Interaktive Fortbildung und aktives Patientenmanagement – Nephrologie Up2Date 2011 – erfolgreich im fünften Jahr

Die "Nephrologie Up2Date"-Fortbildungsreihe läuft bereits erfolgreich im fünften Jahr. Die Veranstaltungsreihe, die sich an nephrologisch tätige Ärzte richtet und von der Firma Abbott GmbH & Co. KG initiiert wurde, beruht auf einem außergewöhnlichen, interaktiven Konzept: Dank modernster Computertechnik werden die Teilnehmer intensiv einbezogen, das zugrunde liegende Motto lautet "Mitmachen statt nur dabei sein".

Das beginnt schon bei der Themenauswahl: So wird zu Beginn der Veranstaltung die Zuhörerschaft nach "Wunsch-themen" im Rahmen des vorgegebenen Themas, also nach bestimmten medizinischen Fragestellungen und Problemen, die sich aktuell im Klinikalltag stellen, gefragt, die dann in den folgenden 2 Veranstaltungstagen im Rahmen von Kasuistiken, wissenschaftlichen Vorträgen, Tipps zum Patientenmanagement und regen Diskussionen bzw. der ständige Kommunikation mit Referenten und Kollegen erörtert werden. Das stellt der Diskussionsleiter (Harald Mahr vom ISST Institut, Köln) sicher, der diese interaktive Veranstaltungsreihe zusammen mit Abbott konzipiert hat.

Die Reihe "Nephrologie Up2Date" zeichnet sich aber nicht nur durch die Interaktion bzw. den hohen Gesprächsanteil zwischen Teilnehmern und Referenten sowie durch aktuelle und praxisnahe Inhalte aus, sondern hat auch Unterhaltungswert, da die Lerninhalte nicht ausschließlich – wie sonst üblich – im Vortragsstil, sondern auch durch moderne pädagogische Ansätze vermittelt werden. Die Teilnehmer werden dafür in Teams eingeteilt, die computergestützt gegeneinander antreten, was eine gezielte, schrittweise Erarbeitung von Lerninhalten – meist anhand einer Kasuistik – in Kleingruppen ermöglicht und darüber hinaus positive gruppendynamische Prozesse in Gang setzt. Die Kommunikation innerhalb der Gruppe, aber auch der Austausch mit den anderen Gruppen fördert nicht nur den Erwerb, sondern auch die Vernetzung von Wissen. Diese Form der Wissensvermittlung ist sehr viel nachhaltiger als herkömmliche Fortbildungen, zudem ist sie kurzweilig und interessant, was sich auch an dem wachsenden Interesse und den steigenden Teilnehmerzahlen ablesen lässt.

Thematisch standen die komplexen pathophysiologischen Zusammenhänge von chronischer Nierenerkrankung (CKD), Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel, sekundärem Hyperparathyreoidismus (sHPT) und den kardiovaskulären Folgen im Mittelpunkt der Veranstaltungen in Berlin und Erfurt, die im Spätherbst 2011 stattfanden.

Erweitert wurde das Themenspektrum durch einen Beitrag zu aktuellen Studien ("Hot topics") von Prof. Jan Kielstein, Hannover, bzw. Prof. Jürgen Bommer, Heidelberg, mit einem Vortrag zu neuen Erkenntnissen zur IgA-Nephropathie von Prof. Jürgen Floege, Aachen, sowie einem Facharztdialog (Abb. [ 1 ]). In Berlin führte Prof. Henning Rüden, Berlin, den interdisziplinären Dialog zum Thema "Hygiene in der Nephrologie und Dialyse", während dieser Programmpunkt in Erfurt unter dem Motto "Gefäßchirurgie trifft Nephrologie" stand und von Dr. Matthias Schneider, Reinbek/Hamburg, durchgeführt wurde.

Abb. 1 Programmbeispiel (Veranstaltung in Erfurt 2011).

