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DOI: 10.1055/s-0031-1273201
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
S3-Leitlinie „Magenkarzinom” –
Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs (AWMF-Regist.-Nr. 032-009-OL)German S3-Guideline „Diagnosis and Treatment of Esophagogastric Cancer”PD Dr. Markus Moehler
1. Medizinische Klinik und Poliklinik, Johannes-Gutenberg-Universität
Langenbeckstraße 1
55101 Mainz
eMail: moehler@1-med.klinik.uni-mainz.de
Publikationsverlauf
Publikationsdatum:
07. April 2011 (online)
- 1. Informationen zu dieser Leitlinie
- 2. Einführung
- 3. Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen
- 4. Qualitätsindikatoren
- Literatur
| 1. | Informationen zu dieser Leitlinie | 462 |
| 1.1. | Herausgeber | 462 |
| 1.1.1. | Federführende Fachgesellschaft | 462 |
| 1.1.2. | Kontakt | 462 |
| 1.1.3. | Verfügbare Dokumente zur Leitlinie | 462 |
| 1.2. | Besonderer Hinweis | 462 |
| 1.3. | Autoren dieser Leitlinie | 462 |
| 1.4. | Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie | 462 |
| 2. | Einführung | 463 |
| 2.1. | Geltungsbereich und Zweck | 463 |
| 2.1.1. | Zielsetzung und Fragestellung | 463 |
| 2.1.2. | Adressaten | 464 |
| 2.1.3. | Verbreitung u. Implementierung d. Leitlinien | 464 |
| 2.1.4. | Finanzierung der Leitlinie und Darlegung möglicher Interessenskonflikte | 464 |
| 2.1.5. | Gültigkeitsdauer u. Aktualisierungsverfahren | 465 |
| 2.2. | Grundlagen der Methodik | 465 |
| 2.2.1. | Schema der Evidenzgraduierung nach Oxford | 465 |
| 2.3. | Verwendete Abkürzungen | 466 |
| 3. | Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen | 466 |
| 3.1. | Risikofaktoren | 466 |
| 3.1.1. | Helicobacter pylori | 466 |
| 3.1.2. | Weitere Risikofaktoren | 467 |
| 3.2. | Risikogruppen | 468 |
| 3.2.1. | Familiäres Risiko | 468 |
| 3.2.2. | Hereditäres nonpolypöses kolorektales Karzinom (HNPCC) | 469 |
| 3.3. | Screening und Prävention | 470 |
| 3.3.1. | Screening | 470 |
| 3.3.2. | Prävention | 471 |
| 3.4. | Primärdiagnostik | 472 |
| 3.4.1. | Endoskopische Untersuchung | 472 |
| 3.4.2. | Staging | 472 |
| 3.4.3. | Histologie | 472 |
| 3.5. | Staging | 473 |
| 3.5.1. | Ultraschalldiagnostik | 473 |
| 3.5.2. | Röntgendiagnostik | 474 |
| 3.5.3. | Laparoskopie | 475 |
| 3.5.4. | Laborchemische Parameter | 476 |
| 3.6. | Histopathologie | 476 |
| 3.7. | Endoskopische Therapie | 477 |
| 3.7.1. | Resektion | 477 |
| 3.7.2. | Rezidiv | 479 |
| 3.7.3. | Komplikationen | 479 |
| 3.7.4. | Nachsorge | 479 |
| 3.8. | Chirurgische Therapie | 479 |
| 3.8.1. | Resektion | 479 |
| 3.8.2. | Rezidiv | 483 |
| 3.8.3. | Definitive Radiochemotherapie | 483 |
| 3.9. | Multimodale Therapie | 483 |
| 3.9.1. | Perioperative Chemotherapie | 483 |
| 3.9.2. | Präoperative Radiochemotherapie | 488 |
| 3.9.3. | Präoperative Antikörper-Therapie | 488 |
| 3.9.4. | Restaging nach neoadjuvanter Therapie | 488 |
| 3.9.5. | Postoperative Therapie | 489 |
| 3.9.6. | Adjuvante Therapiekonzepte | 491 |
| 3.10. | Tumorgerichtete palliative Therapie | 493 |
| 3.10.1. | Medikamentöse Tumortherapie | 493 |
| 3.10.2. | Vorgehen bei Tumoren ohne HER-2-Überexpression | 494 |
| 3.10.3. | Vorgehen bei HER-2-überexprimierenden/-amplifizierenden Tumoren | 498 |
| 3.10.4. | Zweit-Chemotherapie | 498 |
| 3.11. | Weitere palliative Situationen u. deren Therapie | 499 |
| 3.11.1. | Palliative Therapieoptionen | 499 |
| 3.11.2. | Therapie der Tumorblutung | 500 |
| 3.11.3. | Palliative operative Therapie | 500 |
| 3.11.4. | Chemotherapie-refraktärer maligner Aszites | 500 |
| 3.12. | Supportive Maßnahmen | 501 |
| 3.12.1. | Fatigue-Syndrom | 501 |
| 3.12.2. | Zusammenfassung weiterer Maßnahmen | 501 |
| 3.13. | Ernährung | 505 |
| 3.13.1. | Allgemeine Entscheidungshilfen | 505 |
| 3.13.2. | Präoperative Ernährungstherapie | 506 |
| 3.13.3. | Postoperative Ernährungstherapie | 507 |
| 3.13.4. | Ernährung unter Chemotherapie oder Strahlentherapie | 507 |
| 3.13.5. | Ernährung in der Sterbephase | 509 |
| 3.14. | Nachsorge und Rehabilitation | 509 |
| 3.14.1. | Lebensqualität | 509 |
| 3.14.2. | Substitutionen nach Gastrektomie | 509 |
| 3.14.3. | Rehabilitationsmaßnahmen | 509 |
| 3.14.4. | Bestimmung von Tumormarkern | 510 |
| 3.15. | Psychoonkologie | 510 |
| 3.15.1. | Patientennahes Informationsmanagement | 510 |
| 3.15.2. | Lebensqualität | 510 |
| 3.15.3. | Psychoonkologische Betreuung | 511 |
| 3.16. | Komplementäre Therapie | 512 |
| 3.16.1. | Abgestimmte Empfehlungen | 512 |
| 3.16.2. | Weitere Hinweise der Arbeitsgruppe zur komplementären Therapie | 514 |
| 4. | Qualitätsindikatoren | 515 |
| Literatur | 517 |
1. Informationen zu dieser Leitlinie
1.1. Herausgeber: Leitlinienprogramm Onkologie
der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und Deutschen Krebshilfe e. V.
Office: c/o Deutsche Krebsgesellschaft e. V.
Straße des 17. Juni 106 – 108
10 623 Berlin
leitlinienprogramm@krebsgesellschaft.de
www.leitlinienprogramm-onkologie.de
1.1.1. Federführende Fachgesellschaft
Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
Steuergruppe für Planung und Durchführung über DGVS
Univ.-Prof. Dr. Matthias Ebert
Univ.-Prof. Dr. Peter. R. Galle
PD Dr. Markus Möhler
Univ.-Prof. Dr. Roland Schmid
1.1.2. Kontakt
Leitlinienkoordination: PD Dr. Markus Möhler, Universitätsmedizin Mainz
Projektmanagement: Barbara Böhme, Universitätsmedizin Mainz
Methodische Begleitung:
1. durch das Leitlinienprogramm Onkologie
Prof. Dr. Ina Kopp (AWMF), Marburg
Dr. Markus Follmann, MPH – MSc (DKG), Berlin
2. durch externe Auftragnehmer:
Dr. Monika Nothacker, MPH (ÄZQ), Berlin
Dr. Susanne Weinbrenner, MPH (ÄZQ), Berlin
Dr. Dorothea Wagner, Lausanne (Schweiz)
3. durch Fr. Dr. Katarina Dathe, DGVS
1.1.3. Verfügbare Dokumente zur Leitlinie
Diese Leitlinie wird als Lang- und Kurzversion mit einem zusätzlichen Leitlinienreport, Evidenzberichten und einer Patientenleitlinie publiziert werden über die Homepages des Leitlinienprogramms Onkologie (www.leitlinienprogramm-onkologie.de) der AWMF (www.awmf.org) und die Homepage der DGVS (www.dgvs.de). Für die Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung ist die flächendeckende Implementierung dieser aktuellen, evidenzbasierten Therapieempfehlungen entscheidend. Mit Hilfe von Qualitätsindikatoren, welche mittels einer standardisierten Methodik von den Empfehlungen dieser Leitlinie abgeleitet wurden, kann überprüft werden, ob Strukturen, Prozesse und Ergebnisse der medizinischen Versorgung den Anforderungen von zuvor definierten Soll-Werten entsprechen. Die Erhebung von Qualitätsindikatoren dient dabei der Leitlinien-Implementierung und Evaluation, der Qualitätsverbesserung der breiten medizinischen Versorgung, und der späteren Weiterentwicklung und Anpassung der Leitlinie.
1.2. Besonderer Hinweis
Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zurzeit der Drucklegung der Versorgungsleitlinie entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen bitte im allgemeinen Interesse der OL-Redaktion mitgeteilt werden.
Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung.
In dieser Versorgungsleitlinie sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.
Das Werk ist in allen seinen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Bestimmung des Urhebergesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung der OL-Redaktion unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung der OL-Redaktion reproduziert werden. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung in elektronischen Systemen, Intranets und dem Internet.
1.3. Außer den Autoren waren folgende Fachgesellschaften für den Leitlinienprozess angeschrieben worden:
Deutsche Gesundheitshilfe (DGH) e. V. – Sektion Magen und Darm, Deutsche Schmerzliga, Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe
| AG | Name | Koordinatoren (alphabetisch) |
| 1 | Risikofaktoren, Screening, Risikogruppen/Prävention | Fischbach, W., Malfertheiner, P., Vieth, M. |
| 2 | Primärdiagnostik, Staging | Ebert, M., Lordick, F., Sendler, A. |
| 3a | Endoskopische Therapie in kurativer Intention | Messmann, H., Caca, K. |
| 3b | Chirurgische Therapie in kurativer Intention | Hölscher, A., Ludwig, K., Meyer, H.-J., Mönig, S. |
| 4 | Neoadjuvante und adjuvante Therapie | Schuhmacher, C., Stahl, M., |
| 5 | Tumorgerichtete, palliative Therapie | Al-Batran, S-E., Möhler, M., Wagner, D. |
| 6 | Supportive Therapie | Arends, J., Boehle, E., Link, H. |
| 7 | Nachsorge und Rehabilitation | Körber, J. |
| 8 | Komplementäre Medizin | Hübner, J. |
| 9 | Psychoonkologie | Keller, M. |
| 10 | Qualitätssicherung | Nothacker, M. (Methodik, Inhalte), Möhler, M. |
1.4. Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie
Ziel des Programms ist es, in Deutschland professionelle und mittelfristig finanziell gesicherte Voraussetzungen für die Entwicklung und Bereitstellung hochwertiger Leitlinien zu schaffen. Diese hochwertigen Leitlinien dienen nicht nur dem strukturierten Wissenstransfer, sondern auch der Gestaltung der Strukturen des Gesundheitssystems. Evidenzbasierte Leitlinien können parallel Grundlage zum Erstellen oder Aktualisieren von Disease-Management-Programmen sein. Die im Leitlinien-Prozess mit erarbeiteten und publizierten Qualitätsindikatoren sollen dazu beitragen, die Grundlagen der Zertifizierung von Organtumorzentren, der Krebsregistrierung und anderer Qualitätsinitiativen zu vereinheitlichen.
2. Einführung
2.1. Geltungsbereich und Zweck
2.1.1. Zielsetzung und Fragestellung
Karzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs gehören weltweit zu den häufigsten tumorbedingten Todesursachen. Das Magenkarzinom nimmt in Deutschland bei Männern den fünften (Inzidenz 27,7 / 100 000 Einwohner/Jahr) und bei Frauen den sechsten (Inzidenz 19,6 / 100 000 Einwohner/Jahr) Platz in der Rangliste der Krebserkrankungen ein. Zusätzlich steigt die Inzidenz der Karzinome des ösophagogastralen Übergangs und distalen Speiseröhrenkarzinome kontinuierlich an [1] [2]. Die Prognose der Patienten ist ungünstig, mit einer 5-Jahres-Überlebensrate des Magenkarzinoms aller Stadien von nur 27 % für Männer und 29 % für Frauen. Gründe hierfür sind vor allem, dass etwa 80 % der Patienten zu Erkrankungsbeginn in einem langen Intervall asymptomatisch bleiben. Die Diagnose wird oft erst im fortgeschrittenen und inoperablen Zustand gestellt. Trotz kurativer Resektion zeigen Patienten bereits in frühen Stadien II–III ein schlechtes 5-Jahres-Überleben mit einem hohen Risiko für ein Lokalrezidiv, lymphogene Mikrometastasen oder organische Fernmetastasierung. Daher sind Karzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs eine große Herausforderung für alle versorgenden Disziplinen.
In den letzten 5 – 10 Jahren hat sich enormes Wissen in der medizinischen Fachwelt entwickelt, wie z. B. die zunehmend aufgeklärte Karzinogenese mit ggf. konsekutiv zu evaluierenden Prognosemarkern, wissenschaftlich evaluierte Endoskopie-Techniken, verbesserte diagnostische und histopathologische Schnittbildverfahren, neue klinisch-wissenschaftlich analysierte chirurgische, neoadjuvante und palliative Therapiekonzepte. Aufgrund zahlreicher neuer und interdisziplinärer Therapiekonzepte und der Gründung organbezogener Tumorzentren ist der klassische Überweisungsweg vom Hausarzt zum Gastroenterologen und danach zum Chirurgen in der Diskussion.
Hieraus erklärt sich die unverkennbare Bedeutung einer neuen S 3-Leitlinie, da die wissenschaftliche Evidenz und die praktische Versorgung der Patienten mit Magenkarzinomen in Deutschland bisher noch nie vergleichbar abgewogen und analysiert wurden.
Der Zielauftrag zur Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs” war daher, die beste verfügbare Evidenz und einen möglichst breiten Expertenkonsens für eine flächendeckende, optimale Versorgung aller Patienten in Deutschland zu erarbeiten. Karzinome des ösophagogastralen Übergangs wurden mit in die Analyse und Diskussion aufgenommen, da sich zahlreiche Parallelen in Diagnostik und Therapie und häufig gemeinsame Studienergebnisse in der Literatur finden.
Durch die Implementierung der Fortschritte in Diagnostik und Therapie, wie z. B. verbesserter Endoskopie, Bildgebung mittels CT und Studien zu multimodalen Therapiekonzepten wird sich die Perspektive der Patienten verbessern. Ein adäquates interdisziplinäres Vorgehen ist entscheidend, um die Prognoseverbesserung und möglicherweise Heilung zusätzlicher Patienten erreichen zu können. Um diese verbesserte Vorsorge, Diagnostik, Therapie und Nachsorge zu etablieren, steht mit der vorliegenden Leitlinie erstmals ein Instrument zur Verfügung, das die Grundlagen für klare handlungsrelevante Entscheidungsprozesse liefert, und dazu beiträgt, eine adäquate Gesundheitsversorgung der breiten Bevölkerung zu ermöglichen. Therapeutische Interventionen können durch Anwendung der Empfehlungen und Statements entsprechend dem Therapieziel, einer allgemeinen Nutzen-Risikobeurteilung und dem individuellen Risiko und Präferenzen für den Patienten ausgerichtet werden.
Die vorliegende Leitlinie wurde nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Literatur und Ergebnissen internationaler Studien erarbeitet. Neben der systematischen Recherche und Bewertung von Primärstudien wurden auch Quellen aggregierter Evidenz verwendet: Nach systemischer Recherche und methodischer Bewertung mittels DELBI konnten 3 aktuelle, evidenzbasierte Quellleitlinien identifiziert und deren Empfehlungen z. T. eingearbeitet werden. Mit den erklärenden Hintergrundtexten ist es auch nicht spezialisierten, mitbehandelnden Kollegen möglich, den Patienten über das Vorgehen der Spezialisten, Nebenwirkungen und Ergebnisse gut zu beraten.
Im Zeitraum der Erstellung der S 3-Leitlinie fiel die Umstellung der TNM-Klassifikation von der 6. zur 7. Auflage. Für Tumoren des Ösophagus und Magens ergaben sich erhebliche Änderungen, die diese Leitlinie betreffen. Tumoren des ösophagogastralen Übergangs (d. h. alle AEG-Tumoren I – III) und der oberen 5 cm des Magens werden nach der neuen TNM-Klassifikation (7. Auflage) als Tumoren des Ösophagus klassifiziert [3]. Auch die Definitionen der T- und N-Kategorien der Magentumoren wurden gegenüber der 5. und 6 Auflage verändert. Dadurch sind Daten aus der Literatur zum Teil schwer auf heutige Verhältnisse und therapeutische Vorgehensweisen übertragbar. Daher sind die in der Leitlinie verwandten Definitionen der T- und N-Kategorien die der 7. Auflage der TNM-Klassifikation der Magentumoren oder klassisch als AEG-Tumoren bezeichnet.
Die wichtigsten Schlüsselempfehlungen der Leitlinie sind außerdem mit erarbeiteten und publizierten Qualitätsindikatoren unter 3.17. zusammengefasst.
2.1.2. Adressaten
Die Empfehlungen dieser Leitlinie richten sich vorrangig an Ärztinnen und Ärzte aller Versorgungsbereiche. Die Leitlinie richtet sich vor allem an diejenigen, die in der Prävention, Diagnostik und Therapie des Magenkarzinoms im ambulanten und stationären Sektor tätig sind. Sie soll entsprechend der Definition einer Leitlinie Entscheidungshilfen geben, jedoch keine Richtlinie sein. Der behandelnde Arzt ist weiterhin verpflichtet, unter Würdigung der Gesamtsituation des Patienten und mit diesem gemeinsam die für die individuelle Situation angemessene Vorgehensweise zu finden. Es wird trotzdem empfohlen, Abweichungen von den Empfehlungen der Leitlinie zu begründen und festzuhalten.
2.1.3. Verbreitung und Implementierung der Leitlinien
Diese Leitlinie wird sowohl online publiziert über die Homepages des Leitlinienprogramms Onkologie (www.leitlinienprogramm-onkologie.de), der AWMF (www.awmf.org), die Homepage des DGVS (www.dgvs.de) und der Deutschen Krebsgesellschaft (www.krebsgesellschaft.de). Publiziert werden Langversion, Kurzversion und Patientenleitlinie. All diese Versionen werden auch als Druckversionen zur Verfügung stehen.
Für die Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung ist die flächendeckende Implementierung dieser aktuellen, evidenzbasierten Therapieempfehlungen entscheidend. Mithilfe von Qualitätsindikatoren, welche mittels einer standardisierten Methodik von den Empfehlungen dieser Leitlinie abgeleitet wurden, kann überprüft werden, ob Strukturen, Prozesse und Ergebnisse der medizinischen Versorgung den Anforderungen von zuvor definierten Soll-Werten entsprechen. Die Erhebung von Qualitätsindikatoren dient dabei der Leitlinien-Implementierung und Evaluation, der Qualitätsverbesserung der breiten medizinischen Versorgung und der späteren Weiterentwicklung und Anpassung der Leitlinie.
2.1.4. Finanzierung der Leitlinie und Darlegung möglicher Interessenskonflikte
Die Deutsche Krebshilfe stellte über das Leitlinienprogramm Onkologie die finanziellen Mittel zur Verfügung. Diese Mittel wurden eingesetzt für Personalkosten, Büromaterial, Literaturbeschaffung und die Konsensuskonferenzen (Raummieten, Technik, Verpflegung, Moderatorenhonorare, Reisekosten der Teilnehmer). Die Reisekosten wurden entsprechend dem Bundes-Dienstreisegesetz bzw. nach den in der DKG üblichen Richtlinien erstattet. Die Erarbeitung der Leitlinie erfolgte in redaktioneller Unabhängigkeit von der finanzierenden Organisation.
Alle Mitglieder legten während des Leitlinienprozesses mindestens eine schriftliche Erklärung zu eventuell bestehenden Interessenkonflikten vor (s. Leitlinienreport). Für ihre ausschließlich ehrenamtliche Arbeit, ohne die die S 3-Leitlinie nicht zu realisieren gewesen wäre, ist allen sehr herzlich zu danken.
