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DOI: 10.1055/s-0031-1291774
Commentaire de travail de W. R. Kessler et al., pp. 683
Publication History
Publication Date:
10 February 2012 (online)
La règle prévalait jusqu’à présent, lors d’une coloscopie, de réséquer tout polype détecté et de le faire analyser histologiquement. L’amélioration des techniques de magnification endoscopique permet désormais d’interroger ce dogme et d’envisager une analyse histologique sélective, limitée aux polypes morphologiquement à plus haut risque de malignité, en particulier les plus volumineux. Ainsi les polypes de moins de 5mm (“diminutive” en anglais) pourraient-ils être enlevés sans analyse, car leur risque de dégénérescence est très faible, inférieur à 0.5%. L’étude britannique DISCARD avait en 2009 préparé les esprits à cette approche innovante et potentiellement intéressante du point de vue médico-économique. Ici, un groupe américain de l’université d’Indiana étudie plus particulièrement cet impact médico-économique, en mesurant d’une part les risques (cancers d’intervalle et complications de la coloscopie) liés à une programmation inadéquate des coloscopies de surveillance, d’autre part les bénéfices liés aux économies d’examens histologiques. La base étudiée est constituée de 10000 coloscopies faites sur une période de 5 ans dans le centre, dont un peu moins de 4500 comportaient l’exérèse d’un polype de moins de 5mm. Les sujets ont été classés en 4 groupes selon la présence d’autres polypes plus volumineux et de leur nature histologique; 45% des sujets appartenaient au groupe 1, n’ayant qu’un seul “diminutive polyp”. La méthode est celle de l’analyse décisionnelle, comparant l’impact du respect des recommandations de surveillance existantes selon l’attitude conventionnelle (observée) et l’attitude de non-analyse histologique, et distingue les économies immédiates (up-front savings: examens histologiques en moins) et les effets économiques secondaires (downstream consequences, positives ou négatives). L’étude montre que des recommandations inadéquates sont faites dans 1.9% des cas avec l’attitude conventionnelle contre 11.8% des cas en l’absence d’analyse histologique. Cependant, les économies dans ce dernier cas s’élèveraient aux USA à 1 milliard de dollars par an, et les effets secondaires négatifs n’annuleraient que 10% de ces économies. Le travail montre également que le nombre de coloscopies nécessaires pour engendrer un effet négatif (comme une perforation ou un cancer d’intervalle) s’élèverait à plus de 11000. Cette étude a évidemment 2 défauts: l’un est son lien au système de santé dans lequel elle s’inscrit, avec des recommandations américaines légèrement différentes des européennes et surtout une prise en charge et des coût de santé non comparables aux nôtres; le second est celui de toute étude en analyse décisionnelle, basée sur des données existantes souvent incomplètes et des hypothèses forcément discutables. Cependant, ce travail a le mérite d’illustrer clairement et par des données chiffrées l’impact positif d’un changement dans nos pratiques quotidiennes: sans doute significatif sur le plan économique et peut-être négligeable sur la qualité des soins.