Lipidapherese bei schwerer Hypercholesterinämie – Wenn Diät und Medikamente nicht ausreichen

Die medikamentöse Behandlung von Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie ist problematisch. Die Standardtherapie beginnt mit einem Statin und kann mit Ezetimib oder Ionenaustauschern kombiniert werden. Diese Patienten können jedoch auch durch eine maximale diätetische und medikamentöse Kombinationstherapie nicht ausreichend therapiert werden. Die Anzahl der therapierefraktären Patienten wird auf etwa 6000 Patienten in der Bundesrepublik geschätzt [ 1 ].

Die Hochrisikogruppe der therapierefraktären Patienten benötigt demzufolge eine aggressive LDL-Absenkung. Die Lipid-apherese ist die einzige Möglichkeit, diese Hochrisikogruppe in den durch die Fachgesellschaften postulierten Bereich (< 70 mg/dl [ 2 ]) zu führen oder das Risiko entsprechend zu reduzieren. Das DALI®-Verfahren (Direkte Adsorption von LIpoproteinen) erlaubte im Gegensatz zu allen anderen Methoden der Lipidapherese als erstes die Elimination des LDL-Cholesterins aus dem Vollblut [ 3 ], [ 4 ]. Seit der Einführung des DALI-Systems 1996 wurden in mehr als 20 Ländern weltweit mehr als 350 000 Behandlungen mit gutem Erfolg durchgeführt.

Das DALI-Verfahren

Das Blut des Patienten wird einer Armvene entnommen und nach Antikoagulation mit Zitrat über die DALI-Säule geleitet (Abb. [ 1 ]). Das Blut strömt über die mit kleinen Kügelchen (DALI-Beads) gefüllte DALI-Säule. Dabei wird das LDL-Cholesterin von den DALI-Beads elektrostatisch gebunden und somit dem Kreislauf entzogen. Das LDL-reduzierte Blut wird auf der kontralateralen Armvene zurückgegeben. Für die patientenindividuelle Therapie stehen verschiedene Adsorbergrößen zur Verfügung.

Abb. 1 Fließschemata DALI®-Verfahren.

Das Adsorbermaterial (DALI-Beads) besteht aus einem porösen Trägermaterial, an das Polyacrylsäure gebunden ist. Die Porosität (100 nm) garantiert, dass die LDL-Cholesterin- sowie Lp(a)-Partikel in die Hohlräume diffundieren können und somit eine Gesamtoberfläche von über 1000 m2 für den Bindungsvorgang zur Verfügung steht. Die Poren der Trägermatrix sind so klein, dass nur das Blutplasma eindringen kann und die Blutzellen abgehalten werden.

Effektivität und Sicherheit

In einer 2006 publizierten prospektiven, multizentrischen Langzeituntersuchung [ 5 ] wurde die Effektivität und Sicherheit der DALI-Therapie überprüft. 158 Patienten in 28 Apheresezentren wurden 25 ± 16 Monate beobachtet. Es wurden insgesamt 12 291 Behandlungen dokumentiert. Der durchschnittliche LDL-Cholesterin-Wert vor Beginn der Behandlung betrug 188 mg/dl.

Die Nebenwirkungsrate lag bei 3,8 %. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Hypotension und Parästhesien. Die Nebenwirkungsrate liegt im gleichen Bereich, wie sie auch für andere Verfahren beobachtet wird [ 6 ], [ 7 ]. Im Verlauf einer Therapiesitzung wurde das LDL im Mittel um 68,8 % abgesenkt. Lp(a) wurde um 61,5%, HDL um 14,5 % abgesenkt. Dies unterstreicht die hohe Selektivität und Effektivität der DALI-Behandlung. Die Triglyzeride wurden um 41,1 %, Fibrinogen um 19 % reduziert.

Harte kardiovaskuläre Endpunkte (Myokardinfarkt, Bypass, Stent) werden unter DALI-Therapie reduziert [ 8 ]. In einem Beobachtungszeitraum von 3 Jahren vor Beginn der Therapie an 18 Patienten traten 26 Ereignisse auf. Unter laufender DALI-Therapie bei einem mittleren Beobachtungszeitraum von 3,7 Jahren kam es lediglich zu 6 Ereignissen. Dies entspricht einer Reduktion der jährlichen Ereignisrate von 0,48 auf 0,09. Kein Patient verstarb.