2.1.5. Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren
Die S 3-Leitlinie soll kontinuierlich aktualisiert werden. Die Gültigkeitsdauer wird auf 3 Jahre geschätzt. Spätestens 2013 wird eine erneute Überarbeitung erfolgen. Sollte in der Zwischenzeit dringender Änderungsbedarf bestehen, werden Aktualisierungen gesondert publiziert in Form eines Addendums zu den bestehenden Publikationsversionen und anschließend in den regulären Überarbeitungsprozess eingearbeitet. Kommentare und Hinweise für den Aktualisierungsprozess aus der Praxis sind ausdrücklich erwünscht und können an das Leitliniensekretariat adressiert werden: PD Dr. Markus Möhler, Universitätsmedizin, I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Langenbeckstr. 1, D-55131 Mainz, moehler@mail.uni-mainz.de
2.2. Grundlagen der Methodik
2.2.1. Schema der Evidenzgraduierung nach Oxford
| Level | Therapy/Prevention, Aetiology/Harm | Prognosis | Diagnosis | Differential diagnosis/symptom prevalence study | Economic and decision analyses |
| 1a | SR (with homogeneity) of RCTs | SR (with homogeneity) of inception cohort studies; CDR validated in different populations | SR (with homogeneity) of Level 1 diagnostic studies; CDR” with 1b studies from different clinical centres | SR (with homogeneity) of prospective cohort studies | SR (with homogeneity) of Level 1 economic studies |
| 1b | Individual RCT (with narrow Confidence Interval) | Individual inception cohort study with > 80 % follow-up; CDR validated in a single population | Validating cohort study with good reference standards; or CDR tested within one clinical centre | Prospective cohort study with good follow-up | Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; systematic review (s) of the evidence; and including multi-way sensitivity analyses |
| 1c | All or none | All or none case-series | Absolute SpPins and SnNouts | All or none case-series | Absolute better-value or worse-value analyses |
| 2a | SR (with homogeneity) of cohort studies | SR (with homogeneity) of either retrospective cohort studies or untreated control groups in RCTs | SR (with homogeneity) of Level > 2 diagnostic studies | SR (with homogeneity) of 2b and better studies | SR (with homogeneity) of Level > 2 economic studies |
| 2b | Individual cohort study (including low quality RCT; e. g., < 80 % follow-up) | Retrospective cohort study or follow-up of untreated control patients in an RCT; Derivation of CDR or validated on split-sample only | Exploratory cohort study with good reference standards; CDR after derivation, or validated only on split-sample or databases | Retrospective cohort study, or poor follow-up | Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; limited review (s) of the evidence, or single studies; and including multi-way sensitivity analyses |
| 2c | „Outcomes” Research; Ecological studies | „Outcomes” Research | Ecological studies | Audit or outcomes research | |
| 3a | SR (with homogeneity) of case-control studies | SR (with homogeneity) of 3b and better studies | SR (with homogeneity) of 3b and better studies | SR (with homogeneity*) of 3b and better studies | |
| 3b | Individual Case-Control Study | Non-consecutive study; or without consistently applied reference standards | Non-consecutive cohort study, or very limited population | Analysis based on limited alternatives or costs, poor quality estimates of data, but including sensitivity analyses incorporating clinically sensible variations. | |
| 4 | Case-series (and poor quality cohort and case-control studies) | Case-series (and poor quality prognostic cohort studies) | Case-control study, poor or non-independent reference standard | Case-series or superseded reference standards | Analysis with no sensitivity analysis |
| 5 | Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or „first principles” | Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or „first principles” | Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or „first principles” | Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or „first principles” | Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on economic theory or „first principles” |
2.3. Verwendete Abkürzungen
| Abkürzung | Erläuterung |
| AEG | Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs |
| AM-RL | Arzneimittel-Richtlinie |
| ANUG | akut nekrotisierende ulceröse Gingivitis |
| ASCO | Amerikanische Gesellschaft für Klinische Onkologie |
| ASS | Acetylsalicylsäure |
| AWMF | Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften |
| ÄZQ | Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin |
| BMI | Body-Mass-Index |
| BSC | beste supportive Behandlung |
| Cag A | Cytotoxin-assoziiertes Antigen A des Helicobacter |
| CDH-1 | E-Cadherin |
| COX-2 | Cyclooxygenase-2 |
| CRP | C-reaktives Peptid |
| CT | Computertomografie |
| DGVS | Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten |
| DRV | Deutsche Rentenversicherung |
| DT | Distress-Thermometer |
| EBV | Epstein-Barr-Virus |
| ECL | Enterochromaffin-ähnlich |
| EGCG | Epigallocatechingallat |
| EK | Erythrozyten-Konzentrat |
| EMR | endoskopische Mukosaresektion |
| EORTC | Europäische Organisation für die Erforschung und Behandlung von Krebserkrankungen |
| EpCAM | epitheliales Zelladhäsionsmolekül |
| ER | endoskopische Resektion |
| ESD | endoskopische Submukosa-Dissektion |
| ESPEN | Europäische Gesellschaft für klinische Ernährung und Stoffwechsel |
| EUS | endoskopischer Ultraschall (Syn. Endosonografie) |
| EUS-TCB | endosonografisch geführte Trucut-Biopsie |
| EUS-FNA | endosonografisch geführte Feinnadel-Aspiration |
| FISH | Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung |
| FKJ | Feinnadel-Katheterjejunostomie |
| FN | febrile Neutropenie |
| G-CSF | Granulozyten-Kolonie stimulierender Faktor |
| GCP | Good Clinical Practice |
| GERD | gastroösophageale Refluxkrankheit |
| ggfs. | gegebenenfalls |
| H. pylori | Helicobacter pylori |
| HER | epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor |
| Hib | Hämophilus influenzae B |
| HIPEC | hypertherme intraperitoneale Chemotherapie |
| HNPCC | hereditäres nonpolypöses kolorektales Karzinom (Lynch-Syndrom) |
| HR | Hazard Ratio |
| HRQL | gesundheitsbezogene Lebensqualität |
| i. R. | im Rahmen |
| IHC | Immunhistochemie |
| IRR | Incidence Rate Ratio; Rate der Inzidenz |
| KI | Konfidenzintervall |
| KM | Kontrastmittel |
| LAD | Lymphadenektomie |
| LK | Lymphknoten |
| LOE | „Level of Evidence”; Evidenzniveau, Evidenzlage |
| LQ | Lebensqualität |
| MASCC | Internationaler Verband für supportive Behandlung bei Krebserkrankungen |
| MDCT | Multi-Detektor-Computertomografie |
| MMR | mismatch repair |
| MRT | Magnetresonanztomografie |
| NBI | Narrow-Band Imaging |
| NSAR | nichtsteroidales Antirheumatikum |
| ÖGD | Ösophago-Gastro-Duodenoskopie |
| ÖGÜ | ösophagogastraler Übergang |
| OPSI | überwältigende Infektion nach Splenektomie |
| OR | Odds Ratio |
| p. o. | orale Applikation |
| pathol.-anat. | pathologisch-anatomisch |
| PEG | perkutane endoskopische Gastrostomie |
| PEJ | perkutane endoskopische Jejunostomie |
| PET | Positronenemissionstomografie |
| PG | Pepsinogen |
| PPI | Protonenpumpen-Inhibitoren |
| PRO | von Patienten berichtetes Endergebnis |
| PSK | Polysaccharid K |
| RCT | Radiochemotherapie |
| RR | Relatives Risiko |
| SIGN | Schottisches interdisziplinäres Leitlinien-Netzwerk |
| SGA | subjektive Gesamteinschätzung |
| STIKO | ständige Impfkommission |
| Tab. | Tabelle |
| TCM | Traditionelle Chinesische Medizin |
| TENS | transkutane elektrische Nervenstimulation |
| ToGA | Trastuzumab beim Magenkarzinom; Name der Phase-III-Studie |
| UICC | Internationale Vereinigung gegen Krebs |
| WHO | Weltgesundheitsorganisation |
| XP | Chemotherapiekombination Capecitabine und Cisplatin |
| 5-FU | 5-Fluoro-Uracil |
3. Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen
3.1. Risikofaktoren
3.1.1. Helicobacter pylori
Hintergrund
Das Magenkarzinom ist eine multifaktorielle Erkrankung, bei der die Infektion mit H. pylori den wichtigsten Risikofaktor darstellt. Seit 1994 ist H. pylori durch die Weltgesundheitsorganisation als Klasse-I-Karzinogen anerkannt und wurde 2009 als solches bestätigt [4]. Die Belege für das Risiko gibt es aus epidemiologischen, histologischen und molekularbiologischen Untersuchungen sowie aus Tiermodellen und Therapiestudien [5]. Die ursprüngliche Einschätzung gründete sich auf epidemiologische Studien, die ein um den Faktor 2 – 3 erhöhtes Risiko für ein Magenkarzinom durch die Infektion mit H. pylori gezeigt haben. Eine Metaanalyse von 19 Studien an 2491 Patienten und 3959 Kontrollen erbrachte ein OR (Odds Ratio) von 1,92 (95 %-KI [Konfidenzintervall], 1,32 – 2,78) für die Entwicklung eines Magenkarzinoms in H.-pylori-infizierten Patienten. In einer weiteren Metaanalyse von 16 Fallkontrollstudien wurde gezeigt, dass die Infektion mit einem cag-A(cytotoxin-associated antigen A)-positiven Stamm das Risiko um das 2,28- bis 2,87-fache erhöht. Später konnte durch populationsbasierte Fallkontrollstudien gezeigt werden, dass das OR von 2,2 (95 %-KI, 1,4 – 3,6) für Nicht-Kardia-Karzinome bei H.-pylori-positiven Patienten auf 21 (95 %-KI, 8,3 – 53,4) ansteigt, wenn ein spezieller Immunoblot gegen Cag-A-Antikörper, die nach einer Infektion länger persistieren, mit in die Analyse einbezogen wird [9] [10]. So sind 70 % der Nicht-Kardia-Karzinome auf die Infektion zurückzuführen.
Die Infektion mit H. pylori induziert immer eine chronisch aktive Gastritis. Bei einem Teil der Patienten kommt es in Abhängigkeit von Wirts- und Umweltfaktoren zu einer Progression, die über eine atrophische Gastritis und eine intestinale Metaplasie zu einem Magenkarzinom führen kann. Diese idealisierte Sequenz ist als Correa-Hypothese bekannt [9]. H. pylori stellt gleichermaßen einen Risikofaktor für das Magenkarzinom vom diffusen Typ dar. Im Tiermodell (mongolische Wüstenrennmaus) konnte die Induktion gut differenzierter Magenkarzinome durch die Infektion mit H. pylori erstmals gezeigt [6] [9] und später durch eine Reihe von Studien bestätigt werden. Schließlich beobachtete eine prospektive Follow-up-Studie an 1526 Patienten, von denen 1246 mit H. pylori infiziert waren, die Entwicklung eines Magenkarzinoms nur bei Infizierten. Bei Patienten mit ausgeprägter Atrophie, Korpus-prädominanter Gastritis oder intestinaler Metaplasie zeigte sich dabei ein signifikant erhöhtes Risiko [6]. Eine Reihe weiterer auch prospektiver Therapiestudien hat diesen Sachverhalt erhärtet (siehe Frage 3, [7] [10]). Der Nachweis von Epstein-Barr-Virus in Magenkarzinomgewebe fällt in bis zu 9 % der Tumorpatienten positiv aus. Diese EBV-positiven Tumoren scheinen eine eigene ätiologische Entität darzustellen. Weitere Schlussfolgerungen bei EBV-positiven Magenkarzinomen sind zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht möglich [8].
Die H.-pylori-Eradikation mit dem Ziel der Magenkarzinomprophylaxe kann bei Risikopersonen durchgeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Die Häufigkeit der Pan-Gastritis und/oder Corpus-dominanten H.-pylori-Gastritis innerhalb einer Population korreliert mit dem Magenkarzinomrisiko [11] und dem Status einer Hochrisikopopulation [12]. Die Pan-Gastritis und Corpus-dominante H.-pylori-Gastritis weisen dabei das höchste Risiko für die Entstehung des Magenkarzinoms im Vergleich zu intestinaler Metaplasie und Atrophie auf [13]. Die Corpus-dominante H.-pylori-Gastritis kommt signifikant häufiger bei Magenkarzinom-Patienten [14], bei Verwandten 1. Grades von Patienten mit Magenkarzinom [15] sowie bei Patienten mit Adenomen [16] und hyperplastischen Polypen [17] [18] vor. Die Eradikation von H. pylori hat das Potenzial, die Entstehung eines Magenkarzinoms zu verhindern [19]. Erst kürzlich wurde in einer Metaanalyse das relative Risiko für die Entstehung eines Magenkarzinoms nach Eradikation von H. pylori mit 0,65 (95 %-KI, 0,43 – 0,98) berechnet [20]. Bislang wird die genaue Einschätzung dieser Zusammenhänge durch die Inhomogenität der entsprechenden Interventionsstudien erschwert [21]. Derzeit wird angenommen, dass der Zeitpunkt der Behandlung entscheidend ist für die Effizienz der H.-pylori-Eradikation zur Prävention des Magenkarzinoms [22] [23] [24]. Diese sollte zu einem Zeitpunkt geschehen, an dem noch keine präneoplastischen Veränderungen entstanden sind. Allerdings konnte in einer vor Kurzem erschienenen großen, randomisierten, placebokontrollierten Studie gezeigt werden, dass auch sehr spät in dem Prozess der malignen Transformation (nach endoskopischer Therapie eines Magenfrühkarzinoms) noch ein positiver Effekt durch eine H.-pylori-Eradikation zu verzeichnen ist [25]. Aufgrund der geringeren Prävalenz der H.-pylori-Infektion und der geringen Inzidenz des Magenkarzinoms in Deutschland ist es fraglich, ob ein Massenscreening zur Umsetzung einer generellen „Screen-and-eradicate”-Strategie kosteneffektiv ist oder eine Eradikation nur gezielt bei Risikopersonen durchgeführt werden sollte [26] [27] [28] [29]. Eine Studie, die die Kosteneffizienz explizit unter den Bedingungen in Deutschland prüft, wurde allerdings bislang noch nicht durchgeführt. Bezüglich einer Impfung gegen Helicobacter wurden bereits mehrere Impfstoffe getestet. Bislang gibt es jedoch noch keinen, der sich für die klinische Anwendung eignet und generell empfohlen werden kann.
3.1.2.Weitere Risikofaktoren
Wichtige Risikofaktoren für das distale Magenkarzinom sind Alter, niedriger sozioökonomischer Status, Tabakrauchen, Alkoholkonsum, familiäre Belastung, vorangegangene Magenoperationen, perniziöse Anämie, Leben in einer Hochrisikopopulation sowie Ernährungs- und Umweltfaktoren.
Level of Evidence: 2
Leitlinienadaptation: [30]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Das Magenkarzinom entsteht vor allem bei Menschen im Alter über 55 Jahren; das mediane Erkrankungsalter liegt bei 72 Jahren [4]. Ein niedriger sozioökonomischer Status ist ein Risikofaktor für die Entstehung des Magenkarzinoms [4]. Tabakrauchen erhöht das Risiko für ein Karzinom des ösophagogastralen Übergangs und für ein distales Magenkarzinom [5] [31] [32]. Das Magenkarzinom ist mit dem Konsum von Alkohol assoziiert [31] [32] [33] [34] [35]. Es kann familiär gehäuft auftreten [6] [9] [36] [37], was darauf hinweist, dass eine gehäufte familiäre Belastung ein Risikofaktor ist. Insgesamt leisten genetische Faktoren jedoch nur einen kleinen Beitrag zum Auftreten des Magenkarzinoms [38] [39] [40] [41]. Ein vorangegangenes peptisches Ulkus und eine vorangegangene Magenoperation begünstigen die Entwicklung eines Magenkarzinoms [10] [42] [43] [44]. Eine perniziöse Anämie prädisponiert zum Magenkarzinom [7] [45]. Das Leben in einer Hochrisikopopulation, wie z. B. Japan, erhöht das Magenkarzinomrisiko [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55]. Die Beziehungen zwischen Ernährungsfaktoren und dem Magenkarzinomrisiko sind komplex [21] [22] [23] [24] [25] [26]. Im Allgemeinen ist eine an pflanzlichen Bestandteilen reiche Ernährung mit einem niedrigeren Risiko assoziiert, eine an tierischen Bestandteilen reiche Ernährung mit einem höheren Risiko [54]. Erhöhte Nahrungsfaseraufnahme ist mit einem reduzierten Risiko assoziiert, insbesondere für Karzinome des ösophagogastralen Übergangs [55]. Diäten mit einem hohen Gehalt an Antioxidantien wie Vitamin C, Vitamin E und Beta-Karotin sind mit einem reduzierten Magenkarzinomrisiko assoziiert [56] [57] [58]. In den USA wurde ein unterdurchschnittlicher Konsum von Obst und Gemüse als Risikofaktor für das Ösophagus-, nicht aber für das Magenkarzinom identifiziert [32], während in einer brasilianischen Fallkontrollstudie eine obst- und gemüsearme Ernährung ein Risikofaktor für das Magenkarzinom war [59]. Insgesamt ist damit ein gesunder Lebensstil (Verzicht auf Tabakrauchen und übermäßigen Alkoholkonsum; Vermeiden von Übergewicht; an Fasern, Obst und Gemüse reiche Ernährung) mit einem reduzierten Magenkarzinomrisiko assoziiert.
Übergewicht ist ein gesicherter Risikofaktor für Karzinome des ösophagogastralen Übergangs. Für das distale Magenkarzinom stellt das Übergewicht keinen signifikanten Risikofaktor dar.
Level of Evidence: 2a
Leitlinienadaptation: [30]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Die primäre Literatursuche bestätigt die Aussagen der SIGN-Leitlinie [30]. In einer Metaanalyse prospektiver Kohortenstudien (Studienteilnehmer insgesamt = 3 097 794] war für Personen mit einem BMI ≥ 25 das Magenkarzinomrisiko signifikant um 22 % erhöht (OR 1,22; 95 %-KI, 1,06 – 1,41, [60]). Die Subgruppenanalyse für Kardiakarzinome ergab eine Risikoerhöhung um 55 % (OR 1,55; 95 %-KI, 1,31 – 1,84). Eine Metaanalyse von Beobachtungsstudien (größtenteils Fall-Kontroll-Studien) zeigte für einen BMI ≥ 25 eine 50 %ige Risikoerhöhung für Kardiakarzinome (OR 1,5; 95 %-KI, 1,3 – 1,8) bei selektiver Betrachtung westlicher Populationen (USA, Europa, [61]). Ein ansteigender BMI scheint das Risiko eines Karzinoms des ösophagogastralen Übergangs kontinuierlich zu erhöhen [62]. Eine Metaanalyse prospektiver Beobachtungsstudien, in denen der Zusammenhang zwischen Übergewicht und Krebserkrankungen verschiedener Lokalisationen untersucht wurde, konnte keine signifikante Assoziation zwischen BMI und Magenkarzinom (eine nähere Differenzierung der Tumorlokalisation wurde nicht vorgenommen) nachweisen (relatives Risiko 0,97; 95 %-KI, 0,88 – 1,06 bei Männern; relatives Risiko 1,04; 95 %-KI, 0,90 – 1,20 bei Frauen, [63]). Die Subgruppenanalyse der Metaanalyse prospektiver Kohortenstudien ergab keine signifikante Assoziation zwischen BMI ≥ 25 und dem Risiko für distale Magenkarzinome, d. h. Nicht-Kardia-Karzinome (OR 1,18; 95 %-KI, 0,96 – 1,45, [60]).
Hintergrund
In einer schwedischen Fallkontrollstudie [64] lag bei Personen mit rezidivierenden Refluxsymptomen im Vergleich mit Personen ohne solche Symptome das Odds Ratio (OR) für das Kardiakarzinom bei 2,0, für das Adenokarzinom des distalen Ösophagus bei 7,7. Je häufiger, schwerer und länger dauernd die Symptome waren, umso größer war das Risiko. In einer Fallkontrollstudie aus den U. S. A. [65] fand sich eine höhere Prävalenz GERD-assoziierter Symptome bei Patienten mit einem Karzinom des gastroösophagogealen Übergangs als bei Kontrollpatienten gleichen Alters und gleichen Geschlechts. In einer weiteren bevölkerungsbasierten Fallkontrollstudie aus den USA [66] fand sich nach Berücksichtigung demografischer Faktoren ein 3-fach erhöhtes Risiko für ein Ösophaguskarzinom bei Refluxsymptomen (OR 3,61; 95 %-KI, 2,49 – 5,25); bei Vorliegen einer Hiatushernie war das Risiko 6-fach (OR 5,85; 95 %-KI, 3,18 – 10,75) und bei Refluxsymptomen und Hiatushernie 8-fach (OR 8,11; 95 %-KI, 4,75 – 13,87) erhöht. Eine weniger starke, jedoch noch immer signifikante Assoziation errechnete sich für das Kardiakarzinom. In einer Studie aus den USA [67] wurden Patienten, bei denen endoskopisch ein Adenokarzinom des Ösophagus oder der Kardia oder ein Long-Segment-Barrett-Ösophagus festgestellt worden war, nach ihren Refluxsymptomen befragt. 61 % der Patienten mit Adenokarzinom des Ösophagus, 38 % derer mit Kardiakarzinom und 70 % derer mit Barrett-Ösophagus berichteten über chronische Refluxsymptome über mehr als 5 Jahre vor der Diagnosestellung.
3.2. Risikogruppen
3.2.1. Familiäres Risiko
Hintergrund
Für Verwandte 1. Grades (Eltern, Geschwister, Kinder) eines Patienten mit Magenkarzinom ist das Magenkarzinomrisiko um das 2- bis 3-fache erhöht [68] [69] [70] [71] [72] [73]. Ursache des erhöhten Risikos könnten gemeinsame Umweltbedingungen bzw. Lebensgewohnheiten, eine gemeinsame genetische Veranlagung oder eine Kombination beider Faktoren sein. Obwohl eine positive Korrelation zwischen einer Familiengeschichte und einer Helicobacter-Infektion besteht [69] [74] [75], scheinen beide voneinander unabhängige Risikofaktoren zu sein [69] [74] [76] [77]. Möglicherweise führt das gleichzeitige Vorliegen beider Faktoren zu einem synergistischen Effekt [69]. Es wird empfohlen, bei Verwandten ersten Grades von Magenkarzinom-Patienten eine Eradikation von H. pylori durchzuführen [19] [75] (siehe auch die Eradikations-Empfehlung bei Risikopersonen). Ist mehr als ein Verwandter ersten Grades an einem Magenkarzinom erkrankt, so ist das Risiko etwa 10-fach erhöht [69]. Eine Empfehlung zu Screening-Untersuchungen (Gastroskopie) bei Personen mit positiver Familienanamnese kann dennoch nicht gegeben werden. Es existiert derzeit keine wissenschaftliche „Evidenz” für einen Nutzen spezieller vorsorgender Maßnahmen bei nahen Verwandten von Patienten mit Magenkarzinom.
Ein frühes Erkrankungsalter, das Vorliegen eines diffusen Magenkarzinoms und eine familiäre Häufung sind Hinweise auf das Vorliegen eines hereditären diffusen Magenkarzinoms.
Level of Evidence: 3b
de Novo: [40] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93]
Abstimmung im Plenum: Konsens
In diesem Fall soll eine genetische Beratung erfolgen. Bei Nachweis einer Keimbahnmutation des CDH-1-Gens soll eine prophylaktische Gastrektomie dem Patienten nach Aufklärung geraten werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Das hereditäre diffuse Magenkarzinom [78] ist eine seltene autosomal dominante Erkrankung, welche für ca. 1 % aller Magenkarzinome verantwortlich ist [79]. Heterozygote inaktivierende Keimbahnmutationen im Gen für E-Cadherin (CDH1) – ein kalziumabhängiges Adhäsionsmolekül epithelialer Zellen und ein Tumorsuppressorprotein – sind die Ursache der Erkrankung [79] [80]. Träger der Mutation haben ein ca. 40 – 70 %iges (Männer) bzw. ca. 60 – 80 %iges (Frauen) Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms, Frauen zusätzlich ein ca. 40 – 50 %iges Risiko für die Entstehung eines lobulären Mammakarzinoms [81] [82]. Klinische Kriterien zur Selektion von Familien für die Mutationsanalyse sind formuliert worden. Eine E-Cadherin-Keimbahnmutationsdiagnostik sollte Familien angeboten werden, für die eines der folgenden Kriterien zutrifft: 1. 2 oder mehr Verwandte 1. Grades sind an einem Magenkarzinom erkrankt, wobei in mindestens einem der Fälle ein diffuses Magenkarzinom vorliegt, das vor dem Alter von 50 Jahren aufgetreten ist; 2. drei oder mehr Verwandte 1. oder 2. Grades sind an einem diffusen Magenkarzinom erkrankt (ohne Altersbeschränkung); 3. ein Familienmitglied hat vor dem Alter von 35 Jahren ein diffuses Magenkarzinom entwickelt; 4. in der Familie sind sowohl ein diffuses Magenkarzinom als auch ein lobuläres Mammakarzinom aufgetreten, in mindestens einem der Fälle vor dem Alter von 50 Jahren [40] [80] [83] [84] [85]. Die molekular-genetische Diagnostik sollte entsprechend den „Richtlinien zur Diagnostik der genetischen Disposition für Krebserkrankungen” der Bundesärztekammer erfolgen [86].
