Neue orale Antikoagulantien (NOAK) – Neue Ära der Prävention und Therapie des Schlaganfalls

Vorhofflimmern (VHF) ist der wichtigste Risikofaktor für das Auftreten von ischämischen Insulten. Auch sind durch Vorhofflimmern verursachte Schlaganfälle häufiger mit Tod oder dauerhaften Organschäden assoziiert als Schlaganfälle anderer Ätiologien. Die Prävalenz, der mit Vorhofflimmern assoziierten Schlaganfälle steigt mit zunehmenden Alter, sodass mit den Veränderungen der Altersstruktur die Anzahl dieser Erkrankung in den nächsten Jahren deutlich zunehmen wird.

Die durch das Vorhofflimmern bedingten hämodynamischen Veränderungen begünstigen die Entstehung von Thromboembolien. Weitere Risikofaktoren werden im CHA2DS2-VASc-Score zusammengefasst und bilden die Rationale zur Indikation mit Antikoagulantien, unterstrich Prof. Thorsten Lewalter, München, auf einem Symposium.

Höhere Präferenzen für NOAK in der Anwendung

Die auf dem diesjährigen ESC-Kongress vorgestellten, neuen Leitlinien zum Vorhofflimmern, empfehlen bereits bei einem CHA₂DS₂-VASc-Score von 1 eine orale Antikoagulation in Abwägung des Blutungsrisikos. Dabei werden den neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) wegen ihrem schnelleren Wirkeintritt, ihrem geringeren Blutungsrisiko und der einfacheren Handhabung bereits höhere Präferenzen in der Anwendung eingeräumt.

Prof. Lewalter warnte allerdings, vor dem Hintergrund der großen Vorteile der neuen direkten oralen Antikoagulantien, vor zu viel Plättchenhemmung und verwies auf die Ergebnisse der WOEST-Studie. Wegen eines Vorhofflimmerns antikoagulierte Patienten, die sich einer Stent-Implantation unterziehen und nach den Leitlinien mit einer Tripeltherapie aus Vitamin-K-Antagonisten (VKA), Clopidogrel und Azetylsalizylsäure (ASS) behandelt wurden, hatten mehr Blutungen, als Patienten, die mit Vitamin-K-Antagonisten und Clopidogrel behandelt wurden. Wenn auch diese Daten nur für die Vitamin-K-Antagonisten gelten, gibt es nach Auffassung Lewalters gute Gründe, das therapeutische Vorgehen auch für die neuen oralen Antikoagulantien anzupassen.

Eignung zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien

Obwohl mit einer oralen Antikoagulation effektiv ein Schlaganfall bei Patienten mit Vorhofflimmern verhindert werden kann, belegen Daten unter den Bedingungen des klinischen Alltags, zumindest für Berlin, eine deutliche Unterbehandlung, konstatierte Prof. Matthias Endres, Berlin. Standen bisher im Rahmen der therapeutischen Antikoagulation lediglich Vitamin-K-Antagonisten zur Verfügung, haben sich die neuen oralen Antikoagulantien als weitere Option rasch etabliert. Besonders der direkte Faktor-Xa-Inhibitor Apixaban (Eliquis^®) hat mit einer beeindruckenden Datenfülle die Eignung zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern belegt.

Apixaban demonstrierte in der sogenannten ARISTOTLE-Studie eine statistisch signifikante Überlegenheit gegenüber Warfarin im primären Endpunkt, der Schlaganfallprophylaxe, und in der AVERROES-Studie die Überlegenheit in Wirksamkeit und Verträglichkeit gegenüber ASS bei Patienten, die für die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten nicht geeignet sind.

Richard Kessing, Zeiskam

Quelle: Satellitensymposium "Prävention und Akuttherapie des Schlaganfalls im Zeitalter der neuen oralen Antikoagulanzien – Fokus Apixaban" anlässlich der ANIM 2013. Mannheim, 23. Januar 2013. Veranstalter: Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, München und Pfizer Pharma GmbH, Berlin.