Nephro Fachtagung Ulm 2013 – Zusammenfassung der Vorträge und Workshops

Die mannigfaltigen Vortrags- und Workshopthemen sowie die Referenten begeisterten die Tagungsteilnehmer.

Vorträge am Freitag, 22. März

Akutes Nierenversagen

PD Dr. Volker Schettler, Göttingen, sprach über das akute Nierenversagen (Abb. [ 1 ]). 2–5 % aller stationären Patienten und 10–30 % der Intensivpatienten erleiden ein akutes Nierenversagen, definiert als Anstieg des Serumkreatinins um 0,5 mg% oder um 50 % des Ausgangswertes. Eine Verdoppelung des Serumkreatininwerts erhöht die Letalität bereits auf das 5- bis 15-Fache. Durch die Akkumulation toxischer Substanzen wird die Aktivität der Immunzellen reduziert, sodass die Todesursache häufig eine Pneumonie oder eine Sepsis ist.

Abb. 1 PD Dr. Volker Schettler, Göttingen. (Quelle: Ewald Goham, Haar)

Ätiologisch führen prärenale (Volumenmangel, 28%), intrarenale (ischämisch, toxisch oder entzündlich, 62 %) und postrenale (Obstruktion, 10 %) Ursachen schlussendlich meist zu einer Tubulusnekrose und damit zum Untergang des Nephrons. Diagnostisch führen Serumharnstoff (Katabolismus) und Serumkreatinin (muskelarme Patienten) in der Initialphase nicht weiter, Cystatin C ist sensitiver.

Prophylaktisch sind Volumenerhalt (ZVD 8–12), das Vermeiden nephrotoxischer Substanzen und von Gewebshypoxie nützlich, sämtliche Medikamente einschließlich Diuretika sind aber nicht gesichert wirksam. Wird der Patient dialysepflichtig (absolute Indikationen: nicht beherrschbare Hypervolämie oder Hyperkaliämie, Organkomplikationen wie urämische Perikarditis) können kontinuierliche (CVVH) oder intermittierende (HD) Verfahren zur Anwendung kommen. Beide haben Vor- und Nachteile hinsichtlich Kreislaufstabilität, Patientenmobilität und Kosten. Entscheidend für die Prognose ist die ausreichende Dialysedosis.

Shuntmanagement

Der Fachpfleger für Nephrologie Udo Irmer, Markelsheim, berichtete über das Shuntmanagement. Ziel eines Shuntmanagements ist der langfristige Erhalt eines funktionsfähigen Gefäßzuganges. Alle Personen, die Kontakt mit dem Gefäßzugang haben, sollten geschult werden – zunächst also der Patient selbst, für den ein Infoblatt entwickelt und vorgestellt wurde und der eine Schulung über Shunttraining, -pflege, -hygiene und -kontrolle sowie ggf. über die Selbstpunktion erhält.

Die Schulungsinhalte für das Pflegepersonal umfassen Kenntnisse über die Besonderheiten der verschiedenen Gefäßzugänge, das Vermeiden und Erkennen von Komplikationen, die Erstellung von Standards zur Punktion von nativen und PTFE-Shunts sowie die Erstellung eines Shuntmanagements. Anhand instruktiver Fotos und Filmsequenzen ging der Referent detailliert auf mögliche Befunde bei der Inspektion, Palpation und Auskultation des Shunts ein. Er erläuterte ebenfalls den Elevationstest, die dynamische Druckmessung, die Shuntsonografie und die Messung von Shuntfluss, Rezirkulation und Herzminutenvolumen mit dem Transsonic^®-Gerät.

Richtige Reanimation

Der Fachpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin und pflegerischer Leiter der Notfall- und Überwachungsstation (IMC) im Kantonsspital Baselland Michael Sturm, Laufen (Schweiz), stellte die aktuellen Leitlinien zur kardiopulmonalen Wiederbelebung vor (Abb. [ 2 ]). Die Kernaussage war, dass eine sofortige, richtig durchgeführte Herzdruckmassage (HDM; mindestens 5 cm tief und mindestens 100 Kompressionen/min, Verhältnis HDM/Beatmung 30:2) sowie Defibrillation mit automatischen elektrischen Defibrillatoren (AEDs) innerhalb von 3–5 min die Überlebensrate bei durch Vorhofflimmern ausgelöstem Kreislaufstillstand auf bis zu 75 % erhöhen kann.

Abb. 2 Michael Sturm, Laufen (Schweiz). (Quelle: Ewald Goham, Haar)

Die frühe endotracheale Intubation wird nur sehr erfahrenen Helfern empfohlen. Alternative Atemwegshilfen (Larynxtubus, Larynxmaske) können eingesetzt werden.