Der Nutzen einer gastroskopischen Vorsorge hinsichtlich einer Reduzierung der Mortalität bei CDH1-Mutationsträgern ist bisher nicht belegt. Experten empfehlen eine halbjährliche bis jährliche Chromoendoskopie-Untersuchung, beginnend im Alter von 16 Jahren [87] [88] oder alternativ beginnend mit dem Lebensalter, das 10 Jahre vor dem Erkrankungsalter des jüngsten angehörigen Indexpatienten liegt [80]. Aufgrund des hohen Magenkarzinomrisikos bei CDH1-Mutationsträgern und wegen der geringen Sensitivität des endoskopischen Screenings für frühe Magenkarzinome [80] [89] [90] [91] ist eine prophylaktische totale Gastrektomie indiziert [83] [84] [85], wobei der optimale Zeitpunkt der Gastrektomie noch nicht feststeht. Die meisten Autoren empfehlen, den Eingriff in der 3. Lebensdekade durchzuführen [88] [92]. Ein alternativer Vorschlag lautet, die prophylaktische Gastrektomie in einem Alter durchzuführen, das 5 Jahre vor dem Erkrankungsalter des jüngsten angehörigen Indexpatienten liegt [80]. In den meisten Fällen ist die Gastrektomie nicht prophylaktisch, sondern therapeutisch, da sich in Resektaten bereits kleine Herde eines diffusen Magenkarzinoms finden lassen; oft treten diese multifokal auf [89] [90] [91] [93]. Wird eine prophylaktische Gastrektomie abgelehnt, so sollte eine gastroskopische Überwachung erfolgen.
3.2.2. Hereditäres nonpolypöses kolorektales Karzinom (HNPCC)
Patienten mit hereditärem kolorektalem Karzinom ohne Polyposis (HNPCC, Lynch-Syndrom) sollten über ihr erhöhtes Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms aufgeklärt werden. Eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie kann angeboten werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
HNPCC ist eine autosomal-dominant vererbbare Karzinomprädisposition, die durch Keimbahnmutationen in einem der Mismatch-Repair(MMR)-Gene verursacht wird. HNPCC ist charakerisiert durch das frühe Auftreten von syn- und metachronen kolorektalen Karzinomen sowie von Karzinomen anderer Organlokalisationen, darunter Magenkarzinome. Informationen zur klinischen und molekulargenetischen Diagnostik des HNPCC finden sich auf der Internetseite des Verbundprojekts „Familiärer Darmkrebs” (http://www.hnpcc.de). Das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms bei Patienten mit HNPCC variiert zwischen 2 % und 30 % in Abhängigkeit von der Patientenpopulation [94]. In westlichen Ländern beträgt das Risiko für Mutationsträger etwa 2 – 9 % [95] [96] [97] – im Vergleich zu 1,5 % bei der Allgemeinbevölkerung. In Ländern mit hoher Magenkarzinominzidenz liegt das Lebenszeitrisiko der Entwicklung eines HNPCC-assoziierten Magenkarzinoms bei 30 % [98]. Das mittlere Erkrankungsalter variiert bei Patienten mit HNPCC zwischen 47 und 56 Jahren [94], während sporadische Magenkarzinome meist nach dem 55. Lebensjahr auftreten [99]. Meist liegt ein intestinaler Typ des Magenkarzinoms mit Mikrosatelliteninstabilität vor [100]. Obgleich keine prospektiv randomisierten Daten oder ein allgemeiner Konsens bezüglich der Effizienz einer Überwachungsstrategie mittels ÖGD vorliegen, wird diese häufig empfohlen. So befürwortet das deutsche HNPCC-Konsortium eine jährliche Untersuchung ab dem Alter von 35 Jahren, unabhängig davon, ob bereits Magenkarzinome in der Familie aufgetreten sind. Grundlage hierfür ist eine Untersuchung der deutschen HNPCC-Studiengruppe mit 281 Familien, in der das Magenkarzinom 5 % der Tumoren ausmachte, 98 % dieser Erkrankungen nach dem Alter von 35 Jahren aufgetreten sind und keine familiäre Häufung beobachtet wurde [101]. Der Zusammenhang zwischen Familiengeschichte und Magenkarzinomrisiko bei HNPCC ist unklar, die Daten sind widersprüchlich [96] [101]. Manche Autoren empfehlen Früherkennungsuntersuchungen nur in HNPCC-Familien, in denen mehr als ein Familienmitglied an einem Magenkarzinom erkrankt ist oder in Ländern mit hoher Magenkarzinominzidenz [94] [102]. Einige europäische Kollegen sehen bei nicht signifikant erhöhtem Magenkarzinomrisiko bei Patienten mit HNPCC keinen Stellenwert einer Überwachungs-ÖGD [103]. Wird eine ÖGD durchgeführt, sollte diese immer bis zum Treitz’schen Band erfolgen, da 50 % der HNPCC-assoziierten Dünndarmtumoren im Duodenum lokalisiert sind [104]. Eine ggf. bestehende Helicobacter-pylori-Infektion bei HNPCC-Patienten sollte in jedem Fall behandelt werden [94].
3.3. Screening und Prävention
3.3.1. Screening
Hintergrund
Das Magenkarzinom wird häufig erst in einem bereits fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Die späte Diagnosestellung ist somit mit einer schlechten Prognose verbunden. Nicht invasive Testmethoden wären hilfreich, das Magenkarzinom in einem frühen Stadium zu diagnostizieren. Bisher gibt es keinen verlässlichen Biomarker, der eine Früherkennung erlaubt. Allerdings entstehen sowohl der intestinale als auch der diffuse Typ des (distalen) Magenkarzinoms aus einer chronischen gastralen Entzündung durch die Helicobacter-pylori-Infektion. Der intestinale Typ des (distalen) Magenkarzinoms ist mit einer atrophischen Gastritis und intestinalen Metaplasie vergesellschaftet. Das Risiko an einem Magenkarzinom zu erkranken ist sowohl mit der Ausdehnung und als auch dem Schweregrad der Atrophie verbunden [105] [106]. Serologische Marker wie Pepsinogen (PG) I und II, Gastrin 17 (G-17) und H.-pylori-IgG-Antikörper geben Hinweise auf Grad und Lokalisation der Atrophie [107]. Durch die Kombination dieser Marker ist eine Identifikation von Hochrisikopatienten möglich. Watabe et al. nahmen 9293 Teilnehmer, welche für H.-pylori-Antikörper und PG gescreent wurden, in ein Follow-up von 4,7 Jahren. In dieser Studie stellte die Kombination der genannten Serummarker eine gute Prädiktion für die Entstehung des Magenkarzinoms dar [108]. Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt eine Langzeitstudie mit 2446 Teilnehmern, in der ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem PG-Level und der Entwicklung eines Magenkarzinoms nachgewiesen wurde, der unabhängig von einer H.-pylori-Infektion war [109]. In Ländern mit hoher Inzidenz kann das Serum-PG-Screening asymptomatischer Personen die Detektionsrate für Magenkarzinome deutlich erhöhen, mit hohem Anteil früher Stadien [111]. In einer kleineren Fallkontrollstudie (41 Fälle/ 123 Kontrollen) wurde errechnet, dass ein PG-Screening jedes Jahr bzw. alle 2 Jahre die Magenkarzinom-Mortalität in einer Hochrisikopopulation um 76 bzw. 62 % reduzieren kann [112]. Ob Studienergebnisse aus Ländern mit hoher Inzidenz auf die Verhältnisse in Deutschland übertragbar sind, ist unklar. Aufgrund einer nicht ausreichenden Evidenz können die oben genannten Screeningmethoden derzeit nicht zur Früherkennung des Magenkarzinoms in der asymptomatischen deutschen Bevölkerung empfohlen werden [115]. Die genannten Testmethoden dienen allerdings als sinnvolle Screening-Methode für eine atrophische Gastritis und somit zur Erkennung von Hochrisikopatienten [106] [110] [113] [114] [116].
Die fokale Atrophie und intestinale Metaplasie müssen nicht endoskopisch überwacht werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Atrophie und intestinale Metaplasie sind histologische Diagnosen und stellen Indikatorläsionen für ein erhöhtes Risiko der Karzinomentstehung – auch an anderer Stelle der Magenschleimhaut – dar. Patienten mit Pan-Gastritis oder Corpus-dominanter H.-pylori-Gastritis sollten Helicobacter eradiziert werden, insbesondere wenn zusätzlich noch Atrophie oder Metaplasie nachgewiesen werden. Eine regelmäßige endoskopisch-bioptische Überwachung wird bei fokaler Atrophie und intestinaler Metaplasie nicht empfohlen, da das Magenkarzinomrisiko bei Atrophie und intestinaler Metaplasie auch nach 10 Jahren zu gering ist (< 1,8 %, [117] [118]). Bei ausgeprägter Atrophie und Metaplasie kann es sinnvoll sein, Risiko-Patienten zu identifizieren, allerdings liegen diesbezüglich keine prospektiven Studien vor [119]. Es besteht der Eindruck, dass Patienten mit flächenhafter Atrophie bei Autoimmungastritis nicht immer klar von Betroffenen mit fokaler Atrophie und Metaplasie in der Literatur abgegrenzt werden. Obwohl es Konzepte gibt, die davon ausgehen, dass durch Stammzellen bzw. Transdifferenzierungen intestinale Metaplasien und Atrophien entstehen, wurde die eigentliche Vorläuferzelle von Magenkarzinomen noch nicht sicher identifiziert [120]. Mittlerweile ist klar, dass die fokale intestinale Metaplasie und Atrophie eher ein parakanzeröses als ein präkanzeröses Phänomen darstellen [121].
Ein bevölkerungsbezogenes endoskopisches Screening zum Nachweis von Magenfrühkarzinomen wird für Deutschland nicht empfohlen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Derzeit wird ein populationsbezogenes Screening einer asymptomatischen Bevölkerung lediglich in 3 Ländern mit sehr hoher Inzidenz des Magenkarzinoms durchgeführt (Korea, Japan, Taiwan). In Japan werden ab dem 40. Lebensjahr eine Gastroskopie oder eine Bariumkontrastdarstellung angeboten. In Korea besteht ebenfalls das Angebot, eine Gastroskopie durchzuführen, während in Taiwan zunächst der Serumpepsinogenspiegel bestimmt wird. Im Falle niedriger Spiegel wird endoskopiert [75] [122].
Bezüglich einer möglichen endoskopischen Überwachung von Patienten mit reseziertem Magen lässt sich aus den existierenden Daten keine Empfehlung ableiten.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Nach einer Operation am Magen (insbesondere Ulkuschirurgie) ist das Risiko für die Entstehung eines Magenstumpfkarzinoms ab dem 15. – 20. postoperativen Jahr erhöht [123] [124] [125] [126] [127]. Das relative Risiko liegt 2 Metaanalysen zufolge im Bereich zwischen 1,5 und 3,0, abhängig von der Art der Operation und v. a., der Zeitdauer seit der Operation [126] [127]. Eine Billroth-II-Resektion (Gastrojejunostomie) scheint mit einem größeren Risiko verbunden zu sein als eine Billroth-I-Resektion (Gastroduodenostomie). Ursächlich für das erhöhte Magenkarzinomrisiko wird ein alkalischer Galle- und Pankreassaftreflux verantwortlich gemacht (der ausgeprägter nach einer Billroth-II- als nach einer Billroth-I-Resektion ist). Aufgrund des erhöhten Karzinomrisikos wird häufig eine regelmäßige Gastroskopie – beginnend nach 15 Jahren – empfohlen, ohne dass sich der Nutzen einer solchen Strategie belegen lässt. Aufgrund der weitgehenden Bedeutungslosigkeit der Ulkuschirurgie im Gefolge einer effizienten Pharmakotherapie mit zunächst H2-Blockern und jetzt Protonenpumpenhemmern wird das postoperative Magenstumpfkarzinom bald ein historisches Phänomen sein.
3.3.2. Prävention
Es gibt keine gesicherten klinischen Hinweise, dass Protonenpumpeninhibitoren (PPI) das Risiko für ein Magenkarzinom erhöhen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Die profunde Säuresuppression im Magen durch die Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) führt zu einer erhöhten Sekretion von Gastrin. Bei vielen Patienten, die eine Therapie mit einem PPI erhalten, lässt sich ein leichter Anstieg der Gastrin-Serumkonzentration nachweisen [128] [129]. Gastrin hat einen trophischen Effekt auf die Magenschleimhaut. Es wird von einem erhöhten Risiko für die Entstehung von neuroendokrinen Tumoren des Magens sowie von Magen- und Kolonkarzinomen durch eine Hypergastrinämie berichtet [130] [131] [132] [133] [134]. Bei Patienten unter einer lang dauernden PPI-Therapie konnte eine Hyperplasie von Enterochromaffin-like-Zellen (ECL-Zellen) beobachtet werden [128] [129]. Zusätzlich zeigen klinische Studien bei Patienten mit H.-pylori-Infektion eine erhöhte Inzidenz einer atrophischen Gastritis unter einer lang dauernden PPI-Therapie [134], die als Risiko für Adenokarzinome des Magens angesehen werden muss [6] [45]. Nur wenige epidemiologische Studien haben die Assoziation einer PPI-Einnahme mit der Entstehung von Adenokarzinomen des Magens untersucht. Zwei Untersuchungen aus Großbritannien belegten ein erhöhtes Risiko für Magenkarzinome bei Patienten unter PPI-Therapie, was aber auf die Tatsache zurückgeführt wurde, dass die Symptome eines Magenkarzinoms mit dyspeptischen Beschwerden häufig Ursache für die Einleitung einer PPI-Therapie darstellen. Dies muss als Confounder angesehen werden [135] [136], weil die Symptombefreiung die Krankheit maskiert und so zu einer verspäteten Diagnose führt. Eine populationsbasierte Kohorten-Studie aus Dänemark, die eine Verzögerungsphase von einem Jahr in die Analyse miteinbezog, um einen solchen Effekt zu minimieren, untersuchte 15 065 Patienten, die einen PPI verschrieben bekommen hatten, und 16 176 Patienten, für die ein H2-Rezeptor-Blocker ordiniert wurde. Die Studie konnte keinen Unterschied in der IRR (incidence rate ratio) für ein Magenkarzinom zwischen beiden Patientengruppen zeigen (1,2 [95 %-KI, 0,8 – 2,0] vs. 1,2 [95 %-KI, 0,8 – 1,8), [137]).
Hintergrund
In molekularen Analysen von Gewebeproben wurde eine Induktion der Cyclooxygenase-2 (COX-2) in Magenkarzinomen gezeigt [140] [141] [142]. In den letzten Jahren wurde in einer Vielzahl von Beobachtungs- und Kohortenstudien der protektive Effekt von ASS, NSAR oder selektiven COX-2-Inhibitoren auf die Magenkarzinogenese untersucht [143]. In einer Analyse an 650 000 Patienten, die über einen Zeitraum von mehr als 10 Jahren Aspirin eingenommen haben, wurde eine Risikoreduktion für die Entstehung gastraler Adenokarzinome von beinahe 50 % gezeigt [144]. Dieser Effekt bestand allerdings nur unter regelmäßiger Einnahme von ASS, nicht jedoch anderer NSAR, vergleichbar mit den Ergebnissen anderer Arbeitsgruppen [145] [146]. In einer anderen Untersuchung fand sich bei regelmäßiger Einnahme von COX-2-Inhibitoren eine Regression mukosaler Alteration wie intestinaler Metaplasie und Atrophie, wobei dieser Zusammenhang in der Literatur nicht eindeutig belegt ist und in anderen Studien nicht bestätigt werden konnte [138] [139] [147]. Metaanalysen belegen eine Risikoreduktion nicht nur für die Entstehung von Magenkarzinomen, sondern auch von Adenokarzinomen des distalen Ösophagus. Der protektive Einfluss war auch hier ausgeprägter unter Einnahme von ASS als von einer alternativen NSAR, inklusive eines positiven Zusammenhangs mit der Einnahmefrequenz [148] [149] [150]. Die jüngst publizierte Metaanalyse zeigte vergleichbare Risikoreduktionen für nicht kardiale (HR: 0,64; 95 %-KI, 0,52 – 0,80 vs. HR: 0,68; 95 %-KI, 0,57 – 0,81), kardiale (HR: 0,82; 95 %-KI, 0,65 – 1,04 vs. 0,80; 0,67 – 0,95) und distal-ösophageale Adenokarzinome (HR; 95 %-KI, 0,64; 0,52 – 0,79 vs. HR: 0,65; 95 %-KI, 0,50 – 0,85) jeweils für ASS und andere NSAR. Generelle Probleme bei der Datenerhebung bestehen in der Inhomogenität der erfassten Studien, insbesondere im Hinblick auf die definierten Endpunkte und abweichenden Ein- und Ausschlusskriterien. In den meisten Fällen handelt es sich um epidemiologisch-retrospektive, fragenbogenbasierte Erhebungen [151]. Weiteren Aufschluss werden die Daten der AspECT-Studie geben, bei der insbesondere der Einfluss von ASS/NSAR in Kombination mit Esomeprazol auf Ösophaguskarzinome evaluiert wird. Eine Interimsanalyse wird 2011 erwartet [152]. Hinweise auf einen protektiv-antikanzerogenen Effekt von ASS/NSAR im oberen Gastrointestinaltrakt wurden bislang nicht in die klinische Routine übertragen, da das Risiko für eine NSAR-induzierte Ulkusblutung erhöht wird. Auch bei selektiven COX-2-Inhibitoren ist der Einfluss auf das kardiovaskuläre Risikoprofil umstritten [153].
3.4. Primärdiagnostik
3.4.1. Endoskopische Untersuchung
Patienten mit einem oder mehreren der folgenden Alarmsymptome im klinischen Zusammenhang mit einem V. a. Ösophagus- oder Magenkarzinom sollen zu einer frühzeitigen Endoskopie mit Entnahme von Biopsien überwiesen werden:
-
Dysphagie
-
rezidivierendes Erbrechen
-
Inappetenz
-
Gewichtsverlust
-
gastrointestinale Blutung
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Die vollständige endoskopische Untersuchung von Ösophagus und Magen stellt das Standardverfahren zur Detektion der Tumoren dar. Diese Untersuchung besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für den Nachweis von Neoplasien des oberen Gastrointestinaltrakts.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Der Einsatz neuer endoskopischer Verfahren (NBI, Chromoendoskopie, konfokale Lasermikroskopie) über eine Videoendoskopie hinaus in der Primärdiagnostik von Ösophagus- und Magenkarzinom ist routinemäßig nicht notwendig.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Diese Statements sind ein Expertenkonsens, der durch weitere internationale Leitlinien unterstützt wird [30] [154]. Die endoskopische Untersuchung des Ösophagus und Magens ist das Standardverfahren zur Detektion von Neoplasien des Ösophagus und Magens. Sie erlaubt die gleichzeitige Entnahme von Biopsien und vermeidet eine Strahlenexposition, die mit anderen (bildgebenden) Verfahren verbunden ist. Die endoskopische Untersuchung erlaubt die Bestimmung der Lokalisation der Neoplasie und ist in aller Regel mit großer Sicherheit durchführbar. Die untersuchungsabhängige Letalitätsrate liegt unter 1 von 10 000 Fällen und Komplikationen (in aller Regel in Zusammenhang mit der Sedierung) treten in ca. 1 von 1000 Fällen auf. Wenngleich keine Vergleichsstudien dieser Methodik zu anderen Verfahren in den letzten Jahren durchgeführt wurden und damit zur Analyse vorliegen, ist aufgrund der oben aufgeführten Vorteile diese Methode als das Standardverfahren anzusehen und sollte bei klinischem Verdacht als Erstes eingesetzt werden.
Es sollen Biopsien aus allen suspekten Läsionen genommen werden, um eine sichere Diagnostik von malignen Veränderungen im Ösophagus und im Magen zu gewährleisten.
Empfehlungsgrad: A
Level of Evidence: 2
Leitlinienadaptation: [30]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
3.4.2. Staging
Intraepitheliale Neoplasien (Dysplasien) des Magens werden nach WHO in Low-Grade und High-Grade unterschieden.
Level of Evidence: GCP
Leitlinienadaptation: [30]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Bei High-Grade intraepithelialen Neoplasien sollte eine externe Zweitbefundung durch einen in der gastrointestinalen Onkologie erfahrenen Pathologen durchgeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
In Deutschland wird bei jeder Endoskopie die Durchführung von Biopsien empfohlen. Bei V. a. auf ein Malignom des Magens sollte ein Minimum von 8 Biopsien aus allen suspekten Arealen entnommen werden. Ein Minimum von 10 Biopsien ist indiziert bei Patienten mit großen Läsionen, 4 Biopsien (2 Antrum und 2 Corpus) zusätzlich zu den suspekten Läsionen. Bei Lymphomverdacht sind mindestens 15 Biopsien aus befallenen und unauffälligen Arealen zu entnehmen. Biopsien aus normaler Schleimhaut werden nicht generell empfohlen, können im Einzelfall zur Erfassung einer Risikokonstellation (Atrophie, IM, Corpus-dominant, HP) erwogen werden.
