Begutachtung zahnärztlich-prothetischer Planungen

Rechtliche Regelungen

Mit der Einführung des Festzuschuss-Systems zum 1. 1. 2005 fand bei der Festlegung der finanziellen Beteiligung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) an zahnärztlich-prothetischen Versorgungen ein Paradigmenwechsel statt. Während die Bezuschussung bis zu diesem Zeitpunkt prozentual der jeweiligen Therapieplanung folgte, bemessen sich die Leistungen der GKV nunmehr an den vorliegenden Befunden und den ihnen zugeordneten und definierten Regelversorgungen in Form befundabhängiger Festzuschüsse. Die leistungsbezogenen Befunde und die Regelversorgungsleistungen sind in den Festzuschuss-Richtlinien beschrieben, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss für die vertragszahnärztliche Versorgung nach § 91 Abs. 6 SGB V erarbeitet wurden.

Obwohl ausschließlich die Befunde und die sich daraus ergebenden Regelversorgungen für die GKV leistungsrelevant sind, hat sie ein originäres Interesse an einer langzeitigen Prognose der tatsächlich zur Ausführung kommenden Therapieplanung, um die erneute Auslösung von Festzuschüssen bei kurzfristiger Neuversorgung weitgehend auszuschließen. Eine entsprechende Regelung findet sich in Anlage 3, Abs. 4 zum Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z) sowie in Anlage 4, Abs. 4 zum Ersatzkassenvertrag Zahnärzte (EKV-Z). Darin heißt es, dass die Krankenkassen den Heil- und Kostenplan (HKP) in seiner Gesamtheit überprüfen müssen.

Die vorliegende Betrachtung soll dazu beitragen, dass bei einer Begutachtung durch die Kassen die zahnärztlich-prothetischen Versorgungen besser mit den leistungsrechtlichen Grundlagen übereinstimmen, um Missverständnissen beim behandelnden Zahnarzt vorzubeugen [1].

Literatur

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