkt werden [122] [226]. Die kombinierte Verabreichung von Multivitaminprodukten und Spurenelementen als Zusätze zu AiO-Mischungen wird empfohlen, allerdings setzt sie nachgewiesene Kompatibilität und Stabilität voraus.

Kommentar: Das Compounding, d. h. die Zubereitung von AiO-Nährmischungen auf Basis individueller Rezepturen, wird seit der Etablierung von standardisierten parenteralen Nährmischungen nur vereinzelt durchgeführt, z. B. bei Kindern oder in der Langzeit-HPE, z. B. bei Kurzdarmsyndrompatienten [177] [227].

Die Zubereitung muss in jedem Schritt definierte pharmazeutische Herstellungsvorschriften (standard operation procedures, SOP) erfüllen [222] [223] [224] [225]. Die Beurteilung der kritischen mikrobiologischen (aseptische Zubereitung) und physikochemischen Stabilität (Emulsionsdispersität, Löslichkeiten, Zersetzung, Sorptionsphänomene usw.) erfordern ein spezifisches pharmazeutisches Fachwissen; sie beeinflussen die Qualität der PE [228] [229] [230]. Zur Bestimmung kompatibler und damit zulässiger Elektrolytdosierungen sind Löslichkeitskurven oder spezifische Daten zur Emulsionsdestabilisierung nützliche Hilfsmittel [228] [231].

An die Herstellung von AiO-Nährmischungen werden aufgrund der Unmöglichkeit einer Endsterilisation, der hohen Anzahl enthaltener Komponenten, der Problematik physikochemischer Inkompatibilitäten und Instabilitäten hohe Anforderungen gestellt. Die mikrobiologische Stabilität aseptisch hergestellter AiO-Nährmischungen muss über die Anwendungsdauer gewährleistet sein [227] [232] [233] [234] [235]. Es müssen die Kompatibilität der Einzelkomponenten, der pH-Wert, die Homogenität der Emulsion geprüft und bei der Herstellung eine Gewichtsprüfung (Soll-Ist-Kontrolle) vorgenommen werden. Ebenso muss die Maximalmenge der ausgewählten und als kompatibel getesteten (oder via Literaturrecherche als kompatibel bekannten) Zusätze definiert werden. Das Arbeiten unter streng aseptischen Bedingungen ist unumgänglich. Dies erfordert neben der notwendigen sächlichen (Laminar-Airflow-Werkbänke, Reinräume, „Compounder“) und personellen Infrastruktur eine Validierung des Herstellungsprozesses mit geeigneten Maßnahmen zur Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung (z. B. systematische Überwachung und Dokumentation der Produktionshygiene, Hygieneplan sowie ein etabliertes Qualitätsmanagementsystem). Die anerkannten pharmazeutischen Regeln und regulatorischen Vorgaben sind zu beachten [222] [223] [224] [225] [236]. Die A-Empfehlung basiert auf dem regulatorischen bzw. legalen Charakter der Empfehlung.

Kommentar: Aufgrund der zahlreichen Inhaltsstoffe von AiO-Nährmischungen (Lipidemulsion, Aminosäuren, Glukose, Elektrolyte, Spurenelemente, Vitamine) sind Instabilitäten und physikochemische Inkompatibilitäten häufig [237] [238]. Beispielsweise können bei lipophilen Arzneistoffen in Emulsionssystemen veränderte Strukturen entstehen, deren Pharmakokinetik sich von der Ausgangssubstanz klinisch relevant unterscheidet oder Veränderungen der Verfügbarkeit auch der Substrate bewirken [239]. Vor jeder Zumischung eines Medikaments ist daher eine detaillierte Recherche oder analytische Abklärung erforderlich. Solche Zumischungen sollten die Ausnahme bilden.

Kommentar: Die vollständige Beschriftung von Rezepturarzneimitteln gemäß den Vorgaben der Kennzeichnungspflicht nach § 14 Apothekenbetriebsordnung dient der Vermeidung von Fehlapplikationen, zur sachgerechten Kontrolle und Dokumentation der Applikation und somit der Arzneimitteltherapiesicherheit [240]. Die Beschriftung soll daher zum einen die Patientendaten (Name, Geburtsdatum, ggf. Körpergewicht) enthalten, zum anderen müssen die Produktdaten aufgeführt werden. Dies umfasst 1) Name und Anschrift der abgebenden Apotheke und, soweit unterschiedlich, des Herstellers, 2) Inhalt nach Gewicht, Rauminhalt oder Stückzahl, 3) Art der Anwendung und Gebrauchsanweisung, 4) Angabe der Wirkstoffe nach Art und Menge und sonstige Bestandteile nach der Art, 5) Herstellungsdatum, 6) Verwendbarkeitsfrist mit dem Hinweis „verwendbar bis“ unter Angabe von Tag, Monat und Jahr, soweit erforderlich auch Angabe der Haltbarkeit nach Herstellung der gebrauchsfertigen Zubereitung, 7) soweit erforderlich, Hinweise auf besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung oder für die Beseitigung von nicht verwendeten Arzneimitteln oder sonstige besondere Vorsichtsmaßnahmen, um Gefahren für die Umwelt zu vermeiden. Die Angaben müssen in gut lesbarer Schrift, auf dauerhafte Weise angebracht und in deutscher Sprache verfasst sein. Soweit für das Rezepturarzneimittel Fertigarzneimittel als Ausgangsstoffe eingesetzt werden, genügt anstelle der Wirkstoffangaben die Angabe der Bezeichnungen der eingesetzten Fertigarzneimittel. Die Angaben zur Aufbewahrung oder Beseitigung können auch in einem Begleitdokument gemacht werden. Standardisierte und gedruckte Etiketten zur Kennzeichnung der AiO-Nährmischungen als Rezepturarzneimittel stellen eine sinnvolle und praktikable Lösung dar. Angaben zu Energie- und Eiweißgehalt der AiO-Nährmischung sind wünschenswert. Die A-Empfehlung basiert auf dem regulatorischen bzw. legalen Charakter der Empfehlung.

7 Organisation und Überwachung der künstlichen Ernährung im ambulanten Bereich und in Pflegeheimen

Kommentar: Ernährungsteams (NST, nutrition support teams) sind der Zusammenschluss interdisziplinär tätiger und interprofessioneller Fachkräfte für künstliche Ernährung mit definierter Aufgabenverteilung, die sich in der Praxis etabliert hat ([Tab. 1]). Sie können den komplexen Anforderungen in der Versorgung von Patienten mit HEE und HPE-Patienten aufgrund ihrer breiten Expertise und ihrer Schnittstellenfunktion zwischen stationärer und ambulanter Patientenbetreuung am ehesten gerecht werden [5] [6] [7] [8] [9] [241] [242] [243]. Deshalb sollte insbesondere die langfristige ernährungsmedizinische Überwachung durch ein solches Team erfolgen, welches die Effizienz einer Ernährungstherapie bezogen auf spezifische Endpunkte überwacht. Die meisten Ernährungsteams der deutschen Kliniken sind sowohl im ambulanten bzw. Überleitungs- als auch im stationären Bereich tätig [244]. Sie können Handlungsabläufe bei der künstlichen Ernährung effizient und kostengünstig gestalten, Komplikationsraten verringern und die Lebensqualität der betroffenen chronisch kranken Patienten verbessern [245] [246]. Die Organisation der HEE bzw. HPE sollte bei stationären Patienten vor Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgen und erfordert meist etwa 1 – 2 Tage Vorbereitung. Bei initial ambulanten Patienten wird die HEE oder HPE entweder durch Haus- bzw. Fachärzte oder durch involviertes Pflegepersonal der häuslichen Pflege oder in Pflegeeinrichtungen initiiert [5]. Dazu ist eine klare Zuordnung von Zuständigkeiten notwendig, wodurch die Zusammenarbeit des Ernährungsteams mit ambulanten Pflegediensten, Apotheken und Homecare-Versorgern geregelt wird ([Tab. 1]). Der wirtschaftliche Vorteil durch Einrichtung eines Ernährungsteams bzw. durch die Tätigkeit einer Ernährungspflegekraft in Krankenhäusern konnte in mehreren Studien belegt werden [247] [248] [249] [250] [251]. Allerdings gibt es zur ersten Aussage auch relativierende Ergebnisse, je nachdem, welche Outcome-Variablen betrachtet werden [252]. Dennoch werden interdisziplinäre Ernährungsteams weltweit nicht zuletzt wegen ihres wirtschaftlichen Vorteils in Positionspapieren und Leitlinien empfohlen [5] [6] [7] [8] [9] [253] [254] [255] [256]. Es ist davon auszugehen, dass diese positiven Effekte auch und gerade im ambulanten Bereich zum Tragen kommen. Aufgrund des Analogiecharakters dieser Schlussfolgerung wird der Evidenzgrad von A nach B abgestuft.

Tab. 1 Zuständigkeiten bei der Organisation und Durchführung der HEE/HPE.

Einrichtung	Zuständigkeit/Aufgaben
Ernährungsteam für künstliche Ernährung, bestehend aus Team-Arzt, Diätassistent, Ernährungswissenschaftler, Apotheker und Pflegekraft	Festlegung der ernährungsmedizinischen Maßnahme in Kooperation mit dem behandelnden Arzt Ernährungsanamnese, Kostaufbau nach Beendigung der künstlichen Ernährung, supplementäre Trinknahrung gegebenenfalls individuelle Ernährungsberatung und Schulung von Patienten bzw. dessen Angehörigen bzgl. der Selbstversorgung mit HEE oder HPE, sofern dies gewünscht wird Wahl des geeigneten Zugangs, Berechnung und Rezeptieren der HEE bzw. HPE sowie notwendiger Hilfsmittel (Arzt) mündliche und schriftliche Aufklärung über Art, Umstände und typische Komplikationen der häuslichen Versorgung Auswahl, Beauftragung und Überprüfung eines Homecare-Versorgers bzw. anderer beteiligter Institutionen/Personen (z. B. Brückenpflege, Hausarzt, Pflegedienst, Apotheke) Überwachung der HEE und HPE, ggf. in enger Kooperation mit dem jeweiligen Hausarzt, Management von Komplikationen
Ambulanter Pflegedienst	gegebenenfalls Zuspritzen von Mikronährstoffen unmittelbar vor Anhängen der parenteralen Ernährungsinfusionen An- und Abhängen der HEE bzw. HPE (nach Schulung kann dies ggf. vom Patienten/Angehörigen übernommen werden) Wechseln der Portnadel bzw. Verabreichung von Medikamenten über Sonde oder Katheter bei Vorliegen einer Delegationsvereinbarung durch den betreuenden Arzt gegebenenfalls Wundversorgung nach Sonden- bzw. Katheteranlage
Apotheke	Evaluation/Bestellung und Auslieferung der Produkte in verwendungsgeeigneter Form mit Hinweisen zur Handhabung Überprüfung der Stabilitätsdaten und Qualitätssicherung (Dokumentation) gegebenenfalls Zusammenmischen (Compounden) der Infusionslösung nach Vorgaben eines Arztes Beratung und Empfehlung zur Durchführung der Begleitmedikation
Homecare-Versorger	Schulung des Pflegedienstes bzw. des Patienten oder seiner Angehörigen bezüglich des Umgangs mit dem jeweiligen Ernährungssystem und der Erkennung von Komplikationen Organisation der Belieferung regelmäßige Patientenbesuche mit schriftlicher Dokumentation der Verlaufskontrollen, ggf. in Kooperation mit dem Pflegedienst regelmäßiger Bericht an das Ernährungsteam

Kommentar: Die ärztliche Beauftragung kann die Durchführung der HEE oder HPE umfassen, wenn die Indikation zur künstlichen Ernährung bereits gestellt wurde, oder die Prüfung der Indikation einschließen, wenn die Indikation noch nicht gestellt wurde. Das Stellen der Indikation sowie die Rezeptierung der künstlichen Ernährung müssen aufgrund gesetzlicher Bestimmungen durch einen Arzt erfolgen. Das Ernährungsteam sollte in die Entscheidung zur künstlichen Ernährung besonders dann einbezogen werden, wenn es sich um Grenzfälle und Individualabwägungen handelt. Der Hausarzt sollte über die Art der jeweiligen Therapie und die beteiligten Institutionen und Organisationsstrukturen (z. B. Ernährungsteam, Homecare-Provider oder Pflegedienst) von Beginn der häuslichen Versorgung an informiert werden. In Absprache mit den betreuenden Institutionen kann ein großer Teil des Monitorings vom Hausarzt durchgeführt werden (z. B. Laborkontrollen). Die Ergebnisse sollten zeitnah an das Ernährungsteam bzw. andere beteiligte Institutionen übermittelt werden.

Kommentar: Die ernährungsmedizinische Überwachung von mit HEE oder HPE behandelten Patienten ist notwendig, um Veränderungen des klinischen Zustands zu erfassen und ggf. die getroffenen Maßnahmen anzupassen bzw. einzustellen (siehe auch die aktuelle DGEM-Leitlinie „Besonderheiten der Überwachung bei künstlicher Ernährung“ [3]). Trotz generell eingeschränkter Studienlage hinsichtlich der Evidenzgrade erhielt diese Empfehlung einen Grad B, weil aufgrund ethischer Gesichtspunkte kontrollierte prospektive Studien mit höherer Evidenz kaum durchführbar sind. Die Verlaufskontrollen sollten möglichst durch ein interdisziplinäres Ernährungsteam erfolgen bzw. koordiniert werden [242].

Die Effektivität einer Ernährungstherapie sollte auf spezifische Endpunkte bezogen werden, deren Definition sich nach der Grunderkrankung des Patienten, seinem klinischen Zustand, den Möglichkeiten der betreuenden Institution und nicht zuletzt nach den individuellen Wünschen des Patienten richten [257]. Solche Endpunkte können die Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung des Körperproteinbestands, die Senkung der Morbidität und Mortalität, die Verbesserung von etablierten Surrogatparametern und insbesondere von Lebensqualität beinhalten [258].