3.4.3. Histologie
Nach negativer Histologie bei makroskopisch tumorverdächtiger Läsion oder V. a. Linitis plastica sollen kurzfristig erneut multiple Biopsien aus dem Rand und dem Zentrum der Läsion oder eine diagnostische endoskopische Resektion durchgeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
In Fällen, in denen, trotz hochgradigem klinischem und endoskopischem Verdacht auf ein Adenokarzinom des Magens bzw. ein AEG, ausgiebige Biopsien die Sicherung der Diagnose nicht erlauben, kann der EUS zur primären Diagnosesicherung beitragen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Klinisch besteht immer wieder die Problematik der histologischen Sicherung einer makroskopisch verdächtigen Läsion im Magen bzw. bei V. a. Linitis plastica. Hier werden wiederholt Biopsien entnommen, die dann histologisch ohne Tumornachweis sind. Daher besteht die klinische Frage, wie oft und wann erneut Biopsien entnommen werden sollen bzw. wann ein invasiveres Verfahren zur histologischen Sicherung eingesetzt werden soll. Wissenschaftliche Untersuchungen zu dieser Fragestellung liegen nicht vor. Generell sollte ein differenziertes Vorgehen bei a) frühen Läsionen mit potenziell kurvativem Ansatz von b) makroskopisch groß imponierenden bzw. fortgeschrittenen oder symptomatischen Läsionen unterschieden werden. Bei frühen Läsionen ist eine erneute Diagnostik innerhalb 1 – 2 Wochen mit Biopsieentnahme angezeigt. Sollten auch diese Biopsien ohne histologischen Tumornachweis bleiben, kann eine endoskopische Resektion bzw. Schlingenresektion von Falten durchgeführt werden. Vor einer invasiveren Diagnostik sollte dieses Vorgehen bei frühen Läsionen wiederholt werden. Bei großen Läsionen, die auch in der erneuten Biopsie ohne Tumornachweis bleiben, kann neben der endoskopischen Resektion bzw. Schlingenresektion von Falten, insbesondere bei symptomatischen Läsionen direkt ein kombiniert endoskopisch-laparoskopisches oder chirurgisches Vorgehen in Betracht gezogen werden [155] [156] [157] [158] [159]. Übereinstimmend haben mehrere operativ-histologisch kontrollierte Fallserien zeigen können, dass eine echoarme Verdickung der tiefen Schichten der Magenwand, insbesondere der M. propria bei Patienten mit dem endoskopischen Befund verdickter Magenfalten („Riesenfalten”) einen hohen Voraussagewert für Malignität und insbesondere für ein szirrhöses Magenkarzinom hat, wohingegen eine Verdickung nur der mukosalen Schichten stark für eine benigne Ursache der Riesenfalten spricht [160] [161] [162] [163] [164] [165] [166] [167] [168] [169] [170]. In einer Untersuchung, in die 61 Patienten mit „Riesenfalten” und fehlendem histologischem Nachweis einer malignen Magenerkrankung in der endoskopischen Biopsie eingeschlossen worden sind, erwies sich die endosonografische Verdickung der tiefen Schichten der Magenwand mit einer Sensitivität von 95 % und einer Spezifität von 97 % als der einzige unabhängige Prädiktor für Malignität. Bei Patienten mit einer Magenwandverdickung in der Computertomografie ist ein pathologisches Ergebnis der Endosonografie jedoch nur dann zu erwarten, wenn auch der endoskopische Magenbefund pathologisch ist [171]. Bleiben bei Patienten mit hochgradigem klinischem Verdacht auf ein Magenkarzinom und endosonografisch nachgewiesener Magenwandverdickung endoskopische Biopsien auch wiederholt ohne erklärenden Befund, kann die endosonografische Biopsie der Magenwand oder von pathologischen Lymphknoten zur Diagnosesicherung herangezogen werden [172] [173] [174] [175] [176]. Die endosonografisch geführte Trucut-Biopsie (EUS-TCB) erwies sich in einer Studie mit 31 Patienten mit klinischen Alarmsymptomen, fehlendem Malignitätsbeweis in endoskopischen Biopsien und endosonografisch detektierbarer Wandverdickung des Ösophagus oder Magens als effektiv. Daher wird die EUS-TCB aufgrund von Expertenmeinung als eine mögliche sinnvolle Methode zum Nachweis oder Ausschluss einer malignen Ursache der Wandverdickung angesehen [174].
3.5. Staging
3.5.1. Ultraschalldiagnostik
Eine Fernmetastasierung soll mittels konventioneller B-Bild-Sonografie, CT-Thorax und CT-Abdomen ausgeschlossen werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Die B-Bild-Sonografie sollte als erstes bildgebendes Verfahren zum Ausschluss von Lebermetastasen eingesetzt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Die B-Bild-Sonografie des Halses kann beim Magenkarzinom bei klinischem Verdacht und sollte bei AEG-Tumoren ergänzend im Staging eingesetzt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Die B-Bild-Sonografie ist in der klinischen Praxis breit verfügbar und hat eine Sensitivität von etwa 53 – 81 % sowie eine Spezifität von 59 – 98 % zum Nachweis von Lebermetastasen [177]. Untersuchungen zur Genauigkeit des sonografischen Nachweises von Lebermetastasen, in die nur Patienten mit Karzinomen des Magens und des ösophagogastralen Übergangs eingeschlossen worden sind, liegen nicht vor. Eine Metaanalyse, in die Ergebnisse von 9 bis zum Jahr 1996 publizierten Studien zur sonografischen Detektion von Lebermetastasen gastrointestinaler Tumoren eingegangen sind, fand eine gepoolte Sensitivität von 66 % (95 %-KI, 54 – 77 %, [178]). Neuere Studien berichten über eine Sensitivität von 77 % [179] und 81 % [180] für den Nachweis von Lebermetastasen gastrointestinaler Tumoren durch die B-Bild-Sonografie. Durch Einsatz eines Ultraschallkontrastverstärkers wird eine mit kontrastverstärkter Multi-Detektor-Computertomografie (MDCT) und Magnetresonanztomografie (MRT) vergleichbar hohe diagnostische Genauigkeit zum Nachweis und Ausschluss von Lebermetastasen gastrointestinaler Tumoren erreicht [179] [180] [181] [182]. Die Abgrenzung von Metastasen gegenüber primären malignen und benignen Tumoren der Leber gelingt mittels kontrastverstärkter B-Bild-Sonografie mit einer im Vergleich zur Computertomografie (CT) identischen Genauigkeit von mehr als 90 % [183] [184] [185] [186]. Der isolierte Befall zervikaler Lymphknoten ist beim Magenkarzinom eine Rarität [187]. Die B-Bild-Sonografie ist der Computertomografie im Nachweis von Halslymphknoten-Metastasen bei Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs gleichwertig oder geringfügig überlegen [188] [189] [190]. Die ultraschallgestützte Feinnadelaspirationsbiopsie ist geeignet, den metastatischen Lymphknotenbefall morphologisch zu sichern [189] [191] [192] [193].
Der EUS sollte Bestandteil des Stagings des Primärtumors bei Patienten mit kurativer Therapieintention sein.
Empfehlungsgrad: B
Level of Evidence: 2a
de Novo: [176] [194] [195] [196] [197] [198] [199] [200] [201] [202] [203] [204] [205] [206] [207] [208] [209] [210] [211] [212] [213] [214] [215] [216] [217] [218] [219] [220] [221] [222] [223] [224] [225] [226] [227] [228]
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Die Literaturanalyse findet sich im Evidenzbericht des ÄZQ. Die Endosonografie hat eine hohe Treffsicherheit in der Beurteilung der lokalen Infiltrationstiefe von Adenokarzinomen des Magens und des ösophagogastralen Übergangs.
T-Staging: In einer systematischen Übersichtsarbeit (Review) bewerteten Kwee et Kwee [194] 23 Studien zur diagnostischen Genauigkeit des EUS im T-Staging von Magenkarzinomen und verzichteten aufgrund der Inhomogenität der Studien auf ein Pooling der Ergebnisse. Die diagnostische Genauigkeit des T-Stagings variierte zwischen 65 % und 92 %. Für die Beurteilung einer Serosabeteiligung lagen Sensitivität und Spezifität des EUS zwischen 78 % und 100 % bzw. zwischen 68 % und 100 % [194]. In einer Metaanalyse von 22 Studien fanden Puli et al. [195] eine gepoolte Sensitivität bzw. Spezifität für das endosonografische T-Staging von 88,1 bzw. 100 % (T1), 82,3 bzw. 95,6 % (T2), 89,7 bzw. 94,7 % (T3) und 99,2 bzw. 96,7 % (T4, [195]). Einschränkungen der Treffsicherheit für das endosonografische T-Staging ergaben sich bei der Beurteilung der Serosabeteiligung, bei Siewert-Typ-III-Tumoren, bei nicht passierbaren Stenosen, bei ulzerierenden Tumoren, bei undifferenzierten Karzinomen bzw. diffusem Tumortyp nach Lauren sowie mit zunehmendem Tumordurchmesser [194] [195] [196] [197] [198] [200] [229]. Die T-Kategorie wird im EUS ähnlich wie in der CT etwas häufiger (median EUS 10,6 %; CT 9,4 %) überschätzt als unterschätzt (median EUS 7,6 %; CT 6,7 %, [194]).
N-Staging: Die diagnostische Genauigkeit des endosonografischen Lymphknotenstagings ist unbefriedigend. Dies beruht sowohl auf einer unzureichenden Detektion kleiner Lymphknoten mit maligner Infiltration als auch auf einer fehlenden sicheren Diskriminierungsmöglichkeit zwischen entzündlich vergrößerten und maligne infiltrierten Lymphknoten [195] [201]. In der Metaanalyse von Puli et al. [195] fand sich für die endosonografische Diagnose eines N 1-Stadiums eine gepoolte Sensitivität von 58,2 % bei einer Spezifität von 87,2 %, für die endosonografische Diagnose eines N 2-Stadiums von 64,9 bzw. 92,4 % [195]. Bei Nachweis von nach endosonografischen Kriterien malignitätstypischen Lymphknoten [202] [203] [204] kann vor Entscheidung zu einer perioperativen Therapie eine EUS-FNA durchgeführt werden. Die EUS-FNA ist den endosonografischen Kriterien überlegen [205] und hat eine hohe diagnostische Sensitivität und nahezu uneingeschränkte Spezifität für den Nachweis bzw. Ausschluss von Lymphknotenmetastasen [176] [206]. Eine Nadelpassage durch den Tumor muss vermieden werden.
Fernmetastasen: Die Endosonografie hat für die Diagnose von Fernmetastasen einen begrenzten Stellenwert [195]. Zusätzlich zur Bestimmung der lokalen Infiltrationstiefe und zum Lymphknotenstaging können EUS und EUS-FNA durch Nachweis von Peritonealmetastasen, „okkulter” Lebermetastasen und von mediastinalen Lymphknotenmetastasen einen zur Computertomografie komplementären Beitrag leisten. In einer kürzlich publizierten Studie führte das Ergebnis der EUS-FNA bei 15 % der Patienten mit einem Magenkarzinom zu einer Veränderung des therapeutischen Konzepts [207]. Die Möglichkeiten der Beurteilung von möglichen Fernmetastasenlokalisationen im Rahmen der endosonografischen Staginguntersuchung sollten daher konsequent genutzt werden.
Aszites: Der EUS ist im Nachweis geringer Aszitesmengen sensitiver als Computertomografie, abdominelle Sonografie und Magnetresonanztomografie [205] [208] [209] [210]. Übereinstimmend zeigen mehrere Studien, dass der endosonografische Nachweis von Aszites bei gesichertem Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs ein Indikator für das Vorliegen einer Peritonealkarzinose, für das Fehlen einer kurativen Resektionsoption und für eine ungünstige Prognose ist [209] [211] [212]. Die EUS-FNA von Aszites kann eine Peritonealkarzinose sichern [208] [210] [213]. Eine für Malignität negative Asziteszytologie schließt eine Peritonealkarzinose jedoch nicht sicher aus [208]. Eine Nadelpassage durch den Primärtumor muss vermieden werden.
Leber und mediastinale Lymphknoten: Der EUS kann in den einsehbaren Leberabschnitten kleine, computertomografisch nicht detektierbare („okkulte”) metastasenverdächtige Läsionen darstellen und diese durch EUS-FNA mit sehr hoher diagnostischer Genauigkeit zytologisch und histologisch charakterisieren [214] [215] [216] [217] [218] [219]. Darüber hinaus ist die EUS-FNA zum Nachweis mediastinaler Lymphknotenmetastasen bei malignen gastrointestinalen Tumoren geeignet [176] [206] [220] [221] [222] und den bekannten B-Bildkriterien für maligne Lymphknoten überlegen [205].
Zusammenfassend sollte der EUS komplementär zur Computertomografie für die Selektion von Patienten für eine perioperative Therapie eingesetzt werden. Ungeachtet der in mehreren Studien insbesondere durch ein Overstaging von T 2-Karzinomen eingeschränkten Genauigkeit des EUS in der Differenzierung zwischen T 2- und T 3-Tumoren und des Lymphknotenstagings erlauben die endosonografische Stratifizierung in Risikogruppen (Serosainfiltration, Lymphknotenbefall) und der Nachweis minimaler Aszitesmengen mit hoher Trennschärfe zwischen Patienten mit einer relativ günstigen Prognose (hohe Wahrscheinlichkeit einer R 0-Resektion und günstige 5-Jahres-Prognose) und Patienten mit einer ungünstigen Prognose (eingeschränkte Wahrscheinlichkeit einer R 0-Resektion und ungünstige 5-Jahres-Prognose) zu diskriminieren [211] [212] [223] [224] [225]. Es konnte gezeigt werden, dass die vergleichende und interdisziplinäre Interpretation der Ergebnisse von EUS und Computertomografie im klinischen Kontext die Stagingaussage gegenüber den Einzelbefunden verbessert und zur Optimierung therapeutischer Entscheidungen führt [226] [227] [228]. Weitere Literatur finden Sie im Leitlinienreport.
3.5.2. Röntgendiagnostik
Bei Patienten mit kurativem Therapieansatz sollte ein CT des Thorax und Abdomens mit i. v. Kontrastmittel und Distensionen des Magens mit oralem Kontrastmittel oder Wasser durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad: B
Level of Evidence: 2
de Novo: [178] [190] [194] [230]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Die Literaturanalyse findet sich im Evidenzbericht des ÄZQ. Die Computertomografie (CT) sollte grundsätzlich als kontrastmittelverstärkte Untersuchung von Thorax und Abdomen durchgeführt werden, wobei eine portalvenöse Kontrastmittelphase für die Leber gefordert wird. Die Computertomografie sollte dabei als Multidetektor-Computertomografie (MDCT) mit einem zumindest biphasischen Protokoll durchgeführt werden (Nativphase und portalvenöse Phase). Eine eindeutige Empfehlung zur Durchführung einer arteriellen Phase kann nicht gegeben werden. Die Schichtdicke sollte ≤ 3 mm betragen.
Die Distension des Magens mit (negativem) Kontrastmittel (z. B. Wasser als sog. „Hydro-CT”) ist in der aktuellen Literatur durchgehend empfohlen, da ohne zusätzliche Kosten der Lokalbefund wesentlich besser abgrenzbar ist und eine Infiltration in Nachbarorgane/-strukturen bzw. die Abgrenzung von anatomischen Strukturen jenseits der Magenwand wesentlich besser möglich ist. In optimierter Technik ist somit ein korrektes T-Staging mit der CT von 77,1 – 89 % möglich [178]. Für die Beurteilung der Serosainfiltration mit der MDCT werden Sensitivitäten zwischen 82,8 % und 100 % erreicht, Spezifitäten von 80 – 96,8 %. Die Endosonografie kann vergleichbare Ergebnisse liefern: T-Staging-Korrektheit von 65 – 92,1 %, Sensitivitäten für die Serosainfiltration von 77,8 – 100 %, Spezifitäten von 67,9 – 100 %.
Die Verwendung der Lymphknotengröße als Indikator einer Lymphknotenmetastasierung ist ein unzuverlässiger Parameter, was für alle morphologischen bildgebenden Verfahren gilt. In einer aktuellen systematischen Metaanalyse von Kwee et al. [194] konnte kein Verfahren (abd. Ultraschall, EUS, CT, MRT) eine verlässliche Aussage zum Befall/Nichtbefall von Lymphknoten beim Magenkarzinom leisten. Bezüglich Fernmetastasen ist die Sensitivität der Computertomografie gesamt 70 % (95 %-KI, 0,63 – 0,77), die Spezifität: 72 % (95 %-KI, 0,63 – 0,80). Das CT zeigt bei höherer Spezifität einen nicht signifikanten Trend zu besserer Sensitivität. Spiral-CT versus Nicht-Spiral-CT zeigt keine signifikanten Unterschiede [178]. Die morphologischen Zeichen eines Rundherds in der Lunge sind nicht ausreichend genau, um die Diagnose eines malignen Rundherds sicherzustellen. Insgesamt ist die Sensitivität der CT in der Entdeckung von Läsionen sehr hoch, während die Spezifität gering ist [190] [230]. Die Thorax-CT ist damit das sensitivste Verfahren zur Detektion von Lungenmetastasen gerade in der Detektion von kleinen Läsionen (< 3 mm) und daher dem konventionellen Röntgen-Thorax vorzuziehen. Auch für das Staging mittels CT konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Erfahrung des Radiologen, der Qualität der CT-Untersuchung und einem korrekten Stagingergebnis nachgewiesen werden [190] [230]. Das computertomografische Staging sollte daher nur von ausreichend erfahrenen Untersuchern mit adäquater Untersuchungstechnik durchgeführt werden.
Hintergrund
Die MRT sollte mit einer Feldstärke von mindestens 1,5 Tesla und Standardwichtungen (T1 und T 2) durchgeführt werden. Die Schichtdicke sollte analog zur CT erfolgen. Eine sequenzspezifische Empfehlung kann aufgrund der heterogenen Untersuchungsprotokolle in der Literatur aktuell nicht gegeben werden. Auf eine KM-Gabe mit gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln sollte nicht verzichtet werden. Neuere Studien zeigen, dass die MRT, in Hydro-Technik durchgeführt, Sensitivitäten bis 80 % gerade in den höheren T-Stadien erreichen kann und damit nicht statistisch signifikant unter den erreichten Ergebnissen für die MDCT liegt [194]. Inwieweit der Einsatz spezifischer MRT-Kontrastmittel (hepato-biliäre Kontrastmittel o. Ä.) sinnvoll ist z. B. zur genaueren Detektion von Lebermetastasen, ist derzeit Gegenstand aktueller Studien. Auch diesbez. kann noch keine abschließende Empfehlung ausgesprochen werden [194] [231].
Eine Knochenszintigrafie im Rahmen des Stagings ist ohne entsprechende klinische Symptomatik nicht indiziert.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Für Patienten mit Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs und kurativer Therapieoption kann nach konventionellem Staging mit CT/EUS eine PET-CT für das Staging von loko-regionär und nicht loko-regionär gelegenen Lymphknoten und zum Nachweis/Ausschluss anderer Fernmetastasen in Betracht gezogen werden.
Empfehlungsgrad: 0
Level of Evidence: 2b
Leitlinienadaptation: [154]
Abstimmung im Plenum: Konsens
Das PET-CT wird nicht routinemäßig für das Staging von Magenkarzinomen empfohlen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Das PET-CT wird nicht routinemäßig für das Staging von Magenkarzinomen empfohlen. Es kann jedoch bei Vorliegen von lokal fortgeschrittenen Tumoren („mass-forming tumours’) des intestinalen Typs bzw. beim nicht Siegelring-zelligem Magenkarzinom bei kurativer Therapieoption in Betracht gezogen werden. Das PET-CT als Prognosemarker bei Magenkarzinom oder zum Monitoring des Therapieansprechens bei neoadjuvanter Chemotherapie ist Gegenstand aktueller wissenschaftlicher Untersuchungen und ist damit auch außerhalb klinischer Studien kein Standardvorgehen.
3.5.3. Laparoskopie
Eine Staging-Laparoskopie kann zur Verbesserung der Staging-Genauigkeit, zum Aussschluss von Lebermetastasen und zum Ausschluss von Peritonealmetastasen in den fortgeschrittenen Stadien (insbesondere cT3, cT4) durchgeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Der Stellenwert der Laparoskopie ist nach wie vor nicht vollständig geklärt. Sicher ist, dass die Laparoskopie nur in fortgeschrittenen Stadien (T3, T 4) sinnvoll ist [225]. Eine Laparoskopie kann auch bei fortbestehendem klinischem V. a. ein Karzinom trotz negativer Biopsien und negativem EUS-Befund als Ultima Ratio sinnvoll sein, insbesondere zum Nachweis/Ausschluss einer endoskopischen unsicheren Linitis plastica. Für die derzeit laufenden Studien zur neoadjuvanten Therapie des lokal fortgeschrittenen Magenkarzinoms ist ein genaues prätherapeutisches Staging äußerst wichtig. So finden sich auch nach umfangreicher präoperativer radiologischer Diagnostik zum Staging von Magentumoren bei einer Reihe von Patienten unerwartet nicht resektable Erkrankungen im Rahmen der Exploration (z. B. Differenzierung cT3 vs. cT4) oder mitunter ausgedehnte Wandinfiltrationen trotz endoskopisch/endosonografisch unauffälligen Befunden (Linitis plastica). Hier vermag die diagnostische Laparoskopie auch bildgebend unentdeckte Peritonealmetastasen zu detektieren und damit einen Einfluss auf die weitere Therapie zu nehmen. In diesen Fällen könnte eine Laparoskopie zu einem genaueren Staging bei Magenkarzinomen verhelfen und zu einer adäquaten Behandlung führen, ohne die Risiken einer explorativen Laparotomie in Kauf nehmen zu müssen [234]. Der Einsatz der Laparoskopie sollte bei Ösophagustumoren mit Übergreifen auf den Magen und bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Magenkarzinom, bei denen eine Resektion geplant ist, in Betracht gezogen werden. Die französische Leitlinie geht am detailliertesten auf die Laparoskopie ein [233]. Hier wird die Untersuchungstechnik genauer beschrieben. Dabei ist die Laparoskopie als Vergleich zur offenen diagnostischen Laparatomie klar überlegen [233].
Die publizierten Ergebnisse des Vorteils der peritonealen Zytologie sind nicht schlüssig [30]. Für eine Empfehlung zum Einsatz des laparoskopischen Ultraschalls gibt es derzeit keine verlässlichen Daten.
Breischluck-Untersuchungen sind für das Staging von Tumoren des Magens oder ösophagogastralen Übergangs nicht geeignet. Die Fragen der Höhenlokalisation des Tumors kann durch Endoskopie und CT-Rekonstruktionstechniken hinreichend beantwortet werden.
