Commentaire de travail de C. Moreno et al., pp. 406

C. Moreno, J. Closset, S. Dugardeyn, M. Baréa, A. Mehdi, L. Collignon, M. Zalcman, M. Baurain, O. Le Moine, J. Devière. La gastroplastie par voie orale est sûre, faisable et entraîne une baisse significative du poids chez le patients présentant une obésité morbide: Résultats de la deuxième étude pilote chez l'homme

Pour des patients, présentant une obésité morbide, la chirurgie bariatrique semble fournir les résultats les plus satisfaisants à long terme en comparaison avec les régimes ou les traitements médicaux. Parmi les méthodes chirurgicales visant à induire une malabsorption, on cite la diversion biliopancréatique et le Bypass; pour les opérations restrictives, on peut faire un petit réservoir gastrique, une gastroplastie par bande verticale ou par bande ajustable ou encore une gastrectomie en gouttière.

Toutes ces opérations ont, hélas en commun d'avoir une morbi-mortalité non nulle (fistules, désunions anastomotiques, complications pariétalesû). Une approche par voie orale permettrait de diminuer les conséquences de certains de ces problèmes. La même équipe Bruxelloise a déjà rapporté que la gastroplastie par voie orale était faisable dans une courte série humaine pilote. Les mêmes auteurs rapportent ici une modification de leur technique initiale et les résultats sur le poids des patients à 6 mois.

Les patients théoriquement destinés à la chirurgie ont participé à cette étude (BMI supérieur à 40 ou à 35 avec une co-morbidité). Sous anesthésie générale, avec intubation par voie nasale, une bougie de dilatation de 20 mm était introduite pour vérifier le libre passage du système de traitement endoscopique. Celui-ci comportait un canal pour le passage d'un endoscope de petit calibre qui devait surveiller la libération des agrafes en rétro-vision. Le système était positionné le long de la petite courbure, les mâchoires ouvertes, le vide appliqué pour faire pénétrer les parois gastriques dans le système ouvert, puis le mécanisme libérait automatiquement 3 séries de 11 agrafes à une distance fixée par le déploiement d'une “voile” et d'un septum. Ceci créait une couture continue anastomosant les parois antérieure et postérieure de un cm sous la ligne Z jusqu'à 4,5 cm au dessous. La même opération était répétée plus bas de façon à créer une gouttière continue de 9 cm de long dont l'extrémité inférieure était rétrécie à un diamètre de 20 mm. Les documents photographiques fournis avec l'article ne sont cependant pas suffisamment explicites pour comprendre les détails techniques de la procédure.

Le traitement était fait sous corticoîdes, antibiotiques, AINS, tramadol et paracétamol. La ré-alimentation se faisait sous forme liquide pendant les 2 premières semaines puis liquides épais pendant encore 2 autres semaines, puis mixée pendant 3 semaines puis solide, après.

Onze patients ont été traités correctement sur le plan technique et sont sortis de l'hôpital le lendemain. La durée moyenne du procédé a été de 1 heure et 24 minutes. Une phlébite superficielle du bras et des douleurs épigastriques ont seulement été observées. La mortalité a été nulle.

Au plan anatomique, la taille de l'ouverture inférieure était de 20 mm à 3 mois et de 24 mm à 6 mois. Une fuite au milieu de la gouttière (entre les 2 séries d'agrafage) était observée chez 4 patients à 6 mois.

Au plan fonctionnel, la perte pondérale se chiffrait à 33,7% et 46,0% à 3 et 6 mois, tandis que le BMI diminuait de 41,6 à 35,4 et 33,1 aux mêmes périodes et les poids moyens de 119,8 kg à 102,3 et 95,8 kg respectivement. Il faut noter que 2 patients ayant une perte pondérale insuffisante, étaient porteurs de gouttière dont l'ouverture inférieure était trop large (25 et 35 mm): ils ont donc eu la pose de nouvelles restrictions (5) pour faire diminuer à nouveau la taille de cette ouverture à 13 et 20 mm. Trois mois plus tard, ces mêmes orifices étaient à nouveau à 20 et 35 mm, ces orifices trop larges étant associés à des mauvais résultats: gain de 0,7 kg et 1,7 kg!

Dans l'ensemble de la population, on notait une amélioration de la qualité de vie sur un questionnaire adapté à ce type de pathologie.

De cette deuxième étude pilote venant de la même équipe, on peut donc conclure que cette technique de gastroplastie endoscopique en gouttière est faisable, sans complications majeures, avec de bons résultats pondéraux, au moins, à court terme. Les premiers défauts constatés lors de la première étude ont été corrigés: fuite sous l'angle His, fuite entre les 2 séries d'agrafage ou taille pas assez réduite de l'orifice inférieur de la gouttière. On peut déjà trouver comme avantage par rapport à la chirurgie, la durée minimale d'hospitalisation (une nuit), et donc d'immobilisation sans travail et, bien sûr, l'absence de complications pariétales. Dans cette deuxième phase, la présence d'AINS et de corticoîdes pourrait-elle avoir eu des conséquences négatives sur la qualité de cicatrisation et donc de la confection et de la tenue de la gouttière elle même. L'origine de l'absence de tenue dans le temps de la petite taille de l'orifice inférieur de la gouttière chez 2 patients n'est pas claire du tout, mais a par contre été associée à un échec fonctionnel, soulignant ainsi l'importance du maintien dans le temps de la fermeture partielle de la gouttière en bas de la poche ainsi créée, ce qui, du reste, était déjà connu de l'expérience chirurgicale.

En conclusion , si les résultats de cette étude pilote sont confirmés dans le temps , d'une part et par d'autres équipes, d'autre part (une étude multicentrique est en préparation) , il faudra retenir l'acronyme de TOGA: Trans Oral GAstroplasty system, proposé par Satiety Inc de Palo Alto! Pour l'instant, ces résultats doivent être pris avec un enthousiasme certain du fait de sa nouveauté endoscopique qui pourrait permettre à nos patients de s'affranchir de la chirurgie, mais aussi avec une certaine prudence.