Was ist zu beachten? – Immunsuppression und Hepatitis-C-Therapie nach Lebertransplantation

Trotz der Effektivität antiviraler Therapien sind Infektionen mit dem Hepatitis-C- Virus (HCV) eine Hauptursache von Leberzirrhosen [ 1 ]. Bis zu 35 % der Patienten mit chronischer Hepatitis C entwickeln innerhalb von 20 bis 25 Jahren eine Leberzirrhose. Therapie der Wahl ist eine Lebertransplantation [ 2 ]. Allerdings sind nach der Transplantation HCV-Reinfektionen nahezu unvermeidbar, was eine effektive antivirale Therapie erfordert. Es gibt klare Belege, dass eine vollständige HCV-Eradikation das Langzeitoutcome verbessert und positive Wirkungen auf die Fibroseentwicklung hat [ 1 ].

Effektivität der antiviralen Therapie erheblich erhöht

Mehrere Vergleichsstudien deuten darauf hin, dass eine Ciclosporin-basierte immunsuppressive Therapie das Ansprechen auf eine antivirale Therapie mit Peg-Interferon und Ribavirin verbessert [ 3 ]. Das bestätigten vor kurzem die Ergebnisse der großen spanischen multizentrischen Korhortenstudie ReVIS-TC, die 410 lebertransplantierte Patienten analysierte. Mit Ciclosporin erzielten nach 6 Monaten antiviraler Therapie 48 % der Patienten ein anhaltendes virologisches Ansprechen, mit Tacrolimus nur 37 % (p = 0,037), und die Rezidivrate betrug 18 % versus 36 % (p=0,008) [ 2 ].

Die Zugabe eines direkt antiviral wirksamen Proteaseinhibitors kann die Effektivität der antiviralen Therapie erheblich erhöhen. Es ist zu erwarten, dass Telaprevir und Boceprevir in den nächsten Jahren auch bei Lebertransplantierten Teil der Standardtherapie werden [ 3 ]. Hierbei werden – im Gegensatz zur herkömmlichen antiviralen Therapie – zahlreiche pharmakokinetische Interaktionen zu beachten sein, die viel Erfahrung im Umgang komplexer Arzneimittelinteraktionen erfordern.

Sowohl Telaprevir als auch Boceprevir sind potente Inhibitoren des Isoenzyms CYP3A4 und erhöhen die Plasmaspiegel zahlreicher Medikamente. Die Proteaseinhibitoren haben daher auch einen ganz erheblichen Einfluss auf Immunsuppressiva, die über CYP3A4 metabolisiert werden. Bei gesunden Probanden erhöhte Telaprevir im Steady-state die Ciclosporin-Exposition (AUC) um rund 460 %; gleichzeitig verlängerte sich die Halbwertszeit im Mittel von 12 auf 42 Stunden. Exorbitant wird Tacrolimus von Telaprevir beeinflusst: Die Tacrolimus-Exposition erhöhte sich um 7000 % und die Halbwertszeit von 41 auf 196 Stunden. Zusätzlich erhöhte sich der Spitzenspiegel, der in der Regel mit der Toxizität einer Substanz korreliert, auf mehr als das 9-fache gegenüber einer Tacrolimus-Monotherapie, im Fall von Ciclosporin nur auf das 1,3-fache [ 4 ].

Fazit für die Praxis

Es gibt zunehmend Belege, dass bei lebertransplantierten Patienten unter antiviraler Therapie eine Ciclosporin-basierte Immunsuppression sowohl hinsichtlich Effektivität als auch Sicherheit Vorteile bietet.

Quelle: Novartis Pharma GmbH, Nürnberg

• Literatur

• 1 ReViS-TC Study Group. Transplantation 2011; 92: 334-340
• 2 Dollinger M. Gastroenterologie 2011; up2date 7
• 3 Forns X, Navasa M. Am J Transplant 2011; 11: 1559-1560
• 4 Garg V et al. Hepatology 2011; 54: 20-27