Adrenalin (1 mg) oder Amiodaron (300 mg) werden bei Vorhofflimmern oder ventrikulärer Tachykardie direkt nach dem dritten Schock intravenös oder intraossär (Kinder!) gegeben, Adrenalin bei nicht VF/VT sofort. Die endotracheale Gabe ist veraltet. Das durch Zeichnungen und Filmsequenzen sehr anschauliche Referat endete mit der Aussage: "If you lose time, you will lose your patient".

Hämodialyseablauf

Der Fachpfleger für Nephrologie Manfred Breit, Trier, referierte über den Hämodialyseablauf (Abb. [ 3 ]). Er schilderte ausführlich die Ausstattung und das Vorgehen im Brüderkrankenhaus Trier bei der Patientenvorbereitung (Anamnese, Sollgewicht, Shuntbeurteilung), Patientenbeobachtung während der Dialyse und Beobachtung des extrakorporalen Kreislaufs (z. B. auf Knickbildung = Hämolysegefahr) als Prophylaxe intradialytischer Komplikationen. Die lebhafte Diskussion befasste sich hauptsächlich mit dem in Trier zur Anwendung kommenden automatischen Dokumentationssystem.

Abb. 3 Manfred Breit, Trier. (Quelle: Ewald Goham, Haar)

Qualitätssicherung in der Dialyse

Dr. Thomas Weinreich, Villingen-Schwenningen, stellte die Qualitätssicherung (QS) in der Dialyse vor. In der Dialysetherapie lässt sich die Qualität der Versorgung unter verschiedenen Aspekten betrachten:

• Strukturqualität (z. B. Räumlichkeiten, Zahl und Qualifikation des Personals und der Ärzte)

• Prozessqualität (z. B. Behandlungszeit und -frequenz, hygienische Abläufe, Wasserqualität)

• Ergebnisqualität (z. B. Blutdruckkontrolle, Anämiekontrolle)

Mit der Einführung einer pauschalen Vergütung für den Personal- und Sachkostenaufwand bei der Dialyse ging eine Qualitätssicherungskontrolle einher, die 2006 als "QS-Richtlinie Dialyse" veröffentlicht wurde. Erfasst und an die KV gemeldet werden quartalsweise:

• Behandlungszeit und -frequenz (Ziel: mindestens 3-mal 4 h/Woche)

• Kt/V (Ziel: mindestens 1,2)

• Hb-Wert (Ziel: mindestens 10 g %)

Dialyseeinrichtungen, die in einem der Parameter bei mehr als 15 % der Patienten die Zielvorgabe nicht einhalten, werden "auffällig" und von der regionalen Dialysekommission befragt. Im Wiederholungsfall können Vergütungskürzungen erfolgen. In den Jahren seit der Einführung der QS-Richtlinie Dialyse ergab sich ein deutlicher Rückgang auffälliger Einrichtungen und eine Verbesserung der Parameter. Zusätzlich sind alle Dialyseeinrichtungen als Vergütungsvoraussetzung verpflichtet, sich an einem Benchmarking-System zu beteiligen, das Vergleiche mit anderen Einrichtungen erlaubt und Parameter wie EPO-Verbrauch, Albumin, Kalzium-Phosphat-Produkt, Blutdruck und Begleiterkrankungen umfasst.

2012 erfolgte eine Neubewertung der Daten hinsichtlich ihrer Brauchbarkeit für eine Längsschnittbetrachtung, die vom G-BA beschlossen wurde, aber noch nicht in Kraft gesetzt ist. Danach wird künftig u. a. der Parameter Kt/V wegfallen. Die QS-Richtlinie sichert nach Meinung des Referenten einen Minimalstandard, sie gibt aber keine Antwort auf die Frage nach der optimalen Dialyse.

Wie kann ich meine Nieren schützen?

Die Ernährungsberaterin Irmgard Landthaler, München, referierte über das Thema "Wie kann ich meine Nieren schützen?" (Abb. [ 4 ]). Ernährungstherapie ist in allen Stadien einer Nierenerkrankung einem Medikament gleichzusetzen und beeinflusst den Verlauf. Gerade prädialytische Patienten (im Stadium III einer Nierenerkrankung leben 2,5 Millionen Menschen in Deutschland) sind hochmotiviert, eine bilanzierte Ernährung einzuhalten. Es ist dabei wichtig, eine Mangelernährung zu vermeiden, denn sie verschlechtert die Prognose. Ernährungstherapeutische Ziele sind:

Abb. 4 Irmgard Landthaler, München. (Quelle: Ewald Goham, Haar)

• bilanzierte Eiweiß- und Energieversorgung, Eiweißaufnahme 0,8 g/kg Normalgewicht/d (mehr verstärkt Proteinurie, Phosphataufnahme, Azidose und Hyperlipidämie)

• normale Phosphat- und Kaliumwerte anstreben

• kontrollierte Trinkmenge (keine Milch: 1 l enthält zwar 30 g Eiweiß, aber 1 g Phosphat und 1,5 g Kalium)

• reduzierte Kochsalzaufnahme (RR!, 100 g Fertigessen = 1 g NaCl)

Mit gewohnter Lebhaftigkeit und vielen Einzelbeispielen gelang es der Referentin, die Nützlichkeit eines individuellen Ernährungsplans darzustellen.