Level of Evidence: 2 – 3
Leitlinienadaptation: [30] [154]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Barium-Breischluck-Untersuchungen können nützlich sein, um die Ausdehnung eines Tumors zu bestimmen, das Vorliegen einer Tracheo-Ösophageal-Fistel zu bestätigen oder um eine komplette Lumenobstruktion zu dokumentieren [154] [235]. Mit Barium-Breischluck-Untersuchungen können prämaligne Läsionen nicht zuverlässig diagnostiziert werden [30].
3.5.4. Laborchemische Parameter
Es gibt keine Evidenz für einen Nutzen der Bestimmung von Tumormarkern.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Molekulare Prognosemarker sollen für die Primärdiagnostik außerhalb klinischer Studien nicht bestimmt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Die Frage nach der Bedeutung von Tumormarkern für die Primärdiagnostik von Adenokarzinomen des Ösophagus und Magens ist Gegenstand zahlreicher Studien. Viele verschiedene Arbeiten untersuchten die Bedeutung verschiedener Marker, von den bekannten Markern CEA, Ca19 – 9 und Ca72 – 4 bis hin zu neueren Markern, die auch Hinweise auf den Tumormetabolismus oder pathophysiologische Veränderungen des Magens im Rahmen der Karzinogenese (Pepsinogen) erlauben sollen [116] [236] [237]. Für alle diese Marker muss festgestellt werden, dass die berichtete Sensitivität und Spezifität für die Primärdiagnostik nicht ausreicht; oft beträgt die Sensitivität weniger als 60 %. Zudem sind die meisten Marker nicht an großen Kollektiven prospektiv validiert, sondern retrospektiv an Fallkontrollstudien untersucht worden. Daher kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt der Einsatz serologischer Marker im Rahmen der Primärdiagnostik nicht empfohlen werden. Verschiedene molekulare Marker korrelierten mit der Prognose der Magenkarzinomerkrankung. Diese erlangten bislang in der Praxis keine klinische Relevanz für Therapieentscheidungen. Auch zum Nutzen serieller Markerbestimmung z. B. zur Diagnose eines Rezidivs oder zur Verlaufsbeurteilung gibt es keine validierten Daten.
3.6. Histopathologie
Die Stadieneinteilung und histologische Klassifikation der Karzinome des gastroösophagealen Übergangs und des Magens soll nach der jeweils aktuellen TNM-Klassifikation der UICC erfolgen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Die pathol.-anat. Begutachtung soll vollständig und in standardisierter Form vorgenommen werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Die Anzahl untersuchter und die Anzahl befallener regionärer Lymphknoten ist anzugeben.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Bei Patienten mit undifferenzierten Tumoren werden immunhistologische Untersuchungen zur weiteren Spezifizierung empfohlen.
Level of Evidence:GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Prognostisch relevante Faktoren des Adenokarzinoms des Magens sind die Tumorlokalisation, die lokale Tiefeninfiltration und der lokoregionäre Lymphknotenbefall. Zur Beurteilung des Nodalstatus gehören die Präparation aller Lymphknoten und die Bestimmung der Anzahl befallener Lymphknoten im Verhältnis zur Anzahl der untersuchten Lymphknoten. Die Resektionslinien sollen untersucht und beschrieben werden (R0, R 1, R 2). Weiterhin sind prognostisch relevant das Vorhandensein von Fernmetastasen, die Gefäßinvasion und die Tumorzelldissoziation an der Invasionsfront. Die Gefäßinvasion ist ein unabhängiger Prognosefaktor der Kardiakarzinome und der distalen Magenkarzinome [238] [239] [240]. Die Tumorzelldissoziation an der Invasionsfront und die Gefäßinvasion konnten als unabhängige Prognosefaktoren validiert werden [239] [240] [241] [242].
Details zur pathol.-anat. Begutachtung sind auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Pathologie www.dgp.de zu finden.
3.7. Endoskopische Therapie
3.7.1. Resektion
Oberflächliche Magenkarzinome, die auf die Mukosa begrenzt sind (T1a N 0 M 0), können unter Berücksichtigung folgender Kriterien mit einer endoskopischen Resektion behandelt werden (basierend auf der japanischen Klassifikation der Magenkarzinome):
-
Läsionen von < 2 cm Größe in erhabenen Typen,
-
Läsionen von < 1 cm Größe in flachen Typen,
-
histologischer Differenzierungsgrad: gut oder mäßig (G1 /G2),
-
keine makroskopische Ulzeration,
-
Invasion begrenzt auf die Mukosa,
-
keine restliche invasive Erkrankung nach ER,
Empfehlungsgrad: 0
Level of Evidence: 2
Leitlinienadaptation: [30] [154]
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Die oben genannten Kriterien wurden aus der belgischen Referenzleitlinie übernommen und entsprechen den bereits durch zahlreiche Studien bestätigten Kriterien [633]. Sie stellen in Deutschland die Standardindikationen für die endoskopische Therapie dar. Die sog. „Expanded Criteria” ([Abb. 1]) sind in Japan bereits ausgiebig evaluiert, in Deutschland sollen sie aufgrund der viel geringeren Fallzahl an Frühkarzinomen derzeit nur im Rahmen von Studien zum Einsatz kommen [243]. Gotoda zeigte an über 5000 Magenfrühkarzinomen, dass unter Berücksichtigung der Expanded Criteria mit 95 %-KI keine LK-Metastasen auftraten [244]. Isomoto et al. fanden bei Patienten mit Magenfrühkarzinomen, die die „Guideline Criteria” bzw. die „Expanded Criteria” erfüllten und mittels ESD behandelt wurden, keinen Unterschied im Überleben. Dennoch lag die En-bloc-Resektionsrate in der „Guideline-Gruppe” höher und das Perforationsrisiko war niedriger als in der „Expanded-criteria-Gruppe” [245]. Yamaguchi et al. fanden ebenfalls keinen Unterschied hinsichtlich des Überlebens. Die En-bloc- und R 0-Resektionsraten waren jedoch signifikant besser in der „Guideline-Gruppe” (98,6 % und 97,1 %) im Vergleich zur „Expanded-criteria-Gruppe” (93 % und 91,1 %, [246]). Auch die Studie von Hitomi et al. zeigte, dass die En-bloc-Resektionsrate und die R 0-Resektionsrate in der „Guideline-Gruppe” höher als in der „Expanded-criteria-Gruppe” war [247]. In einer kürzlich publizierten Studie von Gotoda kam man ebenfalls zu dem Ergebnis, dass kein Unterschied im Überleben vorliegt, unabhängig davon, ob man Patienten mit den klassischen „Guideline Criteria” oder bei Vorliegen der „Expanded Criteria” endoskopisch behandelt [248].
Abb. 1 Leitlinien und erweiterte Kriterien für Magenfrühkarzinome [243].
Der Endoskopiker arbeitet mit dem Ziel, den Tumor als Ganzes zu entfernen, ohne residuales Tumorgewebe zurückzulassen. Daher ist immer eine Mukosaresektion mit kurativer Intention und R 0-Resektion anzustreben.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Die endoskopische Resektion von Magenfrühkarzinomen soll als komplette En-bloc-Resektion erfolgen, die eine vollständige histologische Beurteilung der lateralen und basalen Ränder erlaubt.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Die ER und ESD von Magenfrühkarzinomen soll nur durch Endoskopiker mit entsprechender Expertise in der endoskopischen Therapie von gastrointestinalen Frühkarzinomen durchgeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
In kurativer Intention ist immer eine En-bloc-Resektion anzustreben. Im Fall einer makroskopisch kompletten Piece-meal-Resektion soll ein regelmäßiges Follow-up mit multiplen Biopsien erfolgen, um residuales Tumorgewebe frühzeitig zu erkennen. Die lokale Rezidivrate nach Piece-meal-ER liegt bei 10 – 15 %, während sie bei erfolgter ESD bei < 1 % liegt. Wird residuales Tumorgewebe nachgewiesen, sollte eine endoskopische Resektion mit kurativer Zielsetzung erfolgen. Eine erneute, kurativ intendierte endoskopische Resektion mit dem Ziel einer R 0-Resektion nach initialer En-bloc-Resektion mit lateraler R 1-Situation ist gerechtfertigt und in ca. 90 % der Fälle möglich [249] [250]. Zusätzlich sollte der Endoskopiker die Grenzen seiner therapeutischen Maßnahmen einschätzen können. Gelingt eine R 0-Resektion nach einer 2. endoskopischen Resektion nicht, ist ein chirurgisches Vorgehen indiziert, obwohl bekannt ist, dass nach operativer Nachresektion nur in 50 % aller Resektate ein Residualtumor nachweisbar ist [251]. Allerdings sind bei Submukosa-, Lymph- oder Blutgefäßinvasion in bis zu 25 – 30 % Lymphknoten-Metastasen nachweisbar, sodass hier die operative Resektion anzustreben ist [252] [253]. Zuvor sollte der Patient erneut im interdisziplinären Tumorboard besprochen werden. Eine weitere Komplikation des nicht erfahrenen Endoskopikers ist die Perforation. Die Perforation bei der ER/ESD stellt mit die schwerwiegendste Komplikation bei der endoskopischen Therapie von Frühkarzinomen dar. Tanaka et al. zeigten bspw., dass mit steigender Fallzahl an ESD-Eingriffen die Perforationsrate am Kolon von 20 auf 0 % reduziert werden konnte [249]. Yamamoto et al. zeigten, dass man als „Anfänger” für ESD-Eingriffe nach ca. 30 Prozeduren bei Magenfrühkarzinomen („Guideline Criteria”) unter Supervision eine En-bloc-Resektionsrate von über 93 % und eine Komplikationsrate von unter 4,4 % (2,2 % Blutung bzw. 2,2 % Perforation) erreichen kann [254]. Probst et al. zeigten, dass neben einer Reduktion der Komplikationsrate auch die Geschwindigkeit der ESD-Prozedur mit steigender Fallzahl zunimmt [255].
Unter den endoskopischen Therapieverfahren sind die resezierenden den destruktiven Verfahren vorzuziehen, da nur sie eine histologische Beurteilung erlauben. Die detaillierte Technik (ER/ESD) soll entsprechend der Zielsetzung einer En-bloc-Resektion ausgewählt werden. Mukosa-destruktive Verfahren sollten für die Behandlung von rückständigen Veränderungen nach ER vorbehalten bleiben und nicht zur initialen Therapie bei bestehender invasiver Erkrankung von Patienten, deren Gesundheitszustand problemlos eine Operation zuließe, angewendet werden. Obwohl keine prospektiv randomisierten Studien zum Vergleich ESD, ER oder chirurgische lokale Resektion von Magenfrühkarzinomen vorliegen [256], weisen mehrere retrospektive Analysen darauf hin, dass die häufig nur mit ESD zu erzielende En-bloc-Resektion mit einer höheren Rate an kurativen Resektionen und niedrigeren Rezidivraten einhergeht, verglichen mit der häufig in Piece-meal-Technik durchgeführten ER [257] [258] [259]. In einer großen multizentrischen Analyse wurde mit der ESD-Technik eine En-bloc-Resektionsrate von 93 % erzielt, verglichen mit 56 % mit ER [257]. Nachteilig sind die längeren Eingriffszeiten bei der ESD und die höheren Komplikationsraten (Blutung, Perforation), welche aber nahezu immer endoskopisch beherrschbar sind [257] [258] [259]. Lediglich für Läsionen < 1 cm werden in den meisten Studien vergleichbare En-bloc-Resektionsraten erzielt [258] [259]. Bei den durch Piece-meal-ER gewonnenen Resektaten kann aufgrund ihrer Fragmentierung histologisch die Tumorfreiheit der lateralen Ränder nicht beurteilt werden, sehr wohl jedoch die der basalen Abtragungsflächen. Diese entscheidet darüber, ob eine chirurgische Resektion bzw. Gastrektomie sekundär erforderlich wird [252]. Aufgrund endoskopischer und chirurgischer Salvage-Therapien haben die höheren Tumorfreiheitsraten der ESD gegenüber der ER (3 Jahre 98 vs. 93 % bzw. 5 Jahre nach ESD 100 %, [245]) bisher nicht zu höheren Überlebensraten geführt [257]. Das krankheitsspezifische 5- und 10-Jahres-Überleben nach ER ist mit jeweils 99 % [260] auch durch die ESD nicht zu übertreffen.
Eine Endosonografie ist vor geplanter endoskopischer Therapie eines endoskopisch als Frühkarzinom eingeschätzten Adenokarzinoms des Magens oder des ösophagogastralen Übergangs nicht zwingend erforderlich. Die Endosonografie kann allerdings mit dem Ziel erfolgen, fortgeschrittenere T-Kategorien als T 1 nachzuweisen sowie mögliche Lymphknotenmetastasen zu identifizieren [196] [261] [262] [263] und ggf. durch EUS-FNA zu sichern [263]. In einer systematischen Übersichtsarbeit wurde die Trennschärfe des EUS zur Unterscheidung zwischen mukosalen (T1a) und fortgeschritteneren Karzinomen untersucht. Aufgrund der geringen methodischen Qualität der 18 analysierten Studien und der Heterogenität der Ergebnisse kam die Analyse nicht zu einer definitiven Aussage, ob der EUS zur sicheren Differenzierung zwischen mukosalen und fortgeschritteneren Stadien geeignet ist [264]. Auch unter Nutzung hochfrequenter Minisonden kann endosonografisch nicht sicherer zwischen Mukosakarzinomen (T1a) und Submukosakarzinomen (T1b) differenziert werden als mit der hochauflösenden Videoendoskopie [265] [266] [267].
Verschiedene Untersuchungen haben eine Abhängigkeit der diagnostischen Genauigkeit des endosonografischen Stagings von Magenfrühkarzinomen von deren Lokalisation (schlechter: proximales Magendrittel [196] [266], Differenzierungsgrad (schlechter: gering differenziert, undifferenziert; [229] [266] [268] [269], Typ nach Laurén (schlechter: diffuser Typ [196]), Größe (schlechter: ab 20 bzw. 30 mm [196] [229] [266] [268]) und Wuchsform (schlechter: Ulzeration und expressed type [268] [270] zeigen können.
Die klinische Vorbereitung des endoskopischen Resektats soll entsprechend der aktuellen „Anleitung zur pathologisch-anatomischen Diagnostik des Magenkarzinoms” des Berufsverbands Deutscher Pathologen e. V.© und der Deutschen Gesellschaft für Pathologie e. V.© erfolgen.
3.7.2. Rezidiv
Lokalrezidive nach ER eines Magenfrühkarzinoms können erneut endoskopisch behandelt werden, wenn ein mukosaler Befall (rT1a N 0 M 0) vorliegt. Alternativ soll ein chirurgisches Vorgehen gewählt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Rezidive treten nach größeren Studien in ca. 10 – 15 % aller ER-Fälle auf. Piece-meal-Resektionen haben das größte Risiko. Rezidive treten in ca. 50 % aller Fälle bereits innerhalb der ersten 3 Monate nach Initialtherapie auf. Lokalrezidive können endoskopisch behandelt werden, ca. 90 % aller Rezidive infiltrieren max. die Mukosa. Insgesamt kann erwartet werden, dass ca. 90 % aller Rezidive kurativ und sicher erneut endoskopisch therapiert werden können [250] [271]. Bei unzureichender endoskopischer Therapie ist aufgrund der fehlenden Alternativen ein chirurgisches Vorgehen zu wählen.
3.7.3. Komplikationen
Blutung und Perforation sind typische Komplikationen nach endoskopischer Resektion von Magenfrühkarzinomen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Blutung und Perforation treten unmittelbar während des operativen Eingriffs oder mit abnehmender Häufigkeit mit einer Latenz von bis zu 10 Tagen auf. Die Häufigkeitsangaben schwanken zwischen 2 % und 23 % für Blutung und 0,5 – 10 % für Perforation, wobei beide Komplikationen deutlich häufiger nach ESD als nach klassischer ER gesehen werden [245] [246] [247] [250] [257] [258] [271] [272] [273] [274] [275] [276] [277] [278] [279] [280] [281] [282] [283]. Es besteht ein Zusammenhang zwischen Komplikationshäufigkeit und der Größe, aber auch mit der proximalen Lokalisation der behandelten Läsionen. Unmittelbar auftretende Komplikationen werden überwiegend sofort endoskopisch diagnostiziert. Zur frühzeitigen Erkennung späterer Komplikationen sollten spezifische Nachsorgeanweisungen gegeben werden. Die notwendigen diagnostischen Maßnahmen bei V. a. eine Komplikation nach endoskopischer Resektion von Magenfrühkarzinomen unterscheiden sich nicht von anderen therapeutischen Eingriffen in der Endoskopie. Abgesehen von einer perioperativen Säuresuppression liegen über spezifische Maßnahmen zur Komplikationsvermeidung derzeit keine Erkenntnisse vor [284] [285] [286] [287]. Eine perioperative Säuresuppression mit Pantoprazol oder Omeprazol ist dabei einer Therapie mit Famotidin überlegen [288] [289], wobei eine ausschließlich postinterventionell durchgeführte p. o. Protonenpumpeninhibitor-Therapie eine ausreichende Effizienz hat [287].
Aufgrund der Häufigkeit von Blutungskomplikationen, deren gelegentlich hohem Schweregrad sowie der hohen Effektivität der endoskopischen Blutstillung beispielsweise durch Koagulation oder Clip [245], soll eine endoskopische Resektion ausschließlich in Zentren durchgeführt werden, die über eine 24-Stunden-Rufbereitschaft für Notfall-Endoskopie verfügen. Aus denselben Gründen soll eine endoskopische Resektion ausschließlich unter stationären Bedingungen durchgeführt werden.
Aufgrund der Häufigkeit von Perforationen und deren potenziell vitalen Konsequenzen soll eine endoskopische Resektion ausschließlich in Zentren durchgeführt werden, die einen unmittelbaren und uneingeschränkten Zugang zur Viszeralchirurgie haben und wo die onkologischen Besonderheiten der endoskopischen Therapie von Frühkarzinomen interdisziplinär berücksichtigt werden. Insbesondere scheint eine Perforation nach endoskopischer Resektion am Magen nicht mit einem Risiko für einer peritoneale Aussaat assoziiert zu sein [275].
3.7.4. Nachsorge
Patienten, die mit endoskopischer Resektion behandelt wurden, sollten eine endoskopische Überwachung erhalten. Eine Nachsorge-Endoskopie sollte alle 3 Monate im ersten Jahr, danach alle 6 Monate im zweiten Jahr und dann jährlich erfolgen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
In der aktualisierten japanischen Leitlinie liegen Ergebnisse von knapp 3100 Patienten mit kurativer ER vor [154] [290]. Ein lokales Rezidiv trat bei 11,9 % auf, detektiert wurde dieses Rezidiv in 46 % aller Fälle innerhalb der ersten 3 Monate nach ER. Nur bei 16 % der Patienten trat das Rezidiv > 12 Monate nach erfolgter ER auf. Die aktualisierte belgische Leitlinie gibt ebenfalls im ersten Jahr nach Intervention 3-monatige Kontrollintervalle mit Biopsie an, gefolgt von 6-monatlichen Kontrollen im 2. Jahr. Von mehreren Arbeitsgruppen werden Kontrollintervalle zwischen 3 und 6 Monaten im 1. Jahr nach Resektion angegeben, eine evidenzbasierte, valide Empfehlung auf der Basis harter Daten ist diesbez. nicht möglich. Um ein frühzeitiges Rezidiv und damit eine zeitgerechte Sekundärtherapie zu ermöglichen, sollte das folgende standardisierte Vorgehen erfolgen: Nachsorge-Endoskopien alle 3 Monate im 1. Jahr, danach alle 6 Monate im 2. Jahr und danach in jährlichen Abständen. Zum Vorgehen bei Nachweis von Helicobacter pylori wird auf die aktuelle Leitlinie der DGVS aus 2009 verwiesen [75]. Eine Testung auf H. pylori sollte erfolgen. Bei positivem Nachweis von H. pylori sollte eine Eradikationstherapie durchgeführt werden [75] [277], da so die Anzahl der metachronen Tumore reduziert werden kann [25].
3.8. Chirurgische Therapie
3.8.1. Resektion
Die chirurgische Resektion stellt die einzige Möglichkeit zur kurativen Behandlung und damit die Standardtherapie für alle potenziell resektablen Magenkarzinome dar.
Eine Ausnahme bilden die auf die Mukosa begrenzten Karzinome (T1a N 0 M 0), wenn sie endoskopisch komplett R 0 reseziert werden können.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Das Ziel der Resektion ist die vollständige Entfernung des Karzinoms (oral, aboral und in der Zirkumferenz) zusammen mit den regionären Lymphknoten.
Level of Evidence: 1b
Leitlinienadaptation: [30]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Um tumorfreie Resektionsränder (R0) zu erzielen, ist außer bei Mukosakarzinomen (T1a N 0 M 0) in der Regel ein proximaler Sicherheitsabstand am Magen von 5 cm (intestinaler Typ n. Laurén) bzw. 8 cm (diffuser Typ n. Laurén) in situ einzuhalten.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Das Resektionsausmaß wird bestimmt durch Tumorlokalisation, TNM-Kategorien und histologischen Typ (intestinaler versus diffuser Typ nach Laurén-Klassifikation).
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Die Angaben zu den proximalen Sicherheitsabständen basieren auf Arbeiten von Hermanek et al. [291] [292] aus den 80er- und 90er-Jahren. Sie beruhen auf der Beobachtung, dass diffuse Magenkarzinome gelegentlich eine diskontinuierliche Ausbreitung in der Magenwand nach proximal zeigen können. Es wurde nachgewiesen, dass bei einem Sicherheitsabstand zum proximalen Resektionsrand von 5 – 8 cm in situ (entsprechend > 5 cm am frischen Präparat ohne Zug und Spannung) mit sehr geringer Wahrscheinlichkeit ein Tumornachweis am Resektionsrand erfolgt. Für die intestinalen Magenkarzinome wurde eine derartige diskontinuierliche Ausbreitung nicht nachgewiesen, deswegen wurde ein Sicherheitsabstand nach proximal von 4 – 5 cm (entsprechend 2 – 3 cm am frischen Präparat ohne Zug und Spannung) als ausreichend empfunden. Die Beachtung dieser nach proximal einzuhaltenden Sicherheitsabständen bedeutet für Patienten mit diffusen Karzinomen, dass nur bei Karzinomen des unteren Magendrittels eine subtotale distale Magenresektion infrage kommt. Bei Karzinomen des oberen und mittleren Drittels wird in der Regel eine Gastrektomie vorzunehmen sein, da sonst die Sicherheitsabstände nicht eingehalten werden können. Bei Patienten mit Karzinomen des intestinalen Typs kann neben dem unteren Drittel auch eine subtotale distale Magenresektion bei Karzinomen des mittleren Drittels möglich sein. Die Richtigkeit dieser Angaben bezüglich des notwendigen Abstands nach proximal wurde in keiner weiteren Studie überprüft. Für Karzinome im oberen Drittel des Magens und Karzinome des ösophagogastralen Übergangs vom Typ AEG II und III sollte das Resektionsausmaß eine erweiterte Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion umfassen [293].
