Echinocandin-Antimykotikum – Seit mehr als zehn Jahren bewährt bei schweren Pilzinfektionen

Caspofungin wurde weltweit als erstes Echinocandin-Antimykotikum zugelassen, und seit dem konnte ein sehr großer klinischer Erfahrungsschatz mit diesem Echinocandin gesammelt werden. Es hat wesentlich zur Verbesserung der Prognose invasiver Mykosen beigetragen [ 1 ]. Die Entwicklung und Markteinführung dieser heute in der Hämatologie/Onkologie und auf Intensivstationen unentbehrlichen Substanz reiht sich ein in das starke und kontinuierliche Engagement von MSD Sharp & Dohme in der Forschung, die auch im Bereich der Antiinfektiva weiter vorangetrieben wird.

Das Echinocandin-Antimykotikum Caspofungin (CANCIDAS®) ist seit mehr als 10 Jahren in Deutschland zugelassen. Als einziges Echinocandin kann es zur empirischen Therapie bei neutropenischen Patienten mit Fieber sowie zur Zweitlinientherapie der invasiven Aspergillose eingesetzt werden. Caspofungin kann zudem bei Erwachsenen und Kindern angewendet werden [ 2 ].

Wirksamkeit und Verträglichkeit umfangreich untersucht

An 224 Patienten mit invasiven Candida-Infektionen konnte in einer doppelblinden randomisierten Studie eine vergleichbare Wirksamkeit von Caspofungin und Amphotericin B gezeigt werden. Bei Patienten, die die vordefinierten Auswertungskriterien erfüllten, wurde eine überlegene Wirksamkeit der Caspofungin-Therapie gefunden: Bei 71 von 88 der mit Caspofungin behandelten Patienten (81 %) zeigte sich ein erfolgreiches Ansprechen auf die Therapie – definiert als Beseitigung aller klinischen Symptome der Infektion sowie mikrobiologische Eradikation zum Ende der intravenösen Therapie – in der Amphotericin-B-Gruppe war dies bei 63 von 97 Patienten (65 %) der Fall (p = 0,03) [ 3 ]. Auch bei Candida-Infektionen in tiefen Geweben wie bei Peritonitis, Abdominalabszessen, chronisch disseminierter Candidiasis oder Gelenkentzündung war Caspofungin gut wirksam [ 4 ]. Die Effektivität von Caspofungin bei Infektionen mit Azol-resistenten Non-albicans Candida-Spezies ist aufgrund der Tatsache, dass Candida glabrata immer häufiger auftritt, von besonderer Bedeutung (Abb. [ 1 ]) [ 5 ].

Abb. 1 Wirksamkeit von Caspofungin gegen verschiedene Candida-Spezies bei Patienten mit invasiver Candida-Infektion. Gepoolte Daten aus 5 klinischen Studien [mod. nach [ 5 ]].

Bei Patienten mit dokumentierter invasiver Aspergillose und nicht wirksamer Primärtherapie zeigte Caspofungin als Salvage-Therapie, sowohl als Monotherapie als auch in Kombination mit anderen Antimykotika, gute Erfolgsraten von 44 bis 48 bzw. 55 % [ 6 ]–[ 10 ].

Eine aktuelle Metaanalyse mit den Daten von 1951 mit Caspofungin behandelten Patienten und Probanden aus 32 klinischen Studien ergab für Caspofungin ein günstiges Sicherheitsprofil, wobei als häufigste Nebenwirkungen Fieber und Enzymerhöhungen gefunden wurden [ 11 ].

In Leitlinien vielfach empfohlen

Die aktuellen Leitlinien der Infectious Diseases Society of America (IDSA) empfehlen ein Echinocandin wie z. B. Caspofungin oder ein anderes Echinocandin zur Initialtherapie der Candidämie oder bei Verdacht auf Candida-Infektion bei neutropenischen Patienten mit mäßiger bis hoher Krankheitsschwere sowie nach vorheriger Azolexposition [ 12 ]. Die Arbeitsgemeinschaft Infektionen der deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (AGHIO) empfiehlt in ihrer Leitlinie zur Behandlung invasiver Pilzinfektionen, bei Krebspatienten mit Candida-Infektionen bevorzugt Echinocandine einzusetzen. Caspofungin zeigt gute Ergebnisse bei schwer kranken, klinisch instabilen Patienten mit Organfunktionsstörungen, vor allem bei neutropenischen Patienten [ 13 ]. In den Leitlinien der American Thoracic Society (ATS) [ 14 ] und der IDSA [ 15 ] werden Caspofungin oder Micafungin als Salvage-Therapie bei Patienten mit invasiver Aspergillose empfohlen. In den Leitlinien der Surgical Infection Society und der IDSA zu Diagnose und Behandlung komplizierter intraabdominaler Infektionen bei Erwachsenen und Kindern sind Echinocandine wie Caspofungin die erste Wahl für schwer kranke Patienten auf der Intensivstation [ 16 ].