Workshops am Freitag, 22. März

Am Freitag fanden im Parallelprogramm mehrere Workshops statt.

Arbeitsschutz, Hygiene und Qualitäts-management effizient integrieren

Dipl. Kfm. (Univ.) Mario Krauß, Adelsried, leitete den hochinteressanten Workshop der BGW mit dem Thema "Viele Themen – ein System: Arbeitsschutz, Hygiene, Qualitätsmanagement effizient integrieren". An ein Dialysezentrum werden rechtliche, behördliche und berufsgenossenschaftliche Anforderungen gestellt.

Die Organisation des Arbeitsschutzes obliegt verantwortlich dem Praxisinhaber bzw. -betreiber, der die Hilfe eines Betriebsarztes, einer Fachkraft für Arbeitssicherheit, von staatlichen Aufsichtsbehörden und von der BGW (Seminare, Beratungen) in Anspruch nehmen wird. Das Team wirkt mit, indem es zum Beispiel die zur Verfügung gestellte Schutzausrüstung verwendet und die Leitung auf bestehende Mängel hinweist. Es geht zum einen um die Sicherheit: Unfallzahlen und Berufskrankheiten sollen minimiert werden. Hierzu dienen Arbeits- und Gesundheitsschutz, betriebliche Gesundheitsförderung und betriebliches Gesundheitsmanagement. Gefährdungen können chemischer, biologischer, mechanischer, aber auch psychischer Natur sein. Gefährdungsbeurteilungen und regelmäßige Unterweisungen sind essenziell.

Beim Thema Hygiene greifen das Infektionsschutzgesetz (IfSchG), die Trinkwasserverordnung (TrinkwV) und die Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI). Für das Qualitätsmanagement wird zunächst durch Betriebsbegehung der Istzustand erfasst und dokumentiert. Der Bedarf wird anhand von erreichbaren Zielen definiert und es werden Beauftragte festgelegt. Der Referent ging mit verschiedenen Prozess- und Ablaufbeschreibungen detailliert auf praktische Aspekte ein und betonte die Wichtigkeit der Implementierung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses.

Stress und Burn out

Dr. Felicitas McCarthy, München, leitete souverän den Workshop zum Thema "Stress und Burn out". Die Arbeitswelt wird immer intensiver und komplexer. High Tech, Telefon, verstärkte Dokumentationsanforderungen und eine dünne Personaldecke lassen uns immer weniger Möglichkeiten, die Balance zwischen Anspannung und Entspannung zu halten.

So kann aus kontinuierlichem Stress bei entsprechend disponierten Personen (Perfektionismus, falsche Selbsteinschätzung) schließlich ein Burn-out-Syndrom entstehen, das stets mit verstärktem Engagement bei gleichzeitiger Erschöpfung beginnt und mit Rückzug aus der Arbeit und Zynismus weitergeht. Depressionen und Aggressionen sowie psychosomatische Beschwerden folgen und können bis hin zu Suizidgedanken führen. Die Autorin stellte ein Stress-Analyse-Modell vor und gab zahlreiche Tipps zur Stressbewältigung aus den 3 Seiten des "Gesundheitsdreiecks":

• Bewegungsapparat (Sport, Tanzen, Massage, Entspannungsmethoden, Joga usw.)

• Psyche (Selbstwahrnehmung, Hobbys, positives Denken, Emotionen, Ärger-Inventar-Übung, Stressverstärker wie "sei beliebt, sei stark" aufgeben, Gedankenstopp bei Grübeln, Meditation)

• Stoffwechsel (ausreichende Trinkmenge, gut sein zu seinem Körper)

Psychosoziale Begleitung chronisch Nierenkranker

Dr. Susanne Schöffling, Mainz, leitete den Workshop zum Thema "Theorie und Praxis der psychosozialen Begleitung chronisch Nierenkranker". Im Rahmen des Projektes PSB NIERE (Psychsoziale Begleitung für chronisch Nierenkranke) des Bundesverbands Niere e. V. als Bundesverband aller Selbsthilfegruppen chronisch Nierenkranker in Deutschland wurden insgesamt 4 Modellprojekte zur psychosozialen Versorgung eingerichtet. Ziel dieser Modelle war es, den teilnehmenden Patienten eine Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung und der Verarbeitung psychischer und sozialer Belastungen zu ermöglichen. Die Referentin berichtete über die Ergebnisse dieser Modellprojekte und über die Voraussetzungen einer erfolgreichen Implementierung psychosozialer Angebote in Dialyseeinrichtungen.

