Angiokeratome sind gutartige vaskuläre Läsionen, die in der Regel asymptomatisch sind.
Sie imponieren als rote bis blau-schwarze hyperkeratotische Papeln in einer Größe
von 2 – 5 mm. Beschrieben werden vier Typen – Angiokeratoma circumscriptum, Angiokeratoma
corporis diffusum (Fabry), Angiokeratoma Fordyce (die vor allem im Genitalbereich
vorkommen) und Angiokeratoma Mibelli mit akraler Lokalisation [1]
[2].
Die Angiokeratome Fordyce sind in der Skrotalhaut, am Penisshaft und an den großen
Schamlippen lokalisiert. Die Häufigkeit der Angiokeratome ist unbekannt, es wird jedoch
angenommen, dass sie häufiger bei Männern als bei Frauen und vorwiegend jenseits des
40. Lebensjahrs auftreten [1]
[2].
Die Pathophysiologie der Angiokeratome ist unbekannt, obwohl sich die Hypothese hält,
dass eine Erhöhung des venösen Drucks zu deren Ausformung beitragen kann [3]. Die Histologie ist durch eine Fülle von gestauten, ektatischen, dünnwandigen Blutgefäßen
in der papillaren Dermis sowie der darüberliegenden hyperkeratotischen Epidermis charakterisiert
[4]
[5]. Obwohl sie als gutartige Läsionen betrachtet werden und meist keine Behandlung
benötigen, können eine hohe Vulnerabilität der Läsion mit spontaner Blutungsneigung
sowie kosmetische Gründe Behandlungsindikationen darstellen. Die eben genannte Symptomatik
kann zu Angst und psychischer Belastung des Patienten führen. Mehrere Behandlungsmethoden
existieren, einschließlich Elektrokoagulation, Exzision, Kryotherapie und Lasertherapie
[1]
[5]
[6].
Verschiedene Laser-Systeme werden für die Behandlung der Angiokeratome [7]
[8]
[9] verwendet, aber einige von ihnen werden zur Zeit nicht benutzt wegen der hohen Häufigkeit
von Nebenwirkungen wie Narbenbildung und anhaltenden Beschwerden [8]
[9]
[10]
[11] nach Laserung. Der Long-pulse-Nd:YAG-Laser arbeitet mit einer Wellenlänge von 1064 nm,
sodass ein tieferes Eindringen und eine bessere Absorption der Energie durch das Hämoglobin
des Blutes in den tiefen vaskulären Strukturen im Vergleich zu den traditionell verwendeten
kurzwelligen Lasern (CTE, RDL, IPL, Dioden-Laser) erreicht wird [12]. Auf diese Weise ermöglicht der Nd:YAG-Laser die Entstehung eines Koagulationseffekts
in der Tiefe von 5 – 6 mm [13].
Das Ziel dieser Studie ist, die Wirksamkeit und Sicherheit des Long-pulse-Nd:YAG-Lasers
bei der Behandlung von Angiokeratomen Fordyce zu untersuchen.
Patienten und Methoden
Siebzehn Patienten mit Angiokeratomen Fordyce, die im Zeitraum zwischen Februar 2008
und Mai 2012 behandelt wurden, wurden in die Studie eingeschlossen. In allen Fällen
wurde die Diagnose auf der Basis der klinischen Daten und einer histologischen Untersuchung
([Abb. 1]) gestellt. Ausschlusskriterium waren Blutungsstörungen oder Koagulopathien, hypertrophe
Narben und Keloide infolge eines traumatischen Prozesses und/oder frühere operative
Interventionen in der Anamnese. Alle Patienten wurden umfassend über den Zweck und
die möglichen Ergebnisse informiert und hatten ihre schriftliche Einwilligung für
die Behandlung gegeben. Bei einem 13-jährigen Patienten wurde die Einwilligung des
Patienten und der beiden Eltern eingeholt.
Abb.1 Histologische Untersuchung (Färbung mit H&E) akantotischer und hyperkeratotischer
Epidermis mit erweiterten Blutgefäßen.