Einige Studien haben die Lebensqualität bei HPE-Patienten evaluiert und gezeigt, dass die HPE einen positiven Einfluss auf das psychosoziale Wohlbefinden sowohl der Patienten als auch der Familienangehörigen haben kann [259]. In der Studie von Carlson et al. [260] berichteten allerdings 40,5 % der HPE-Patienten über signifikante psychologische Belastung, wobei Verdruss, Angst und Depression häufiger vorkommen. Bei den Patienten mit reaktiver Depression wurden höhere Raten von lebensbedrohlichen Komplikationen beobachtet [261] [262], außerdem wurden Einschränkungen beim Reisen und im allgemeinen Sozialleben bemängelt [262] [263]. Diverse Studien zeigten, dass eine Verbesserung der Lebensqualität bei mangelernährten Patienten mit der Optimierung des Ernährungsstatus einhergeht [264] [265] [266]. Verschiedene Fachgesellschaften empfehlen deshalb die regelmäßige Erfassung der Lebensqualität bei HPE-Patienten, beispielsweise mit dem „SF-36“, dem „EuroQOL“ oder dem „Karnofsky Score“. Die Forschungsgruppe von Baxter et al. [267] hat einen spezifischen Fragebogen (HPN-QOL) für die Erfassung der Lebensqualität bei HPE-Patienten entwickelt und validiert. Bei Krebspatienten ist auch der „International Classification of Functioning, Disability and Health“ (ICF) als Klassifikationssystem geeignet [268]. Die Reduktion von Komplikationen durch adäquate Betreuung und Verlaufskontrollen wurde für HEE [269] [270] und HPE [271] [272] gezeigt.

Kommentar: Es liegen keine kontrollierten Studien vor, in denen der Outcome von HEE oder HPE hinsichtlich der Intervalle von Verlaufskontrollen untersucht wurden. Insofern handelt es sich hier allein um Erfahrungswerte, die sich in der klinischen Praxis bewährt haben und von Experten bestätigt wurden.

Kommentar: Zur Frage, welche Parameter bei wem im Verlauf der HEE oder HPE erhoben werden sollen, gibt es wenig Literatur. [Tab. 2] fasst Angaben aus Berichten von Expertenausschüssen, publizierten Erfahrungsberichten und Expertenmeinungen zusammen [6] [7] [8] [9] [10] [197] [218] [243] [273] [274] [275] [276]. Je nach Grunderkrankung, Komorbiditäten und Krankheitsverlauf müssen die Kontrolluntersuchungen durch das behandelnde, klinische Ernährungsteam und involvierte Hausärzte sowie Spezialisten angepasst und entsprechend verordnet werden. In der Praxis hat sich eine mindestens vierteljährliche Kontrolle der in der Empfehlung genannten Parameter bewährt. Die Messung von Vitaminen, Mineralstoffen und weiteren Mikronährstoffen sollte möglichst alle 6 – 12 Monate durchgeführt werden, falls daraus Aussagen zu allfälligen Unter- oder Überdosierungen ableitbar sind. Die Überwachung und Kontrolle der Knochendichte mittels Dual-Energy-Absorptiometrie (DXA) sollte je nach Verfügbarkeit alle 1 – 2 Jahre wiederholt werden.

Tab. 2 Verlaufskontrollen bei künstlicher Ernährung (E = HEE; P = HPE).

Kontrollen im ersten Jahr							langfristige Kontrollen
Parameter	Wo. 0	Wo. 1	Wo. 2	Wo. 4	Wo. 6	Wo. 8	Mo. 3	Mo. 6	Mo. 9	jährlich
Anamnese
Ernährungsanamnese	E/P	P	P	E/P	P	P	E/P	E/P	E/P	E/P
Erfassung von Energie-, Substrat- und Flüssigkeitsbedarf	E/P				P		E/P	E/P	E/P	E/P
Erfassung der Lebensqualität	P									P
klinische Kontrolle
Körpergewicht, -länge	E/P	P	P	E/P	P	P	E/P	E/P	E/P	E/P
Vitalfunktionen (Temperatur, RR, Puls)	P	P	P	P	P	P	P	P	P	E/P
PEG- bzw. ZVK- oder Port-Eintrittsstelle	E/P	E/P	E/P	E/P	E/P	E/P	E/P	E/P	E/P	E/P
Hydratationszustand	E/P			E/P		P	E/P	E/P	E/P	E/P
kardiopulmonaler Status	P			P		P	P	P	P	E/P
abdominaler Status	P			P		P	P	P	P	E/P
Haut, Haare, Nägel, Wunden, Schleimhäute	P			P		P	P	P	P	E/P
Nutrition Risk Score (NRS-2002)	E/P			E/P			E/P	E/P	E/P	E/P
Anthropometrie (OAU, HF, Kraft, BIA etc.)	E/P			E/P			E/P	E/P	E/P	E/P
Laborparameter
Glukose	E/P	P	P	E/P	P	P	E/P	E/P	E/P	E/P
Natrium, Kalium	E/P	P	P	P	P	P	E/P	P	E/P	E/P
Kalzium, Magnesium, Phosphat	E/P	P	P	P	P	P	E/P	P	E/P	E/P
CRP	E/P	P	P	P	P	P	P	P	P	E/P
Kreatinin, Harnstoff	E/P	P	P	P	P	P	P	P	P	E/P
venöse Blutgasanalyse	P		P		P		P	P	P	P
AST, ALT, GGT, AP	P		P		P		P	P	P	E/P
Triglyzeride	P		P		P		P	P	P	P
Protein, Albumin	E/P				P		E/P	P	E/P	E/P
Blutbild	E/P				P		P	P	P	E/P
Bilirubin, Amylase	P							P		P
Harnsäure	P							P		P
Quick od. INR (Vit. K)	E/P							P		E/P
Folat, Vit. B12, Vit. D	E/P							P		E/P
Ferritin, Zn, Cu, Se, Mg								P		E/P
Vit. A, Vit. E, Vit. B6										P
Parathormon										P
Urinparameter/24 h
Krea, Na, Ca, Hs, Protein, Oxalat, Citrat										P
spezielle Untersuchungen
Knochendensitometrie (DXA) (1 – 2 jährlich)										P
Abdominalultraschall	–	–	–	–	–	–	–	–		nach Bedarf
Blutkulturen (ZVK, peripher), Abstrich	–	–	–	–	–	–	–	–		nach Bedarf

Drei prospektive Studien untersuchten die Effizienz einer ernährungsmedizinischen Überwachung bezüglich Prognose und Kosten [277] [278] [279]. Unter einer solchen Verlaufskontrolle zeigte sich eine signifikante Abnahme an Komplikationen und Kosten im Vergleich zu Populationen ohne Verlaufskontrolle. Sie ermöglicht die Anpassung der Zusammensetzung der Nährmischungen an Veränderungen des klinischen Zustands, des Aktivitätsniveaus und der Laborwerte. Bei unbefriedigendem Verlauf kann die indirekte Kalorimetrie herangezogen werden, um präzise Veränderungen im Energiebedarf und -umsatz zu erfassen. Ebenfalls sollte in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden, ob die Indikation zur HEE oder HPE weiterbesteht.

Kommentar: Unzureichende Sicherheit im Umgang mit der Nahrung und der Applikationstechnik kann zu relevanten Komplikationen und zur Wiederaufnahme in die Klinik führen. Auf der anderen Seite erhöhen mehrfache Schulungen unter Einsatz visueller Hilfsmittel, die dem Patienten zur Verfügung gestellt werden, die Effizienz der Ernährungstherapie [246] [280] [281] und führen zu höherer Lebensqualität durch Unabhängigkeit und Sicherheit [270]. Nachschulungen sind meist erforderlich, da sich im Laufe der Zeit zu Hause Fehler einschleichen und Schulungsinhalte vergessen werden [282]. Die Schulungen sollten durch Fachkräfte erfolgen, die eine ernährungsmedizinische Zusatzqualifikation und Erfahrung vorweisen können [283]. Dies ist im günstigen Fall ein ambulant tätiges interdisziplinäres Ernährungsteam (vgl. Empfehlung 42).

Kommentar: Meist erfolgt das An- und Abhängen der enteralen bzw. parenteralen Ernährung durch hierfür besonders geschultes Pflegepersonal des Homecare-Providers oder des Pflegedienstes. Es ist aber auch möglich, den Patienten selbst bzw. dessen Angehörige bezüglich der Zufuhr der enteralen bzw. parenteralen Ernährung zu unterweisen. So sind die Patienten nicht mehr vom Zeitplan des jeweiligen Pflegedienstes abhängig und freier in der Gestaltung ihres Tagesablaufs.

Kommentar: Es gibt keine Studien, welche die Durchführung des Kostaufbaus als primäre Fragestellung untersucht haben. Demzufolge bestehen auch keine Standardprotokolle für den Kostaufbau. Es lassen sich lediglich Hinweise in der Literatur finden, die den Einsatz krankheitsadaptierter diätetischer Maßnahmen wie z. B. mehrere kleine Mahlzeiten, mittelkettige Fettsäuren bei Digestions- und Resorptionsstörungen als vorteilhaft erwähnt haben. Darüber hinaus sind Vorlieben, Unverträglichkeiten, soziale und finanzielle Gesichtspunkte einzubeziehen. Gerade die Adaptationsphase verlangt eine intensive ernährungsmedizinische Betreuung des Patienten mit engmaschigen Konsultationen durch einen ernährungsmedizinisch erfahrenen Arzt oder eine Ernährungsfachkraft (z. B. Diätassistenten, Diätologen, Ernährungswissenschaftler mit klinischer Erfahrung).

In jedem Fall muss beim Kostaufbau die Grunderkrankung berücksichtigt werden. Dies gilt z. B. für auftretende Schmerzen bei Pankreatitis und Diarrhöen beim Kurzdarmsyndrom. Entscheidend ist die ausreichende Zufuhr von Energie und Nährstoffen. Darüber hinaus ist mit Stoffwechselimbalancen zu rechnen, die sowohl die Elektrolyte als auch die Blutglukose betreffen können. Bei der Umstellung von der enteralen auf die orale Nahrungszufuhr müssen eine ggf. vorliegende Beeinträchtigung der Schluckfähigkeit bzw. motorische Defizite berücksichtigt werden. Hierzu sollten bei Bedarf Logopäden und Ergotherapeuten hinzugezogen werden. Die Umstellung sollte stufenweise erfolgen, um die ausreichende Versorgung mit Energie und Nährstoffen sicherzustellen. Die permanente enterale Sonde sollte nicht zu früh entfernt werden. Sie kann ggf. ohne Beschickung mit Nährlösung auch für mehrere Wochen belassen werden, bis der orale Kostaufbau erfolgreich abgeschlossen ist.

Kommentar: Einzelheiten dazu siehe S3-Leitlinie der DGEM „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ [1].

Kommentar: Ältere Menschen in Pflegeheimen haben aufgrund häufiger funktioneller und gesundheitlicher Beeinträchtigungen im Vergleich zu selbstständig lebenden Senioren und jüngeren Personen ein besonders hohes Risiko für Ernährungsprobleme und Mangelernährung. Einer internationalen Datenbankanalyse zufolge waren 14 % von mehr als 4500 Pflegeheimbewohnern von Mangelernährung betroffen, 53 % hatten ein Risiko für Mangelernährung [284]. Daher benötigen Pflegeheimbewohner erhöhte Aufmerksamkeit zur Sicherung einer ausreichenden Energie- und Nährstoffzufuhr.

Bei bestehendem Risiko für Mangelernährung bzw. bestehender Mangelernährung müssen frühzeitig individuell an die jeweilige Problemlage und Ressourcen angepasste Maßnahmen erfolgen, um eine ausreichende Energie- und Nährstoffzufuhr zu sichern und den Ernährungszustand zu verbessern bzw. zu erhalten. Hierzu steht ein breites Spektrum möglicher Interventionen zur Verfügung, die sich gegenseitig nicht ausschließen, sondern ergänzen und auch kombiniert zum Einsatz kommen sollen ([Tab. 3]).

Tab. 3 Spektrum der Ernährungstherapie bei älteren Menschen im Pflegeheim.

Maßnahmen	Beispiele
Beseitigung zugrunde liegender Ursachen	Verzicht auf restriktive Diäten, Zahnsanierung, Schlucktraining, adäquate Behandlung der Grunderkrankung
angenehme Essumgebung	Essen am Tisch in einem gemeinsamen Esszimmer, angenehme Atmosphäre
Pflegemaßnahmen	verbale Aufforderung, Essen schneiden, Essen reichen
Modifikation der Mahlzeiten und Lebensmittel	Wunschkost, Zwischenmahlzeiten, Fingerfood, Modifikation von Textur und Konsistenz
Anreicherung	Zugabe von Sahne, Butter, Öl, Ei oder von Nährstoffkonzentraten, z. B. Proteinpulver, Maltodextrin zu Speisen und Gerichten
Trinknahrung	nach indiviuellen Geschmacksvorlieben
künstliche Ernährung	Sondenernährung oder parenterale Ernährung und Flüssigkeitsgabe (ergänzend/ausschließlich)

In zahlreichen Studien sind positive Effekte verschiedener Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation im Pflegeheim, z. B. Umgebungsgestaltung, pflegerische Förderung, Modifikation der Mahlzeiten, im Hinblick auf die Energie- und Nährstoffzufuhr und den Ernährungszustand belegt. Am besten untersucht sind die Effekte von Trinknahrung, deren Einnahme bei älteren Menschen in Langzeitpflege im Rahmen einer Metaanalyse mit einer signifikant besseren Entwicklung des Körpergewichts (WMD 2,51; 95 %-KI 1,73 – 3,28) und einer grenzwertig reduzierten Mortalität (OR 0,65; 95 %-KI 0,41 – 1,02) verbunden war [285].