Vorträge am Samstag, 23. März

Das Trockengewicht

Dr. Stefan Nunnenkamp, Passau, sprach über das Trockengewicht (Abb. [ 5 ]). Zahlreiche Studien belegen, dass überwässerte Patienten eine höhere Mortalität haben und dass die Mortalität nach dem langen Intervall am höchsten ist. Schon vor fast 20 Jahren erzielte Charra in Tassin exzellente Ergebnisse bei der Blutdruckeinstellung durch die Volumen- und Salzkontrolle [ 1 ]. Wasser und Kochsalz sind die einzigen validierten "Urämietoxine".

Abb. 5 Dr. Stefan Nunnenkamp, Passau. (Quelle: Ewald Goham, Haar)

Es ist daher essenziell, das individuelle Trockengewicht anzustreben. Manchmal gelingt dies aber nur durch häufigere oder längere Dialyse. Hierzu passt, dass nach der DOPPS[ ¹ ]-Studie ein hoher Flüssigkeitsentzug (über 10 ml/kg KG/h) die Mortalität ebenfalls erhöht. Der Referent ging dann ausführlich auf die Methoden zur Festlegung des Trockengewichts ein:

• Anamnese: Dyspnoe in Ruhe/im Liegen

• Klinik: Hautturgor, Ödeme, Halsvenenstauung

• Röntgen: Herz-Thorax-Quotient, Lungenstauung

Für die oben genannten 3 Methoden gilt, dass nur eine höhergradige Überwässerung feststellbar ist. Weitere Methoden sind:

• Echo: Vena-cava-Durchmesser (untersucherabhängig, bei Herzinsuffizienz keine Aussage, Hypovolämie nicht erfassbar)

• Labor: BNP oder cGMP (interindividuell variabel, bei HI keine Aussage, Hypovolämie nicht erfassbar, sehr teuer)

• BMV: möglicherweise zu aggressiv, da höhere Komplikationsrate (REDDAN 2005)

Der Autor favorisiert die Bioimpedanzmethode, sie wurde ausführlich besprochen. Im eigenen Patientengut waren von den klinisch unauffälligen Patienten nach der Bioimpedanzanalyse 5 % hypovolämisch und 21 % hypervolämisch. Das optimale Trockengewicht ermöglicht symptomfrei ein möglichst langes Überleben. Die Volumenkontrolle scheint für die Mortalität noch wichtiger zu sein als die Blutdruckkontrolle.

Komplikationen bei PD und HD

PD Reinhard Wanninger, Braunschweig, berichtete über die Komplikationen des Gefäßzugangs bei der HD und PD (Abb. [ 6 ]). Als Messgrößen zur Beurteilung des Gefäßzuganges bei der HD dienen der Frühverschluss bzw. die fehlende Ausreifung (6 Wochen nach Anlage), die primäre und sekundäre Offenheitsrate nach einem bzw. 2 Jahr(en) (Zeit zwischen Fistelanlage und erster Intervention bzw. erfolgreicher Intervention).

Abb. 6 PD Reinhard Wanninger, Braunschweig. (Quelle: Ewald Goham, Haar)

Der Gefäßzugang der ersten Wahl bei der HD ist die native AV-Fistel (Frühverschluss bei 5–30 %, primäre/sekundäre Offenheit nach einem Jahr 65–90 %, nach 2 Jahren 60–80 %, Infektionen 2 %). Der Gefäßzugang der zweiten Wahl ist der Prothesenshunt (Frühverschluss ist zwar selten, die primäre Offenheitsrate nach einem bzw. 2 Jahr(en) liegt aber nur bei 60–80 bzw. 30–40 % und die sekundäre Offenheitsrate nach einem bzw. 2 Jahr(en) bei 70–90 bzw. 50–70 %). Permanente zentrale Venenkatheter sollten als letzte Möglichkeit angelegt werden [ 2 ]. Dennoch haben 30 % der HD-Patienten getunnelte Katheter als dauerhaften Dialysezugang.

50 % der Infektionen bei HD-Patienten sind katheterbedingt. Die Bakteriämien betragen in Monaten bei nativen Fisteln 1/82, bei Prothesenshunts 1/11,7, bei getunnelten Kathetern 1/8,2 und bei temporären nicht getunnelten Kathetern 1/1,6.

