Vita
PD Dr. med. Ralf Dittrich
Einleitung
Einleitung
„Mich trifft der Schlag” – dieser Ausspruch aus
der Umgangssprache beschreibt das Auftreten eines meist unangenehmen
Ereignisses, das plötzlich und ohne Vorwarnung auftritt. Damit ist auch
das Grundcharakteristikum des Schlaganfalls (Insult) treffend beschrieben
[Kasten 1]. Der Schlaganfall ist keine einheitliche,
sondern eine syndromale Erkrankung, die sehr viele unterschiedliche Symptome
und verschiedene ätiologische sowie pathophysiologische Aspekte
aufweist.
① Schlaganfall (Insult)
Eine plötzlich auftretende Unterbrechung der Blutzufuhr zum
Gehirn führt zu einer Sauerstoffunterversorgung der Nervenzellen, die
aufgrund ihrer sehr niedrigen Ischämietoleranz ihre Funktion
einbüßen. Die Ursachen der Unterbrechung der Blutzufuhr sind sehr
heterogen, sodass ein Schlaganfall auf verschiedene Weise – z. B. durch
eine Hirnblutung oder einen Hirninfarkt – verursacht werden kann. Der
plötzliche Funktionsausfall der Nervenzellen führt zu
fokal-neurologischen Defiziten, d. h. zu klinisch fassbaren Symptomen. Da die
Nervenzellen schmerzunempfindlich sind, treten auch die meisten
Schlaganfälle völlig ohne Schmerzen auf, sodass auch ein unbemerktes
Auftreten im Schlaf möglich ist. Nur bei einer bestimmten, weniger
häufigen Schlaganfallform sind plötzliche, stärkste
Kopfschmerzen ein Symptom des Schlaganfalls.
Die Art und das Ausmaß der neurologischen Defizite sind
abhängig vom betroffenen Hirnareal, deswegen können auch die Symptome
eines Insultes sehr unterschiedlich sein. Die Dauer der Defizite hängt von
der Dauer und dem Ausmaß der Durchblutungsstörung ab und kann daher
ebenfalls sehr variabel sein.
Epidemiologie
Epidemiologie
Der Schlaganfall ist eine sehr häufige Erkrankung, vor allem in
den westlichen Industrienationen. In Deutschland treten jährlich ca.
262.000 Schlaganfälle auf, davon sind 196.000 erstmalige
Schlaganfälle und 66.000 wiederholte Schlaganfälle (Stand 2008). Er
ist die häufigste Ursache für erworbene Behinderungen im
Erwachsenenalter und nach den Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen die
dritthäufigste Todesursache in Deutschland.
Ein Schlaganfall verändert das Leben eines jeden Betroffenen
und der Angehörigen grundlegend. Schlaganfälle treten häufiger
in höherem Lebensalter auf, etwa die Hälfte der erstmaligen
Schlaganfälle in Europa ereignet sich bei Personen, die älter als 73
Jahre sind. Aufgrund der demografischen Entwicklung mit einem wachsenden Anteil
der älteren Bevölkerung und der steigenden Lebenserwartung werden
auch Schlaganfälle in ihrer Häufigkeit und sozioökonomischen
Bedeutung stark zunehmen (Heuschmann et al. 2010).
Ursachen von Insulten
Ursachen von Insulten
Die häufigste Ursache eines Insultes ist mit ca. 80 % ein
ischämischer Hirninfarkt aufgrund einer arteriellen
Durchblutungsstörung (Inzidenz: 140/100.000/Jahr) (Dodel und Klockgether
2010). In etwa 20 % der Fälle sind intrazerebrale parenchymatöse
Blutungen (Inzidenz: 11–23/100.000/Jahr) und Subarachnoidalblutungen
(Inzidenz: 6–12/100.000/Jahr) die Ursache. Seltenere Ursachen sind
venöse Abflussstörungen durch Thrombosen der Hirnvenen (Inzidenz:
1/100.000/Jahr) (Hufschmidt et al. 2009).
Die einen ischämischen Hirninfarkt auslösende arterielle
Durchblutungsstörung entsteht:
-
embolisch bedingt durch Einschwemmung
von atherothrombotischem Material als Embolie in die hirnversorgenden
Arterien.