Zu den geeigneten Struktur- und Prozessanforderungen in Pflegeheimen gehören ein attraktives Esszimmer für gemeinsame Mahlzeiten, ausreichend Zeit für die Mahlzeiten, gut organisierte Pflegeabläufe und eine angemessene Personalausstattung, um eine hochwertige Ernährungsversorgung zu ermöglichen. Im Pflegeheim sollen generell alle Optionen der Ernährungstherapie zur Verfügung stehen und in Abhängigkeit vom Ernährungs- und Gesundheitszustand nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung zum Einsatz kommen. Dazu gehört auch, dass ein attraktives und abwechslungsreiches Angebot an Lebensmitteln und Zwischenmahlzeiten verfügbar ist und an die individuellen Bedürfnisse angepasst werden kann (z. B. Konsistenz, Fingerfood, Uhrzeit der Mahlzeiten) [285]. Einzelheiten dazu siehe S3-Leitlinie der DGEM „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ [1].

Kommentar: Im Pflegeheim sollen in regelmäßigen Abständen Screenings auf Mangelernährung erfolgen, um Ernährungsprobleme frühzeitig zu erkennen. Diese Handlungsempfehlung umfasst eine regelmäßige Erfassung des Ernährungszustands (Körpergewicht, alternativ Oberarmumfang) und von Ernährungsproblemen (z. B. ungenügende Nahrungsmenge, Unterstützungsbedarf) einschließlich deren mögliche Ursachen im Rahmen eines routinemäßigen Screening- und Assessmentprozesses [286]. Alle Optionen der Ernährungstherapie sollten zur Verfügung stehen und in Abhängigkeit vom Ernährungs- und Gesundheitszustand nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung zum Einsatz kommen. Weitere Einzelheiten dazu siehe S3-Leitlinie der DGEM „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ [1].

Kommentar: Neben der Pneumonie ist die Dehydratation eine häufige Todesursache bei Pflegeheimbewohnern [287]. Die subkutane Infusion von Flüssigkeit wurde erstmals im Jahr 1913 bei Kindern mit infektiöser Diarrhö beschrieben [288]. Aktuell wird die subkutane Flüssigkeitsgabe vor allem in den Bereichen Geriatrie und Palliativmedizin angewandt. Die subkutane Flüssigkeitsgabe ist bei älteren Patienten mit leichter bis mittelschwerer Dehydratation genauso effektiv wie eine intravenöse Flüssigkeitsgabe [289]. Durch subkutane Flüssigkeitsgabe konnte in einer Studie bei 82 % der Patienten eine ausreichende orale Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme erreicht werden, bei 84 % der Patienten verbesserte sich die kognitive Funktion. Dies führte zu einer deutlichen Verbesserung in den Aktivitäten des täglichen Lebens, was durch eine Verbesserung des Barthel-Indexes dokumentiert werden konnte [290]. Der klinische Nutzen von subkutaner Flüssigkeitsgabe wurde in mehreren Studien belegt [289] [291].

Die Anwendung von subkutanen Infusionen kann Krankenhauseinweisungen verhindern und – verglichen mit der intravenösen Flüssigkeitsgabe – Kosten einsparen [289]. Besonders bei unruhigen und verwirrten Patienten und bei Patienten, bei denen intravenöse Punktionen nicht möglich sind, ist die subkutane Flüssigkeitsgabe eine sichere Alternative zur intravenösen Flüssigkeitsgabe. Allerdings ist eine subkutane Flüssigkeitsgabe in akuten Notfallsituationen mit der Notwendigkeit, rasch hohe Flüssigkeitsvolumina zu ersetzen, nicht indiziert, z. B. bei schwerer Dehydratation, bei Infusionsmengen von mehr als 3000 mL täglich, bei sehr schweren Gerinnungsstörungen und bei schweren Elektrolytentgleisungen. In diesen Fällen sollte die intravenöse Gabe bevorzugt werden.

Kommentar: Als Infusionslösungen können 0,9 %ige Kochsalzlösung, halbisotonische Kochsalzlösung, 5 %ige Glukoselösung oder eine Mischung aus 5 %iger Glukose und 0,9 %iger Kochsalzlösung verwendet werden [289] [292]. Bei der Verwendung von 5 %iger Glukose sollten nicht mehr als 2000 mL innerhalb von 24 Stunden mit einer Infusionsgeschwindigkeit von nicht mehr als 2 mL/Minute verabreicht werden [293]. Es gibt Hinweise, dass bei der Verwendung von elektrolytfreien Lösungen häufiger Komplikationen auftreten als bei der Verwendung isotonischer Elektrolytlösungen. Von den anderen nichtisotonischen Lösungen sollten nicht mehr als 3000 mL innerhalb von 24 Stunden und nicht mehr als 2000 mL pro Injektionsstelle über 24 Stunden gegeben werden [293]. In einer Studie wurde auch die subkutane Gabe von Aminosäurelösungen mit der intravenösen Gabe von Aminosäurelösungen untersucht [294]. Da hierzu keine weiteren Studien zu Effektivität und Sicherheit einer subkutanen Gabe von Aminosäurelösungen existieren und die entsprechenden Lösungen keine Arzneimittelzulassung für die subkutane Gabe besitzen, wird die subkutane Gabe von Aminosäurelösungen in dieser Leitlinie nicht generell empfohlen.

Hyaluronidase ist ein Enzym, das die Konzentration der im Subkutangewebe vorkommenden Hyaluronsäure vermindert. Dadurch soll die Resorption subkutaner Flüssigkeit verbessert werden. Bruera et al. [295] untersuchten in einer randomisierten Cross-over-Studie bei 26 Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden und Dehydratation die Gabe von Hyaluronidase in einer Dosierung von 150 und 300 Einheiten. Dabei fanden sich keine statistisch signifikanten Unterschiede bei Effektivität und Nebenwirkungen (lokale und systemische allergische Reaktionen) zwischen den beiden Dosierungen. Dieses Ergebnis wird von anderen randomisierten und nicht randomisierten kontrollierten Studien bestätigt [292] [296]. Auf der anderen Seite existiert keine randomisierte Studie, die einen Vorteil der Hyaluronidaseapplikation zeigt. Dagegen kann Hyaluronidase Schmerzen und allergische Reaktionen verursachen [292]. Deshalb ist die Anwendung von Hyaluronidase bei subkutaner Flüssigkeitsgabe nicht zu empfehlen.

Als Injektionsstellen werden die Bauchwand, der Oberschenkel, die Skapularegion, die Axillae und die subklavikuläre Brustwand empfohlen [293]. Die Komplikationsrate ist generell gering. Eine Gewebsschwellung kann durch Reduktion der Infusionsgeschwindigkeit und durch ein Massieren des Gewebes behandelt werden [297]. Im Vergleich zu einer intravenösen Flüssigkeitsgabe werden bei einer subkutanen Flüssigkeitsgabe weniger Kanülen benötigt. Insgesamt waren die Materialkosten bei intravenöser Flüssigkeitsgabe 4-mal so hoch wie bei subkutaner Flüssigkeitsgabe [289]. Die subkutane Flüssigkeitsgabe im häuslichen Bereich oder im Pflegeheim kann Krankenhauseinweisungen vermeiden [289].

Evidenztabelle 1 Überprüfung der Fortsetzung der HEE und HPE.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Orrevall et al. 2009 [23]	III	Beobachtungsstudie	Telefoninterviews mit 112 Fragen; Datenvervollständigung mit der Krankenakte	> 4 Wochen	zu Hause	620 (HPN 68, HEE 16, KG 536)	keine Angabe	Krebspatienten, häusliche Palliativpflege; HPN 11 % (meist GI-Malignom); HEE 3 % (bei Patienten mit Ösophagus-, Hals- oder Kopftumor)	HPN: GV < 5 %: 3 %; GV 5 – 10 %: 25 %; GV 10 – 20 %: 35 %; GV > 20 %: 37 %; keine Gewichtszunahme; HEE: GV < 5 %: 31 %; GV 5 – 10 %: 25 %; GV 10 – 20 %: 25 %; GV > 20 %: 13 %; Gewichtszunahme: 6 %; meisten HPN- und 3/5 HEE-Patienten: zusätzlich orale Nahrungsaufnahme	Überlebenszeit (MW) HPN-Patienten < HEE-Patienten; BMI (MW) blieb im unteren Normalbereich; 2/3 der Patienten mit künstlicher Ernährung → Ernährungsstatus schlecht; HPN am ehesten zur Supplementierung verwendet

BMI = Body-Mass-Index angegeben in kg/m², GI = gastrointestinal, GV = Gewichtsverlust, HEE = heimenterale Ernährung, HPN = heimparenterale Ernährung, MW = Mittelwert

Evidenztabelle 2 PEG vs. nasogastrale Sondenernährung.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Baeten et al. 1992 [25]	Ib	randomisiert, kontrolliert	nasogastrische Sonde (NGT) vs. perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)	20 Monate	Klinik	90 (NGT 46, PEG 44)	72 ± 10	neurologische Patienten (n = 42), Patienten mit Ohr-, Nasen-, Halsproblemen (n = 39), chirurgische Patienten (n = 9)	Dauer der enteralen Ernährung: NGT 14,4 ± 16,4 d, PEG 21,6 ± 22,4 d; 6,5 % Aspirationen in beiden Gruppen; nasale Dekubiti nur in NGT: 13 %; Schluckbeschwerden nur in NGT: 17,4 %; intraperitoneale Blutungen nur in PEG: 2 %; abdominale Schmerzen nur in PEG: 11 %; Fixierung der Patienten: NGT 22 % vs. PEG 7 %; Beendigung der Ernährung wegen Problemen nur in NGT: 17 %; Pflege in PEG besser (NGT 2,6 Punkte vs. PEG 2,0 Punkte), Bewertung durch PEG-Patienten besser (NGT 2,3 Punkte vs. PEG 1,8 Punkte)	Tod vor Beginn der Intervention: NGT 4, PEG 3; Bewertung durch die Patienten: 1 sehr gut bis 5 sehr schlecht
Norton et al. 1996 [26]	Ib	randomisiert, kontrolliert	14 d nach akutem Schlaganfall: Ernährung über Gastrostomiesonde (GS) vs. nasogastrische Sonde (NGT)	6 Wochen	Klinik	30 (GS 16, NGT 14)	GS 76, NS 79	andauernde Dysphagie, halbseitige Lähmung, bewusstlos bei Einlieferung	Mortalität GS 12 % < NGT 57 %; GS-Patienten erhielten vorgeschriebene Nahrungsmenge, NGT-Patienten nur 78 %; Ernährungsstatus in GS ↑ vs. NGT↓: → Serumalbumin: GS↑ 27,1 g/L auf 30,1 g/L vs. NGT↓ 31,4 g/L auf 22,3 g/L; weniger Behandlungsfehler in GS (ns): GS 0/16 vs. NGT 3/14; Gewicht: GS + 2,2 kg vs. NGT – 2,6 kg; Absetzen der Sondenernährung: GS 6 vs. NGT 0 Patienten
Park et al. 1992 [27]	Ib	randomisiert, kontrolliert	nasogastrische Sonde (NGT) vs. endoskopische Gastrostomie (PEG)	28 d	Klinik	40 (NGT 20, PEG 20)	NGT 65, PEG 56	Dysphagie durch neurologische Erkrankung ≥ 4 Wochen, normaler GI-Trakt	Komplikationen: NGT 0 vs. PEG 3; Deckung der vorgeschriebenen Nahrungsmenge: PEG 93 % vs. NGT 55 %; Gewichtszunahme: PEG + 1,4 kg vs. NGT + 0,6 kg; Behandlungsstörung: NGT 95 % vs. PEG 0 %	1 Tod pro Gruppe vor Interventionsstart → Ergebnisse von 38 Patienten
Dwolatzky et al. 2001 [28]	IIb	nicht randomisierte multizentrische Kohortenstudie	NGT vs. PEG; Ernährungsstatus erfassen (Serumalbumin, Armumfang, Lymphozytenzahl, Hämoglobin, Verhältnis aktuelles Gewicht/Idealgewicht)	≥ 6 Monate	Klinik	122	> 65 Jahre	chronische Erkrankung, Langzeit enterale Ernährung	Überlebensrate: PEG↑ vs. NGT (HR 0,41; 95 %-KI, 0,22 ± 0,76); Aspirationsrate: PEG↓ vs. NGT (HR 0,48; 95 %-KI 0,26 ± 0,89); Selbstextubation: PEG↓ vs. NGT (HR 0,17; 95 %-KI 0,05 ± 0,58); Serum-Albumin-Level↑ in PEG-Gruppe: PEG 3,35 g/dL vs. NGT 3,09 g/dL
Fay et al. 1991 [29]	III	Vergleichsstudie	enterale Ernährung über PEG vs. NET	≥ 3 Monate (PEG 192 d, NET 141 d)	Klinik	109 (PEG 80, NET 29)	PEG 70,2; NET 69,8	99 % Männer, verschiedene Diagnosen (neurologische, Herz-Lungen-, gutartige gastrointestinale, Nieren-, endokrinologische und bösartige Erkrankungen), mentaler Status PEG-Patienten 1,82 Punkte vs. NET-Patienten 2,28 Punkte (1 aufmerksam bis 4 nicht reagierend)	Änderungen im Ernährungs- und Leistungsstatus =; Aspirationspneumonie innerhalb 14 d: PEG 6 % vs. NET 24 %; Mortalität =
Löser et al. 1998 [37]	III	prospektive, nicht randomisierte Vergleichsstudie,	Datenvergleich vor und nach Einsetzen der PEG	4 Jahre	Klinik/zu Hause	201	61,3 (MW)	Schluckprobleme; PEG, da unzureichende Nahrungsaufnahme	3 Monate vor PEG: Gewicht↓: – 11,4 ± 1,5 kg; 1 Jahr nach Einsetzen der PEG: Gewicht↑: + 3,5 ± 1,7 kg; 123 benigne und 87 maligne Erkrankungen; gute Akzeptanz; 1-Jahr-Überlebensrate: 34,3 %	PEG: 0 % Mortalität, 3,8 % mäßige Komplikationen, 20 % schwere Komplikationen; Akzeptanz: exzellent: 83 %, ausreichend: 15 %, schlecht 2 %
Wicks et al. 1992 [38]	III	Beobachtungsstudie	Erfassung des Ernährungsstatus vor Einsetzen der Sonde und nach 1, 3, 6, 12 Monat/en	12 Monate	Klinik	30, 20 unterernährt, 10 BMI < 17	19 – 76	Wachkoma; Ernährung per nasogastraler Sonde	alle erreichten BMI > 17; 17 erreichten normalen BMI; BMI (MW)↑: 19 auf 21 → nasogastrische Sonde sicher und effizient	1 Patient starb 30 h nach Einsetzen des Schlauchs aufgrund von Aspiration
Zopf Y et al. 2009 [47]	III	retrospektive Beobachtungsstudie	retrospektive Analyse von endoskopisch platzierten PEJs und Jet-PEGs; Beobachtung der STC und LTC	1991 – 2003	Klinik	263 (205 PEJ, 58 Jet-PEG)	PEG 67,1 ± 11,9; Jet-PEG 63,5 ± 16,7	PEJ oder Jet-PEG	erfolgreiches Einsetzen: PEJ 65,4 % vs. Jet-PEG 89,7 %; PEJ geringere Erfolgsrate bei Insertionen, aber weniger LTCs; Dislokation der Sonde: PEG 33 % öfter als Jet-PEG; Dauer PEG 272 ± 414 d vs. Jet-PEG 130 ± 223 d, STC in PEG und Jet-PEG =
Teichgräber et al. 2011 [48]	III	Beobachtungsstudie	perkutane Gastrostomie per computergesteuerter Gastroplexie	2005 – 2008	keine Angabe	14	keine Angabe	oropharyngeale Passage mit Endoskop nicht möglich; „push-trough“-Technik; vor Gastrostomie: computergesteuerte Gastroplexie	alle Patienten: erfolgreiches Einsetzen; Beobachtung über 6 Monate: 1 Leck und 2 lokale Wunden	perkutane Gastrostomie per computergesteuerter Gastroplexie ist eine gute und sichere Alternative für Patienten bei denen eine oropharyngeale Passage mit Endoskop nicht möglich ist