Bei der PD sollte nach den Leitlinien der ISPD (International Society for Peritoneal Dialysis) die Peritonitisrate unter 1/18 Monate liegen. In "erfahrenen" Zentren sind Raten unter 1/40 Monate realistisch. Nichtinfektiöse Komplikationen des Gefäßzugangs bei der PD (z. B. Hernien) sind selten und gut behandelbar. Frühkomplikationen wie Fehllagen und Leckagen sind selten (unter 5 %) und abhängig von der Erfahrung des Operateurs. Durch die hohe Prävalenz von Kathetern bei der HD (Infektionsgefahr) und die fehlenden Thromboseereignisse bei PD-Kathetern ergeben sich folgende, z. T. überraschende Ergebnisse:

• Katheterbedingte Eingriffe und zugangsbedingte KH-Aufenthaltstage sind bei der PD seltener als bei der HD (Eingriffe 1,9 vs. 2,3 pro Patient/Jahr).

• Es gibt keinen signifikanten Unterschied der Infektionsrate und der infektionsbedingten KH-Aufenthalts-Tage zwischen der HD und der PD.

• Die Häufigkeit einer Septikämie und die Mortalität an Infektionen und Sepsis ist bei der HD etwa doppelt so hoch als bei der PD.

Ist die Heimhämodialyse zeitgemäß?

Dr. Thomas Schneider, Stuttgart, stellte sein Vortragthema unter die Frage "Ist die Heimhämodialyse noch zeitgemäß?" (Abb. [ 7 ]). Derzeit fristet die Heimhämodialyse (HHD) in Deutschland ein Schattendasein: Weniger als 1 % der Dialysepatienten werden mit ihr behandelt. Die Ergebnisse sind jedoch besonders bei höherfrequenter (z. B. jeden zweiten Tag) und langer HHD exzellent. Die Mortalität liegt gegenüber der Zentrumsdialyse bei etwa 50 % und entspricht damit der nach Leichennierentransplantation. Hierbei ist natürlich ein Selektionsbias zu berücksichtigen, da HHD-Patienten in der Regel jünger und weniger multimorbide sind. Für die Patienten steht jedoch ihre zeitliche Unabhängigkeit und Flexibilität im Vordergrund, die es ihnen erlaubt, Arbeit, Familie und Beruf unter einen Hut zu bringen.

Abb. 7 Dr. Thomas Schneider, Stuttgart. (Quelle: Ewald Goham, Haar)

Hemmnisse der HHD liegen in den Köpfen von Ärzten und Pflegepersonal ("boiler plate thinking"), was mangelnde Aufklärung der Patienten über die Methode (nur 37 % laut Umfrage der CEAPIR; European Kidney Patients’ Federation) zur Folge hat. Die bessere Vergütung der Heimverfahren, besonders deutlich nach der gerade beschlossenen Absenkung der Dialysepauschalen, kann dies wahrscheinlich kaum ändern. Eher sind finanzielle Anreize für die Patienten (Piemonter Modell) zusätzlich motivierend. Der Referent ist jedoch der Meinung, dass die größten Hemmnisse für die HHD nicht in den Köpfen der Patienten, sondern in denen der Ärzte und Pflegekräfte sind.

Patientenmotivation zur Selbstpunktion

Die Fachpflegekräfte Sabine Schauwecker und Adalbert Natterer, Ulm, bearbeiteten das Thema "Patientenmotivation zur Selbstpunktion" (Abb. [ 8 ]). Die Ressourcen des Patienten zu nutzen, führt ihn zu höherer Selbstständigkeit und Selbstbestimmung. In Ulm punktieren 13 Zentrumspatienten und 7 von 9 Heimpatienten selbst. Die Schulungen erfolgen während der Dialyse mit Hilfsmitteln (weiche Punktionsschläuche). Geschult wird neben Shuntfunktion und Shuntpflege auch das Vorgehen bei eventueller Fehlpunktion. Als Motivationsgründe der Patienten wurden bei einer Umfrage folgende Vorteile genannt:

Abb. 8 Sabine Schauwecker und Adalbert Natterer, Ulm. (Quelle: Ewald Goham, Haar)

• Unabhängigkeit vom Pflegepersonal, Eigenverantwortung, Sicherheit mit der "Lebensader"

• weniger Fehlpunktionen und Hämatome, weniger Schmerzen

• gleichmäßiges Auspunktieren, "Strickleiterpunktion" ohne Angst vor neuen Stellen

• Stolz, etwas zu können, was andere nicht schaffen

Besonders interessant war die Vorstellung zweier Patienten. Frau B. S. macht seit über 10 Jahren Heimhämodialyse ohne Partner und punktiert sich zwangsläufig selbst. Es gab nie größere Probleme. Nur die Punktionstechnik ist umständlicher geworden, seit sie einen zweiten Shunt an der Innenseite des Oberarms hat. Herr M. M. macht seit 28 Jahren Zentrumsdialyse und punktiert sich seit über 20 Jahren selbst problemlos. Er hat noch seinen ersten Shunt. Das Publikum diskutierte lebhaft und z. T. erstaunt mit den Patienten über deren Erfahrungen.