-
atherothrombotisch bedingt durch eine
lokale Thrombose ausgehend von atherosklerotischen Veränderungen der
intrakraniellen Gefäße.
-
hämodynamisch bedingt durch eine
vorgeschaltete Stenose hirnversorgender Arterien.
-
mikroangiopathisch bedingt durch
Verschluss von kleinsten Arterien, die das Marklager (Bereich der Nervenfasern
unterhalb der Hirnrinde) durchziehen (Durchmesser 200–400 µm).
Im klinischen Alltag wird zur ätiologischen Einordnung
ischämischer Insulte häufig die TOAST-Klassifikation herangezogen
(Adams et al. 1993). Diese Unterteilung berücksichtigt vor allem
diejenigen Erkrankungen, welche die oben beschriebenen Mechanismen
auslösen. Man unterscheidet:
-
Makroangiopathie (Atherosklerose der
großen extra- und intrakraniellen Hirnarterien), verursacht 30–40 %
der ischämischen Insulte und beinhaltet arterio-arteriell embolische
Infarkte durch Atherosklerose der extrakraniellen Hirnarterien (ca. 30 %) und
autochtone Atherothrombose der intrakraniellen Arterien (15–20 %).
-
kardioembolische Insulte, verursachen
25–40 % der Insulte und werden durch Embolien hervorgerufen, die direkt
aus dem Herzen stammen, z. B. durch Vorhofflimmern, oder indirekt als paradoxe
Embolie, z. B. im Falle eines offenen Foramen ovale
-
mikroangiopathische Insulte mit einer
Häufigkeit von 20–30 %
-
andere gesicherte Insult-Ursachen, z. B.
Dissektion der hirnversorgenden Arterien, Vaskulitis oder
Gerinnungsstörungen
-
Insulte ungeklärter Ätiologie oder Vorliegen von
konkurrierenden Ursachen, machen ca. 20 % der ischämischen Insulte aus
Intrazerebrale Blutungen sind häufig Rhexisblutungen, die meist
im Bereich der Stammganglien („loco typico”) durch Einriss von
Arteriolen auftreten, die durch arterielle Hypertonie geschädigt sind.
Eine andere Ursache ist die Amyloid-Angiopathie, bei der es zur Einlagerung von
Amyloid in kleine Arterien kommt, was die Gefäßwand schwächt
und zu Lobärblutungen führt. Eine weitere wichtige Ursache von
Hirnblutungen ist die Ruptur von Aneurysmen der Hirnbasisarterien, die zu
Subarachnoidalblutungen führt.
Risikofaktoren beim Schlaganfall
Risikofaktoren beim Schlaganfall
Die Atherosklerose spielt die entscheidende Rolle in der Entstehung
der Makro- bzw. und Mikroangiopathie, die zusammengenommen am häufigsten
für Insulte verantwortlich sind, sodass die kardiovaskulären
Risikofaktoren am wichtigsten sind. Andere Risikofaktoren lassen sich nicht
beeinflussen, so z. B. das Alter. Ab dem 55. Lebensjahr verdoppelt sich das
Insultrisiko pro Lebensjahrzehnt, Männer haben ein leicht erhöhtes
Schlaganfallrisiko gegenüber Frauen und haben Verwandte ersten Grades
einen Insult erlitten, so ist das Insultrisiko ebenfalls verdoppelt. Auch wenn
sich bereits Folgen der Atherosklerose an anderen Organen manifestiert haben,
z. B. eine koronare Herzkrankheit oder eine periphere arterielle
Verschlusskrankheit, ist das Insultrisiko erhöht. Um das Auftreten eines
Schlaganfalls zu verhindern, d. h. in der Primärprävention, sollten
daher die beeinflussbaren Risikofaktoren optimal eingestellt sein. Hierbei ist
der arterielle Hypertonus von herausragender Bedeutung, da hierdurch das
Schlaganfallrisiko bis zu sechsfach erhöht ist. Der Blutdruck sollte zu
jeder Zeit unter 140/90 mmHg, im Falle eines Diabetes mellitus sogar unter
135/85 mmHg liegen. Da die präventive Wirkung mit dem Ausmaß der
Blutdrucksenkung korreliert, sollte ein Zielwert von unter 120/80 mmHg
angestrebt werden, wenn dies vom Patienten toleriert wird. Dies gelingt
häufig nur medikamentös, wenn kochsalzarme Diät und
Ausdauersport den Blutdruck nicht adäquat senken können. Der zweite
wichtige beeinflussbare Risikofaktor ist die Fettstoffwechselstörung
(Hypercholesterinämie), die das Insultrisiko verdoppelt. Eine Behandlung
ist meist indiziert, wenn weitere Risikofaktoren wie koronare Herzkrankheit,
Zustand nach Herzinfarkt oder Diabetes vorliegen, und richtet sich nach dem
Wert des LDL-Cholesterins. Der dritte wichtige beeinflussbare Risikofaktor ist
der Diabetes mellitus, der ebenfalls das Insultrisiko mindestens verdoppelt.
