Vorhofflimmern ist die häufigste Indikation, die eine effektive gerinnungshemmende
Therapie erfordert. Pro Jahr erleiden etwa 3–7 % der Patienten mit Vorhofflimmern
arterielle Embolien aus dem linken Herzohr. Jeder sechste Schlaganfall tritt bei Patienten
mit Vorhofflimmern auf. Ein Großteil davon ließe sich vermeiden, würde man die Patienten
konsequent antikoagulieren. Denn die orale Antikoagulation kann die Häufigkeit von
ischämischen Schlaganfällen um bis zu 80 % verringern. Die Insulte verlaufen weniger
schwer und das Sterberisiko ist geringer. Dies belegte eine Studie mit 13 559 Patienten
mit Vorhofflimmern [
1
]. Der "Goldstandard" der oralen Antikoagulation sind Cumarinderivate. Ihr Wirkmechanismus
besteht in der Hemmung der für die Blutgerinnung notwendigen Bildung der Blutgerinnungsfaktoren
II, VII, IX, und X. Das für die Herstellung notwendige Enzym wird durch Marcumar®
irreversibel inaktiviert. Ein Vorteil gegenüber den neueren Gerinnungshemmern (Faktor-Xa-Hemmer
bzw. direkten Thombininhibitoren): Mit Vitamin K steht ein wirksamer Antagonist zur
Verfügung, der die gerinnungshemmende Wirkung von Cumarinen innerhalb weniger Stunden
aufhebt.
Patienten mit Vorhofflimmern werden gut versorgt
In Deutschland wird seit rund 60 Jahren das Cumarinderivat Phenprocoumon (Marcumar®)
erfolgreich zur oralen Antikoagulation bei einer Vielzahl unterschiedlicher Krankheitsbildern
eingesetzt, die eine gerinnungshemmende Therapie erfordern (künstliche Herzklappen,
Vorhofflimmern, Beinvenenthrombosen, Lungenembolie etc.). Die Therapie mit Marcumar
kann damit auf eine jahrzehntelange Erfahrung bei Millionen von Patienten zurückblicken.
Demgegenüber stehen nur wenige Jahre Erfahrung mit den neueren Antikoagulanzien in
wenigen Indikationen, z. B. nach großen orthopädischen Eingriffen wie Hüft-TEP und
kaum Erfahrungen bei Vorhofflimmern, dem größten Indikationsbereich für die orale
Antikoagulation.
Patienten mit Vorhofflimmern werden in Deutschland gut versorgt. Dies zeigte eine
Analyse von nahezu 10 000 Patientendaten aus dem Register des Kompetenznetzes Vorhofflimmern
[
2
]: Mehr als zwei Drittel der Patienten mit hohem oder sehr hohem Schlaganfallrisiko
erhielt eine leitliniengerechte orale Antikoagulation. Die Analyse zeigte aber auch,
dass die restlichen Hochrisikopatienten nicht ausreichend behandelt wurden: ein Teil
bekam nur Acetylsalicylsäure (ASS), die übrigen überhaupt keine antithrombotische
Therapie.
INR-Kontrollen stärken die Compliance
Die individuelle, risikoadaptierte Dosierung von Marcumar® trägt entscheidend dazu
bei, die INR im optimalen Zielkorridor zu halten. Die neueren Antikoagulanzien wie
die oralen Faktor-Xa-Hemmer oder der direkte Thrombininhibitor werden in einer fixen
Dosierung eingenommen. Eine Dosisanpassung erfolgt nicht, auch keine regelmäßigen
Kontrollen des Gerinnungsstatus. Bei einer Marcumar®-Therapie kann sich der behandelnde
Arzt aufgrund der regelmäßigen INR-Kontrollen ein gutes Bild über die Compliance der
Patienten machen. Gerade bei einer Langzeittherapie ist die Compliance ein entscheidender
Faktor für den Therapieerfolg. Bei der oralen Antikoagulation mit Marcumar® verbessert
die engmaschige Überprüfung des Gerinnungsstatus mit der Möglichkeit einer raschen
Dosisadaptation des Antikoagulans die gerinnungshemmende Wirksamkeit und senkt das
Komplikationsrisiko der oralen Antikoagulation. Langjährige Erfahrungen mit der Gerinnungsselbstkontrolle
zeigen, dass bei guter Schulung die von den Patienten erreichten Werte schon nach
kurzer Zeit sehr stabil sind und die selbst gemessenen Werte überwiegend im therapeutischen
Bereich liegt [
3
]. Die europäischen Vorhofflimmer-Leitlinien empfehlen das Gerinnungs-Selbstmanagement
für "marcumarisierte" Patienten [
4
].
Auch die Kosten sprechen für Marcumar®: Die Tagestherapiekosten liegen mit den neuen
Substanzen etwa um den Faktor 16 höher. Damit ist die klassische orale Antikoagulation
selbst bei Patienten mit Selbstmessgeräten um ein Vielfaches billiger.
Orale Antikoagulanzien sind nicht ersetzbar
ASS wird zwar oft als Alternative zur oralen Antikoagulation genannt. Ihr Einsatz
zur Thromboembolieprophylaxe bei Risikopatienten ist jedoch nur dann zu vertreten,
wenn Kontraindikationen für eine dauerhafte Antikoagulation vorliegen, so das Fazit
einer Metaanalyse [
5
]. Die Daten zeigten, dass orale Antikoagulanzien bei Patienten mit Vorhofflimmern
und mehr als einem Risikofaktor das Schlaganfallrisiko deutlich stärker verringern
als ASS: In den Studien, in denen ASS gegen orale Antikoagulanzien getestet wurde,
waren die Antikoagulanzien wirksamer mit einer relativen Risikoreduktion um 40 %.
Auch die Kombination von ASS und dem Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel, ist
einer Antikoagulation mit Marcumar® unterlegen. Dies zeigte die ACTIVE-W Studie [
6
]. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da die Ereignisrate unter der kombinierten
Thrombozytenhemmung um 44 % höher lag als unter einer oralen Antikoagulation mit Cumarin-Derivaten.
Nach den Leitlinien sollten Plättchenhemmer Thromboembolieprophylaxe bei Risikopatienten
nur dann eingesetzt werden, wenn eine dauerhafte orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten
kontraindiziert ist [
4
].
Quelle: Presseinformation MEDA Pharma GmbH & Co. KG, Bad Homburg
