Blutungsmanagement, perioperatives und periprozedurales Bridging – Vorschlag praktischer Strategien für die neuen oralen Antikoagulantien

Die neuen Antikoagulantien stellen eine erfreuliche Erweiterung des Therapiespektrums dar. Sie gestalten jedoch auch die Differentialtherapie erheblich komplexer und erfordern insbesondere angesichts des fehlenden praktikablen Monitorings eine detaillierte Kenntnis der jeweiligen Substanzbesonderheiten. In Anbetracht der offenbar nur unzureichend zur Verfügung stehenden Notfallstrategien bei Traumata und schwerwiegenden Blutungen ist dringend die Entwicklung von spezifischen Antidots und wirksameren Notfallmaßnahmen erforderlich.

Im direkten Vergleich weist der Einsatz von Rivaroxaban wegen der einfacheren Handhabung im Fall von anstehenden Operationen und Interventionen gegenüber Dabigatran möglicherweise Vorteile auf. Eine endgültige Bewertung ist aber derzeit mit der aktuellen Datenlage noch nicht möglich.

Bezüglich des jeweils aktuellen Kenntnisstandes zum Management von notwendigen Operationen und Interventionen sowie von Blutungen unter den neuen Antikoagulantien müssen sowohl die verordnenden Ärzte, wie auch die Patienten, unbedingt regelmäßig und adäquat aufgeklärt werden. In vielen Indikationsbereichen müssen unsere Patienten mangels Leitlinien und Studien off-label therapiert werden. Dies gelingt in der täglichen Praxis meist gut und ohne fatale Nebenwirkungen, wenn unerwünschte Wirkungen beizeiten erkannt oder gemessen werden können.

Angesichts der seit über 50 Jahren etablierten, hocheffektiven und vergleichsweise sicheren Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten sollten die Indikationen und Kontraindikationen der neuen oralen Antikoagulantien penibel beachtet werden, um diese wichtigen neuen Substanzgruppen nicht durch unnötig hohe Komplikationen bei falscher Indikationsstellung aus dem Behandlungsspektrum zu verlieren [1].

The new oral anticoagulants represent a welcome addition of our therapeutic range. Individual therapeutic decisions become increasingly complex and require an exact knowledge of the particular characteristics of the new substances due to the lack of a reasonable monitoring.

Because of insufficient emergency strategies for trauma and major bleeding, the development of antidotes and more effective emergency measures is essential. In direct comparison to dagibatran rivaroxaban seems to be superior, because it is easier to handle in case of surgery and other interventions. However, based on the available data, a definitive assessment is not yet feasible.

It is mandatory to strengthen our efforts to regularly inform patients and physicians about the current management of necessary surgical procedures and interventions as well as bleeding complications with the new anticoagulants.

For many indications patients are treated ”off label“ due to the lack of data and guidelines. This may be achieved successfully in routine clinical practice without serious complications if adverse events can be recognized early.

In the light of a highly effective and comparably safe therapy with vitamin K antagonists which have been established for more than 50 years, the indications and contraindications of the new oral anticoagulants should be carefully observed to prevent unnecessary complications due to false indication and a consequent loss of this new and important group of therapeutics.

Key words

Anticoagulation - perioperative bridging - bleeding - trauma - Dabigatran - Rivaroxaban

• Literatur

• 1 Harper P, Young L, Merriman E. Bleeding Risk with Dabigatran in the Frail Elderly. N Engl J Med 2012; 366: 864-866
• 2 Schepke M, Pötzsch B. Leitlinien der DGVS. Endoskopie bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko. http://www.DGVS.de/Leitlinien/1.3.Blutungsrisiko.pdf
• 3 Leitlinien der DGAI. Rückenmarknahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe/Antithrombotische Medikation. Anästh Intensivmed 2007; 48: 109-124
• 4 Eerenberg ES. Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran by Prothrombin Complex Concentrate. Circulation 2011; 124: 1573-1579
• 5 Huisman MV, Lip GYH, Diener HC et al. Dabigatran etexilate for stroke prevention in Patients with atrial fibrillation: Resolving uncertainties in routine practice. Thromb haemost prepublished online February 2012; 107
• 6 Mega JL., Braunwald E, Wiviott SD et al. ATLAS ACS 2–TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2012; 366: 9-19
• 7 Mega JL, Braunwald E, Mohanavelu S et al. Rivaroxaban versus placebo in patients with acute coronary syndromes (ATLAS ACS-TIMI 46): a randomised, double-blind, phase II trial. Lancet 2009; 374: 29-29
• 8 Van Ryn J, Stangier J, Haertter S et al. Dabigatranetexilate – a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: Interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103: 1116-1127
• 9 Cotton BA, McCarthy JJ, Holcomb JB. Acutely injured patients on dabigatran. N Eng J Med 2011; 365: 2038-2040
• 10 Eikelbohm JW, Cotton BA. More on Acutely Injured Patients on Dabigatran. N Eng J Med 2012; 366: 863-864
• 11 Camm AJ et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Europ Heart J 2010;