↑ = signifikante Zunahme, ↓ = signifikante Abnahme, = keine Veränderung, BMI = Body-Mass-Index angegeben in kg/m², d = Tage, GI = gastrointestinal, GS = Gastrostomiesonde, h = Stunden, HR = Hazard Ratio, Jet-PEG = jejuna access through percutaneous endoscopic gastrostomy, LTC = Langzeitkomplikationen, MW = Mittelwert. NET = nasoenterische Sonde, NGT = nasogastrische Sonde, PEG = perkutane endoskopische Gastrostomie, PEJ = perkutane endoskopische Jejunostomie, STC = Kurzzeitkomplikationen

Evidenztabelle 3 Komplikationen bei PEG-Sonden.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Crosby et al. 2007 [51]	lll	prospektive Beobachtungsstudie	Untersuchung von LTC bei PEG-Sonden; Tagebuch (17 mögliche Komplikationen aufgelistet)	9 – 12 Monate	zu Hause	8	40,1 (MW)	keine Möglichkeit Nahrung oral aufzunehmen; bereits > 4 Wochen enterale Ernährung; Untersuchung durch Diätassistenten und Krankenschwestern	häufige Komplikationen; häufig medizinische Versorgung notwendig	Tagebuch wurde 10,5 (MW) Monate geführt
Rabeneck et al. 1996 [52]	III	retrospektive Kohortenstudie	Vergleich von Komplikationen bei PEG	keine Angabe	Klinik	6369	68,1 (MW)	98,6 % männlich; PEG	23,5 % starben während Krankenhausaufenthalt; Überlebensdauer (MW): 7,5 Monate
Hull et al. 1993 [53]	III	retrospektive Beobachtungsstudie	Erfassung von LTC bei PEG-Nutzung	1988 – 1992	Klinik	49	64 (MW)	Ernährung per PEG-Sonde: 175 d (30 – 560 d); 16 (33 %) zerebrovaskuläre Erkrankung, 13 (27 %) motoneuronische Krankheit, 4 (8 %) Multiple Sklerose, 8 (16 %) Kopf-/Halstumor, 8 (16 %) andere Leiden	2 % starben bei Prozedur; 8 % < 30 d nach Prozedur; Erkrankungsrate 22 %; Entlassungen 76 %; keine Probleme 51 %; ≥ 2 Komplikationen 22 %; 47 % der Komplikationen erforderten Klinikaufenthalt; 6 Patienten: wieder orale Nahrungsaufnahme möglich	Langzeit-PEG-Nutzung: sicher, effektiv, geringe Komplikationsrate
Phillips et al. 2011 [56]	III	Beobachtungsstudie	Fragebogen zum Umgang mit ZVK	2006 – 2007	Klinik	181 (92 Intensivstation; 52 Chirurgie; 30 medizinische Fachbereiche; 7 medizinisch-chirugische Bereiche)	keine Angabe	Krankenschwester	96 % spülen Schlauch nach Medikation; 28 % spülen vor Medikation; 12 % spülen zwischen jeder Medikation	Krankenschwester verwenden unterschiedliche Methoden: ggf. Gefährdung des Patienten

ZVK = zentralvenöser Katheter, d = Tage, LTC = Langzeitkomplikationen, MW = Mittelwert, PEG = perkutane endoskopische Gastrostomie

Evidenztabelle 4 Komplikationen der Zugangswege.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Sznajder et al. 1986 [67]	IIb	quasi-experimentell	Vergleich der fehlgeschlagenen Katheterisierungen und frühen Komplikationen; IG: Katheterisierung durch geschultes Personal; KG: Katheterisierung durch vorhandene Mediziner und ungeschultes Personal	8 Monate	Intensivstation	384 (714 Versuche der Zentral-Venen-Katheterisierung)	5 d bis 110 Jahre	Katheter in Zentralvene: 261 infraklavikuläre Schlüsselbeintechnik (SC), 219 vordere Halsvene (AJ), 234 hintere Halsvene (PJ)	fehlgeschlagene Katheterisierung gesamt: IG 10,1 % vs. KG 19,4 %; Komplikationen gesamt: IG 5,4 % vs. KG 11 %; in KG bei bewusstlosen Patienten: Erfolgsrate 86,7 %, Komplikationen 7,6 %; in KG bei nicht bewusstlosen Patienten: Erfolgsrate 70,5 %, Komplikationen 13,8 %; Komplikationen: SCIG 6,0 % vs. KG 9,4 %; AJIG 5,5 % vs. KG 14,3 %; PJIG 4,7 % vs. KG 10,2 %; fehlgeschlagene Katheterisierung: SCIG 7,5 % vs. KG 15 %; AJIG 5,5 % vs. KG 14,3 %; PJIG 11,3 % vs. KG 25 %
Richet et al. 1990 [69]	IIb	prospektive, multizentrische quasi-experimentelle Studie	Vergleich zwischen peripheren IV- und zentralen IV-Kathetern	keine Angabe	Intensivstation	865 Katheter in 566 Patienten (peripher 362 (41,8 %), zentral 503 (58,2 %))	keine Angabe	Intensivstationpatienten	Infiltration als lokale Komplikation: periphere Katheter 13 % vs. zentrale Katheter 4 %; Fieber: periphere Katheter 16 % vs. zentrale Katheter 83 %; Bakteriämie: periphere Katheter 8 % vs. zentrale Katheter 25 %; positive Kultur in vaskularisierten Katheterspitzen: periphere Katheter 9 % vs. zentrale Katheter 24 % (Staphylococcus epidermis > Staphylococcus aureus > Pseudomonas aeruginosa) Infiltration als lokale Komplikation: periphere Katheter 13 % vs. zentrale Katheter 4 %; Fieber: periphere Katheter 16 % vs. zentrale Katheter 83 %; Bakteriämie: periphere Katheter 8 % vs. zentrale Katheter 25 %; positive Kultur in vaskularisierten Katheterspitzen: periphere Katheter 9 % vs. zentrale Katheter 24 % (Staphylococcus epidermis > Staphylococcus aureus > Pseudomonas aeruginosa);	Dauer > 4 d; Insertionsstelle: Halsader; Antiseptikum zur Behandlung der Insertionsstelle; Povidon-Iod positiv assoziiert mit Auftreten positiver Kultur in Katheterspitze
Richards et al. 2003 [70]	IIb	prospektive, quasi-experimentelle Studie	Vergleich von Spitzenkolonisation und Bakteriämie imprägnierter Katheter (AIC) vs. nichtimprägnierter Katheter (non-AIC)	18 Monate	Klinik	500 Katheter in 390 Patienten (260 [52 %] AIC, 240 [48 %] non-AIC)	keine Angabe	2 ZVK-Typen: AIC und non-AIC	Kolonisation der Spitze: AIC 5,9 % vs. non-AIC 13,5 %; Bakteriämie =: AIC 0,8 % vs. non-AIC 2,7 %; Kolonisation/1000 Kathetertage: AIC 6,87 % vs. non-AIC 16,92 %; Drosselvene: wesentlich mehr Kolonisationen verglichen mit Schlüsselbeinschlagader
Tokars et al. 1999 [71]	III	prospektive, beobachtende Kohortenstudie	Infusionstherapie durch zentralen oder Midline-Katheter	keine Angabe	zu Hause	827 (988 Katheter)	21 (MW)	67 % Infektionen (außer HIV), 24 % Krebs, 17 % ernährungsbedingte Krankheiten/Verdauungsstörungen, 14 % Hauterkrankungen, 11 % Knochenmarks-/Organtransplantationen, 7 % HIV	69 Blutbahninfektionen: bei 50: 1 Infektion, bei 8: 2 Infektionen, bei 1: 3 Infektionen → Zeit zwischen Infektionen: 119 d (MW)
Hilton et al. 1988 [72]	III	prospektive Vergleichsstudie	Triple-Lumen-Katheter (TLC) vs. Single-Lumen-Katheter (SLC)	6 Monate	Intensivstation	362 (502 zentrale intravaskuläre Katheter)	22 – 94 (MW 66)	73 % postoperative Situation, 58 % Diabetes, 42 % multiple medizinische Probleme, 15 % immungeschwächt, 12 % Nierenschädigung	Infektionen gesamt: 11,8 %: SLC 8 % vs. TLC 32 %, TL-Pulmonalis-Katheter 12 %; Risikotage: SLC 6 d vs. TLC 9 d, TL-Pulmonaliskatheter 3,4 d; CLI/100 d: SCL 1,16 d vs. TLC 3,57 d; CLI/100 d bei Diabetes 3,21 d vs. kein Diabetes 1,92 d; Infektionen bei Sepsispatienten: SCL 3 % vs. TLC 5 %; TLC bei 53 % nur 1 der 3 Lumen zur selben Zeit benutzt, bei 19 % 2 der 3 Lumen	ausgewertet wurden 408 Katheter: TLC 309, SLC 99
Pemberton et al. 1986 [73]	III	prospektive Vergleichsstudie	Triple-Lumen-Katheter (TLC) vs. Single-Lumen-Katheter (SLC)	1 Jahr	Klinik	98 (59 TLC in 41 Patienten, 68 SLC in 57 Patienten)	TLC 57 (MW), SLC 56 (MW)	TPN, verschiedene Diagnosen: malignes Neoplasma, Gehirntrauma, sonstiges Trauma, GI- und Gallenerkrankungen, mehrfaches Organversagen, kardiovaskuläre Erkrankungen	Kathetersepsis-Inzidenz: TLC 19 % vs. SLC 3 %; Zeit von Katheterinsertion bis Sepsis: TLC 8,6 d vs. SLC 15 d; in beiden Gruppen wenig Infektionen an Katheterstelle: TLC 5 % vs. SLC 3 %
Mc Carthy et al. 1987 [74]	Ib	prospektiv, randomisiert, kontrolliert	KG: Single-Lumen-Katheter (SLC) vs. IG: Triple-Lumen-Katheter (TLC)	1 Jahr	Klinik	52 Patienten, 75 Katheter (KG 36, IG 39)	KG 56,4 (MW), IG 53,2 (MW)	TPN, breites Spektrum an chirurgischen und traumatischen Erkrankungen	Dauer der TPN: KG 9,7 d vs. IG 8,5 d; nach 5 d Katheterentfernung wegen Infektionen an Einstichstelle↑: IG 78 % vs. KG 33 %; Kathetersepsis↑: IG 12,8 % vs. KG 0 %
Raad et al. 1993 [77]	IIb	prospektiv, nicht randomisiert	Untersuchung auf Komplikationen	1 Jahr	Klinik	110 Patienten (71 Katheter für periphere Arterien, 71 Lungenarterienkatheter)	keine Angabe	Katheter für periphere Arterien bzw. Lungenarterien	Katheter für periphere Arterien: 11 (15 %) lokale Infektionen (≥ 15 Kolonien) und 4 (5,5 %) katheterassoziierte Sepsen; 10/11 Infektionen und 4 Sepsen 4 d nach Katheterinsertion; Lungenarterienkatheter: 12 (17 %) lokale Infektionen und 4 (5,6 %) Sepsen
Timsit et al. 1996 [79]	Ib	randomisiert, kontrolliert, multizentrisch	tunnelierte Katheter (IG) vs. nicht tunnelierte Katheter (KG)	3 Endpunkte: systemische katheterbedingte Sepsis bakteriämische katheterbedingte Sepsis positive Katheter Kolonisierung	3 Intensiv-Pflegeeinrichtungen	231 (KG 114, IG 117)	65 ± 4	Halsvenenkatheter für > 48 h, mechanische Beatmung bei 87 %, SAPS 13,3 ± 4,9 Punkte	Dauer der Katheterplatzierung =: 8,7 ± 5,0 d; systemische Sepsis↓: KG 1,9 % vs. IG 0,7 %; bakterämische Sepsis↓: KG 1,3 % in KG vs. IG 0,4 %; positive Katheterkolonisierung↓: KG 3,1 % vs. IG 2 %; Rate der Katheterstörungen in beiden Gruppen gleich