Der akut abgesenkte LDL-Cholesterin-Wert führt zu einer deutlichen Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Bluts. Eine einzelne Lipidapherese senkt die Plasmaviskosität um 10 % und die Erythrozytenaggregation um 42 % [ 9 ].

MONET-Verfahren bei hohen Fibrinogenwerten

Bei Patienten mit hohen Fibrinogenwerten steht als Ergänzung zur DALI-Therapie ein weiteres Verfahren zur Verfügung, um Plasmaproteinwerte abzusenken: Die MONET-Lipoprotein-Filtration. Sie wird auf derselben Maschine wie bei dem -DALI-Verfahren durchgeführt, sodass problemlos zwischen den Therapieformen gewechselt werden kann. Beim MONET-Verfahren wird in einem ersten Schritt Plasma vom Blut getrennt. Die zu entfernenden Plasmaproteine werden in einem zweiten Filtrationsschritt dem Plasma entzogen. Das gereinigte Plasma wird dem Patienten anschließend zusammen mit der Blutfraktion wieder zurückgegeben.

LDL-Cholesterin [ 10 ] wird dabei um etwa 68 % reduziert und Fibrinogen um 49,4 %. Bei der Behandlung von massiven Fettstoffwechselstörungen wie der homozygoten familiären Hypercholesterinämie fallen größere Mengen von Plasmaproteinen an. Durch ein neues Pulsspülverfahren kann der MONET-Lipoprotein-Filter während der Behandlung kurz freigespült werden und somit ein Zusetzen des Filters verhindert werden.

Mit dem DALI-Vollblut-System und der MONET-Lipoprotein-Filtration stehen 2 sich ergänzende Aphereseverfahren zur Verfügung, um die Therapie auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten anpassen zu können.

Dr. Bernd Breuer, Bad Homburg

Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Fresenius Medical Care GmbH, Bad Homburg.

Die Beitragsinhalte basieren auf Informationen der Fresenius Medical Care GmbH, Bad Homburg.

Der Autor ist Mitarbeiter bei der Fresenius Medical Care GmbH, Bad Homburg.

• Literatur

• 1 März W, Kreuzer J. Wenn Pharmaka nicht ausreichen: Stellenwert der Lipidapherese in der Behandlung der schweren Hypercholesterinämie. Der Lipidreport 2002; 11: 3
• 2 Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110: 227-239
• 3 Bosch T, Schmidt B, Kleophas W et al. LDL hemoperfusion--a new procedure for LDL apheresis: first clinical application of an LDL adsorber compatible with human whole blood. Artif Organs 1997; 21: 977-981
• 4 Dräger LJ, Julius U, Kraenzle K et al. DALI-the first human whole-blood low-density lipoprotein and lipoprotein (a) apheresis system in clinical use: procedure and clinical results. Eur J Clin Invest 1998; 28: 994-1002
• 5 Bosch T, Gahr S, Belschner U et al. Direct adsorption of low-density lipoprotein by DALI-LDL-apheresis: results of a prospective long-term multicenter follow-up covering 12,291 sessions. Ther Apher Dial 2006; 10: 210-218
• 6 Schuff-Werner P. Heparin-induzierte extrakorporale LDLPräzipitation (HELP). In: Schwandt P, Richter WO, Parhofer KG, Hrsg. Handbuch der Fettstoffwechselstörungen. 2. Aufl. Stuttgart: Schattauer; 2001: 538-556
• 7 Gordon BR, Kelsey C, Dau PC et al. Long-term effects of LDL apheresis using an automated dextransulfate cellulose adsorption system. Am J Cardiol 1998; 81: 407-411
• 8 Bosch T, Keller C. Clinical effects of direct adsorption of lipoprotein apheresis: beyond cholesterol reduction. Ther Apher Dial 2003; 7: 341-344
• 9 Bosch T, Wendler T, Jaeger BR, Samtleben W. Improvement of hemorheology by DALI apheresis: acute effects on plasma viscosity and erythrocyte aggregation in hypercholesterolaemic patients. Ther Apher 2001; 5: 372-376
• 10 Ringel. Lipoprotein Filtration by MONET: First Clinical Application in LDL Removal. Atherosclerosis 2010; 2 (Suppl. 11) 126