XDR-Tbc und HIV-Koinfektion – Kleine Therapieerfolge – großer Handlungsbedarf

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Jedes Jahr sterben 1,8 Mio. Menschen an Tuberkulose (Tbc). Problematisch ist das Auftreten von multiresistenten (MDR) und extensivresistenten (XDR) Stämmen. Dabei ist die Sterblichkeit von Patienten mit XDR-Tbc, die HIV koinfiziert sind, besonders hoch. Die Situation kann verbessert werden, wenn es gelingt, effektive Kontrollprogramme zu implementieren.
Lancet 2010; 375: 1798–1807

Mycobacterium tuberculosis im Sputumabstrich (Bild: CDC/Ronald W.Smithwick).

Dazu werden verlässliche Informationen zur Prognose von XDR-Tbc-Patienten mit und ohne HIV-Koinfektion, zur Wirksamkeit einer hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) und zu den optimalen Behandlungsstrategien benötigt. Hilfreich wären zudem Prädiktoren, die ein schlechtes Behandlungsergebnis voraussagen. Vor diesem Hintergrund haben K. Dheda et al. von der Universität Kapstadt die Daten von 195 Patienten, die von 2002–2008 in 4 südafrikanischen Provinzen wegen XDR-Tbc behandelt wurden, retrospektiv ausgewertet. Das Mindestalter der Patienten betrug 16 Jahre. Ziel der Untersuchung war es, Risikofaktoren ausfindig zu machen, die mit kultureller Konversion und frühem Tod assoziiert sind. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 6,9 Monate.

Bessere Überlebenschancen mit HAART

174 Patienten mit XDR-Tbc, unter ihnen 82 HIV-Infizierte, erhielten eine tuberkulostatische Therapie. Die übrigen 21 Patienten starben, bevor eine Therapie eingeleitet werden konnte. 33 der 174 Patienten (19 %), davon 15 HIV-positive und 18 HIV-negative, zeigten eine kulturelle Konversion. In 70 % der Fälle geschah dies binnen 6 Monaten nach Therapiebeginn.

Die Sterblichkeit war in der HIV-Gruppe nicht deutlich höher als in der HIV-negativen Gruppe (41 % [34/82] vs. 30 % [28/92]). Als unabhängiger Prädiktor für einen frühen Tod erwies sich eine vorausgegangene Therapie wegen MDR-Tbc. Das Sterberisiko stieg um mehr als das 5-Fache. Dagegen war eine Behandlung mit Moxifloxacin sowie eine hohe Anzahl an verabreichten Medikamenten mit einem um 89 bzw. 41% geringerem Sterberisiko assoziiert. HIV- koinfizierte Patienten, die HAART erhielten, hatten gegenüber denjenigen, die diese Therapie nicht bekamen, eindeutige Überlebensvorteile. Die Sterbewahrscheinlichkeit sank um 62 %.

Fazit

In puncto Sterblichkeit und kulturelle Konversion gab es bei den Patienten aus den südafrikanischen Provinzen keinen deutlichen Unterschied zwischen HIV-positiven und HIV-negativen Patienten mit XDR-Tbc. Gegenüber früheren Berichten verbesserten sich die Überlebenschancen von HIV-koinfizierten Patienten. Der Anteil an HIV-positiven XDR-Tbc-Patienten sank auf etwa 50 %.

Trotzdem, so die Autoren, bleibt die Gesamtprognose von Patienten mit XDR-Tbc, unabhängig vom HIV-Status, schlecht. Um ein weiteres Fortschreiten zu verhindern, seien Verbesserungen in Prävention und Früherkennung, verstärkte Kontrollprogramme und Ausweitungen der Laborkapazitäten dringend notwendig.

Renate Ronge, Münster