↑ = signifikante Zunahme, ↓ = signifikante Abnahme, = keine Veränderung, CLI = clinical line infection (Katheterinfektion mit oder ohne septischen Verlauf), d = Tage, GI = gastrointestinal, IG = Interventionsgruppe, IV = intravenous, KG = Kontrollgruppe, MW = Mittelwert, SAPS = Simplified Acute Physiology Score, SLC = Single-Lumen-Katheter, TL = Triple-Lumen, TLC = Triple-Lumen-Katheter, TPN = totale parenterale Ernährung, ZVK = zentralvenöser Katheter,

Evidenztabelle 5 Katheterwechsel.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Chang et al. 2003 [82]	III	Beobachtungsstudie	Definition von 4 katheterassoziierten Typen von Infektionen: Blutbahn, subkutane Tasche („pocket“), Austrittsstelle, Tunnel	1994 – 1998	zu Hause/Klinik	586 Portkatheter in 572 Patienten (12 Patienten 2 Ports; 1 Patient 3 Ports)	keine Angabe	Portkatheter zw. Januar 1994 und Dezember 1998 eingesetzt; Krebspatienten	Infektionen häufigster Komplikationstyp; portassoziierte Infektionsrate 5,6 %; keine signifikante Korrelation zwischen Häufigkeit des Nadelwechsels (5,2 %) und Infektionsrate (7,3 %); Verbleib der Portkatheter 358 d (1 – 1742 d); Komplikationen: bei mittlerer Verbleibdauer 122 d; Infektionsrisiko Candida-Spezies mit TPN 71 % vs. ohne TPN 8 %; bei Infektion Verbleibdauer des Katheters: 44 d (MW)	Nadel- und Verbandswechsel alle 7 d: sicher und kosteneffizient; Sterilisation wichtig
Sitges-Serra et al.1985 [83]	Ib	randomisiert, kontrolliert	Zusammenhang zwischen Häufigkeit des Schlauchwechsels und Infektionsrate; A: Wechsel alle 2 d B: Wechsel alle 4 d	A: 26,5 d (MW) B: 22,8 d (MW)	Klinik	52 (A 20, B 32)	keine Angabe	erwachsene Chirurgiepatienten; TPN durch Schlüsselbeinkatheter	sterile Hubs: A 80 % vs. B 84 %; kolonisierte Hubs: A 15 % vs. B 6 %; infizierte Hubs: A 5 % vs. B 10 %; 3 Sepsisepisoden: Gruppe A: 1 und Gruppe B: 1 durch Hub-Infektion, Gruppe B: 1 durch hämatogene Ansiedlungen in Katheterspitze; Vergleich mit früheren Ergebnissen: Infektion durch Hub-Kolonisierung: diese Studie 19 % vs. frühere Studien 50 %, Kathetersepsis: diese Studie 5,7 % vs. frühere Studien 40 %
Maki et al. 1987 [84]	IIb	randomisierte Vergleichsstudie	Wechsel des intravenösen Zugangs alle 72 h vs. alle 48 h	keine Angabe	Klinik	487 Zugänge (72-h-Gruppe 248, 48-h-Gruppe 239)	72-h-Gruppe 54, 48-h-Gruppe 56	keine Granulozytopenie, geplante intravenöse Therapie	Kontaminationsraten: → 72 h > 24 h (ns): 1,5 % vs. 0,8 %, → periphere venöse Infusion (0,6 %) < zentralvenöse Infusion oder hämodynamisches Monitoring (1,5 %) < TPN (3,6 %), → Intensivstationen (2,5 %) > medizinische oder chirurgische Stationen (0,9 %); Infusionsdauer: 72 h > 48 h: 5,2 d vs. 4,5 d	Kontamination durch koagulase-negative Staphylokokken → bei den meisten Infusionen war ein Wechsel öfter als alle 72 h unnötig
Matlow et al. 1999 [85]	IIb	randomisierte Vergleichsstudie	Wechsel des intravenösen Zugangs alle 24 h vs. 72 h	bis 1 Woche nach Entfernung des Zugangs	Intensivstation	2213 Zugänge (24-h-Gruppe: 1101, 72-h-Gruppe: 1112)	Neugeborene	Lipidtherapie	Kontaminationsrate bei Lipidinfusion: 72 h 3,54 % vs. 24 h 1,35 %; Kontaminationsrate bei AS-Infusion: 72 h 1,10 % vs. 24 h 0,36 %; Blutkulturabnahme: 72 h 6,11/100 d vs. 24 h 4,99/100 d
Raad et al. 2001 [86]	IIb	prospektive randomisierte Vergleichsstudie	Wechsel des intravenösen Zugangs alle 4 – 7 d (IG) vs. Wechsel alle 72 h (KG)	16 Monate	Klinik	512 (IG 232, KG 280)	54	intravenöser Zugang > 2 d	mikrobielle Besiedlung↑: IG 145 vs. KG 50 koloniebildende Einheiten; bei Ausschluss der 84 Patienten mit TPN, Bluttransfusion, Interleukin-2-Gabe über den Zugang: mikrobielle Besiedlung =: IG 0,4 % vs. KG 0,5 %	bei Patienten mit geringem Infektionsrisiko (keine TPN, Bluttransfusion oder Interleukin-2-Gabe) Wechsel alle 7 d sicher und kostengünstig

↑ = signifikante Zunahme, = keine Veränderung, AS = Aminosäure, d = Tage, h = Stunde, IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, MW = Mittelwert, ns = nicht signifikant, TPN = totale parenterale Ernährung

Evidenztabelle 6 Pflegerische Versorgung der Zugangswege.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Maki et al. 1994 [97]	Ib	prospektiv, randomisiert, kontrolliert	1. transparenter PU-Verband 2. moderner hoch permeabler transparenter PU Verband 3. sterilisierter Mullverband + Tape	keine Angabe	Klinik	442	> 18 Jahre	Lungenarterienkatheter (2/3 in OP verlegt, 1/3 auf Intensivstation)	bei Mehrheit der Patienten: guter Schutz (1. – 3.); Mullverband + Tape etwas schlechter (ns)	1. Verbandswechsel alle 3 d; 2./3.Verbandswechsel alle 5 d
Bijma et al. 1999 [98]	III	prospektive, longitudinale Vergleichsstudie	Effekte von 5 verschiedenen Methoden auf Infektionsrate und Bakteriämie	7 Monate	Intensivstation	206 Katheter von 128 Patienten	≥ 16 Jahre	ZVK	Infektionsrate↓; Bakteriämie =	Methoden: 1. Handdesinfektion mit Alkohol 2. neuartiger Verband 3. 1-Taschensystem für PN 4. neues IV-Verbindungssystem 5. Kontrolle der Infektionen
Laura et al. 2000 [99]	IIb	multizentrisch, randomisiert	Gruppe A: tunnelierte ZVK Gruppe B: nicht tunnelierte ZVK; Intervention A: alle 5 bzw.10 d Verbands-wechsel (transparente impermeable PU-Verbände); Intervention B: 2 d bzw. 5 d Verbandswechsel (transparente impermeable PU-Verbände)	20 Monate	Klinik	399 (A 230, B 169)	keine Angabe	BTM-Patienten	Toxizitätsgrad 0: A: 5-d-Gruppe 86 % vs. 10-d-Gruppe 87 %, Toxizitätsgrad I – III: B: 5-d-Gruppe 33,5 % vs. 2-d-Gruppe 25 %; Toxizitätsgrad 0: B: Verbandswechsel: alle 2 d → Infektionsrisiko↑: 2-d-Gruppe 75 % vs. 5-d-Gruppe 66 %	65 % (259) schlossen die Studie ab
Madeo et al. 1998 [100]	Ib	randomisiert, kontrolliert	Verbände für periphere Arterienkatheter und Zentralvenenkatheter: IG Arglaes (Verband mit Eisenionen) vs. KG Tegaderm (transparenter Polyurethanverband)	keine Angabe	Intensivstation	31 (IG 15, KG 16)	55,29 (MW)	mind. 24 h auf Intensivstation	Bakterienwachstum allgemein =; Staphylococcus epidermis bei Frauen↑; Acinetobacter in Lungenarteriekatheter > Zentralvenenkatheter; Tegaderm leichter zu entfernen, Arglaes haftet besser	untersuchte Bakterien: S. epidermidis, S. aureus, Diphtheroids, E. coli, Acinetobacter spp, Bacillus spp, S. faecalis, Pseudomonas spp, Coliform unspecified, Candida spp, S. pneumonia, Micrococci, Enterobacter spp,
Bakker et al. 1999 [103]	III	retrospektive, multizentrische Vergleichsstudie	HPN, Vergleich mit früheren Studien aus dem Jahr 1993	1 Jahr	73 Kliniken in ver-schie denen europ. Ländern	494	keine Angabe	Start der HPN 1997; 39 % Krebs, 19 % Morbus Crohn, 15 % Gefäßerkrankungen, 7 % Enteritis, 2 % AIDS; 18 % andere Erkrankungen mit intestinalem Versagen	Mortalität nach 6 – 12 Monaten bei Patienten mit: Morbus Crohn 4 %, Gefäßerkrankungen 13 %, anderen Erkrankungen 16 %, Enteritis 21 %, AIDS 34 %, Krebs 74 %	keine Veränderung während der 4-Jahres-Periode bei Mortalität, außer bei AIDS-Patienten↓: 88 % auf 34 %

↑ = signifikante Zunahme, ↓ = signifikante Abnahme, = keine Veränderung, BTM = bone marrow transplantate, ZVK = zentralvenöser Katheter, d = Tage, h = Stunden, HPN = heimparenterale Ernährung, IG = Interventionsgruppe, IV = intravenös, KG = Kontrollgruppe, MW = Mittelwert, ns = nicht signifikant, OP = Operation, PN = parenterale Ernährung, PU = Polyurethan

Evidenztabelle 7 Vorbeugung von Katheterverschluss.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Bennegard et al. 1982 [105]	IIa	kontrolliert, nicht randomisiert	unbeschichtete (KG) vs. heparinbeschichtete (IG) Polyethylenzentralvenen-Katheter	1 – 11 d (MW 5,7)	Klinik	49 (KG 22, IG 27)	17 – 84	keine Angaben	Thrombophlebitis: IG 1/3 vs. KG 1/6; radiologischer Thrombus in allen 22 Personen; Katheterthrombus↓ in Schlüsselbeinvene vs. in Basilar- oder Kopfvene; Lokalisation in Schlüsselbeinvene → längere, parietale Thrombosen↑ und Katheterverstopfung↑ vs. in ungenannter Vene/obere Hohlvene	Heparinbeschichtung senkt das Thromboserisiko nicht; 22 Personen wurden mit „Pull-out“-Phlebografie auf radiologischen Thrombus untersucht
Mollenholt et al. 1987 [106]	Ib	prospektiv, randomisiert, kontrolliert	Thrombogenität von heparinbeschichteten (IG) vs. nicht heparinbeschichteten (KG) Lungenarterienkatheter nach 48 h	keine Angabe	Intensivstation	20 (IG 10, KG 10)	IG 64,3 ±  8,5; KG 67,6 ± 7,1	Patienten der Intensivstation	Länge der gebildeten Thromben: IG = KG (2,3 ± 1,89 cm vs. 5,88 ± 4,62 cm) Häufigkeit der Thromben: IG = KG; Dauer der Katheterinsertion: IG 171 ± 241 s vs. KG 75 ± 73 s	Dauer der Katherisierung 47,4 ± 4,1 h (MW)
Bern et al. 1990 [107]	Ib	prospektiv, randomisiert, kontrolliert	1 mg Warfarin (IG) vs. kein Warfarin (KG) 3 d vor Katheterinsertion	90 d	Klinik	82 (IG 42, KG 40)	IG 56,0 ± 13,5; KG 60,6 ± 10,7	Patienten mit Thromboserisiko und mit dauerhaftem Zentralvenenkatheter; verschiedene Diagnosen u. a. Adenokarzinom bei > 70 %	venogrammdokumentierte Thrombose↓: IG 4 Patienten vs. KG 15 Patienten; Thrombose bei Patienten mit Sklerosemedikamenteneinnahme: IG 2/15 vs. KG 6/11; Thromboplastinzeit in IG: 25,5 ± 3,0 s bei Thromboseentwicklung, 28,0 ± 3,7 s wenn keine Thrombose entwickelt; Thromboplastinzeit in KG: 23,6 ± 2,2 s bei Thromboseentwicklung, 27,2 ± 3,9 s wenn keine Thrombose entwickelt; Prothrombinzeit in IG: 12,3 ± 0,9 s bei Thromboseentwicklung, 14,7 ± 2,5 s wenn keine Thrombose entwickelt
Boraks et al. 1998 [111]	IIa	nicht randomisiert, kontrolliert	IG 1 mg/d Warfarin; Untersuchung auf venöse Thrombosen 3x pro Woche (Prothrombinmessung) vs. KG kein Warfarineinsatz	3 Monate	Klinik	223 (IG 108, KG 115)	IG 48 (MW); KG 46 (MW)	hämatologische Malignome; Zentralvenenkatheter	Thromboserisiko↓: IG 5 % vs. KG 13 %; Zeitspanne zwischen Katheterinsertion und Thromboseentwicklung: IG 79 d (MW) vs. KG 16 d (MW)
Veerabagu et al. 1995 [112]	III	retrospektive Vergleichsstudie	Warfarineinsatz: IG1 Minidosis (1 – 2 mg) vs. IG2 therapeutische Dosis (erhöht Prothrombinzeit um 1,2 – 1,5-Fache), KG kein Warfarineinsatz	keine Angabe	am-bulant	90 (KG 46, IG1 53, IG2 18)	50	HTPN-Patienten; Non-human-Immunodefizienz-Virus, verschiedene Diagnosen (v. a. gutartige gastrointestinale Diagnosen) als Grund für HTPN	Minidosis reduziert Prothrombinzeit nicht; IG1 12 Patienten mit ≥ 1 Thrombose; Thrombosefälle in IG2 ↓: von 18 in 323 Monaten auf 2 in 369 Monaten; Thrombosefälle (von 18 in 323 Monaten auf 2 in 369 Monaten); hämorrhagische Komplikationen: IG1 0 vs. IG2 4 leichte	→ therapeutische Dosis Warfarin reduziert effektiv Thromboseinzidenz, aber erhöht minimal hämorrhagische Komplikationen
Verso et al. 2005 [114]	Ib	randomisiert, kontrolliert, multizentrisch	IG subkutan 40 mg/d Enoxaparin vs. KG Placebo	6 Wochen (ab 2 h vor Katheterinsertion)	Klinik	310 (IG 155, KG 155)	> 18	ZVK-Patienten; Lebenserwartung > 3 Monate	tiefe Venenthrombose ↓: IG 14,1 % vs. KG 18 %	5 in IG (2,6 %) und 2 in KG (1 %) starben während Studie
Couban et al. 2005 [115]	Ib	randomisiert, kontrolliert, multizentrisch	IG 1 mg/d Warfarin (Kapsel) vs. KG Placebo	3 Jahre (1999 – 2002)	Klinik	255 (IG 130, KG 125)	> 16	Krebspatienten mit ZVK (> 7 d)	Thromboserisiko =: katheterassoziierte Thrombosen: IG 4,6 % vs. KG 4 %; ZVK-Nutzungsdauer↓: IG 63 d vs. KG 84 d; verfrühte ZVK-Entfernung: IG 25,4 % vs. KG 23,2 %; schwere Blutungen: IG 0 % vs. KG 2 %
Monturo et al. 1990 [116]	III	retrospektive Beobachtungsstudie	Untersuchung von verstopften Kathetern; Thrombolyse-therapie	keine Angabe	Klinik	19	51 ± 12	tunnelierter ZVK; ambulant; Langzeitparenterale Ernährung oder Chemotherapie	erfolgreiche Wiedereröffnung des verstopften Katheters nach Thrombolysetherapie: 32 % geringere Erfolgsrate als in früheren Studien	Katheterverbleib: 7,9 ± 8,2 Monate (MW)
Fraschini et al. 1987 [117]	III	Fallberichte	Urokinasedosierung: 500 – 2000 U/kg/h	max. 10 Monate (1 d-10 Monate); 1 Monat (MW)	Klinik	36	57,7 (MW)	Krebspatienten mit perkutanen ZVK	Lyse der Thromben: 25/30 nach direkter Infusion (nach MW 4 d); 1/12 nach indirekter Infusion; 2/6 mit Phlebitis assoziierte Thromben lysierten
Gale et al. 1984 [118]	III	Fallberichte	5000 U/mL-Proben Urokinase werden eingefroren	9 Monate	Klinik	6	keine Angabe	Patienten mit verstopften Kathetern	Urokinase bleibt 9 Monate wirksam