Es liegen deutliche Hinweise dafür vor, dass in Kliniken mit hoher Fallzahl die perioperative Letalität geringer ist als in Kliniken mit niedriger Fallzahl.
Level of Evidence: 2b
Leitlinienadaptation: [30]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Einige Studien konnten einen Zusammenhang zwischen Patientenoutcome (30-Tage-Letalität) und dem Fallzahlvolumen des Chirurgen bzw. der behandelnden Einrichtungen für Magenkarzinomresektionen nachweisen. Obgleich dieser Vorteil für Zentren mit hoher Fallzahl im Zusammenhang mit der Magenchirurgie weniger deutlich ist als nach Ösophaguschirurgie, sollte dennoch auf der Grundlage dieser Studien die Durchführung der Magenkarzinomchirurgie in Einrichtungen mit hoher Fallzahl und von erfahrenen Chirurgen empfohlen werden [294] [295] [296]. Die zusätzliche Profilierung an der Magenchirurgie beteiligter assoziierter Fachabteilungen ist tendenziell mit einer geringeren postoperativen Letalität verbunden. Allerdings lässt sich für diese Beziehung kein statistisch relevantes Niveau nachweisen [297] [298].
Ziel der kurativen Chirurgie des Magenkarzinoms ist die vollständige Entfernung des Tumors und der regionären Lymphknoten mit histologisch bestätigt tumorfreien proximalen, distalen und zirkumferenziellen Resektionsrändern (R0).
Level of Evidence: 1b
Leitlinienadaptation: [30]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Bei proximalen Tumoren bedarf es in der Regel einer Gastrektomie. Bei einem Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs (Kardiakarzinom, AEG Typ II und III) wird zusätzlich zur Gastrektomie eine distale Ösophagusresektion notwendig. Gegebenenfalls ist aufgrund der luminalen Tumorausdehnung auch eine subtotale Ösophagektomie mit proximaler Magenresektion bzw. eine Ösophagogastrektomie zum Erreichen einer R 0-Resektion erforderlich. Bei distalen Tumoren kann ohne Verschlechterung der Prognose der proximale Magen erhalten werden. Ein ausreichender Resektionsabstand von 5 cm (intestinaler Typ n. Lauren) bzw. 8 cm (diffuser Typ n. Laurén) ist dabei anzustreben. Wenn möglich sollten an dem Tumor adhärente Strukturen (z. B. Zwerchfell, Milz) en bloc mit dem Tumor entfernt werden. Eine Routine-Splenektomie soll vermieden werden [30].
Laparoskopische Verfahren können zur kurativen Chirurgie des Magenkarzinoms derzeit nicht generell empfohlen werden, auch wenn erste Arbeiten die Möglichkeit der laparoskopischen Magenresektion zeigen [299] [300].
Das Ziel der kurativen Chirurgie sollte bei allen funktionell operablen Patienten mit T 1- bis T 4-Tumoren [301] angestrebt werden. Bei Patienten mit T 4b-Tumoren, die nicht resektable Strukturen betreffen, und solche mit Fernmetastasen sollten keiner radikalen Chirurgie unterzogen werden.
Es liegen derzeit keine ausreichenden Daten darüber vor, ob und wie häufig nach neoadjuvanter Therapie mit Tumorregression ein primär inoperabler Tumor (z. B. mit Peritonealmetastasen) sekundär kurativ operiert werden kann. Im Einzelfall kann eine kurative Resektion angestrebt werden. Ebenso liegen keine ausreichenden Daten darüber vor, ob im Falle einer R 1-Resektion eine Nachresektion in einer weiteren Operation kurativ ist. In Abhängigkeit von der Lokalisation der vorausgegangenen R 1-Resektion und der funktionellen Operabilität sollte der Versuch einer Nachoperation mit dem Ziel der R 0-Resektion unternommen werden.
Es gibt keinen allgemein anerkannten Standard zur Rekonstruktion nach Gastrektomie oder subtotal distaler Magenresektion.
Level of Evidence: 1
Leitlinienadaptation: [30]
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Das Rekonstruktionsverfahren kann individuell nach der Erfahrung des Operateurs gewählt werden. Weltweit am häufigsten kommt die Wiederherstellung der Kontinuität nach Gastrektomie durch eine ausgeschaltete Jejunumschlinge nach Roux-Y zur Anwendung. Die Verwendung eines Pouches geht nach Literaturangaben mit einer möglicherweise früheren und höheren Gewichtszunahme und einer Verbesserung der frühpostoperativen Lebensqualität einher [302]. Auch eine Interposition von Jejunum (ggf. Kolon) zur Herstellung der Duodenalpassage ist möglich. Die Rekonstruktion nach subtotaler distaler Magenresektion sollte durch eine ausgeschaltete Jejunumschlinge nach Roux-Y erfolgen.
Die Entfernung der regionären Lymphknoten von Kompartiment I und II (D2-Lymphadenektomie) stellt den Standard für die operative Behandlung in kurativer Intention dar.
Level of Evidence: 1
Leitlinienadaptation: [30]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Bei der D 2-Lymphadenektomie ohne Splenektomie/Pankreaslinksresektion werden in der Regel mehr als 25 regionäre Lymphknoten entfernt und histopathologisch untersucht.
Level of Evidence: 1
Leitlinienadaptation: [30]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Für die Klassifikation von pN0 ist die Entfernung und histologische Untersuchung von mindestens 16 regionären Lymphknoten erforderlich.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Das Konzept der therapeutischen Lymphadenektomie (LAD) beruht auf der Annahme, dass die regionären Lymphknoten (LK) als Filterstation für Tumorzellen wirken und eine systemische Tumorzellausbreitung für eine gewisse Zeit verhindern können. Die Befunde an den regionären LK stellen daher einen entscheidenden Faktor für die Prognose dar und sind somit unerlässlich für die Analyse der Therapieergebnisse.
Die Bedeutung der Lymphadenektomie für das exakte postoperative Tumorstaging ist allgemein unumstritten. Dieses gilt insbesondere für den pN-Status, wobei für das Magenkarzinom eine Mindestanzahl von 16 untersuchten Lymphknoten für eine zuverlässige Beurteilung des pN-Status gefordert wird. Der therapeutische Effekt der Lymphadenektomie bezieht sich zum einen auf eine Verbesserung der Langzeitprognose und zum anderen auf eine Verminderung der lokoregionalen Rezidive. In verschiedenen nicht randomisierten Studien konnten bei niedriger Morbidität und Letalität 5-Jahres-Überlebensraten für die D 2-LAD zwischen 43 % und 64 % erreicht werden. Im Vergleich zur D 1-LAD zeigte die Mehrzahl der nicht randomisierten Studien bei ebenfalls geringer Morbidität und Letalität einen Prognosevorteil der radikalen D 2-LAD gegenüber der D 1-LAD. In der Deutschen Magenkarzinomstudie konnte insbesondere für die UICC-Stadien II und IIIA ein Prognosevorteil der D 2-LAD festgestellt werden [239] [303]. Zwei aktuellere prospektive Beobachtungsstudien bestätigen die Ergebnisse aus nicht randomisierten Studien der 90er-Jahre [304] [305]. Die randomisierten Studien aus den Niederlanden und aus Großbritannien bestätigen die in früheren Arbeiten gefundene geringere Rate an lokoregionären Rezidiven nach D 2-LAD [306]. In beiden randomisierten Studien mit einem hohen Anteil von Splenektomien/Pankreaslinksresektionen im D 2-LAD-Studienarm konnte kein Prognosegewinn nach D 2-LAD nachgewiesen werden [306] [307]. In beiden Studien war die kombinierte Splenektomie/Pankreaslinksresektion mit einer deutlichen Erhöhung der Morbidität und der Letalität verbunden. Ursächlich hierfür wurden die nach Resektion des Pankreasschwanzes in 20 – 25 % der Fälle aufgetretenen septischen Komplikationen angeführt (Pankreasfisteln und -abszesse). In der multivariaten Analyse konnte die kombinierte Splenektomie/Pankreaslinksresektion als unabhängiger negativer Prognosefaktor evaluiert werden. Aufgrund dieser Ergebnisse wird aktuell von einer Pankreaslinksresektion, wenn immer möglich, abgeraten und die Indikation zur Splenektomie sehr zurückhaltend gestellt. Die Publikation der 10-Jahres-Ergebnisse sowie der 15-Jahres-Ergebnisse der niederländischen Magenkarzinomstudie [308] [309] [310] zeigte demgegenüber eine reduzierte Magenkarzinom-bezogene Sterblichkeit nach D 2-LAD sowie eine geringere Rate an lokoregionären Rezidiven.
Eine Cochrane-Übersichtsarbeit [311] bestätigt diese Ergebnisse, lässt jedoch eine abschließende Bewertung der Lymphadenektomie beim Magenkarzinom nicht zu. Insgesamt unterstreichen die vorliegenden Arbeiten sowie 3 randomisierte Studien zum Vergleich einer D 2- versus D 2 + -LAD, dass eine D 2-LAD ohne Splenektomie und Pankreaslinksresektion in Zentren mit entsprechender Erfahrung nicht zu einer Erhöhung der Letalität führt [310]. Für diese Fälle ist auch ein Prognosegewinn gegenüber der eingeschränkten LAD zu erwarten. Da die Patientengruppe, die von der erweiterten LAD profitieren wird, bislang weder präoperativ noch intraoperativ identifiziert werden kann, bleibt die D 2-LAD das Standardverfahren bei lokal fortgeschrittenen Magenkarzinomen.
Eine Ausweitung der LAD z. B. auf die paraaortalen Lymphknoten führt nicht zu einer weiteren Prognoseverbesserung [310]. Aufgrund der Ergebnisse von 2 randomisierten Studien wird daher eine D 2 + -, D 3- oder D 4-LAD beim Magenkarzinom nicht empfohlen.
Definitionen
Eine D 1-Lymphadenektomie umfasst die regionären LK direkt am Magen (Kompartiment I mit den LK-Stationen 1 – 6 [[Abb. 2]]).
Abb. 2 Lymphknotenstationen nach der Japanese Gastric Cancer Association. Zeichnung mit freundlicher Genehmigung von Springer Science, Business Media und dem Autor Siewert et al. [312].
Eine D 2-Lymphadenektomie umfasst zusätzlich zu den LK von Kompartiment I (D1) die LK im Kompartiment II mit den Stationen 7 – 11 ([Abb. 2]). Bei verdächtigen Lymphknoten im Milzhilus sollte eine Splenektomie unter Pankreaserhalt erfolgen.
In einer anatomischen Studie wurden im Kompartiment I und II (D2-Lymphadenektomie) im Mittel 27 (Bereich: 17 – 44) Lymphknoten gefunden. Aufgrund dieser Arbeit sowie den Ergebnissen der Deutschen Magenkarzinomstudie wurde als Richtzahl für eine adäquate D 2-Lymphadenektomie die Entfernung und histopathologische Untersuchung von 25 LK festgelegt ([303], [Abb. 2]).
Eine Resektion des Primärtumors bei asymptomatischen, nicht blutenden Patienten sollte in der Palliativsituation nicht durchgeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Derzeit existiert keine Evidenz für den Vorteil einer palliativen Resektion des Primärtumors bei asymptomatischen Patienten in der fernmetastasierten Situation. Die Ausnahme-Indikation zur palliativen Chirurgie ist vom Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung, vom Ernährungszustand, dem Alter, den zur Verfügung stehenden therapeutischen Optionen und der Lebenserwartung abhängig. Eine palliative Resektion hat eine vergleichbare oder niedrigere 30-Tage-Mortalität als eine Bypassoperation. Vergleicht man das Gesamtüberleben mit und ohne palliative Resektion, könnte es bei Patienten mit Resektion verlängert sein. Diese Befunde stammen allerdings aus Studien ohne Berücksichtigung der Lebensqualität als Endpunkt und sind somit mit Vorsicht zu interpretieren. Das Überleben nach palliativer Resektion hängt ab vom Tumorstadium, dem Ausmaß der Peritonealmetastasierung und dem Tumortyp. Während eine limitierte En-bloc-Resektion mit Omentektomie einen Vorteil erbringen könnte, erbringt eine ausgedehnte Lymphadenektomie keinen Vorteil [233] [313] [314] [315] [316].
Die Peritonektomie bei Peritonealmetastasen kann außerhalb klinischer Studien nicht empfohlen werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Bei lokalisierten Peritonealmetastasen (P1) ist Gegenstand der Diskussion, ob eine Peritonektomie (mit anschl. Chemotherapie) die Prognose verbessern kann. Prospektive randomisierte Studien liegen nicht vor. Zwei internationale Arbeitsgruppen haben hierzu Fallserien veröffentlicht, zum einen die Gruppe um Sugarbaker (Magenkarzinom in geringer Anzahl) und zum anderen die Gruppe um Yonemura et al. Die japanische Studie konnte bei insgesamt 107 Patienten eine 5-Jahres-Überlebensrate von 27 % nach kompletter Tumorentfernung und intraoperativer hyperthermer intraperitonealer Chemotherapie(HIPEC)-Therapie aufzeigen [317]. Vergleichbare Ergebnisse konnte eine französische AG publizieren [318]. Aus Deutschland liegt eine Serie der Berliner AG vor [319], die einen signifikanten Überlebensvorteil nach radikaler Operation und nachfolgender CTx im Fall von lokalisierter (P1) versus fortgeschrittener Peritonealkarzinose zeigt. In diesem Zusammenhang verweisen wir auch auf den Abschnitt intraperitoneale Chemotherapie sowie das Kapitel zur palliativen Therapie.
Nach R 1-Resektion beim Adenokarzinom des Magens und des ösophagogastralen Übergangs soll zunächst die Möglichkeit einer kurativen Nachresektion geprüft werden. Falls dies nicht möglich ist, kann eine postoperative Radiochemotherapie nach Konsens in der interdisziplinären Tumorkonferenz durchgeführt werden. Eine alleinige postoperative Chemotherapie soll nicht durchgeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Die Fragestellung ist nicht in prospektiven Studien untersucht worden bzw. das Ergebnis von Subgruppen mit R 1-Resektion wurde nicht getrennt berichtet. Hier stellt sich zusätzlich das Problem, dass R 1-endoluminal und R 1-peritumoral möglicherweise prognostisch unterschiedlich sind. Dies wurde in den vorliegenden Daten nicht getrennt untersucht. Hier besteht dringender Bedarf zur Klärung der Frage innerhalb klinischer Studien.
Nach inkompletter Resektion (lokale R 2-Resektion) ohne Nachweis von Fernmetastasen soll zunächst die Möglichkeit einer kurativen Nachresektion geprüft werden. Falls diese nicht möglich ist, kann eine postoperative Radiochemotherapie nach Konsens in der interdisziplinären Tumorkonferenz durchgeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
In einer Phase-II-Studie untersuchten Henning et al. ein Kollektiv von 60 Patienten mit Adenokarzinom des Magens und des ösophagogastralen Übergangs mit primär nicht resezierbaren Tumoren, lokalen Rückfällen oder makroskopischen Resttumoren nach inkompletter Resektion [320]. Die Patienten erhielten eine externe Strahlentherapie mit Dosen zwischen 36 und 50,4 Gy in konventioneller Fraktionierung in Kombination mit einer 5-FU-Chemotherapie. Ein Teil der Patienten erhielt zusätzlich eine intraoperative Strahlentherapie mit Einzeit-Dosen zwischen 10 und 20 Gy. Das 4-Jahres-Überleben dieser Kollektive betrug 20 %. Die lokoregionale Tumorfreiheit nach 4 Jahren lag bei 36 % bei den nur extern bestrahlten Patienten und bei 70 % bei den extern und intraoperativ bestrahlten Patienten. Die Daten weisen darauf hin, dass auch bei makroskopischem Tumor(rest) durch die Kombination von Strahlen- und Chemotherapie für einen kleinen Teil der Patienten ein kurativer Therapieansatz mittels Radiochemotherapie (± intraoperativer Strahlentherapie) möglich ist. Sind weder Nachresektion noch Radiochemotherapie durchführbar, gelten die Empfehlungen für die palliative Therapie.
3.8.2. Rezidiv
Beim (isolierten) Lokalrezidiv kann ggfs. erneut eine Operation durchgeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Die meisten Publikationen betreffen Rezidive nach Lokaltherapie früher Karzinome bei asiatischen Patienten oder Karzinomrezidive im Restmagen nach Magenteilresektion. Die Behandlung des Lokalrezidivs soll für jeden Patienten individuell (auch abhängig von der Primärtherapie) in der interdisziplinären Diskussion (Tumorkonferenz) festgelegt werden. In der Literatur liegen mehrere Fallserien vor, in denen ein erneutes operatives Vorgehen nach Rezidiven des Magens oder der ÖGÜ gewählt wurde, die initial auch operativ behandelt worden waren [252] [321] [322] [323]. In diesen Serien konnten 10 – 25 % der Rezidive erneut reseziert werden. Diese Patienten lebten median 18 – 26 Monate rezidivfrei und damit signifikant länger als Patienten, bei denen keine Resektion erfolgte.
3.8.3. Definitive Radiochemotherapie
Bei funktioneller Inoperabilität eines Patienten oder Irresektabilität eines lokal begrenzten Adenokarzinoms des Magens oder ösophagogastralen Übergangs kann eine definitive Radiochemotherapie in potenziell kurativer Absicht durchgeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Aktuelle Daten zur alleinigen definitiven Radiochemotherapie liegen aus randomisierten Studien nicht vor. Eine Indikation kann in Analogie zur Therapie des Adenokarzinoms des Ösophagus gesehen werden, zumal Metaanalysen keinen Unterschied in der Radiochemotherapie des Adenokarzinoms und des Plattenepithelkarzinoms im Bereich des Ösophagus zeigen [324]. Ferner zeigte eine retrospektive Analyse bei Patienten, die im neoadjuvanten Therapieansatz mit einer Radiochemotherapie (und damit niedrigerer Enddosis) behandelt wurden, und meist aufgrund frühzeitiger Fernmetastasieung nicht operiert wurden, ein höheres medianes Überleben als vergleichbare Patienten mit alleiniger Chemotherapie (10,1 Mon. zu 6 – 8,7 Mon., [325]). Auch eine Subgruppenanalyse aus einer randomisierten chinesischen Studie zur neoadjuvanten Strahlentherapie versus alleinigen Operation zeigt bei nicht durchgeführter Operation einen Überlebensvorteil für die zusätzlich bestrahlten Patienten (7 Mon. vs. 4 Mon. p = 0,008, [326]). Der Allgemeinzustand und entsprechende Funktionsparameter der Patienten müssen dafür geeignet sein. Die Chemotherapie parallel zur Bestrahlung ist platinbasiert, i. d. R. in Kombination mit 5-FU. Die Strahlentherapie soll konventionell fraktioniert in Shrinking-field-Technik beim Magen bis zu einer Dosis von 55 – 59 Gy bei den AEG I–II bis 64 Gy unter der Berücksichtigung der Grenzdosen für die entsprechenden Risikoorgane durchgeführt werden.
3.9. Multimodale Therapie
3.9.1. Perioperative Chemotherapie
Hintergrund
Derzeit liegt nur die Studie von Cunningham (sog. MAGIC-Studie, [327]) voll publiziert als hinreichend valide in Bezug auf die erzielten Ergebnisse für eine perioperative Chemotherapie beim Magenkarzinom vor. Diese weist nach 4 Jahren eine Verbesserung des Gesamtüberlebens um 7,4 % und eine extrapolierte Verbesserung des Gesamtüberlebens nach 5 Jahren um 12,5 % (36 vs. 23 %) aus. Die Hazard Ratio für Tod ist in der Interventionsgruppe statistisch signifikant niedriger mit 0,75 % (95 %-KI, 0,6 – 0,93, p = 0,009). Als Chemotherapie wurde eine Kombination aus infusionalem 5-Fluorouracil (5-FU), Cisplatin und Epirubicin (ECF-Regime) verwendet. Vor und nach OP waren jeweils 3 Kurse vorgesehen. Defizite dieser Studie lagen in einer hohen Heterogenität der Einschlusskriterien (Magen-, Kardia- und distale Ösophaguskarzinome) und dass sie weder eine chirurgische noch pathologische Qualitätskontrolle beinhaltete. Es fehlen Angaben zum Staging. Es gibt nur ungenaue Vorgaben zum Resektionsausmaß und ungenaue histopathologische Aufarbeitungen der Resektate ohne Nennung der R-Klassifikation. In dieser Studie fanden sich lediglich 30 % pT2-Karzinome der Klassifikation für Magen- und Ösophaguskarzinome. Der überwiegende Anteil der Patienten hatte ein fortgeschrittenes Tumorstadium. Nur 41,6 % der für eine präoperative Chemotherapie und operationrandomisierten Patienten erhielten das komplette Schema der postoperativen Chemotherapie [327].
Die Daten der Studie von Cunningham werden von den Ergebnissen einer weiteren randomisierten Studie mit 224 Patienten unterstützt, die bisher nur als Abstract publiziert ist (FNLCC ACCORD07-FFCD 9703 Studie [328]). Hier hatte der Großteil der Patienten ein Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs, nur 25 % der Patienten hatten ein Magenkarzinom. Von Bedeutung ist, dass das Ausmaß der Verbesserung des Gesamtüberlebens identisch zur MAGIC-Studie ist. Für die perioperative Chemotherapie mit Cisplatin und infusionalem 5-FU fand sich ein signifikanter Vorteil nach 5 Jahren hinsichtlich des erkrankungsfreien Überlebens (34 vs. 21 %, Hazard Ratio: 0,68, p = 0,0033) und für das Gesamtüberleben (38 vs. 24 %, Hazard Ratio: 0,69, p = 0,021) zugunsten der perioperativen Chemotherapie [328]. Schwachpunkt der Studie ist die bisher nicht vorliegende Vollpublikation. Defizite dieser Studie waren außerdem fehlende klare Einschlusskriterien und eine fehlende oder nicht publizierte chirurgische und pathologische Qualitätskontrolle. Die postoperative Chemotherapie konnte bei nur 50 % der Patienten gegeben werden.