Caspofungin bei Non-albicans Candida-Spezies

Bei Intensivpatienten stehen Candida-Spezies als Erreger invasiver Infektionen im Vordergrund, während Aspergillen vor allem bei hämatologisch-onkologischen Patienten dominierend sind. Die Resistenzentwicklung spielt bei Candida kaum eine Rolle, jedoch sind nach Aussage von Dr. Béatrice Grabein, München, die Verschiebungen im Erregerspektrum zu beachten. So treten C. glabrata immer häufiger auf, sie sind mittlerweile der zweithäufigste Erreger bei Candida-Infektionen [ 17 ], [ 18 ]. Eine dänische Studie zeigte, dass der Anteil von Candidämien durch C. glabrata von 16,5 % im Jahr 2004 auf 25,8 % im Jahr 2009 gestiegen ist [ 19 ]. Besonders betroffen von Infektionen durch C. glabrata sind ältere Patienten [ 20 ], Patienten mit Antimykotika-Vortherapie oder Patienten in der Hämatologie [ 19 ]. C. glabrata ist nicht sensibel gegenüber Fluconazol, spricht aber gut auf Echinocandine wie Caspofungin an [ 12 ].

Nach den Ergebnissen einer Analyse der Caspofungin-Daten aus 5 Studien waren 212 Patienten an invasiver Candidas-Infektion durch 6 Non-albicans Candida-Spezies erkrankt, wobei 71 Fälle durch C. parapsilosis, 65 durch C. tropicalis und 54 durch C. glabrata verursacht waren. 85 % der Patienten mit einer C.-glabrata-Infektion konnten erfolgreich mit Caspofungin behandelt werden [ 5 ].

Grabein wies darauf hin, dass Blutkulturen mit C. glabrata eine längere Nachweiszeit haben, teilweise von ≥ 7 Tagen [ 19 ]. Die längeren Bebrütungszeiten erfordern damit auch, so Prof. Dr. Eckhard Müller, Herne, eine längere empirische Therapie.

Candidämien haben die höchste Sterblichkeit aller Sepsis-Formen [ 21 ]. Eine rasch einsetzende adäquate Therapie ist daher oft lebensrettend. Nach wie vor wird jedoch in vielen Fällen die Therapie zu spät begonnen. Für Therapieerfolg und Prognose des Patienten sind neben dem frühen Therapiebeginn mit einem adä­quaten Antimykotikum die Schwere des Krankheitsbilds, die Grunderkrankung, das Ausmaß der Immunsuppression, das Alter und die Beeinträchtigung der Nierenfunktion von Bedeutung [ 22 ], [ 23 ].

Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen

Quelle: Symposium "Antimykotische Therapie bei Intensivpatienten: Alles klar?" beim 22. Symposium Intensivmedizin und Intensivpflege am 24. Februar 2012 in Bremen. Der Text entstand mit freundlicher Unterstüzung durch MSD SHARP & DOHME GMBH, Haar.

• Literatur

• 1 Hahn-Ast C et al. J Antimcrob Chemother 2010; 65: 761-768
• 2 EMA: Cancidas EPAR. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/ 000379/WC500021033.pdf
• 3 Mora-Duarte J et al. N Engl J Med 2002; 347: 2020-2029
• 4 Cornely OA et al. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 363-369
• 5 Colombo AL et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 1864-1871
• 6 Kartsonis NA et al. J Infect 2005; 50: 196-205
• 7 Maertens J et al. CID 2004; 39: 1563-1571
• 8 Morrisey CO et al. Mycoses 2007; 50 (Suppl. 01) 24-37
• 9 Hiemenz JW et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010; 29: 1387-1394
• 10 Maertens J et al. Cancer 2006; 15: 2888-2897
• 11 Ngai AL et al. Int J Antimicrob Agents 2001; 38: 540-544
• 12 Pappas PG et al. CID 2009; 48: 503-535
• 13 Böhme A et al. Ann Hematol 2009; 88: 97-110
• 14 Limper AH et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 96-128
• 15 Walsh TJ et al. CID 2010; 50: 133-164
• 16 Solomkin JS et al. CID 2010; 50: 133-164
• 17 Borg-von Zepelin M et al. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 424-428
• 18 Horn DL et al. CID 2009; 48: 1695-703
• 19 Arendrup MC et al. J Clin Microbiol 2011; 49: 325-334
• 20 Pfaller MA et al. DMID 2010; 68: 278-283
• 21 Kett DH et al. Crit Care Med 2011; 39: 665-670
• 22 Patel GP et al. Am J Ther 2009; 16: 508-11
• 23 Groll A et al. Chemother J 2011; 20: 67-93