Ziel der Behandlung des Diabetes ist das Erreichen von normoglykämischen
Werten. Zwei weitere wichtige Faktoren sind das Zigarettenrauchen (auch das
Passivrauchen!) und das Übergewicht (Body Mass Index über 25
kg/m²), die beide das Insultrisiko mindestens verdoppeln (Leitlinien der
DGN 2008).
Ein anderer Risikofaktor, der in seiner Bedeutung nicht
unterschätzt werden sollte, ist das Vorhofflimmern, welches das
Schlaganfallrisiko bis zu 17-fach erhöhen kann – dies gilt
insbesondere, wenn noch andere Risikofaktoren vorliegen. Die Kombination von
verschieden Risikofaktoren wirken sich für das Insultrisiko nämlich
nicht additiv, sondern potenzierend aus. Dies wurde bereits in älteren
Studien überzeugend nachgewiesen, die in einem Zehn-Jahres-Zeitraum das
Insultrisiko unter Berücksichtigung verschiedener Risikofaktoren
berechneten (Wolf et al. 1991). Danach hat ein 70-jähriger Mann mit einem
systolischen Blutdruck von 130 mmHg ein Zehn-Jahres-Insultrisiko von 5,4 %.
Wenn ein gleichaltriger Mann den gleichen Blutdruckwert hat, dies aber eine
Folge von Medikamenten ist, die aufgrund einer arteriellen Hypertonie genommen
werden müssen, und er zusätzlich eine koronare Herzkrankheit hat,
eine linksventrikuläre Hypertrophie, ein Vorhofflimmern, ein Diabetes
mellitus und Rauchen als Risikofaktoren vorliegen, so erhöht sich das
Risiko auf 79 % (Wolf et al. 1991).
Die arterielle Hypertonie, das Rauchen, der Diabetes mellitus und
das Übergewicht sind auch wichtige Risikofaktoren für die Entstehung
von Hirnblutungen, sodass durch eine entsprechende Kontrolle das Risiko
für Ischämien und Blutungen reduziert werden kann.
Als Fazit für die Praxis ist es daher wichtig, den Blutdruck zu
normalisieren, auf das Rauchen zu verzichten, sich regelmäßig zu
bewegen und den Diabetes mellitus sowie Vorhofflimmern früh zu erkennen
und konsequent zu behandeln. Gelänge dies erfolgreich auf breiter Basis,
wäre der Schlaganfall keine Volkskrankheit mehr.
Insultsymptome
Insultsymptome
Die Vielzahl und Komplexität der Gehirnfunktionen führt
dazu, dass Symptome eines Schlaganfalls ganz unterschiedlich ausfallen
können – je nachdem, welcher Anteil des Gehirns betroffen ist.
Entscheidend ist die zeitliche Komponente: Das plötzliche Auftreten der
Beschwerden weist auf einen Schlaganfall hin und dies ganz unabhängig
davon, ob der Schlaganfall durch einen Infarkt oder eine Blutung bedingt ist.