Zum unterschiedlich starken Empfehlungsgrad zwischen lokal fortgeschrittenen (uT3 – 4) und weniger ausgedehnten (uT2) Tumoren ist eine nähere Analyse der Literatur notwendig. Folgt man den Einschlusskriterien der jüngst vollständig publizierten Studien zur neoadjuvanten Chemotherapie bei Adenokarzinomen des Ösophagus bzw. des ösophagogastralen Übergangs [327] [329], findet man, dass Patienten in den klinischen Stadien II und III eingeschlossen wurden. Eine Studie mit negativem Ergebnis [330] erlaubte auch den Einschluss von Patienten im Stadium I. Unlösbar bleibt das Dilemma, dass alle genannten Studien Patienten mit Adenokarzinomen des Ösophagus, des ÖGÜ oder des Magens einschlossen, der Anteil der einzelnen Lokalisationen oft unklar bleibt und die Ergebnisse bei den einzelnen Lokalisationen nicht getrennt berichtet werden. Dies bedeutet, dass nach der bis 2010 gültigen Stadiengruppierung für Patienten mit uT2 N 0 klassifizierten Tumoren keine Studienergebnisse aus randomisierten Phase-III-Studien vorliegen. Die prätherapeutische Festlegung des Nodalstatus ist aus oben dargestellten Gründen (siehe Kapitel Staging) methodisch mit großen Unsicherheiten behaftet und kann in der Regel nicht als verlässliche Entscheidungsgrundlage betrachtet werden. Insgesamt ist bei Vorliegen einer T 2-Kategorie in etwa 40 % der Fälle mit einem nodalen Tumorbefall zu rechnen. Etwa 60 % der T 2-klassifizierten Karzinome weisen keine nodale Beteiligung auf und entsprechen damit dem klinischen Stadium IB. Im Stadium IB wurde eine neoadjuvante oder perioperative Chemotherapie bislang nicht geprüft, der mögliche Benefit oder mögliche Nachteile sind deshalb unklar. Aus diesem Grund wird die Empfehlung zur neoadjuvanten Chemotherapie bei Vorliegen einer Tumorkategorie uT2 mit entsprechender Zurückhaltung als „Kann-Empfehlung” ausgesprochen.
Die o. g. Empfehlungen werden auch deshalb ausgesprochen, weil voll publizierte Studien belegen, dass durch die neoadjuvante Chemotherapie die Rate der postoperativen Morbiditat und Letalität meist nicht erhöht wird (Cunningham [327], 5,6 vs. 5,9 %; Allum [329] bzw. MRC 2002: 10,0 vs. 10,0 %; Kelsen [330]: 5,9 vs. 5,8 %). Lediglich in einer Studie [331] steigt die postoperative Letalität von 1,5 auf 4,3 % an.
Hinweise für die Praxis
Bei der Durchführung der perioperativen Chemotherapie sollte berücksichtigt werden, dass der Anteil der über 70-jährigen Patienten in allen bisher publizierten Studien gering ist. Die Datenlage für Patienten über 70 Jahre ist bisher also sehr dünn. Grundlage der perioperativen Therapie ist das ECF-Regime der MAGIC-Studie [327]. Darüber hinaus ist hinsichtlich der Art der Chemotherapie ein Blick auf Studien bei fortgeschrittenen Karzinomen sinnvoll. Hier liegen Daten aus 2 randomisierten Studien und einer gemeinsamen Metaanalyse vor, die eine Äquivalenz von infusionalem 5-FU und Capecitabin zeigen [332] [333] [334]. Der Austausch von 5-FU durch das orale Fluoropyrimidin Capecitabin in der neoadjuvanten Chemotherapie erscheint daher vertretbar (Cisplatin/Capecitabin [XP-Regime] oder Epirubicin, Cisplatin, Capecitabin [ECX-Regime]). Bei Kontraindikationen bzw. Unverträglichkeiten (Niereninsuffizienz) von Cisplatin ist der Ersatz durch Oxaliplatin möglich. Oxaliplatin zeigt in der palliativen Therapie vergleichbare Wirksamkeit wie Cisplatin [333] [335]. Weitere Studien, die eine perioperative Chemotherapie als Kontrollarm einsetzen, werden aktuell durchgeführt. Patienten sollte die Teilnahme an solchen Studien dringend angeboten werden.
Bei lokalisiertem Magenkarzinom der Kategorien uT3 und resektablen uT4a-Tumoren „sollte/soll” eine perioperative Chemotherapie durchgeführt, d. h. präoperativ begonnen und postoperativ fortgesetzt werden.
Empfehlungsgrad: A/B
Level of Evidence: 1b
de Novo: [239] [327] [328] [329] [330] [331] [332] [333] [334] [335] [336]
Abstimmung im Plenum: Kein Konsens
Hintergrund
Die Datenlage zur neoadjuvanten und perioperativen Therapie hat sich in den letzten Jahren geändert. Abweichend von älteren S 3-Leitlinien anderer europäischer Länder würdigen die Experten daher mit der Empfehlung „sollte/soll” für die perioperative Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren die Tatsache, dass dieses Therapiekonzept einen signifikantem Überlebensvorteil erzielt, der bisher durch keine andere multimodale Therapie im Vergleich zu alleiniger Chirurgie erreicht wurde. Im Plenum und in der abschließenden Delphi-Runde konnte jedoch kein abschließender Konsens bezüglich der Stärke des Empfehlungsgrads („soll = A, „sollte” = B”) erreicht werden. Im Hintergrundtext werden daher nach der Evidenz alle ausgetauschten Argumente aufgeführt.
Evidenz
Derzeit liegt die Studie von Cunningham et al. 2006 (sog. MAGIC-Studie, [327]) voll publiziert als valide in Bezug auf die erzielten Ergebnisse für eine neoadjuvante Chemotherapie beim Magenkarzinom vor. Diese weist nach 4 Jahren eine Verbesserung des Gesamtüberlebens um 7,4 % und eine extrapolierte Verbesserung des Gesamtüberlebens nach 5 Jahren um 12,5 % (36 vs. 23 %) aus. Die Hazard Ratio für Tod ist in der Interventionsgruppe statistisch signifikant niedriger mit 0,75 % (95 %-KI 0,6 – 0,93 p = 0,009). Als Chemotherapie wurde eine Kombination aus infusionalem 5-FU, Cisplatin und Epirubicin (ECF-Regime) verwendet. Vor und nach OP waren jeweils 3 Kurse vorgesehen. Defizite dieser Studie lagen in einer hohen Heterogenität der Einschlusskriterien (Magen-, Kardia- und distale Ösophaguskarzinome) und in der fehlenden chirurgischen und histopathologischen Qualitätskontrolle. Es fehlen klare Angaben zum präoperativen Staging. Es gibt ungenaue Vorgaben zum Resektionsausmaß und ungenaue histopathologische Aufarbeitungen der Resektate ohne Nennung der R-Klassifikation. Nur 41,6 % der für eine präoperative Chemotherapie und operationrandomisierten Patienten konnten die postoperative Chemotherapie komplett erhalten.
Die Daten der Studie von Cunningham werden von den Ergebnissen einer weiteren randomisierten Studie mit 224 Patienten unterstützt, die bisher nur als Abstract publiziert ist (FNLCC ACCORD07-FFCD-9703-Studie, [328]). Hier hatte der Großteil der Patienten ein Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs, nur 25 % der Patienten hatten ein Magenkarzinom. Von Bedeutung ist, dass das Ausmaß der Verbesserung des Gesamtüberlebens identisch zur MAGIC-Studie ist. Für die perioperative Chemotherapie mit Cisplatin und infusionalem 5-FU fand sich ein signifikanter Vorteil nach 5 Jahren hinsichtlich des erkrankungsfreien Überlebens (34 vs. 21 %, Hazard Ratio: 0,68, p = 0,0033) und für das Gesamtüberleben (38 vs. 24 %, Hazard Ratio: 0,69, p = 0,021) zugunsten der perioperativen Chemotherapie [328]. Schwachpunkt der Studie [328] ist die bisher nicht vorliegende Vollpublikation. Defizite dieser Studie waren außerdem fehlende oder nicht publizierte chirurgische und pathologische Qualitätskontrollen. Die postoperative Chemotherapie konnte bei nur 50 % der Patienten gegeben werden.
Die Patienten mit einem Karzinom der Kategorie uT3 – 4 oder mit uT1 – 4 N + „sollen/sollten” auf dem Boden der o. g. Phase-III-Studien perioperativ behandelt werden. So verwenden alle derzeit laufenden Phase-III-Studien in Europa die präoperative Chemotherapie als Vergleichsarm. Die o. g. Empfehlung „soll/sollte” wird auch ausgesprochen, weil die voll publizierte MAGIC-Studie [327] und weitere voll publizierte Studien, die auch AEG-II-III-Karzinome einschlossen, durch die neoadjuvante Chemotherapie keine erhöhte Rate in der postoperativen Morbiditat und Letalität zeigten (Cunningham 2006 [327]: 5,6 vs. 5,9 %; Allum 2009 [329] bzw. MRC 2002: 10,0 vs. 10,0 %; Kelsen 1998: 5,9 vs. 5,8 %, [330]). Lediglich in einer publizierten Studie steigt die postoperative Letalität von 1,5 auf 4,3 % an [331].
Allen Experten lagen die Evidenz und der dazu vorbereitete Hintergrundtext vor, über den im Delphi-Prozess abgestimmt wurde. Die Daten wurden hier in einzelnen Punkten unterschiedlich für soll/sollte interpretiert.
Empfehlungsgrad A („soll”)
Die Experten (50,7 % von 63 Stimmen) für „soll” (Empfehlungsgrad A) interpretierten die Ergebnisse der MAGIC-Studie als so bahnbrechend und eindeutig, dass auch die Argumente einer verbesserten chirurgischen Qualitätskontrolle diese Daten nicht wesentlich beeinflussen würden. Dies auch deshalb, weil es keine publizierten Daten gibt, die belegen, dass eine chirurgische und pathologische Qualitätskontrolle per se zu einer Verbesserung der Prognose führt. Die Publikation der „Deutschen Magenkarzinom-Studie” [239] von vor über 20 Jahren (1986 – 1989) mit erstmals in Deutschland durchgeführten konkreten Absprachen zur Qualitätskontrolle zeigte zwar ein gutes Gesamtüberleben, jedoch nur für die 1654 R 0-resezierten Patienten mit komplett histopathologisch aufgearbeiteten Resektaten. Es gibt keine genauen Aussagen über eine gesamte Intent-to-treat-Population (2139 Patienten), d. h. unter Einschluss von Daten für ausgeschlossene Patienten (140 mit inkompletter pathologischer Aufarbeitung und 345 mit unvollständiger R 0-Resektion). Die MAGIC-Studie dagegen berichtet über alle eingeschlossenen Patienten, unabhängig davon, ob die Therapie komplett erfolgte oder ob die Patienten überhaupt eine Operation/Chemotherapie erhielten. Es fehlt auch der Beleg, dass das in der EORTC-Studie mit nur 2 beteiligten großen deutschen Zentren erzielte gute mediane Überleben im chirurgischen Kontrollarm dem Standard an chirurgischen Schwerpunktkliniken oder der breiten Versorgung in Deutschland entspricht [331]. Gegenwärtig belegt damit keine Studie sicher, dass durch eine verbesserte chirurgische Resektion auf eine perioperative Therapie verzichtet werden könnte.
Empfehlungsgrad B („sollte”)
Die Empfehlung für „sollte” (Empfehlungsgrad B) wurde von Experten (49,3 % von 63 Stimmen) damit begründet, dass die chirurgischen und pathologischen Qualitätskriterien in den perioperativen Studien nicht klar definiert waren und der Gesamtüberlebensvorteil nach qualitativ hochwertiger Chirurgie weniger deutlich ausfallen könnte [336]. Dabei wird auf die jüngste EORTC-Studie von Europäischen „High-volume-Zentren” verwiesen [331], die eine hohe chirurgische und pathologische Qualitätskontrolle hatte, jedoch vorzeitig wegen mangelnder Rekrutierung abgebrochen werden musste. Patienten wurden entweder einer präoperativen Chemotherapie und Chirurgie oder einer alleinigen Operation zugeteilt. Die Rate an R 0-Resektion konnte durch die präoperative Therapie signifikant verbessert werden (81,9 vs. 66,7 %, p = 0,036). Das progressionsfreie Überleben nach Chemotherapie war länger (HR 0,76 [0] [16]), ohne dass das statistische Signifikanzniveau erreicht wurde. Das mediane Überleben war 36 Monate in beiden Armen. Außerdem lasse die durchgeführte „Deutsche Magenkarzinom-Studie” ein besseres Überleben bei qualitätskontrollierter Chirurgie in deutschen Schwerpunktkliniken vermuten [239]. Bei gleichzeitiger Berücksichtigung der möglichen Toxizitäten und der, wenn auch sehr geringen Gefahr, Patienten im frühen Progress unter Chemotherapie nicht mehr in kurativer Absicht operieren zu können, wird die präoperative Chemotherapie nicht als der generelle Standard bei jedem Patienten angesehen. Das Alter wird unter den Hinweisen für die Praxis diskutiert.
Hinweise für die Praxis
Bei der Durchführung der perioperativen Chemotherapie sollte berücksichtigt werden, dass der Anteil der über 70-jährigen Patienten in allen bisher publizierten Studien gering ist, obwohl die Subgruppe der > 70-Jährigen einen gleichen Nutzen von der perioperativen Therapie zu haben scheint. Die Datenlage für Patienten über 70 Jahre ist bisher also sehr dünn. Grundlage der perioperativen Therapie ist das ECF-Regime der MAGIC-Studie [327]. Darüber hinaus ist hinsichtlich der Art der Chemotherapie ein Blick auf Studien bei fortgeschrittenen Karzinomen sinnvoll. Hier liegen Daten aus 2 randomisierten Studien und einer gemeinsamen Metaanalyse vor, die eine Äquivalenz von infusionalem 5-FU und Capecitabin zeigen [332] [333] [334]. Der Austausch von 5-FU durch das orale Fluoropyrimidin Capecitabin in der neoadjuvanten Chemotherapie erscheint daher vertretbar (Cisplatin/Capecitabin [XP-Regime] oder Epirubicin, Cisplatin, Capecitabin [ECX-Regime]). Bei Kontraindikationen bzw. Unverträglichkeiten (Niereninsuffizienz) von Cisplatin ist der Ersatz durch Oxaliplatin möglich. Oxaliplatin zeigt in der palliativen Therapie vergleichbare Wirksamkeit, wie Cisplatin [333] [335]. Weitere Studien, die eine perioperative Chemotherapie als Kontrollarm einsetzen, sind aktiviert. Patienten sollte die Teilnahme an solchen Studien empfohlen werden. Eine qualitätskontrollierte Chirurgie und pathologische Aufarbeitungen nach der neuen UICC-Klassifikation sind in der Breite und in Studien anzustreben.
Beim lokalisierten Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs der Kategorien uT3 und resektablen uT4-Tumoren soll/sollte eine perioperative Chemotherapie oder eine neoadjuvante Radiochemotherapie durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad: A/B
Level of Evidence: 1b
perioperative Chemotherapie
de Novo: [239] [324] [327] [328] [329] [331] [334] [337] [338] [339]
Level of Evidence: 1a-LOE1b LOE1b- LOE 2b
neoadjuvante Radiochemotherapie
de Novo: [324] [326] [336] [338] [340] [341] [342] [343] [344] [345] [346] [347] [348] [349] [350] [351]
Abstimmung im Plenum: Kein Konsens
Hintergrund
Die Evidenz zur perioperativen Therapie wurde in den zurückliegenen Jahren verändert. Abweichend von oft älteren S 3-Leitlinien anderer europäischer Länder würdigen die Experten mit der Empfehlung für die perioperative Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren die Tatsache, dass dieses Therapiekonzept einen signifikanten Überlebensvorteil erreicht hat. Im Plenum und der abschließenden Delphi-Runde konnte jedoch kein abschließender Konsens bezüglich der Stärke des Empfehlungsgrads („soll = A, „sollte” = B”) erreicht werden. Im Hintergrundtext werden daher nach der Evidenz alle ausgetauschten Argumente aufgeführt.
Perioperative Chemotherapie
Evidenz
Die Evidenz entspricht im großen Teil dem Magenkarzinom (s. o.). Unlösbar bleibt jedoch das Dilemma, dass alle genannten Studien Patienten mit Adenokarzinomen des Ösophagus, des ÖGÜ oder des Magens einschlossen, der Anteil der einzelnen Lokalisationen oft unklar bleibt und die Ergebnisse bei den einzelnen Lokalisationen nicht getrennt berichtet werden. Zur neoadjuvanten Chemotherapie liegen Daten aus 5 randomisierten Studien vor, die auch oder überwiegend Patienten mit Adenokarzinomen des ÖGÜ und unteren Ösophagus einschlossen [327] [328] [329] [331] [337]. Die letzte dieser Studien ist noch nicht vollständig publiziert. Teilweise wird die Chemotherapie auch postoperativ fortgesetzt, was aber in den Studien nur bei etwa 50 % der Patienten im multimodalen Therapiearm möglich war. Obwohl die beiden positiven Studien von Cunningham und Boige zum Teil nicht berücksichtigt wurden, zeigen mehrere Metaanalysen einen statistisch signifikanten Vorteil für die neoadjuvante Chemotherapie [324] [339] [352] [353]. Zur Evidenz für die neoadjuvante Chemotherapie trägt auch die EORTC-Studie 40 954 bei, in der auch Patienten mit AEG-Tumoren eingeschlossen wurden [331]. Die Chemotherapie (PLF-Regime) wurde hierbei lediglich präoperativ eingesetzt. 144 Patienten wurden in präoperative Chemotherapie versus alleinige Operation randomisiert. Die Studie musste jedoch wegen mangelnder Rekrutierung vorzeitig abgebrochen werden. Die Rate an R 0-Resektionen (81,9 vs. 66,7 %, p = 0,036) konnte signifikant verbessert werden. Dies ist von Bedeutung, weil ohne eine R 0-Resektion keine kurative Therapie des Magenkarzinoms möglich ist. Das progressionfreie Überleben war mit Chemotherapie deutlich länger (HR 0,76 [0] [16]), die mediane Überlebenszeit lag in beiden Armen bei über 36 Monaten.
Empfehlungsgrad A (= „sollen”)
Insgesamt würdigen 50 % der 66 Experten, die mit „sollen” gestimmt haben (33 / 66 Stimmen), mit der starken Empfehlung für die perioperative Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren die vorliegenden Evidenzen und die Tatsache, dass dieses Therapiekonzept auch international als Standard angesehen wird. So verwenden alle derzeit aktivierten Phase-III-Studien in Europa die perioperative Chemotherapie als Vergleichsarm. Der Empfehlungsgrad wird auch ausgesprochen, da fast alle voll publizierten Studien belegen, dass durch die neoadjuvante Chemotherapie die Rate der postoperativen Morbiditat und Letalität nicht erhöht wird (Cunningham 2006: 5,6 vs. 5,9 %; Allum 2009 bzw. MRC 2002: 10,0 vs. 10,0 %; Kelsen 1998: 5,9 vs. 5,8 %). Lediglich in einer Studie [331] steigt die postoperative Letalität von 1,5 auf 4,3 % an. Die Aufteilung in Untergruppen des AEG bzw. die Trennung der AEG-II-III-Karzinome ist klinisch nicht möglich und nicht sinnvoll.
Empfehlungsgrad B (= „sollte”)
Die 50 % der Experten, die mit „sollte” gestimmt haben, begründeten den schwächeren Empfehlungsgrad so, dass es keine voll publizierte Einzelstudie mit ausreichender Patientenzahl gibt, die einen signifikanten Vorteil für die perioperative Therapie alleine für AEG-Tumoren belegt. Die o. g. positiven Metaanalysen werden in ihrer Wertigkeit abgeschwächt, weil sie Studien mit gemischten Patientenkollektiven aus Karzinomen des Ösophagus, des ÖGÜ und des Magens enthalten. Post-hoc-Analysen aus den Studien des Medical Research Council zeigen jedoch, dass die Wirksamkeit der Chemotherapie bei Adenokarzinomen des Ösophagus, des Übergangs und Magens nicht unterschiedlich ist [334]. Die Experten räumen ein, dass sich der Empfehlungsgrad verstärken kann, wenn die Studie zum AEG [328] voll publiziert ist und die bisherigen Abstract-Ergebnisse bestätigt werden. Die mittelstarke Empfehlung für die präoperative Chemotherapie wird auch deshalb ausgesprochen, weil – wie beim Magenkarzinom ausgeführt – die neoadjuvante Chemotherapie nicht die perioperative Morbidität und Letalität erhöht. Die Experten kommen auch deshalb zu einer weniger starken Empfehlung für die präoperative Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, da dieses Therapiekonzept beim Magenkarzinom zwar zu einem statistisch signifikanten Überlebensvorteil geführt hat, allerdings die chirurgischen und pathologischen Qualitätskriterien im MAGIC-Trial [327] nicht klar definiert waren und in der französischen Studie [328] eine Inhomogenität des Patientenkollektivs mit Einschluss von Ösophaguskarzinomen vorlag. Im rein chirurgischen Arm gab es möglicherweise einen relevanten Unterschied zu den (besseren) Ergebnissen deutscher Schwerpunktkliniken [239]. Daher ist nicht klar, inwieweit das Ergebnis nach optimalem chirurgischem Standard durch neoadjuvante Therapie weiter verbessert werden kann. Die Hinweise für die Praxis sind in der Empfehlung beim Magenkarzinom dargestellt.