Die Studie umfasst 14 Männer und 3 Frauen zwischen 13 und 57 Jahren (mittleres Alter
43 Jahre). Bei 12 Patienten waren die Läsionen skrotal gelegen, wobei sich bei einem
eine Ausbreitung auf die Glans penis im zentralen Teil fand und in zwei Fällen nur
die Eichel einseitig betroffen war. Bei 3 Patientinnen fand sich eine Lokalisation
an den großen Schamlippen. Die Läsionen waren zwischen 4 und 30 Monate vor Beginn
der Therapie aufgetreten und nahmen in diesem Zeitraum an Anzahl und Größe zu. Bei
der primären Untersuchung variierten die Läsionen an Größe zwischen 1 und 6 mm im
Durchmesser, in der Farbe waren sie rötlich-violett bis blau. Es zeigten sich einzelne
bis mehrere Dutzend Herde ([Abb. 2 a], [Abb. 3 a], [Abb. 4 a]). Vier Patienten (drei Männer und eine Frau) hatten zuvor Kryotherapie und Elektrokoagulation
mit einem vorübergehenden und für sie unbefriedigenden Behandlungsergebnis erhalten.
Die Auswertung des Hautfototyps der Patienten nach Fitzpatrick zeigte, dass fünf von
ihnen Fototyp II sind, elf Patienten Fototyp III und einer Fototyp IV.
Abb. 2 Angiokeratome Fordyce bei 13-jährigem Patienten, lokalisiert auf dem Skrotum. a Vor der Behandlung, b drei Monate nach der dritten Prozedur mit Long-pulse-Nd:YAG-Laser.
Abb. 3 Angiokeratome Fordyce bei 44-jährigem Patienten, lokalisiert am Skrotum. a Vor der Behandlung, b drei Monate nach der vierten Prozedur mit Long-pulse-Nd:YAG-Laser.
Abb. 4 Angiokeratome Fordyce bei 29-jähriger Patientin, lokalisiert auf den großen Schamlippen.
a Vor der Behandlung, b drei Monate nach der vierten Prozedur mit Long-pulse-Nd:YAG-Laser.
Die Patienten wurden mit 1064 nm-long-pulse-Nd:YAG-Laser (Coolglide, Vantage, Cutera
Inc., Brisbane, CA) behandelt und erhielten in sieben Fällen auf Verlangen des Patienten
eine Lokalanästhesie mit 5 %-Lidocain-Prilocain-Creme (EMLA, Astra Zeneca AB, Sodartalje,
Sweden). Bei den restlichen Patienten wurde keine Lokalanästhesie gegeben, um durch
den vasokonstriktorischen Effekt der Lidocain-Prilocain-Creme die Wirksamkeit der
angewendeten Laser-Behandlung, nicht zu reduzieren.
Während der Behandlung wurden Spitzen mit Kontaktkühlung mit einem Durchmesser von
3 mm und 5 mm benutzt, abhängig von der Größe der behandelten Läsionen. Die Energie
betrug von 95 bis 145 J/cm2 und die Impulsdauer 15 – 20 ms. Die Therapie bestand aus 3 bis 5 Behandlungen im
Abstand von einem Monat. Nach jeder Prozedur erhielten die Patienten lokale Methylprednisolonaceponat-0,1 %-Creme
zweimal täglich für ein oder zwei Tage.
Die Überwachung der Patienten wurde in den Wochen 0, 4, 8, 12 (16 und 20 bei Patienten
mit 5 Prozeduren) sowie nach dem dritten und sechsten Monat nach Therapieende durchgeführt.
Die Beurteilung der Ergebnisse erfolgte unter Verwendung einer Fünf-Punkte-Skala,
unter Berücksichtigung des Grades der Verkleinerung der Läsionen ([Tab. 1]).
Tab. 1
Bewertungsskala.
|
Level
|
% Reduktion der Läsionen
|
Effektivitätsbewertung
|
|
I
|
0
|
keine Wirkung
|
|
II
|
1 – 30 %
|
befriedigend
|
|
III
|
31 – 60 %
|
gut
|
|
IV
|
61 – 90 %
|
sehr gut
|
|
V
|
91 – 100 %
|
ausgezeichnet
|
Ergebnisse
Zu den ersten lokalen Reaktionen nach der Laser-Therapie gehören Rötung, leichte Schwellung
und leichte Schmerzen nach Angabe von Patienten, denen keine Narkose gegeben wurde.
Alle diese Nebenwirkungen wurden als transient und vom Patienten gut vertragen berichtet.
Die Patientenüberwachung wurde jeden Monat im Verlauf der Therapie sowie drei und
sechs Monate nach der letzten Behandlung durchgeführt.
Die berichteten Ergebnisse zeigen sehr gutes Ansprechen (Reduktion von Läsionen bis
90 %) bei 70 % der Patienten sowie ein ausgezeichtetes Ansprechen (Reduktion von Läsionen
zu 100 %) bei 30 % der Patienten ([Abb. 5]).