Diabetes trifft Nierenersatztherapie

Dr. Thomas Schneider, Stuttgart, erläuterte in seinem zweiten Referat das Thema "Diabetes trifft Nierenersatztherapie". In Deutschland gibt es 5 Millionen bekannte und 2–3 Millionen unerkannte Diabetiker. Diabetes mellitus Typ II ist mit über 30 % die häufigste Grunderkrankung bei inzidenten Dialysepatienten.

Für die HD spricht die Möglichkeit der Dosissteigerung und die fehlende Glukosebelastung. Negativ sind eine hohe Kathetermorbidität, Hypotonie bei autonomer Dysregulation und Immobilisation während der Sitzung. Für die PD sprechen die bessere Überlebensrate in den ersten beiden Jahren, die fehlende Notwendigkeit zur Shuntanlage bei AVK und die fehlende Antikoagulation. Negativ ist die Glukosebelastung.

Nach den neuen Leitlinien liegt der Zielkorridor für HbA_1c beim chronischen Diabetes Typ II zwischen 6,5 und 7,5. Verschiedene Studien zeigen bei einer Insulintherapie aber eine U-Kurve der Mortalität mit dem Minimum zwischen 7,5 und 8 (Hyoglykämie!). Hohe morgendliche BZ-Werte können eine Gegenregulation auf nächtliche Hypoglykämie sein.

Die Behandlung erfolgt als Stufentherapie. Die Basistherapie enthält eine Ernährungsschulung, ein gewisses Maß an körperlicher Aktivität und das Einstellen des Rauchens. Danach erfolgt eine Monotherapie (oral), worauf man eine Insulintherapie und schließlich eine intensivierte Insulintherapie plus oraler Medikation einleitet.

Sulfonylharnstoffe sind außer Gliquidon (Glurenorm^®) bei einer Niereninsuffizienz wegen lang andauernder Hypoglykämien kontraindiziert. Acarbose (Glucobay^®) kann angewendet werden. Metformin ist wegen der erhöhten Gefahr der Laktatazidose kontraindiziert. SGLT2-Inhibitoren (z. B. Forxiga^®) senken die Glukoserückresorption im proximalen Tubulus, sind aber bei einer Niereninsuffizienz unwirksam. Inkretine (z. B. Byetta^®) werden wegen erhöhter gastrointestinaler Nebenwirkungen und fehlender Erfahrung bei Niereninsuffizienz ebenfalls nicht empfohlen. Glinide, Glitazone und Gliptine müssen niedriger dosiert werden.

Schließlich ging der Referent noch auf den diabetischen Fuß ein und empfahl regelmäßige Fußvisiten an (oder nach) der Dialyse. Er erwähnte den Pulsstatus, die Verschlussdruckmessung, die Duplexsonografie und das MRT als diagnostische Methoden sowie die Feinnadelangiografie mit ggf. sofortiger Intervention.

MRGN

PD Andreas Schwarzkopf, Aura an der Saale, sprach über MRGN (multiresistente gramnegative Keime). Unter dieser Bezeichnung werden multiresistente Stämme von Enterobakteriaceen, Pseudomonas und Acinetobacter zusammengefasst. 3MRGN sind gegen 3 von 4 Hauptantibiotikagruppen (Azylureidopenizilline, 3./4. Generation Cephalosporine, Fluorchinolone und Carbapenem) resistent, 4MRGN gegen alle.

Zu den Enterobakteriaceen gehören beispielsweise Escherichia coli, Proteus und Klebsiellen. Sie können Wundinfektionen, Pneumonien und Harnwegsinfekte verursachen und werden durch Schmierinfektion und Inventar übertragen. Pseudomonas aeruginosa wird durch Wasseraerosole und Hände übertragen und verursacht Wundinfektionen, Atemwegsinfektionen und selten Enteritis bei gestörter Darmflora. Acinetobacter baumannii wird durch Hände, Inventar und Aerosole übertragen. Es verursacht Wund- und Atemwegsinfektionen. Das RKI hat 2012 eine Empfehlung zu MRGN herausgegeben:

• Screening auf MRGN-Enterobakteriaceen durch "tiefen Rektalabstrich" bei Patienten aus ausländischen Krankenhäusern und nach langer Antibiotikagabe, weitere Abstriche nach Symptomen

• Screening auf Acinetobacter durch "großflächigen Hautabstrich" und Rachenabstrich bei o. g. Risikopatienten, weitere Abstriche nach Symptomen

• Screening auf MRGN-Pseudomonaden nach Symptomen

Bezüglich einer Isolierung wird wie folgt vorgegangen:

• bei Befall der Atemwege mit 3MRGN Barrierepflege (funktionelle Isolierung), mit 4MRGN räumliche Isolierung

• bei Wundbefall mit geschlossenem und trockenem Verband keine Isolierung, Verbandswechsel in gesondertem Raum wie bei MRSA

• bei Urinbefall mit geschlossenem System keine besonderen Maßnahmen, aber Vorsicht bei Manipulationen am System

Insgesamt sind vor allem die 4MRGN hinsichtlich der Therapieoptionen kritischer als MRSA zu bewerten, da nur Second-Line-Antibiotika wie Aminoglykoside und Cotrimoxazol oder toxische Reserveantibiotika wie Fosfomycin und Colistin zur Verfügung stehen.