Die wohl dringlichste Herausforderung der Nephrologie ist die positive Beeinflussung von Mortalität und Morbidität der Patienten, mit der sich der Hauptteil der Veranstaltungen beschäftigte, denn besonders Dialysepatienten weisen eine kardiale "Exzess"-Mortalität auf. Nicht vergessen werden darf jedoch, dass der Großteil der CKD-Patienten bereits vor dem Erreichen der terminalen Niereninsuffizienz stirbt [ 1 ], wie Dr. Christoph C. Haufe, Erfurt, hervorhob. Ein aktives Patientenmanagement mit dem Ziel der Risikoreduktion ist daher erforderlich. Die selektive VDR-Aktivierung spielt dabei eine entscheidende Rolle, wie die wissenschaftlichen Leiter der Veranstaltungsreihe, Prof. Markus Ketteler, Coburg, und Dr. Christoph C. Haufe, Erfurt, ausführten.

Die Weichen werden früh in Richtung Verkalkung und kardiovaskuläre Ereignisse gestellt

Bei der chronischen Nierenerkrankung entstehen bereits früh Störungen der Kalzium-Phosphat-Homöostase, wobei lange vor den Serumveränderungen Pathomechanismen ablaufen, die weder vollständig bekannt noch derzeit routinemäßig messbar sind. So besteht deutlich vor einem messbaren Phosphat- oder PTH-Anstieg im Organismus eine positive Phosphatbilanz. Ebenso setzt die Verkalkung der Patienten im Rahmen des sekundären Hyperparathyreoidismus schon weit vor der Dialyse ein und wirkt sich dann nach dem Dialysebeginn häufig schicksalsbestimmend aus [ 2 ], [ 3 ].

Das alles spricht für eine frühere Intervention, um Mortalität und Morbidität der Patienten nachhaltig zu verbessern. Die Notwendigkeit der Phosphatsenkung ist in diesem Kontext unumstritten. Derzeit wird unter Experten sogar diskutiert, ob eine Phosphatkontrolle bereits vor dem Anstieg der Serumspiegel sinnvoll ist.

Phosphat-, aber auch Kalziumbeladungen vermeiden

Die Bedeutung der Kalziumkontrolle wird jedoch im klinischen Alltag noch oft unterschätzt, so Haufe. Nierengesunde Patienten haben bereits unter Kalziumtherapie (z.B. zur Osteoporoseprophylaxe) ein signifikant erhöhtes Myokardinfarktrisiko, weshalb es besonders wichtig sei, die Kalziumzufuhr bei CKD-Patienten zu drosseln. Hier müsse der Kalziumgehalt der Phosphatbinder genannt werden, und auch die intestinale Kalziumaufnahme solle nicht unnötig gesteigert werden, was sich allerdings unter Therapie mit Vitamin-D-Präparaten wie Calcitriol physiologischerweise kaum vermeiden ließe. Denn herkömmliche Vitamin-D-Präparate, die in Deutschland oft zur Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus eingesetzt werden, führen meist zu einem relevanten Kalziumanstieg.

Bei selektiven VDR-Aktivatoren ist das Hyperkalzämierisiko jedoch deutlich geringer, und zwar bei effektiverer PTH-Kontrolle (PTH: Parathormon): In der Studie von Sprague et al. [ 4 ] wurde Paricalcitol zur sHPT-Therapie prospektiv, randomisiert und doppelblind mit Calcitriol verglichen. Es zeigte sich, dass die PTH-Senkung durch Paricalcitol wesentlich stärker ist und der selektive VDR-Aktivator im Vergleich zu herkömmlichen Vitamin-D-Präparaten zudem signifikant weniger Hyperkalzämien oder Hyperphosphatämien induziert.