Dies kann ohne Durchführung einer Bildgebung (Computertomografie oder
Kernspin-Resonanztomografie) nicht unterschieden werden. Es kommt immer wieder
vor, dass eine schwere Bewusstseinsstörung (Somnolenz, Koma) eher mit
einer Hirnblutung in Verbindung gebracht wird. Dies ist wahrscheinlich dadurch
zu erklären, dass die raumfordernde Wirkung des Hämatoms schnell zu
Hirndruck und damit zur Bewusstseinsstörung führen kann. Eine
Raumforderung kann aber auch durch Schwellung eines ischämischen Infarkts
entstehen und so zur Bewusstseinsstörung führen. Klinisch ist keine
zuverlässige Trennung möglich, sodass zur Differenzierung immer eine
Bildgebung erforderlich ist.
Nach Unterbrechung der Blutzufuhr kommt es aber unverzüglich zu
neurologischen Ausfallerscheinungen, sodass bei Vorliegen eines oder mehrerer
der folgenden Symptome immer an einen Schlaganfall – gleich welcher
Ursache – gedacht werden muss.
Ein plötzlicher Ausfall von
-
Kraft: halbseitig (kann auch Arm, Bein, oder Gesicht alleine
betreffen)
-
Gefühl: halbseitig (Kribbeln oder Taubheit)
-
Sehen (ein Auge betroffen: Netzhaut, beide Augen betroffen:
Sehrinde)
-
Sprache (Sprachverständnis, -produktion), Sprechen
(Motorik)
-
Gleichgewicht, Koordination sowie
-
plötzlicher, heftigster Kopfschmerz
sind bis zum Beweis des Gegenteils immer verdächtig auf einen
Schlaganfall und bedürfen unverzüglicher Diagnostik und Therapie.
Da die meisten Insulte durch embolische oder thrombotische
Hirninfarkte verursacht werden, ist auch die Blutversorgung von entscheidender
Bedeutung in der Entstehung und Zuordnung der Symptomatik. Man unterteilt den
vorderen Stromkreislauf, der durch die Aa. carotides internae gespeist wird.
Diese geben Äste für die Versorgung des Auges ab und teilen sich in
die A. cerebri media und A. cerebri anterior, die ca. zwei Drittel des
Großhirns versorgen. Im hinteren, vertebrobasilären Stromgebiet
vereinigen sich zwei Aa. vertebrales zur A. basilaris, die sich wiederum in
zwei Aa. cerebri posteriores teilt. Hierdurch wird der gesamte Hirnstamm, das
Kleinhirn und die hintere Großhirnrinde sowie der Thalamus versorgt.
Durch Verbindungsarterien kann der Blutfluss der zerebralen Arterien
kommunizieren und sich gegenseitig speisen ([Abb. 1],
S. 176).
Abb. 1 Arterien an der Hirnbasis. Quelle:
Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie.
Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2009.
Am häufigsten ist das Stromgebiet der A. cerebri media von
ischämischen Insulten betroffen, das auch den größten Teil des
Großhirns versorgt. Ca. 50 % der ischämischen Syndrome treten in
diesem Stromgebiet auf. Davon sind rund 20 % große Infarkte mit
Beteiligung der Hirnrinde (kortikal) und dem tiefer gelegenen Marklager
(subkortikal). Gut 30 % sind Teilinfarkte mit vorwiegend kortikaler
Beteiligung. Typischer klinischer Befund des sog. Media-Syndroms ist die
plötzlich auftretende sensomotorische brachiofazial betonte Hemiparese. Je
nach Ausdehnung des betroffenen Areals kann zusätzlich eine homonyme
Hemianopsie (einseitiger Ausfall des Gesichtsfeldes, jeweils ein Auge
halbseitig betroffen) vorliegen. Neuropsychologische Defizite sind ebenfalls
häufig. Ist die linke Hemisphäre betroffen, gesellt sich häufig
eine Aphasie (Sprachstörung: vermindertes Sprachverständnis bzw.
verminderte Sprachproduktion) oder eine Apraxie (Störung der
Handlungsabläufe, die nicht mehr sinnvoll aufeinander folgen) hinzu. Ist
die rechte Hemisphäre betroffen, kann zusätzlich ein Neglect
(Aufmerksamkeitsstörung, die zu einer Vernachlässigung der
betroffenen Seite führt) oder eine Anosognosie (Störung des
Körperschemas, die Krankheit wird nicht wahrgenommen) vorliegen. Da
infolge eines ausgedehnten Infarkts im Stromgebiet der A. cerebri media meist
auch das Areal betroffen ist, das die Augenbewegungen koordiniert, kommt es zu
einer Blickwendung zur betroffenen Seite („der Kranke blickt den Herd
an”).