Parallelprogramm am Samstag, 23. März

Das Parallelprogramm am Samstag bot mehrere Vorträge für besonders erfahrene Pflegekräfte und Ärzte.

Pflegerische ambulante Versorgung vor und nach Nierentransplantation

Daniela Konzack, Cottbus, hielt ein sehr praxisnahes, interaktives und lebendiges Referat über die pflegerische Versorgung vor und nach Nierentransplantation in einem ambulanten Dialysezentrum. Als Transplantationsbeauftragte des Zentrums reichen ihre Aufgaben vom Vorgespräch mit den Patienten über die Begleitung der Voruntersuchungen (Empfängerevaluation), den Kontakt mit Transplantationszentren, Übermittlung der Befunde zur Listung bis zu Schulungen und Informationsveranstaltungen zum Thema Organspende. Entscheidend ist die ständige Nähe und der Kontakt zum Patienten.

Kontraindikationen sind ein nicht operabler Patient, wenn dieser durch die Operation eine Lebensverkürzung befürchten müsste, und ein Patient mit nicht kurablem Malignom oder einer Systemerkrankung und einer Lebenserwartung von unter 2 Jahren. Die Referentin besprach detailliert die verschiedenen Voruntersuchungen und die Nachsorge nach einer Transplantation in ihrem Zentrum.

Dialyse und Soziales

Nicole Scherhag, Saulheim, sprach in einem sehr gut besuchten und lebendigen, fallbasierten Vortrag engagiert über Dialyse und Soziales. Ihre Grundaussage war, dass Patienten für ihre Rechte kämpfen müssen (Widerspruch, Klage) und hierzu Informationen und Unterstützung brauchen.

Dialysepatienten sind "schwerwiegend chronisch krank" und zahlen bei der Krankenversicherung 1 % des Jahresfamilieneinkommens zu, am einfachsten als Einmalzahlung zu Beginn des Jahres. Bei der Einstufung als Schwerbehinderte ist es zunehmend schwieriger, die zustehenden Merkmale zu bekommen. Transplantierte werden zu schnell zurückgestuft.

Im Berufsleben besteht keine Offenbarungspflicht. Als Schwerbehinderter hat man Anspruch auf Unterstützung am Arbeitsplatz durch das Integrationsamt und seine Fachdienste. Die Krankenkassen versuchen, durch Reha-Anträge die Patienten vorzeitig aus dem Krankengeldbezug in die Rente abzuschieben. Bei der Pflegversicherung sind ein Drittel der Bescheide falsch. Die wichtigsten Anlaufstellen sind allgemeine Sozialberatung (Caritas oder Diakonie), VdK oder SoVD, Pflegestützpunkte sowie Integrationsamt und Integrationsfachdienste.

Fettstoffwechselstörungen – Bedeutung für die Nephrologie

Prof. Reinhard Klingel, Köln, sprach über Fettstoffwechselstörungen und ihre Bedeutung für die Nephrologie. Die Hypercholesterinämie ist ein bekannter Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. In Deutschland gibt es die familiäre Hypercholesterinämie homozygot bei etwa 100 Patienten, heterozygot bei 170 000. Andere genetisch definierte Fälle betreffen 500 000 und ernährungsbedingte sekundäre Fälle circa 2 Millionen Menschen.

Die LDL-Zielwerte liegen bei bis zu einem Risikifaktor unter 160 mg %, bei mehreren Risikofaktoren unter 130 mg %, bei stabiler KHK unter 100 mg % und beim akuten Koronarsyndrom und bei Diabetikern unter 70 mg % – Werte, die schwer erreichbar sind. Eine Ernährungstherapie und körperliche Aktivität senken das LDL um 15 %, eine Monotherapie mit maximal dosierten Statinen um 40 % und eine maximale verträgliche Kombinationsbehandlung um 60 %.

