Perforierte Sigmadivertikulitis – Primäre Anastomose oder Hartmann-Prozedur?

Die perforierte Sigmadivertikulitis ist ein häufiges Krankheitsbild in der Notfallversorgung. In Ermangelung randomisierter Studien herrscht Uneinigkeit über die optimale Versorgung. Jetzt liegen Ergebnisse vor.
Oberkofler CE et al. A multicenter randomized clinical trial of primary anastomosis or Hartmann’s procedure for perforated left colonic diverticulitis with purulent or fecal peritonitis. Ann Surg 2012; 256: 819–826

Die gängigen Strategien bei Divertikulitis-assoziierter Kolonperforation beinhalten nach entsprechender Resektion die primäre Anastomosierung (PA), in der Regel mit protektiver Ileostomie, sowie eine Hartmann-Prozedur (HP). Da keine kontrollierten klinischen Daten zu dieser Problematik vorliegen, war es das Ziel dieser multizentrischen randomisierten Studie, beide Strategien miteinander zu vergleichen.

Hierzu wurden zwischen 2006 und 2009 in 4 Schweizer Kliniken insgesamt 62 Patienten mit einer akuten linksseitigen Kolonperforation (Hinchey-Klassifikation III, eitrige Peritonitis, sowie Hinchey IV, kotige Peritonitis) randomisiert in die beiden Arme Rektosigmoid-Resektion mit PA mittels Stapler und protektiver Ileostomie (n = 32) sowie Resektion und HP (n = 30). Primärer Endpunkt war die allgemeine Komplikationsrate im Rahmen der Notfalloperation und Stomarückverlagerung, sekundäre Endpunkte betrafen die Stomarückverlagerung. Geschlossen wurde die Studie, nachdem sich im Rahmen einer Interimsanalyse signifikante Unterschiede bezüglich sekundärer Endpunkte sowie eine abnehmende Rekrutierungsrate gezeigt hatten.

Ergebnisse

Die Patientencharakteristika beider Gruppen waren vergleichbar. Bezüglich des primären Endpunktes zeigten sich keine Unterschiede (PA: 84 %, HP: 80 %; P = 0,813). Bei alleiniger Betrachtung der Notfalloperation fand sich ebenfalls kein Unterschied, die Mortalitätsraten lagen bei 13 % (HP) und 9 % (PA), die Morbiditätsraten bei 67 % (HP) und 75 % (PA). Allerdings zeigten sich signifikante Vorteile für die PA-Gruppe bezüglich der sekundären Endpunkte (siehe ‣ Tabelle [ 1 ]). Die Stomarückverlagerung erfolgte in der PA-Gruppe im Median nach 3 Monaten, in der HP-Gruppe nach 6 Monaten.

Tab. 1 Sekundäre klinische Endpunkte, bezogen auf die Stomarückverlagerung (Intention-To-Treat-Analyse).

Fazit

Diese erste randomisierte klinische Studie zu diesem wichtigen chirurgischen Thema zeigt – allerdings bei geringer Fallzahl – dass eine primäre Anastomosierung mit protektiver Ileostomie einer Hartmann-Prozedur überlegen zu sein scheint. Der Vorteil bezieht sich nicht auf die Risiken der Notfalloperation, sondern nur auf die Stomarückverlagerung. Ob bei primärer Anastomosierung in jedem Fall eine protektive Ileostomie indiziert ist, bleibt unklar.