Abb. 5 Stufe der Reduktion der Läsionen.
Während der Zeit der Nachbeobachtung wurde bei keinem der Patienten in den beiden
Kontroll-Untersuchungen ein Rezidiv beobachtet. Die berichteten Ergebnisse ([Abb. 2 b], [Abb. 3 b], [Abb. 4 b]) zeigen die Effekte der Behandlung der Angiokeratome Fordyce mit Long-pulse-1064 nm-Nd:YAG-Laser.
Eine Verbesserung der Lebensqualität (QLI) wurde bei 100 % der Patienten gefunden.
Diskussion
Die Behandlung von Angiokeratomen Fordyce wird meistens aus kosmetischen Gründen durchgeführt
[7]. Bisher existiert in der Literatur eine begrenzte Anzahl von wissenschaftlichen
Publikationen und Fällen einer Behandlung mit Laser und Licht-Geräten, wie Potassium-Titanyl-Phosphat
(KTP)-532 nm-Laser, СО2-Laser [3], 578 nm-Copper-Vapor-Laser [4], Long-pulsed-Nd:YAG-Laser [5], Diodenlaser, 585 nm gepulster Farbstofflaser (PDL) [1] und kombinierter Erbium:YAG-532 nm-KTP (frequency-doubled neodymium:YAG)-Laser [2], welche gute und dauerhafte kosmetische Ergebnisse mit minimalen Nebenwirkungen
beschreiben.
Lapidoth et al. beschreiben 12 Fälle von Patienten mit genitalen Angiokeratomen, behandelt
mit 585 nm-Blitzlampen-gepulstem Farbstofflaser (PDL), mit gutem bis ausgezeichnetem
Ergebnis (> 50 % Clearance) bei allen Patienten nach 2 – 6 Therapiezyklen und betonen
den höheren Sicherheitsstellenwert von PDL, verglichen mit Argon- und Nd:YAG-Laser,
die mit einer größeren Häufigkeit mit Narbenbildung und größerem subjektivem Schmerzempfinden
verbunden sind [14].
Sommer et al. berichten im Jahr 2001 von dem Fall eines 6-jährigen Mädchens mit einer
rezidivierenden akralen Form von Angiokeratomen Mibelli 5 Jahre nach der Behandlung
mit CO2-Laser. Die Autoren berichten über die erfolgreiche Behandlung der Patientin mit Long-pulse-Nd:YAG-Laser
bei sich wiederholender Behandlung. Trotz ihres Erfolges weisen sie auf die Entstehung
von atrophen Narben und Hyperpigmentierungen als Nebenwirkungen hin [15].
Bechara et al. beschreiben einen Fall von Angiokeratomen Fordyce an der Eichel. Durch
die kombinierte Behandlung mit Erbium:YAG-532 nm-KTP (frequency-doubled Nd:YAG)-Laser
erreichten sie sehr gute klinische Ergebnisse. Aufgrund ihrer klinische Erfahrung
empfehlen die Autoren, dass für jeden Patienten ein indivueller therapeutischer Plan
ausgearbeitet werden soll, mit der am besten geeigneten Lasertherapie in Hinsicht
auf die Intensität der Läsionen und Hyperkeratosen. Die Autoren betonen, dass bei
ausgeprägter Hyperkeratose der erste Schritt die Entfernung mit ablativen Lasern wie
CO2- und Erbium:YAG-Laser ist. Zur weiteren Behandlung der vaskulären Komponente der
Läsionen empfehlen sie eine Behandlung mit CTE-Laser, dessen Target das Hämoglobin
ist [7]. Entgegen dieser Feststellung und Civas et al. folgend [16], erzielten wir hervorragende Ergebnisse bei der Behandlung einer Form von Angiokeratomen
Fordyce durch die einzelne Anwendung eines 1064 nm-long-pulse-Neodymium-doped-Yttrium-Aluminium
(Nd:YAG)-Lasers.
Zusammenfassung
Basierend auf den berichteten Ergebnissen und der verfügbaren Literatur kommen wir
zu dem Ergebnis, dass der 1064 nm-long-pulse-neodymium-doped-Yttrium-Aluminium (Nd:YAG)-Laser
eine sichere und effektive moderne Methode zur Behandlung von Angiokeratomen Fordyce
ist und hervorragende anhaltende kosmetische Ergebnisse erreicht werden können. Aufgrund
der guten Verträglichkeit kann die Therapie auch bei Kindern angewendet werden.