Die seit 1991 erstattungsfähige Lipidapherese kann durchgeführt werden bei homozygoter familiärer Hypercholesterinämie, bei schwerer Hypercholesterinämie mit über 12 Monate erfolgloser maximaler Kombinationstherapie sowie bei Patienten mit auf über 60 mg % erhöhtem Lp(a) und gleichzeitig durch Klinik und bildgebende Verfahren dokumentierter progredienter kardiovaskulärer Erkrankung (KHK, pAVK, cVK). In der Praxis erfolgt sie einmal wöchentlich über circa 3 h, bei 70 % der Patienten über periphere Gefäße. Es existieren verschiedene technische Verfahren, die besprochen wurden. Das Deutsche Lipidapherese-Register wurde nach einer Pilotphase im Mai 2012 eröffnet, die erste Arbeitsphase soll bis 2016 andauern.

Veränderungen der Niere im Alter

PD Clemens Grupp, Bamberg, sprach über Veränderungen der Niere im Alter (Abb. [ 9 ]). Ab etwa dem 40. Lebensjahr sinkt die GFR physiologisch langsam ab, beim 75-jährigen beträgt sie noch 60 ml/min. Dieser Wert liegt noch im "kreatininblinden" Bereich. Wegen der Wichtigkeit etwa für die Medikamentendosierung im Alter ging der Referent auf die verschiedenen Methoden der Nierenfunktionsbestimmung ein und besprach die Kreatininclearance, die Cockroft-Gault-Formel, die MDRD-Formel und die CKD-EPI-Formel.

Abb. 9 PD Clemens Grupp, Bamberg. (Quelle: Ewald Goham, Haar)

Danach ging der Referent auf die Frage ein, ob beim alten Patienten mit Niereninsuffizienz eine maximale konservative Therapie oder die Dialyse zu bevorzugen ist. In allen Studien leben Patienten mit Dialyse um Monate bis Jahre länger. Ein früher Dialysebeginn (über 7 ml/min eGFR) verbessert das Überleben aber nicht. Wichtig ist, eine Eiweißmangelernährung zu vermeiden, da eine Malnutrition beim Dialysebeginn das Überleben verschlechtert. Eine frühzeitige Vorstellung beim Nephrologen verbessert die Prognose. Nicht zu vergessen ist gerade beim alten Patienten der Erhalt der Lebensqualität.

Glomerulonephritiden

Dr. Stefan Nunnenkamp, Passau, referierte in seinem zweiten, recht anspruchsvollen Vortrag über die Glomerulonephritiden. Er besprach die Minimal-Change-GN, die fokal-segmentale Glomerulosklerose, die membranoproliferative GN, die Kryoglobuliämie, die Post-Streptokokken-GN, die GN bei Vaskulitiden, die Lupusnephritis, die IgA-Nephropathie und die membranöse Nephropathie in Ätiologie, Pathogenese, Klinik und Therapie erschöpfend und mit Beispielfällen illustriert.

Indikationen zur Nierenbiopsie

Dr. Johannes Fröhlich, Göppingen, sprach über Indikationen, Durchführung und Wertung der Nierenbiopsie. Absolute Indikationen sind ein akutes Nierenversagen nach Ausschluss postrenaler Ursachen, Erythrozyturie oder Proteinurie von über 1 g/d, große Proteinurie bei Diabetes mellitus, nephrotisches Syndrom, Leichtkettenerkrankung bei V. a. Nierenbeteiligung sowie die Transplantatniere mit akuter oder chronischer Funktionsverschlechterung oder neu aufgetretener Proteinurie.

Absolute Kontraindikationen sind fehlende Einwilligung oder Mitarbeit des Patienten, Gerinnungsstörung und bereits präterminale Niereninsuffizienz (Stadium IV). Relativ kontraindiziert ist eine Nierenpunktion bei Hufeisenniere, Einzelniere (auch funktionell!), Harnwegsinfekt, Thrombozyten-Aggregations-Hemmern und schwer einstellbarem Hypertonus. Der Quick sollte über 60 % liegen und der Blutdruck nicht höher als 140/90 mmHg sein.

Die Durchführung erfolgt perkutan in Bauchlage und Lokalanästhesie bis zur Nierenkapsel unter Sonografiekontrolle am Unterpol. Hauptkomplikationen sind Blutungen (3,6 %), sodass der Patient 24 h überwacht werden muss. Für die optimale lichtmikroskopische, elektronenmikroskopische und immunhistochemische Auswertung sollten 10–15 Glomeruli erfasst werden. Eine schematische Darstellung häufiger histologischer Befunde rundete den Vortrag ab.

Dr. Dieter Bundschu, Ulm

¹ Dialysis Outcome and Practice Patterns Study

• Literatur

• 1 Charra B. Control of blood pressure in long slow hemodialysis. Blood Purif 1994; 12: 252-258
• 2 Hollenbeck M, Mickley V, Brunkwall J et al. Gefäßzugang zur Hämodialyse. Interdisziplinäre Empfehlungen der deutschen Fachgesellschaften. Der Nephrologe 2009; 4: 158-176