Neue ESCMID-Leitlinie zur Therapie von Pilzinfektionen reflektiert die Ergebnisse klinischer Studien und praktische Erfahrungen mit Micafungin – A-I-Empfehlung für Echinocandine

Invasive Candidosen sind eine gefürchtete Komplikation bei Patienten in kritischen Krankheitssituationen, wie sie häufig auf Intensivstationen und in der Hämato-Onkologie auftreten. Sie sind schwierig zu diagnostizieren und können tödlich verlaufen, wenn nicht frühzeitig und adäquat behandelt wird. Die großen Fortschritte, die durch die Entwicklung neuer Antimykotika in den letzten Jahren zu besseren Therapieerfolgen g eführt haben, wurden jetzt in neuen, kurz vor der Publikation stehenden Leitlinien der ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) [ 1 ] dokumentiert. Das Echinocandin Micafungin (Mycamine®) hat darin in vielen Indikationsbereichen den höchsten Empfehlungsgrad A-I.

Invasive Candidosen gewinnen aufgrund der Zunahme intensivmedizinischer Komplexbehandlungen und wegen der Altersstruktur der Patienten immer mehr an Bedeutung. Mit neuen Therapiemöglichkeiten durch die Klasse der Echinocandine wurde vor ca. 3 Jahren mit der Erarbeitung einer einheitlichen "ESCMID diagnostic & management guideline for Candida diseases" begonnen, die den aktuellen Wissensstand handhabbar zusammenfasst. Sie wurde von 25 Experten aus verschiedenen europäischen Ländern erstellt und 2011 erstmals präsentiert. Diese neueste Leitlinie gleiche einige Defizite aus, erläuterte der Sprecher der Studiengruppe Prof. Dr. Andrew J. Ullmann, Würzburg, im Rahmen des 18th Congress of the ISHAM (International Society for Human and Animal Mycology) in Berlin. So werden invasive Candidosen erstmals aus gemeinsamer europäischer Perspektive, absolut Industrie-unabhängig, konsequent evidenzbasiert und in der Zusammenschau von Diagnostik und Therapie beurteilt und einzelne Behandlungsoptionen differenziert bewertet. Vor allem gingen vielfältige Erfahrungen aus der klinischen Praxis und aktuelle Studiendaten zu den innovativen Antimykotika in die Leitlinie ein. Als wichtige Neuerung gibt es jetzt z. B. eine klare Empfehlung zur Entfernung von Kathetern. Ist das nicht möglich, sollten ein Echinocandin wie Micafungin oder LAmB verabreicht werden.

Empfehlungen differenziert nach Patientengruppen

Als besonders gefährdet für invasive Candidosen wurden Kinder und erwachsene intensivmedizinisch betreute Patienten (ICU), hämato-onkologische und HIV-Patienten identifiziert. In bestimmten Indikationsbereichen habe sich in dieser Klientel der Stellenwert der Echinocandine nach neuester Publikationslage deutlich erhöht, konstatierte Ullmann. So wurde die Wirksamkeit von Micafungin gegen ein breites Spektrum von Candida-Spezies vielfach nachgewiesen. Eine retrospektive Analyse von 17 klinischen Studien mit Micafungin belegt zudem das günstige Sicherheitsprofil der Substanz [ 2 ].

Folgerichtig empfiehlt die neue ESCMID-Leitlinie Micafungin mit dem Empfehlungsgrad A-I für die Therapie von invasiven Candida-Infektionen bei ICU-Patienten. Damit erhält das Echinocandin eine bessere Einstufung als die Substanzklasse der Azole und als LAmB. Es ist außerdem das einzige Echinocandin mit einer A-I-Empfehlung zur Prophylaxe einer Candida-Infektion nach allogener Stammzelltransplantation und hat in der Erstlinien-Therapie bei neutropenischen Patienten ebenfalls eine A-Empfehlung. Die Therapiedauer beträgt 14 Tage ab der ersten negativen Blutkultur und vollständiger Normalisierung aller infektionsassoziierten Befunde.

Invasive Mykosen in der operativen Intensivmedizin

Viele Patienten, die am Herzzentrum in Köln behandelt werden, erfüllen alle Kriterien als Hochrisiko-Patienten, erklärte Dr. Georg Langebartels von der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie am Universitätsklinikum. Die Hälfte sei 70 Jahre und älter. Schon hierdurch sei die perioperative Mortalität erhöht. Kämen dann noch Komplikationen wie ein Schlaganfall, akutes Nierenversagen oder schwerwiegende Infektionen wie eine invasive Mykose hinzu, kann das Mortalitätsrisiko auf 70 bis 80 % ansteigen. Mit einem routinemäßigen Candida-Screening unter Einbeziehung des Leon-Scores sowie engmaschiger Überwachung der Patienten und einer adäquaten antimykotischen Behandlung könne dieses Risiko reduziert werden. Eine potente fungizide Substanz wie Micafungin stelle deshalb in der Intensivtherapie seiner Klinik eine unverzichtbare Behandlungssäule dar, so Langebartels. Micafungin sei unkompliziert anwendbar, habe kein Interaktionspotenzial, einen schnellen Wirkungseintritt und eine sichere Dosierung.

Prophylaxe invasiver Mykosen in der Hämato-Onkologie

Invasive Mykosen, zu spät diagnostiziert und falsch behandelt, sind auch in der Hämato-Onkologie mit einer hohen Letalität verbunden. Für mehr diagnostische Sicherheit wäre eine weitere Optimierung der mikrobiologischen Diagnostik wünschenswert, betonte Dr. Heinrich Lellek vom Onkologischen Zentrum am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Dass dem Risiko mit einer prophylaktischen antimykotischen Therapie wirksam vorgebeugt werden kann, demonstrierte er am Beispiel der allogenen Stammzelltransplantation.

In dieser Indikation hat Micafungin im Rahmen einer klinischen Prüfung eine statistisch signifikante Überlegenheit im Vergleich zu Fluconazol gezeigt [ 3 ]. Bei 80 % der Patienten wurde mit Micafungin eine Mykose erfolgreich verhindert. Auf Basis dieser Daten werde in Hamburg Micafungin zur Prophylaxe mit hoher Effizienz eingesetzt. Sein Fazit: "Im Management von Pilzinfektionen während der allogenen Stammzelltransplantation sind wesentliche Fortschritte durch die Einführung neuer Antimykotika mit breiterem Wirkspektrum und einer geringen Toxizität erzielt worden.”

Elke Klug, Berlin

Quelle: Pressekonferenz "Invasive Candidosen: Neue Leitlinien empfehlen Echinocandine" im Rahmen des ISHAM 2012 am 12.06.2012 in Berlin. Veranstalter: Astellas Pharma GmbH.
Der Text entstand mit freundlicher Unterstützung durch Astellas Pharma GmbH

• Literatur

• 1 ESCMID Diagnostic and Management Guideline for Candida Diseases. 2011
• 2 Cornely O et al. Expert Opinion on Drug Safety 2011; 10: 171-183
• 3 van Burik JA et al. Clin Infekt Dis 2004; 39: 1407-1416