Im Falle eines Infarkts im Versorgungsgebiet der A. cerebri
anterior, die nur einen kleinen Teil des Gehirns versorgt und insgesamt mit ca.
5 % auch wesentlich seltener betroffen ist, kommt es zu einer meist motorischen
beinbetonten Hemiparese.
Da auch das Auge durch das vordere Stromgebiet versorgt wird (einem
Ast der A. carotis interna), kann ein Infarkt eine monokuläre
Sehstörung bzw. Blindheit hervorrufen.
Das vertebrobasiläre Stromgebiet ist in 10–25 % aller
ischämischen Syndrome betroffen. Kommt es zu einem Infarkt im
Versorgungsgebiet der A. cerebri posterior, so ist die Sehrinde (das Areal des
Sehens) betroffen und eine homonyme Anopsie die Folge. Zusätzlich sind
fakultativ auch eine sensibel betonte sensomotorische Hemiparese bzw.
neuropsychologische Defizite möglich. Ischämien im Bereich des
Kleinhirns haben im Besonderen eine Ataxie (Koordinationsstörung) bzw.
eine Dysarthrie (Sprechstörung) zur Folge. Im Bereich des Hirnstammes ist
die Symptomatik einer Ischämie besonders heterogen, da hier
unterschiedlichste Nervenbahnen und -zellen auf engstem Raum vereinigt sind und
sich dort essenzielle regulatorische Zentren für Puls, Atmung, Blutdruck
und Vigilanz befinden. Daher können gleichzeitig in wechselnder
Ausprägung eine Bewusstseinsstörung (Somnolenz bis hin zum Koma),
Augenbewegungsstörungen, motorische oder sensorische Paresen,
Koordinationsstörungen, eine Dysarthrie und Schwindel auftreten.
Wenn aufgrund einer Mikroangiopathie die kleinsten Gefäße
des Marklagers betroffen sind, kommt es zu typischen Symptomkonstellationen,
die differenziert werden können in eine
-
rein motorische Hemiparese
-
rein sensible Hemiparese
-
sensomotorische Hemiparese
-
Dysarthrie und Ungeschicklichkeit der Hand
-
Hemiataxie.
Die Symptome von Hirnblutungen können ebenfalls sehr
unterschiedlich ausfallen. Die häufige, hypertensiv bedingte
Stammganglienblutung tritt im Bereich des Versorgungsgebietes der A. cerebri
media auf, sodass eine brachiofazial betonte Hemiparese und weitere Symptome
des oben beschriebenen Media-Syndroms auftreten können. Kopfschmerzen sind
ein selteneres Insultsymptom, sie können als plötzliche,
stärkste Vernichtungskopfschmerzen auftreten, deren Ursache eine
Subarachnoidalblutung ist. Sich langsamer entwickelnde Kopfschmerzen einer
ungewohnten Dauer, Art oder Intensität können hinweisend auf eine
Hirnvenenthrombose sein (Bamford et al. 1991, Hufschmidt et al. 2010, Bähr
und Frotscher 2009).
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Der Schlaganfall umfasst eine Gruppe heterogener Erkrankungen, die
ganz unterschiedliche Ursachen, Risikofaktoren und Symptome haben können.
Eine wichtige Gemeinsamkeit ist aber das plötzliche Auftreten von
neurologischen Ausfallerscheinungen. Dies sollte eine unverzügliche
Diagnostik und Therapie zur Folge haben, um die Schädigung des Gehirns
möglichst gering zu halten. Da der Schlaganfall eine so häufige
Erkrankung ist, die in Zukunft durch die alternde Bevölkerung noch
häufiger auftreten wird, ist eine strenge Kontrolle der Risikofaktoren
nötig, um Schlaganfälle und damit viel individuelles Leid im Vorfeld
zu verhindern.