↑ = signifikante Zunahme, ↓ = signifikante Abnahme, = keine Veränderung, ZVK = zentralvenöser Katheter, d = Tage, h = Stunden, HTPN = home total parenteral nutrition, IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, MW = Mittelwert, s = Sekunden

Evidenztabelle 8 Behandlung von Katheterinfektionen.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Capdevila et al. 1993 [137]	III	prospektive Fallberichte	bei Verdacht auf Sepsis: quantitative Blutkulturbestimmung (Katheter + periphere Vene); wenn Bakterien in Katheter 4-mal ↑ wie in Vene, dann Antibiotika (Vancomycin oder Ciprofloxacin)	12 Monate	Klinik	36	keine Angabe	Niereninsuffizienz, Doppellumenkatheter	13 Blutvergiftungen bei 11 Patienten (jede erfolgreich behandelt); 25 Fieberphasen bei 19 Patienten; Fieberbeginn: 73,5 d (MW) nach Katheterinsertion
Benoit et al. 1995 [138]	III	offene, nicht kontrollierte, prospektive Vergleichsstudie	intraluminale Antibiotikatherapie (3 mL Lösung entweder mit 5 mg/mL Vancomycin oder Gentamicin; bei Pilzinfektionen ≥ 2,5 mg/mL Amphotericin B z. T. ergänzt durch systemische Antibiotika (Vancomycin oder Gentamicin, Amphotericin)	≥ 15 d/Behandlung, gesamte Studie 29 Monate	Klinik	21/Monat → 9 Episoden von Bakteri-ämie oder Fungämie durch Katheter	≥ 18	PN zu Hause, katheterassoziierte Bakteriämie oder Fungämie, Ausschlusskriterien: Sepsis, Staphylococcus-aureus-Infektion, Metastasen, Katheter-Tunnel-Infektion	7 Episoden bakterieller Infektionen: Therapiedauer: intraluminale Therapie 8,6 d, systemische Therapie 2,1 d; 2 Episoden mit Candida-Spezien: Therapiedauer: intraluminale Therapie 15 d, systemische Therapie 7 d; Konzentrationen: Vancomycin: 5,032 ± 1,414 µg/mL nach 5 min; 3,762 ± 705 µg/mL nach 4 h; 3,822 ± 1,017 µg/mL nach 8 – 12 h; Gentamicin: 5,398 ± 1,205 µg/mL nach 5 min; 2,500 µg/mL nach 4 h, 3,330 µg/mL nach 8 – 12 h
Messing et al. 1990 [139]	III	Fallberichte	bei Komplikationen (außer katheterassoziierter Sepsis): Katheterentfernung; bei Infektion: Behandlung mit antibiotischer Salzlösung: Antibiotika-Lock-Therapie für 12 h/d für 15 d	2 Jahre	zu Hause	19	52 (MW)	HPN	jährliche Inzidenzrate 1,27, davon 84 % bakterielle Katheterinfektion; durch Antibiotika-Lock-Therapie: Verhinderung systemischer Antibiotikatherapien und Katheterwechsel; 93 % der Infektionen konnten kontrolliert werden	HPN-Dauer: 16 Monate (MW)
Gaillard et al. 1990 [140]	IIb	experimentelle Studie	In-vitro-Modell: konventionelle und nicht konventionelle 3-d-Therapien mit Vancomycin um innere Oberfläche von Katheter mit S.-epidermis-Schleim zu behandeln vs. KG nur PN-Lösung ohne Vancomycintherapie	3 d/Behandlung	keine Angabe	jeweils 5 Katheter	keine Angabe	keine Angabe	Vancomycin mit Konzentration 7,5 mg/L: schnelles Abtöten von S. epidermis selten; Vancomycin mit hoher Konzentration (450 oder 5000 mg/L): 100 %iges Abtöten in 2 h; bakterizide Aktivität von Vancomycin wurde durch Kombinationen mit Netilmicin/Fosfomycin/Rifampin erhöht: 2,56 ± 0,69 Kolonien/Katheter vs. 0,77 ± 1,05/0,83 ± 1,09/0,92 ± 1,10 Kolonien/Katheter; Vancomycin in Antibiotika-Lock-Therapie: 0,0 Kolonien/Katheter
Schwartz et al. 1990 [142]	Ib	randomisiert, kontrolliert	immunosuppressive Therapie; 10 U/mL Heparin (H) vs. 10 U/mL Heparin + 25 µg/mL Vancomycin (HV) für Katheter-Lock-Spülung	247 ± 150 d/Behandlung, insgesamt 11 095 d	Klinik	45 (H 24, HV 21)	46 Monate (MW)	Kinder mit onkologischen oder hämatologischen Erkrankungen; tunnelierter ZVK	Infektion mit vancomycinempfindlichen Bakterien (luminale Kolonisation): H: 5-Patienten vs. HV: 0-Patienten	5 Patienten: 2 tunnelierte ZVK; 1 Patient: 3 tunnelierte ZVK
Bisseling et al. 2010 [143]	Ib	prospektiv, kontrolliert, randomisiert	Katheter-Lock-Spülung: IG Taurolidin vs. KG Heparin; Diagnose von CRBSI bei typischen Symptomen	2 Jahre	zu Hause	30 (KG 14, IG 16)	keine Angabe	HPN	Infektionsrisiko↓: KG 10 CRBSI vs. IG 1 CRBSI; infektionsfreie Zeit↑: KG 175 d vs. IG 641 d; keine Nebenwirkungen in beiden Gruppen

↑ = signifikante Zunahme, ↓ = signifikante Abnahme, = keine Veränderung, CRBSI = catheter-related bloodstream infection, ZVK = zentralvenöser Katheter, d = Tage, h = Stunden, HPN = heimparenterale Ernährung, IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, min = Minuten, MW = Mittelwert, PN = parenterale Ernährung

Evidenztabelle 9 Pflege der Zugangswege durch geschultes Pflegefachpersonal.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Guerin et al. 2010 [144]	III	Vergleichsstudie	„care bundle“ nach Katheterinsertion: tägliche Untersuchung, Reinigung des Verbands, regelmäßiger Katheterwechsel (mind. alle 7 d), Dokumentation, Reinigung der Insertionsstelle mit CHG-imprägniertem Schwamm, Handhygiene, Reinigung des Infusionshubs mit Alkohol 15 s vor Benutzung	Präinterventionszeit: 2 Jahre; Interventionszeit: 1 Jahr	Uniklinik	5937 Patiententage und 2825 Kathetertage	keine Angabe	keine Angabe	25 CLABSI/4415 Kathetertage (5,7 CLABSI/1000 Kathetertage); nach Intervention: 1,1 CLABSI/1000 Kathetertage
Soifer et al. 1998 [145]	Ib	randomisiert, kontrolliert, prospektiv	IG intravenöse Therapie vs. KG Versorgung durch Pflege-personal	3 Monate	Klinik	875 Katheter in 441 Patienten	keine Angabe	peripherer intravenöser Katheter	Entzündungssymptome↓: IG 7,9 % vs. KG 21 %	Intravenöse Therapie reduziert Komplikationen

↓ = signifikante Abnahme, CHG = Chlorhexidinglucanat, CRBSI = catheter-related bloodstream infection, IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, s = Sekunden

Evidenztabelle 10 Kontinuierliche Pumpenapplikation.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Jones et al. 1980 [152]	III	Beobachtungsstudie	Untersuchung auf Komplikationen, Verwendung einer Spritzenpumpe	9 Monate	Klinik	80	keine Angabe	enterale Ernährung, 5 Patienten Kombination aus parenteraler und enteraler Ernährung	schwere Komplikationen: 10 Patienten; Verwendung einer Spritzenpumpe: Diarrhö↓ bei Patienten mit GI-Erkrankungen, unwirksam bei Patienten mit schlechter Magenentleerung oder mit gestörtem Schluckreflex	in bestimmten Fällen Vorbeugen parenteraler Ernährung möglich
Lee et al. 2010 [298]	Ib	randomisiert, kontrolliert	periodischer Bolus (KG) vs. kontinuierliches Pumpen (IG)	4 Wochen	Klinik	178 (IG 85, KG 93)	IG 83,4 (MW), KG 83,2 (MW)	nasogastrische Ernährungssonde	Pneumonie↓(ns): IG 17,6 % vs. KG 19,4 %; Mortalität ↓(ns): IG 8,2 % vs. KG 14 %
Lee et al. 2003 [153]	Ib	randomisiert, kontrolliert	kontinuierliches Pumpen (IG) vs. periodischer Bolus (KG)	keine Angabe	Klinik	105 (IG 53, KG 52)	> 60	Diarrhö, nasogastrische Ernährungssonde (periodischer Bolus)	keine statistischen Unterschiede: Diarrhö-Score Tag 0: KG 12 Punkte vs. IG 10 Punkte, Diarrhö-Score Tag 3: KG 4 Punkte vs. IG 6 Punkte, Diarrhö-Score Tag 5: KG 5 Punkte vs. IG 4 Punkte

↓ = signifikante Abnahme, GI = gastrointestinal, IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, MW = Mittelwert, ns = nicht signifikant

Evidenztabelle 11 Produkte zur HEE mit Ballaststoffen.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Lampe et al. 1992 [164]	Ib	kontrollierte, randomisierte Cross-over-Studie	Supplementation von 2 verschiedenen Ballaststoffen: IG1 15 g modifiziertes Guarkernmehl, IG2 15 g Sojapolysaccharide, IG3 ballaststofffreie Formuladiät, KG selbstgewählte Ernährung	18 d/Formuladiät	zu Hause	11	keine Angabe	gesunde Männer; Nichtraucher; keine Antibiotika im letzten Jahr	Passagedauer: KG 38 ± 4 h < IG2 56 ± 7 h < IG3 74 ± 10 h < IG2 80 ± 7 h; Energie-, Kohlenhydrat-, Protein- und Fettaufnahme =	Passagedauer mithilfe von Kontrastmittel bestimmt

↓ = signifikante Abnahme, = keine Veränderung, d = Tage, h = Stunden, IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe

Evidenztabelle 12 ONS und Indikation.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Botella-Carretero et al. 2008 [168]	Ib	randomisiert, kontrolliert	IG1: Supplementation von 36 g Protein, IG2: Supplementation von 37,6 g Protein und 500 kcal, KG: keine Supplementation	bis Entlassung	Klinik	90 (KG 30, IG1 30, IG2 30)	83,8 ± 6,6	normal ernährt oder leicht unterernährt, Oberschenkelhalsbruch	aufgenommene Menge der Supplemente: IG1: 41,1 ± 20,6 %, IG2: 51,4 ± 13,2 %; Serumalbumin: in allen 3 Gruppen gleicher Verlauf: Senkung direkt nach OP, dann Anstieg; Präalbumin in allen 3 Gruppen leichter Anstieg, in allen 3 Gruppen leichter Anstieg des retinolbindendes Globulin; BMI =, Häufigkeit Bluttransfusionen: KG 13, IG1 13, IG2 12; Häufigkeit postoperative Komplikationen: KG 15, IG1 15, IG2 17	LOS, Baseline BMI, aufgenommene Proteinmenge/kg Körpergewicht sind vorhersagbare Variablen der Änderung des Serumalbuminwerts

IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, LOS = Length of stay (Dauer des Krankenhausaufenthalts), OP = Operation

