Commentaire de travail de M. E. Hagen et al., pp. 918

M. E. Hagen, O. J. Wagner, P. Swain, F. Pugin, N. Buchs, M. Caddedu, P. Jamidar, J. Fasel, P. Morel. Procédure NOTES hybride pour réaliser un by-pass Roux-en-Y: étude expérimentale sur des cadavres humains

L'obésité morbide est un problème d'ampleur croissante dans le monde. La chirurgie bariatrique est le traitement apportant le meilleur bénéfice à long terme et l'intervention de type Roux en Y by-pass (RYGBP) est la référence. Cependant elle est associée avec un taux de complications qui peut avoisiner les 30%. Les difficultés liées à l'obésité morbide et aux comorbidités pourraient être réduites par des chirurgies moins invasives. Une procédure de type NOTES pourrait avoir plusieurs intérêts pour la réalisation d'un RYGBP: – elle permet de s'affranchir des difficultés liées à l'accès intra-abdominal à travers une paroi épaisse, – plusieurs temps du RYGBP peuvent être réalisés par voie intraluminale,- une gastrostomie doit être réalisé quelque soit la voie d'abord.

Le but de cette étude était d'évaluer la faisabilité et les limites d'une approche de type NOTES pour la réalisation d'un RYGBP sur cadavres humains.

Sept cadavres féminins ont été préparés. La procédure de type NOTES utilisait par la voie transvaginale. Une laparoscopie était réalisée dans un premier temps puis l'accès transvaginal se faisait sous contrôle laparoscopique. L'ouverture par le couteau aiguille était dilatée par ballon puis un trocart mis en place pour sécuriser l'accès transvaginal. La création de la poche gastrique se faisait par voie transvaginale sous contrôle d'un endoscope intragastrique, l'agrafeuse étant insérée par voie transombilicale. Les auteurs décrivent ensuite la création de la gastro-entéro-anastomose et de l'entéro-entéro anastomose par l'association de gestes endoluminaux et par abord laparoscopique et transvaginal.

Les temps difficiles se sont révélés être l'agrafage de la poche gastrique, la mesure de l'intestin grêle avant anastomose, la pose de l'enclume dans l'intestin grêle et l'introduction d'agrafeuse par voie transoesophagienne. L'utilisation de guide pour le placement des agrafeuses modifiées, s'est révélée particulièrement utile.

On en conclut qu'une approche de type NOTES hybride pour la création de RYGBP chez le cadavre avec l'instrumentation dont on dispose actuellement est techniquement faisable mais extrêmement difficile. L'expérimentation sur l'animal a des limites en particulier quant à la longueur des instruments nécessaires notamment pour les agrafeuses. Le problème dans l'expérimentation sur les cadavres est la mauvaise qualité des tissus et l'absence de circulation sanguine. Il faut noter que ce travail expérimental a nécessité une coopération de plusieurs expertises avec un groupe international de chirurgiens et de gastroenterologues. Un certain nombre de problèmes ont été résolu, d'autres demeurent nécessitant la création d'un matériel spécifique.