Wie präklinische Studien zeigten, wird unter Calcitriol 10-fach mehr Kalzium aus dem Knochen mobilisiert und aus dem Darm in die Blutbahn aufgenommen als unter Paricalcitol [ 5 ], [ 6 ]; auch klinische Daten bestätigten die signifikant verringerte intestinale Kalziumresorption unter Paricalcitol [ 7 ]. Zu Beginn des Jahres 2010 wurde daher der selektive VDR-Aktivator Paricalcitol einer anderen WHO-Substanzklasse zugeordnet. Er wird nicht mehr als Vitamin-D-Analogon eingestuft, sondern wurde nun neben Cinacalcet als "Nebenschilddrüsenhormon-Antagonist" klassifiziert. Die IMPACT-SHPT[ ¹ ]-Studie unternahm einen "Head-to-Head"-Vergleich zwischen Paricalcitol und Cinacalcet, erste Ergebnisse wurden auf dem ASN-Kongress präsentiert.

Einfluss der VDR-Aktivierung auf das Überleben

In mehreren großen retrospektiven Studien [ 8 ], [ 9 ] mit CKD-Patienten zeigte sich ein Überlebensvorteil durch die VDR-Aktivierung, was häufig auf die immunmodulatorische Aktivität von Vitamin D zurückgeführt wird. Wie Ketteler ausführte, ist das Immunsystem, wie auch viele andere Organsysteme, auf eine adäquate VDR-Aktivierung angewiesen [ 10 ], bei einem Mangel steigt das Risiko von Autoimmun- und Infektionserkrankungen signifikant an.

In der Urämie entsteht per se ein inflammatorisches Milieu, Inflammations- und Akute-Phase-Proteine steigen an – mit dramatischen Folgen: Fast ein Viertel der CKD-Patienten verstirbt an Infektionen [ 11 ]. Die selektive VDR-Aktivierung kann das Inflammationsgeschehen positiv beeinflussen, die CrP-Spiegel (CrP: C-reaktives Protein) – als typisches pathologisches Korrelat vieler Nierenkrankheiten – konnten in verschiedenen experimentellen Studien durch Paricalcitol gesenkt werden [ 1 ]–[ 14 ], auch IL-6 (Interleukin-6) als CrP-erhöhender Mediator sank unter Paricalcitol ab. Die CrP-Reduktion konnte auch klinisch bei CKD-Patienten unter Paricalcitoltherapie nachgewiesen werden [ 15 ] – und könnte zum verbesserten Outcome, das unter VDR-Aktivierung beobachtet wurde, beitragen.

Dr. Bettina Albers, Weimar

Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Abbott GmbH & Co. KG, Ludwigshafen.

Die Beitragsinhalte stammen von der Fortbildungsreihe ”Nephrologie Up2Date 2011”, veranstaltet von der Abbott GmbH & Co. KG, Ludwigshafen, und wurden im Auftrag der Abbott GmbH & Co. KG, Ludwigshafen, von Frau Dr. Albers (Medizinjournalistin) zusammengestellt.

¹ Improved Management of iPTH With Paricalcitol-Centered Therapy vs Cinacalcet Therapy With Low-Dose Vitamin D in Hemodialysis Patients With Secondary Hyperparathyroidism

• Literatur

• 1 Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663
• 2 Schlieper G et al. Kidney Int 2008; 74: 1582-1287
• 3 Block GA et al. Kidney Int 2007; 71: 438-441
• 4 Sprague SM et al. Kidney Int 2003; 63: 1483-1490
• 5 Brown AJ et al. J Lab Clin Med 2002; 139: 279-284
• 6 Finch JL et al. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 980-985
• 7 Lund R et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (Suppl. 04) iv219-220
• 8 Teng M et al. N Eng J Med 2003; 349: 446-456
• 9 Teng M et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1115-1125
• 10 Heaney RP. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1535-1541
• 11 Ritz E, Wanner C. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 1065-1070
• 12 Mizobuchi M et al. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1796-1806
• 13 Tan X et al. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 1741-1752
• 14 Freundlich M et al. Kidney Int 2008; 74: 1394-1402
• 15 Alborzi P et al. Hypertension 2008; 52: 249-255