Evidenztabelle 13 Mehrflaschensysteme.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Didier et al. 1998 [171]	III	prospektive Vergleichsstudie	Untersuchung des Mikroorganismen-Wachstums bei 4 °C, 25 °C und 35 °C	Kontrolle nach: 0, 12, 24, 48, 72 h und 5 d	Labor	35	keine Angabe	repräsentative TNA (17,6 %, Glukose, 5 % Aminosäuren, 4 % Lipide; pH 5,6; Osmolarität 1778) und Kontrolllösung (5 % Dextrose in Wasser)	25 °C/35 °C: C. albicans und S. saprophyticus nach 24 – 48 h; Dextroselösung: 2 gramnegative Spezies: S. marcescens und B. cepacia; TNA: schlechtes Nährmedium für die meisten MO; 4 °C (Kühlschranktemperatur): kein Wachstum
Durand-Zaleski et al. 1997 [172]	III	Vergleichsstudie	Vergleich der Kosten und medizinischen Vorteile zwischen herkömmlichen Plastikbeuteln (Wechsel 1-mal/d) und Glasflaschen (Wechsel 3-mal/d)	Länge des jeweiligen Krankenhausaufenthalts	Klinik	3 (IG1: 1, IG2: 1, KG: 1)	keine Angabe	alle TPN, 1 Patient mit Morbus Crohn (IG1), 1 Intensivstationpatient (IG2), weiteres Risiko einer nasokomialen Infektion (KG)	Risikoreduktion einer nosokomialen Bakteriämie, die den Schwellenwert von 0,3 % erreicht durch TPN in Beutel: bei KG, bei IG1 nicht, bei IG2 leicht; absolute Reduktion der Infektionen: von 10 % auf 3 %; Kosten der Beutel: IG2 90 000 bis 7000 $/gerettetes Leben, (bei 2/3 Reduktion der Infektionen) bzw. 180 000 bis 14 000 $ (bei 1/3 Reduktion der Infektionen);
Frei et al. 1997 [173]	III	Vergleichsstudie	Zweikammerbeutel-System in PN (KH + AS als fixe Kombination, Fett separat) (IG) vs. Kombination aus Baustein-/Mehrflaschensystem in PN (einzelne Substrate AS, KH, Fette getrennt zugeführt) (KG)	10 d (4 d auf Intensivstation, 6 d auf Normalstation	Intensivstation, Normalstation	keine Angabe	keine Angabe	Personen mit gleicher Dauer der PN, vergleichbarer Energiemenge, Nährstoffrelation, vergleichbaren Elektrolyten, Spurenelementen und Vitaminen, PN in postoperativer Situation nach großem Oberbaucheingriff	Kosten gesamt: IG: 2324,41 DM vs. KG: 2728,99 DM → – 14,82 %; Pflegekosten: IG: 417,41 DM vs. KG: 616,92 DM; Kosten für Sachaufwand: IG: 72,93 DM vs. KG: 195,68 DM; totale Leistungen Pflegepersonal: IG: 78 Einsätze/10 d vs. KG: 172 Einsätze/10 d; totale Leistungen Ärzte: IG: 28 Einsätze/10 d vs. KG: 28 Einsätze/10 d; Tageskosten auf Intensivstation: IG: 337,71 DM vs. KG: 382,64 DM; Tageskosten auf Normalstation: IG: 205,90 DM vs. KG: 267,87 DM; Substratkosten in KG um 25,29 DM teurer
Pichard et al. 2000 [174]	Ib	prospektiv, randomisiert, kontrolliert	Kostenvergleich (Arbeitszeit, Nährlösung, medizinisches Bedarfsmaterial): 1. separate Nahrungsbeutel (SB) 2. im Krankenhaus gefertigte Nährmischungen (HCB) 3. Dreikammerbeutel (TCB)	6 Monate	Intensivstation oder gastrointestinale Chirurgie	60	keine Angabe	TPN	Kosten: TCB < SB (120 %) < HCB (150 %); SB mehr Arbeitszeit notwendig	HCB: teurer, wegen Mischungsherstellung

↓ = signifikante Abnahme, AS = Aminosäuren, d = Tage, h = Stunden, IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, KH = Kohlenhydrate, MO = Mikroorganismen, PN = parenterale Ernährung, TNA = total nutrient admixture, TPN = totale parenterale Ernährung

Evidenztabelle 14 Individuell zusammengesetzte Nährlösungen.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Petros et al. 1986 [176]	III	retrospektive Vergleichsstudie	IG: nicht standardisierte TPN; KG: standardisierte TPN; Kostenvergleich zwischen IG und KG	5 Monate	Klinik	98 (IG 50, KG 48)	keine Angabe	keine Angabe	Fehlerfrequenz: IG 9,3 % vs. KG 0 %; Zeit für Vorbereitung und Mischung der TPN: verglichen zu IG in KG um 55 % verkürzt; Materialkosten: verglichen zu IG in KG um 19 % geringer; gute Verträglichkeit in KG

↓ = signifikante Abnahme, IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, TPN = totale parenterale Ernährung

Evidenztabelle 15 Verwendung von speziellen pharmakologisch wirksamen Zusätzen oder Lösungen in der HPE.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Culkin et al. 2008 [182]	Ib	randomisierte, kontrollierte, Cross-over-Studie	IG: Standard-HPN mit 10 g Glutamin; KG: Standard-HPN ohne Glutamine; nach 3 und 6 Monaten: Tausch und Bewertung	6 Monate	Klinik	20	keine Angabe	HPN	Plasma-AS =, intestinale Permeabilität =, intestinale Absorption =, orale Aufnahme =, parenterale Aufnahme =, Lebensqualität =	6 Monate lang 10 g/d Glutamin hat keine negativen Auswirkungen auf den Patienten
Wu et al. 2003 [183]	IIb	Beobachtungsstudie	TPN-Behandlung mit Ziel: positive Nitrogenbilanz und Verhinderung von Gewichtsverlust	5,9 ± 4,3 Jahre Nachuntersuchung	Klinik	38	38,0 ± 16,0	Kurzdarm Jejenum + Ileum 35,8 ± 21,2 cm; parenterale Ernährung; kein Krebs	33 Patienten hielten gutes Gewicht und gute Serum-Albumkonzentration; 2 Patienten starben an Mangelernährung 2 Jahre nach Behandlung; 2 starben an einem Unfall; 1 starb an Leberversagen 5 Jahre nach Behandlung
Burns et al. 2013 [185]	IV	Fallbericht	n-3 Fischölinfusion	29 Wochen	keine Angabe	1	50	weiblich, Mitteldarmvolvulus; 10 cm Jejunum; Gallenblase entfernt; PN postoperativ (> 5 Jahre stabile Formula); Formula/d: 2 L, 1280 kcal/d bzw. 25,5 kcal/kg; PN-assoziierte Lebererkrankung	C-reaktives Protein (CRP) ↓
Goulet et al. 2010 [186]	Ib	randomisiert, kontrolliert	SMOFlipid 20 % (IG), Standardsojaölemulsion (Intralipid 20 %) (KG)	4 Wochen	keine Angabe	28 (IG 15, KG 13)	5 Monate bis 11 Jahre	HPE für mind. 4 Wochen	Leberenzyme =; Bilirubin: IG: – 1,5 ± 2,4 μmol/L vs. KG: 2,3 ± 3,5 μmol/L; Plasma α-Tocopherol: IG: 15,7 ± 15,9 μmol/L vs. KG: 5,4 ± 15,2 μmol/L
Lloyd et al. 2008 [187]	IIa	nicht randomisiert, kontrolliert	Bestimmung des n-3 mehrfach ungesättigten Fettsäurestatus; IG: HPN KG: normale Kost	keine Angabe	zu Hause	118 (IG 64, KG 54)	keine Angabe	HPN-Patienten (> 3 Monate); KG und IG ähnlicher BMI	Plasma Phospholipidanteil EPA, DPA und DHA↓ in IG

↓ = signifikante Abnahme, = keine Veränderung, AS = Aminosäuren, BMI = Body-Mass-Index angegeben in kg/m², DHA = Docosahexaensäure, DPA = Docosapentaensäure, EPA = Eicosapentaensäure, HPE = heimparenterale Ernährung, HPN = heimparenterale Ernährung, IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe, PN = parenterale Ernährung, TPN = totale parenterale Ernährung

Evidenztabelle 16 Behandlung bei Cholestase unter HPE.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter [Jahre]	Charakteristika
Beau et al. 1994 [200]	III	prospektive Vergleichsstudie	11,2 ± 0,8 mg/kg/d Ursodeoxycholsäure oral für 1 Monat (IG1) oder 2 Monate (IG2); Leberfunktionstest vorher und hinterher	8 Monate	zu Hause	9	54 (MW)	HPN; 31 ± 2 kcal/kg/d für 13,9 ± 5,2 Monate bei Kurzdarmsyndrom; Oberschenkelhalsknochendichte (BMD): T-Score < – 2,5 Punkte	Kurzzeitanwendung von Ursodeoxycholsäure führt zur biochemischen Verbesserung der Leberfunktionswerte: γ-Glutamyl-Transpeptidase↓: IG1 – 27,1 % vs. IG2 – 20,4 %, Serum-Alaninamino-transferase↓: IG1 – 7,0 % vs. IG2 – 34,8 %; Aktivität der alkalischen Phosphatase =, Aspartataminotransferase =, Bilirubinaktivität =

= = keine Veränderung, BMD = Knochenmineralgehalt, d = Tage, HPN = heimparenterale Ernährung, IG = Interventionsgruppe, MW = Mittelwert

Evidenztabelle 17 Prophylaxe und Therapie einer Osteomalazie und Osteoporose unter HPE.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Cauley et al. 2011 [209]	Ib	randomisiert, kontrolliert	15-minütige intravenöse Gabe von 5 mg Zoledronsäure (IG), Placebo (KG); Telefoninterviews und Klinikbesuche alle 6, 12, 24 und 36 Monate	3 Jahre	zu Hause/Klinik	7736	65 – 89 Jahre	Frauen; postmenopausal	Rückenschmerzen: IG hatte im Vergleich zu KG 18 Tage weniger Schmerzen; verminderte Aktivität: IG waren im Vergleich zu KG 11 Tage weniger vermindert aktiv	alle: tägliche orale Kalziumaufnahme von 1000 – 1500 mg und 400 – 1200 IU Vitamin D
Haderslev et al. 2002 [210]	Ib	randomisiert, kontrolliert	alle 3 Monate intravenös 1500 mg Clodronate in 1500 mL isotonischer NaCl-Lösung (IG), Placebo (KG)	12 Monate	zu Hause	20 (IG 10, KG 10)	KG 43 ± 12, IG 41 ± 12	HPN-Patienten, BMD T-Wert der Lendenwirbelsäule oder Hüfte < – 1 Punkte; Ausschlusskriterien: Niereninsuffizienz, Beeinflussung des Knochenmetabolismus durch Erkrankungen oder Medikamente, ≥ 3 alkoholische Getränke/d, Schwangerschaft, stillend	BMD der Lendenwirbelsäule↑: IG: + 0,8 ± 2,0 % vs. KG: – 1,6 ± 2,0 %; BMD der Hüfte↑: IG: + 1,6 ± 3,0 % vs. KG: – 1,8 ± 2,2 %, biochemische Marker der Knochenresorption↓	Clondronate-Infusion wurde gut toleriert; alle erhielten Vitamin-D-Supplemente
Cummings et al. 2009 [211]	Ib	randomisiert, kontrolliert	alle: 1000 mg Kalzium/Tag; 800 IU Vit. D/d (Serum-25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel: 12 – 20 mg/mL) oder 400 IU Vit. D/d (Serum-25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel: > 20 mg/mL); alle 6 Monate subkutan 60 mg Denosumab (IG) oder Placebo (KG)	36 Monate	keine Angabe	7868 Frauen (IG 3933, KG 3935)	60 – 90	BMD-T-Wert der Lendenwirbelsäule oder Hüfte < – 2,5 Punkte aber > – 4,0 Punkte → Osteoporose; Ausschlusskriterien: Beeinflussung des Knochenmetabolismus, orale Aufnahme von Bisphosphat für > 3 Jahre, Serum-25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel < 12 ng/mL	Risiko einer neuen radiografischen vertebralen Fraktur↓: IG 2,3 % vs. KG 7,2 % → Senkung um 68 %; Risiko einer neuen Hüftfraktur↓: IG 0,7 % vs. KG 1,2 % → Senkung um 40 %; Risiko einer neuen nicht vertebralen Fraktur↓: IG 6,5 % vs. KG 8,0 % → Senkung um 20 %	kein Anstieg des Risikos für Krebs, Infektionen, kardiovaskuläre Erkrankungen, verzögerte Heilung der Frakturen, Hypokalzämie; keine Osteonekrose des Kiefers, keine nachteiligen Reaktionen auf Injektion von Denosumab
Smith et al. 2009 [212]	Ib	randomisiert, multizentrisch, kontrolliert	60 mg subkutan Denosumab alle 6 Monate (IG) oder Placebo (KG) + ≥ 1 g Kalzium/d, ≥ 400 IU Vit. D/d	36 Monate	keine Angabe	1468 (KG 734, IG 734) → am Ende der Studie 912	75 (48 – 97)	Prostatakrebspatienten, BMI 15 – 45, Androgendeprivationstherapie seit mind. 12 Monaten	nach 24 Monaten: BMD im Lendenwirbelbereich↑: IG + 5,6 % vs. KG – 1,0 %, nach 36 Monaten: neue Wirbelbrüche↓: IG 1,5 % vs. KG 3,9 %,  > 1 Bruch↓: IG 0,7 % vs. KG 2,5 %	Serumwerte =, Hämatologiewerte =
Hernandéz et al. 2010 [213]	III	prospektive, nicht kontrollierte Beobachtungsstudie	30 mg APD in 500 mL 0,9 % Kochsalzlösung für 4 h alle 3 Monate für 1 Jahr; Empfehlung: 500 – 1000 mg Kalzium/d, 400 – 800 IU Vit. D/d	1 Jahr	keine Angabe	17	66,8 ± 9,4	Osteoporosepatienten, Intoleranz oder Gegenindikation von oralem Biphosphat, 82 % Wirbelbruch, BMI 25,95 ± 6,41	nach 1 Woche: Typ-I-Kollagen↓: -32 % und Parathormon-Werte↑: + 72 %, danach keine weitere Veränderung; BMD-Entwicklung =, bei 46 % neue Knochenbrüche, bei 41 % grippeähnliche Symptome nach APD-Infusion	trotz Symptome nach APD-Infusion insgesamt gute Toleranz

↑ = signifikante Zunahme, ↓ = signifikante Abnahme, = keine Veränderung, APD = intravenous pamidronate, BMD = Knochenmineralgehalt, BMI = Body-Mass-Index angegeben in kg/m², d = Tage, HPN = heimparenterale Ernährung, IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe

Evidenztabelle 18 Organisation und Überwachung der künstlichen Ernährung im ambulanten Bereich und in Pflegeheimen.

Referenz	Evidenzgrad	Studientyp	Intervention		Ort	Teilnehmer			Ergebnisse	Bemerkung
			Art	Dauer		n	Alter (Jahre)	Charakteristika
Gómez et al. 2003 [269]	IIb	randomisiert, multizentrisch	HEN über nasogastrische Sonde (IG1), perkutan (IG2), chirurgische Gastrostomie (IG3)	keine Angabe	8 Kliniken	92 (2760 Kathetertage)	keine Angabe	HEN-Patienten	bei 42 % Komplikationen: 55 % GI, 29 % mechanisch; von den GI-Komplikationen: 13 % Verstopfung, 12 % Erbrechen, 10 % Diarrhö; IG3 am meisten GI-Komplikationen; Episoden/Patient: IG1 1,96; IG2 1,85; IG3 3,1
Silver et al. 2004 [270]	III	Beobachtungsstudie	Interviews zu Hause während der ersten 3 Monate mit HEN	keine Angabe	zu Hause	30 (20 Männer, 10 Frauen)	68,4 (MW)	HEN für max. 3 Monate, BMI 20,04 ± 5,12; 17 mit BMI < 18,5	Energiezufuhr: 1596 ± 553 kcal/d; GI-Komplikationen bei 6,3 %; bei je 1/3 Sondenverstopfung, undichte Sonden, Verschiebung der Sonden; Wasseraufnahme 53 ± 37 % von benötigter Menge → Harnausscheidung↓, Gewicht↓: – 4,35 ± 8,40 kg	Frauen mehr Komplikationen, weniger Energiezufuhr, geringeren BMI, Komplikationen assoziiert mit ungeplanten Besuchen in Pflegeeinrichtungen und Wiederaufnahmen
Huisman-de Waal et al. 2011 [271]	IV	Expertenbefragung	Patientenfragebogen um Fachpersonalumgang und mögliche Fehler in der Pflege zu beurteilen, Interview mit HPN-Krankenpfleger, Pflegeteams zur Beurteilung der Krankenpflege und um Engpässe aufzudecken	4 Monate	keine Angabe	64	53 (MW)	HPN für 1,1 – 32,3 Jahre	Patienten: Zufriedenheit mit Ernährungsunterstützung, geringe Beachtung der psychosozialen Probleme, 11 Besuche/Jahr beim Hausarzt, mangelndes Wissen über HPN der Hausärzte, Personal: geringe Beachtung der psychosozialen Probleme	durchschnittliche Besuche/Jahr (% der Patienten, die von Fachleuten gesehen werden): Gastroenterologe: 3,35 (94 %), HPN-Pfleger: 4,47 (86 %), Ernährungsfachkraft: 2,8 (67 %), andere Ärzte: 2,8 (63 %), Hausarzt: 10,6 (84 %), Psychologe/Psychiater: 12 (12 %), häusliche Pflege 278 (6 %), spezielle häusliche Pflege 339 (14 %)
Van der Hulst et al. 1997 [277]	Ib	randomisiert, kontrolliert	glutaminangereicherte TPN (IG): AS-Lösung Glamin mit 5,9 g/L Glutamin vs. Standard-TPN (KG): AS-Lösung Vamin-18 mit 0 g/L Glutamin	10 d	keine Angabe	20	18 – 80	Ausschlusskriterien: Nieren-/Leberstörung, Diabetes mellitus, Ileus, angeborene Stoffwechselerkankung, intraabdominale Abszesse, Atem- oder Herzstörungen	Hämoglobin =, Hämatokrit =, Albumin =, Leukozyten =, Proliferationsaktivität =, IgA-produzierende Plasmazellen =, intraephiteliale Lymphozyten (IEL)↓ in IG, da zu Beginn in IG weniger IEL vergl. mit KG: 23 ± 2 vs. 30 ± 3/100 Erythrozyten, Becherzellen in KG↑, in IG =	Anstieg der IEL oder Becherzellen nicht signifikant assoziiert mit einem Anstieg der Proliferationsaktivität, aber die Anzahl an IgA-Plasmazellen scheinen negativ zu korrelieren
Hallum et al. 2012 [278]	III	prospektive Kohortenstudie	Daten sammeln mit speziellem Access-Programm von HPN-Patienten: Alter zu Beginn der HPN, Geschlecht, Diagnose und Symptome, Dauer der Behandlung, Mortalität, HPN-Anhängigkeit	8 Jahre	8 HPN-Zentren	136	47 (16 – 80) zu Beginn der HPN	Morbus Crohn (34 %), verschiedene Diagnosen (25 %) inkl. Pankreatitis, sklerosierende Peritonitis, Komplikationen nach OP, viszerale Hypersensitivität	Alter zu Beginn bei Ischämie > bei Morbus Crohn (55,6 vs. 41,37 Jahre); HPN-Dauer bei Motilitätserkrankungen > bei Ischämie (1489,08 vs. 601,11 d), 35 % erhielten nach den 8 Jahren immer noch HPN, 25 % starben, 40 % keine HPN mehr; Mortalität (% der Gestorbenen): 65 % an Erkrankung, 12 % an HPN, 6 % an Erkrankung + HPN, 17 % andere Ursachen; Überlebensfähigkeit: nach 1 Jahr 86 %, nach 2 Jahren 81,6 %, nach 3 Jahren 78,7 %, nach 5 Jahren 77,2 %, nach 6 Jahren 76,5 %
Llop et al. 2003 [279]	III	nicht kontrollierte Kohortenstudie	PN	bis Hypertriglyzeridämie entwickelt oder Beendigung der PN	14 Kliniken	260	keine Angabe	Triglyzeridemia < 3 mmol, mind. 7 d PN-Therapie	Lipidgabe: 0,83 ± 0,37 g/kg/d, Nitrogen: 0,20 g/kg/d, Glukose: 2,88 g/kg/d; 26,2 % Hypertriglyzeridämie, davon 91,2 % ≥ 1 Risikofaktor	Zusammenhang verschiedener Variablen und Risiko Hypertriglyzeridämie zu entwickeln: Nierenversagen, Serumglukose, Kortikoidgabe > 0,5 mg/kg/d, Pankreatitis, Sepsis
Evans et al. 2011 [281]	III	Beobachtungsstudie	Überwachung durch Ernährungsfachkraft: HETF-Präparation, Hygienemaßnahmen, verwendetes Rezept, Genauigkeit beim Abmessen, Lagerung, Zeit, wie lange zubereitete Nahrung hängt	1 h/Überwachung	zu Hause	52	0,7 – 18,0	HETF-Patienten, 52 % Gastrostomiesonde 48 % nasogastrische Sonde	Rezeptbenutzung für Zubereitung der HETF: < 5 vs. ≥ 5 Jahre Erfahrung: 4 vs. 37 % der Pfleger; bei ≥ 4 Zutaten häufiger als bei weniger ≤ 4 Zutaten; Pfleger mit nur 1 Kind vs. > 1 Kind zur Betreuung: 48 vs. 14 % der Pfleger; bei 48 % aller HETF falsche Abmessung von mind. 1 Zutat; Hängezeit: 65 % 10 – 12 h, 19 % 7 – 9 h, 4 % 13 – 14 h, 2 % 24 h	85 % der HETF > 1 Zutat, 48 % 2 – 3 Zutaten, 37 % 4 – 6 Zutaten
Arinzon et al. 2004 [290]	III	Beobachtungsstudie	HDC-Infusion, 1161 mL/d (MW): 0,9 % NaCl oder 3,3 % Dextrose in 0,3 % NaCl oder 5 % Glukose	15,9 d (MW)	Langzeitpflegeeinrichtung	57	keine Angabe	Langzeitpflegepatienten, 67 % mit Dehydration, 21 % hatten fieberhafte Erkrankung	bei 88 % klinische Verbesserung, MMSE↑: 5,8 ± 4,5 Punkte auf 6,8 ± 4,9 Punkte; bei 81 % bessere orale Aufnahme; Behandlungsabbruch: 12 %, Mortalität: 11 %, kein Flüssigkeitsoverload, lokale Komplikationen 12 %: Schwellung, Schmerz, Entzündung
Slesak et al. 2003 [291]	Ia	randomisiert, kontrolliert	subkutane (SC) oder intravenöse (IV) Rehydration mit halb-isotonischer Glukoselösung	so lange klinisch notwendig, 6 d (MW); Studie gesamt: 20 Monate	geriatrische Stationen	96 (SC 48, IV 48)	85,3 ± 6,7	schwache bis moderate Dehydration → parenterale Flüssigkeitszufuhr notwendig	Anstieg der Risikoeinschätzung: SC + 1,82 vs. IV + 0,53; verabreichte Menge: SC 750 mL/d vs. IV 1000 mL/d; fehlgeschlagene Einstiche: SC und IV 0; Zeit/Kanüle: SC 3 min vs. IV 5 min; Durchführbarkeit: Pflegepersonal: kein Unterschied, Ärzte: SC signifikant besser, Diskomfort =, ADL↑: in SC und IV gleich	Wechsel von SC zu IV: 13-mal Wechsel von IV zu SC: 17-mal, bei SC und IV nur wenig Nebenwirkungen
O’Keeffe et al. 1996 [289]	IIa	kontrolliert, nicht randomisiert	intravenöse (IV) vs. Subkutane (SC) parenterale Flüssigkeiten für mindestens 48 h	≥ 48 h/Behandlung	Klinik	60 (IV 30, SC 30)	80 (MW)	milde Dehydration oder wenig orale Aufnahme und kognitive Beeinträchtigung (MMSE ≤ 20 Punkte)	Volumen der verschriebenen Flüssigkeit über 48 h =: IV 3,3 L vs. SC 3,6 L; Serumharnstoff =; Serumkreatinin =; Angst vor Infusion SC 37 % vs. IV 80 %; Kosten der Kanüle: SC 6,80 £ vs. IV 28,70 £; lokale Ödeme: SC 2
Constans et al. 1991 [292]	Ib	randomisiert, kontrolliert	500 mL 5 % Glukose-Kochsalz-Lösung mit 250 U Hyaluronidase (IG), ohne Hyaluronidase (KG) in Oberschenkel	keine Angabe	Klinik	12	80,7 ± 7,4	Dehydration, Ausschlusskriterien: infektiöse oder allergische Dermatopathie, Einnahme von Entzündungshemmer oder Antihämostatikum	Oberschenkelumfang in IG weniger ↑ als in KG: IG + 3,1 ± 1,2 cm vs. KG + 4,4 ± 1,1 cm; Temperatur der Oberschenkel =: IG – 2,6 ± 2,0 vs. KG – 3,5 ± 2,6; Farbe der Oberschenkel =; Schmerzen =: weniger als 3/10 in IG und KG	→ Hyaluronidase: keine zusätzliche Verbesserung, welche systematischen Gebrauch in Hypodermoklyse von Glukose-Salz-Lösung rechtfertigt
Ferry et al. 1997 [294]	IIb	prospektive, randomisierte Cross-over-Studie	subkutane (SC) vs. intravenöse (IV) AS-Infusion	keine Angabe	geriatrische Stationen	6	84 (MW)	keine Angabe	Plasma-AS↑: in SC und IV, gute Toleranz von subkutaner Infusion
Bruera et al. 1995 [295]	Ib	randomisiert, kontrolliert	lokale Injektion von 300 Hyaluronidase-Einheiten vs. 150 Hyaluronidase-Einheiten vor 2 1-stündigen Infusionen mit 2/3 Dextrose (5 %) und 1/3 normaler Salzlösung (500 mL)	2 d	Klinik	25	67 ± 13	Krebspatienten, parenterale ernährt und HDC als Infusion, normaler kognitiver Status (MMSE > 24/30)	keine signifikanten Unterschiede in Schmerz, Schwellung, Ödem, Ausschlag, keine signifikanten Unterschiede bei Entscheidung von Patienten und Untersucher zwischen kurzer Infusion oder über Nacht
Lipschitz et al. 1991 [296]	IIb	Cross-over-Studie	500 mL normale Salzlösung subkutan (SC) vs. intravenös (IV), Tritium und Technetium als Tracer	keine Angabe	keine Angabe	6	> 65	keine Angabe	radioisotopische Werte von Tritium stiegen und erreichten nach 60 min ein Gleichgewicht in SC und IV	Radioaktivität nur 1 h nach Infusionsende messbar

↑ = signifikante Zunahme, ↓ = signifikante Abnahme, = keine Veränderung, AS = Aminosäuren, BMI = Body-Mass-Index angegeben in kg/m², d = Tage, GI = gastrointestinal, h = Stunden, HDC = Hypodermoklyse, HEN = heimenterale Ernährung, HETF = Home enteral tube feds, HPN = heimparenterale Ernährung, IG = Interventionsgruppe, IV = intravenös, KG = Kontrollgruppe, min = Minuten, MMSE = Mini Mental State Examination, MW = Mittelwert, OP = Operation, PN = parenterale Ernährung, TPN = totale parenterale Ernährung

• Literatur

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