Neoadjuvante Radiochemotherapie
Evidenz
Zur neoadjuvanten Radiochemotherapie (RCT) versus alleinige Resektion wurden bisher 4 randomisierte Studien beim lokalisierten Ösophaguskarzinom voll publiziert, die überwiegend Patienten mit Adenokarzinomen einschlossen, auch solche des AEG ([340 – 343, LOE 1b, LOE 1b-, LOE 2b1). Zwei dieser Studien ([340], LOE 2b[1], [343], LOE 1b-) zeigten einen statistisch signifikanten Vorteil für die neoadjuvante RCT gegenüber einer alleinigen OP im Hinblick auf eine Verbesserung der Mortalität. Zwei Studien zeigen keinen statistisch signifikanten Vorteil für die RCT [341] [342], davon weist eine Studie einen nicht signifikanten Trend zugunsten der neoadjuvanten RCT auf. Eine dieser Studien fällt für Adenokarzinome negativ aus und zeigt im progressionsfreien Überleben einen Vorteil nur für Plattenepithelkarzinome. Mehrere Metaanalysen [344] [345] [346] [347] [348], zuletzt die von Gebski et al. [324], bestätigten die Ergebnisse der o. g. Studien für Adenokarzinome. Die Metaanalyse von Gebski erbrachte sowohl für die neoadjuvante Chemotherapie (Einschluss von 8 Studien, davon 2 mit Adenokarzinomen: Überlebensvorteil nach 2 Jahren 7 %) als auch für die neoadjuvante Radiochemotherapie (Einschluss von 10 Studien, davon die 3 o. g. Studien mit Adenokarzinomen: Überlebensvorteil nach 2 Jahren 13 %) einen statistisch signifikanten Benefit in Bezug auf die Gesamtmortalität (Hazard Ratio für die Chemotherapie 0,78 [95 %-KI, 0,64 – 0,95], d. h. 22 % absolute Risikoreduktion; Hazard Ratio für die Radiochemotherapie 0,75 [95 %-KI, 0,59 – 0,95], d. h. 25 % absolute Risikoreduktion). Eine Metaanalyse der Subgruppen mit Adenokarzinomen zeigte einen Benefit für diese Gruppe. Die Ergebnisse, soweit sie sich auf Adenokarzinome beziehen, geben keine Spezifizierung zur Lokalisation. Der Benefit war für die Adenokarzinome gleich groß wie der Benefit durch eine neoadjuvante Chemotherapie. Zu bedenken ist, dass es sich dabei um einen indirekten Vergleich von Post-hoc-Subgruppenanalysen handelt. Der Stellenwert der alleinigen präoperativen Strahlentherapie bei Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs und überwiegend lokal fortgeschrittenen Tumoren wurde in einer randomisierten Studie mit 370 Patienten im Vergleich zur alleinigen Operation untersucht ([326], LOE 1b). In der „Intent-to-treat”-Analyse wurde ein Überlebensvorteil von 10 % nach 5 Jahren und 7 % nach 10 Jahren beobachtet (p = 0,009). Das Ergebnis im Kontrollarm mit alleiniger Chirurgie entspricht etwa den Ergebnissen aus Studien im europäischen Raum. Die perioperative Mortalität wurde durch die präoperative Strahlentherapie in dieser Studie nicht erhöht. Zur o. g. Fragestellung liegt darüber hinaus eine randomisierte Studie bei lokal fortgeschrittenen (uT3 – 4 N alle M 0) Adenokarzinomen des AEG vor, die eine präoperative Radiochemotherapie versus präoperativer Chemotherapie geprüft hat [354]. Die erforderliche Patientenzahl für eine valide Studie konnte nicht rekrutiert werden. Es zeigte sich ein nicht signifikanter Trend zu einem höheren Gesamtüberleben nach Radiochemotherapie (p = 0,07; Überlebensrate nach 3 Jahren 47,4 vs. 27,7 %). Die postoperative Letalität war in dieser Studie höher (10,2 % [5 / 49] vs. 3,8 % [2 / 52] p = 0,21], es zeigte sich jedoch kein signifikanter Unterschied in der therapiebedingten Letalität zwischen beiden Armen. Die zusätzliche Radiotherapie führte zu einem signifikant besseren histologischen Ansprechen (Rate an pT0N0 und pT1 – 3N0). In der Tat wiesen in dieser Studie Patienten mit einem histologischen Ansprechen (pT0N0 vs. R 0-Resektion mit Tumorrest im Resektat oder pT alle N 0 vs. pT alle N+) eine signifikant bessere Langzeitprognose auf.
Empfehlungsgrad A: Soll (50 % der 66 Experten)
Die genannte Metaanalyse von Gebski [324] macht deutlich, dass die Patienten von der neoadjuvanten RCT umso mehr profitieren, je schlechter die Prognose mit alleiniger OP, also je fortgeschrittener das Tumorstadium ist (LOE 1a-). Die Experten sehen eine Gleichwertigkeit der präoperativen Chemotherapie und Radiochemotherapie für lokal fortgeschrittene Tumoren. Sie leiten dies aus der Metaanalyse von Gebski et al. ab. Danach profitieren Patienten in gleichem Ausmaß von einer präoperativen Radiochemotherapie (HR 0,75 [0,59 – 0,95; p = 0,02]) wie von einer präoperativen Chemotherapie (HR 0,78 [0,64 – 0,95; p = 0,014, [324]). Analysiert man die postoperative Letalität der 10 Studien zur präoperativen Radiochemotherapie genauer, so zeigt sich eine erhöhte Letalität nach Radiochemotherapie + Resektion lediglich für Patienten mit Plattenepithelkarzinomen (8,6 vs. 4,3 %; bedingt durch die Studien von Nygaard 1992 und Bosset 1997 und nicht für solche mit Adenokarzinomen (3,9 vs. 4,1 %). Studien mit vorwiegend Adenokarzinomen hatten keine erhöhte [342] oder sogar etwas geringere Letalität [341] [343]. Entsprechend führt nach der Metaanalyse von Fiorica 2003 [344] die Radiochemotherapie in Studien mit Adenokarzinomen lediglich in der Studie von Walsh 1996 [340] zu einer erhöhten postoperativen Letalität (Hazard Ratio 2,88 [95 %-KI, 0,53 – 15,56]). Es ist nahe liegend, dass diese erhöhte Toxizität auf die veraltete Form der Strahlentherapie (2,76 Gy je Fraktion mit entsprechend hoher Akuttoxizität) zurückzuführen ist. Die gleichwertige Empfehlung von Chemotherapie und Radiochemotherapie in der präoperativen Phase ist daher auch unter dem Gesichtspunkt der Toxizitäten vertretbar. Gerade die irische Studie [340] wird oft kritisiert, weil das Ergebnis im Arm der alleinigen OP inadäquat sei (Überlebensrate nach 3 Jahren 6 %). Es muss aber berücksichtigt werden, dass diese Studie eine pragmatische Versorgungsstudie aus den 90er-Jahren auf dem Boden limitierter Staging-Möglichkeiten darstellt. Es ist daher davon auszugehen, dass in beiden Therapiearmen eine hohe Zahl an Patienten mit nicht erkannter metastasierter Erkrankung behandelt wurde, was den steilen Abfall der Überlebenskurven in der Intent-to-treat-Analyse erklärt. Ein Vergleich mit aktuellen Daten aus Einzelzentren ist daher nicht sinnvoll. Weiterhin wird kritisiert, dass in dieser und in anderen älteren Studien kein chirurgischer Standard definiert war und daher keine Qualitätskontrolle stattfand. Dazu muss berücksichtigt werden, dass es zum Zeitpunkt der Studien keinen chirurgischen Standard gab und dass es gerade für Adenokarzinome vom Typ Siewert II auch heute keinen international akzeptierten Standard im chirurgischen Vorgehen gibt.
Empfehlungsgrad B: Sollte (50 % der 66 Experten)
Für eine abgeschwächte Empfehlung spricht nach Ansicht der Experten, dass das Fehlen von chirurgischen und histopathologischen Qualitätskriterien (standardisierte OP-Technik und histopathologische Aufarbeitung) problematisch ist und ggfs. zu einer Überschätzung der Effekte führt. Methodisch können außerdem die Ergebnisse der Einzelstudien und der Metaanalysen nicht ohne Weiteres auf das Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs allein übertragen werden, weil die Studien und Metaanalysen vorwiegend Misch-Kollektive von Ösophagus- und Kardiakarzinomen behandelten und teils nicht die AEG-Klassifikationen oder unterschiedliche Operationstechniken (transhiatal oder transthorakal) angegeben haben. Die überwiegende Mehrzahl der Studien hatte überwiegend Ösophaguskarzinome und nicht Tumoren des ösophagogastralen Übergangs als Studienkollektive [336]. Daher ist die Empfehlung zu einer neoadjuvanten Radio-Chemotherapie der AEG-II-III-Karzinome sehr zurückhaltend zu stellen. Subgruppenanalysen sind hinsichtlich ihrer Aussagekraft als nicht so sicher einzuschätzen, dass daraus ein für alle geltender Standard abzuleiten wäre, zumal nur zwei der Einzelstudien einen statistisch signifikanten Effekt zeigen. Weiterhin geben die Experten die möglicherweise erhöhte Toxizitäte der RCT zu bedenken, insbesondere die etwas erhöhte postoperative Letalität in einer Studie mit Adenokarzinomen [340] und in 2 Studien und 1 Metaanalyse, allerdings vorwiegend mit Plattenepithelkarzinomen [344] [349] [350]. In einer französischen Übersichtsarbeit empfehlen Crehange et al. [352] die präoperative Chemotherapie unter Einbeziehung der randomisierten Studien von Stahl, Cunningham und Boige [327] [328] [354] und der Metaanalyse von Gebski [324] für AEG II und III. Eine präoperative Radiochemotherapie wird dort nicht empfohlen. Als Begründung wird eine Unsicherheit in Bezug auf die höhere Rate an Nebenwirkungen gegeben.
Hinweise für die Praxis
Die Chemotherapie während der kombinierten Radiochemotherapie ist Cisplatin-basiert. Kombinationspartner sind 5-FU, Taxane oder Topoisomeraseinhibitoren. Bei der Bestrahlungsplanung ist ein besonderes Augenmerk auf eine geringe Lungenbelastung zu legen, weil dadurch wahrscheinlich das postoperative Risiko reduziert werden kann [351]. Patienten mit erhöhtem pulmonalem oder kardialem OP-Risiko erfordern die Behandlung in einem erfahrenen Team (Zentrum), um die postoperative Letalität niedrig zu halten. Patienten sollte die Teilnahme an Studien empfohlen werden.
3.9.2. Präoperative Radiochemotherapie
Eine präoperative Radiochemotherapie soll beim Magenkarzinom nicht durchgeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Die vorliegenden Fallserien erlauben aufgrund der unterschiedlich applizierten Radiochemotherapie-Schemata, der mangelnden Kontrollgruppen und der kleinen Fallzahlen keine validen Aussagen bez. des Einsatzes der präoperativen Radiochemotherapie. Insbesondere im Hinblick auf die beschriebenen Nebenwirkungen und Progressionsraten ist eine präoperative Radiochemotherapie nicht indiziert [355] [356].
3.9.3. Präoperative Antikörper-Therapie
Antikörper und „small molecules” sollen in der präoperativen Therapie nicht eingesetzt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
In der palliativen Behandlung fortgeschrittener Magenkarzinome wurden vorläufige Daten publiziert, die einen Überlebensvorteil für Patienten mit HER-2-positiven Tumoren nachweisen, wenn sie zur Chemotherapie aus Cisplatin und einem Fluoropyrimid den Antikörper Trastuzumab erhielten [357]. Es ist aber unklar, ob dieser Antikörper auch die Ergebnisse einer präoperativen Therapie bei lokalisierten, HER-2-positiven Karzinomen verbessert. Der Einsatz zielgerichteter Substanzen ist daher außerhalb klinischer Studien nicht indiziert. Die Ergebnisse laufender randomisierter Studien müssen abgewartet werden.
3.9.4. Restaging nach neoadjuvanter Therapie
Die Genauigkeit des Restaging von lokal fortgeschrittenen Magenkarzinomen und AEG nach neoadjuvanter Therapie ist in Bezug auf den Primärtumor sowohl mit der Endosonografie als auch mit der Computertomografie gering.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Schwacher Konsens
Ein routinemäßiges Restaging des Lokalbefunds ist nicht erforderlich. Ein erneuter Ausschluss von Fernmetastasen soll erfolgen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Schwacher Konsens
Hintergrund
Zwei Studien für das Restaging nach neoadjuvanter Therapie bei Ösophagus-, Magen- und Rektumkarzinomen [358] [359] zeigen übereinstimmend eine Ungenauigkeit des endosonografischen und des computertomografischen Stagings nach erfolgter neoadjuvanter Therapie. Allerdings erwiesen sich ein endosonografisch nachweisbares Downstaging der T- und N-Kategorie [358] sowie eine Verminderung der Tumordicke von mehr als 50 % [359] als Indikatoren für eine Verbesserung der Prognose durch neoadjuvante Therapie. Die endosonografisch nach neoadjuvanter Radiochemotherapie bestimmte TN-Kategorie erwies sich bei Adenokarzinomen des Magens und des ösophagogastralen Übergangs (n = 74) als ein besserer Prädiktor für die Prognose des Patienten nach in kurativer Intention durchgeführter Operation als die vor Einleitung der neoadjuvanten Theapie erhobene endosonografische TN-Kategorie [358] [359] [360]. Unabhängig von der Reevaluation des Primärtumors sollen unmittelbar präoperativ Fernmetastasen mittels Schnittbildgebung erneut ausgeschlossen werden, um eine unnötige Operation zu vermeiden. Patienten mit Fernmetastasen sind keine Kandidaten für eine kurative Behandlung [316].
Falls im Verlauf der neoadjuvanten Therapie klinische Hinweise auf eine Tumorprogression bestehen (Verschlechterung tumorbedingter Symptome oder des Allgemeinzustands), soll eine symptomadaptierte Diagnostik erfolgen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Bei Nachweis eines allgemeinen Tumorprogresses soll die Entscheidung über die weitere Therapie interdisziplinär erfolgen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Im Falle eines lokalen Tumorprogresses unter neoadjuvanter Therapie sollte eine frühzeitige Operation durchgeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Falls im Verlauf der neoadjuvanten Therapie klinische Hinweise auf einen Tumorprogress bestehen (Verschlechterung tumorbedingter Symptome oder des Allgemeinzustands), erscheint es sinnvoll, eine symptomorientierte Diagnostik durchzuführen. Im Falle eines lokalen Tumorprogresses unter neoadjuvanter Therapie sollte eine frühzeitige Operation durchgeführt werden, da Patienten mit einer lokalen Tumorprogression unter Therapie wahrscheinlich nicht von einem Fortsetzen dieser Therapie profitieren [361]. Zudem gibt es keine Daten, die eine Therapieumstellung oder Therapieintensivierung rechtfertigen würden. Die präoperative Therapie sollte jedoch nicht abgebrochen werden, wenn keine Tumorprogression vorliegt. In den Phase-III-Studien zur neoadjuvanten Therapie erfolgte bei fehlendem Hinweis auf Tumorprogress die neoadjuvante Therapie planmäßig und führte in dieser Form für die gesamte Patientengruppe zu einer Verbesserung des Überlebens [327] [354].
Bislang können noch keine Empfehlungen zum Einsatz von prädiktiven Biomarkern für die Lenkung der neoadjuvanten Therapie des Magenkarzinoms ausgesprochen werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Der Stellenwert der histologischen Bestimmung des Tumorregressionsgrads nach neoadjuvanter Chemotherapie ist zur Beurteilung der Prognose nicht gesichert.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Prognostisch relevante Faktoren des Adenokarzinoms des Magens sind die Tumorlokalisation, die lokale Tiefeninfiltration und der Lymphknotenbefall. Zur Beurteilung des Nodalstatus gehören die Präparation aller Lymphknoten und die Bestimmung der Anzahl befallener Lymphknoten im Verhältnis zur Anzahl der untersuchten Lymphknoten. Die Resektionslinien des Resektats sollten untersucht und beschrieben werden (R0, R 1, R 2). Weiterhin sind prognostisch relevant das Vorhandensein von Fernmetastasen, die Gefäßinvasion und die Tumorzelldissoziation an der Invasionsfront. Die Gefäßinvasion ist ein unabhängiger Prognosefaktor der Kardiakarzinome und der distalen Magenkarzinome. Nur bei Patienten mit HER-2-überexprimierenden nicht operablen und metastasierten Magenkarzinomen belegte eine randomisierte klinische Studie die Wirksamkeit einer Therapie mit Trastuzumab [357]. Der diagnostische Algorithmus für die Definition einer HER-2-Überexpression mittels Immunhistochemie und HER-2-Genamplifikation wird derzeit validiert und kann nicht präoperativ oder unter neoadjuvanter Therapie eingesetzt werden, da hierzu noch keine validen Studien vorliegen [362]. Andere gewebebasierte Marker sind bislang ebenso nicht als prädiktive Marker etabliert oder erlangten in der Praxis klinische Relevanz für Therapieentscheidungen [241] [357] [363] [364] [365].
Bislang liegen nur 2 Studien vor, die den Stellenwert der histologischen Bestimmung des Tumorregressionsgrads nach neoadjuvanter Chemotherapie beim Magenkarzinom untersucht haben. Insgesamt wurden 66 Patienten untersucht. Die Ergebnisse der Korrelation zwischen histologisch bestimmter Tumorregression und Patientenüberleben waren nur in der Studie von Becker et al. signifkant [363] [364]. Bei lokal fortgeschrittenen Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs konnte in der Deutschen Phase-III-Studie (POET-Studie) an 100 operierten Patienten gezeigt werden, dass das histologische Ansprechen nach Chemo- oder Radiochemotherapie mit der Prognose der Patienten korreliert (Subgruppenanalayse [354] [366]).
3.9.5. Postoperative Therapie
Nach präoperativer Chemotherapie und anschließender Operation sollte die Chemotherapie postoperativ fortgesetzt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
In den vorliegenden Phase-III-Studien wurde der Vorteil der perioperativen Therapie gegenüber einer alleinigen Operation belegt. Da in den Studien lediglich etwa 50 % der Patienten eine postoperative Chemotherapie erhalten konnten, ist allerdings derzeit unklar, welche Rolle die postoperative Therapie in der Verbesserung der Prognose spielt bzw. welche Patienten von der postoperativen Therapie profitieren [327].
Vor Einleitung einer postoperativen Chemotherapie sollte mit einfachen Mitteln (Röntgen-Thorax, Sonografie Abdomen) eine Metastasierung ausgeschlossen werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Im Falle des Nachweises einer Metastasierung ist es nicht sinnvoll, das in kurativer Intention präoperativ begonnene Chemotherapiekonzept fortzusetzen (GCP). In der veröffentlichten Phase-III-Studie zur perioperativen Chemotherapie wurde die Chemotherapie bei Metastasennachweis beendet [327]. Auch vor Beginn einer adjuvanten Radiochemotherapie ist das Fortbestehen der kurativen Therapieintention zu überprüfen und Fernmetastasen sind auszuschließen (GCP). Die positiven Ergebnisse der Phase-III-Studie zur adjuvanten Radiochemotherapie gelten nur für Patienten ohne Fernmetastasen [367]. Im Falle von Fernmetastasen ist ein Radiochemotherapiekonzept nicht mehr sinnvoll.
Bei einer Lymphadenektomie < D2 oder in begründeten Risikosituationen kann eine adjuvante Radiochemotherapie bei nicht neoadjuvant behandelten Patienten nach interdisziplinärer Entscheidung im Tumorboard durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad: 0
Level of Evidence: 2
de Novo: [367] [368] [369] [370] [371] [372] [373] [374] [375] [376] [377] [378]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
In einer Metaanalyse von insgesamt 9 Studien mit zusammen 2025 Patienten [368] konnte insgesamt ein signifikanter Überlebensvorteil für den Einsatz einer peri- oder intraoperativen Radiotherapie nachgewiesen werden. In 4 dieser 9 Studien wurde der Stellenwert der postoperativen Radiotherapie untersucht, wobei in 2 Studien eine parallele Chemotherapie mit 5-FU eingesetzt wurde. Die beiden älteren Studien, die die alleinige Strahlentherapie nach kurativ intendierter Resektion [369] [370] getestet haben, zeigten keinen Vorteil im Gesamtüberleben, allerdings eine Reduktion der lokoregionären Rückfallrate. Bei Allum [369] lag bei der Hälfte der Patienten eine R 1-Resektion vor. Die Qualität des chirurgischen Eingriffs ist in beiden Studien unklar. Erste Hinweise, dass eine postoperative simultane Radiochemotherapie die Prognose verbessert, gingen aus der kleinen Studie von Moertel [371] hervor. Obwohl nur 66 Patienten randomisiert wurden, zeigte sich ein statistisch signifikanter Überlebensvorteil zugunsten der Radiochemotherapie (nach 5 Jahren: 4 vs. 23 %). Angaben über das Ausmaß der durchgeführten Lymphknotenresektion fehlen in dieser Studie. Basierend auf den Erfahrungen von Moertel [371] testete die South-West Oncology Group (SWOG) in einer wesentlich größeren Studie (n = 556) den Stellenwert einer adjuvanten Radiochemotherapie bestehend aus 4 Zyklen 5FU + Leukovorin in Kombination mit 45 Gy (5 × 1,8 Gy pro Woche) Strahlentherapie appliziert zum 2. + 3. Zyklus der Chemotherapie [367]. Eingeschlossen waren alle Tumorstadien außer Frühkarzinome (T1 N 0), wobei es sich mehrheitlich um Hochrisikopatienten (70 % T3 – T4, 85 % N + ) und in etwa 80 % um Karzinome des Magenantrums und -corpus handelte. Zielvolumen war das Tumorbett sowie die regionären Lymphknoten (etwa entsprechend dem Kompartiment II) inklusive 2 cm Abstand zu den proximalen und distalen Anastomosen. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren ergab sich ein signifikanter Vorteil für die adjuvante Radiochemotherapie mit einer signifikanten Verlängerung des medianen Überlebens um 9 Monate (27 vs. 36 Monate) sowie einem Vorteil bez. des rezidivfreien Überlebens und der lokalen Tumorkontrolle. Die Fernmetastasierungsrate wurde nicht beeinflusst. Die Toxizität des Regimes war insgesamt tolerabel, jedoch konnten nur 64 % aller Patienten die intendierte Therapie vollständig erhalten. Bei etwa der Hälfte der Patienten trat eine hämatologische Toxizität > CTC Grad 2 (meist Leukopenie), in einem Drittel eine gastrointestinale Toxizität > Grad 2 auf. In 17 % bedingte dies einen Therapieabbruch, 3 Patienten verstarben. Obwohl in der Studie eine D 2-Lymphknotendissektion empfohlen wurde, erfolgte laut Angabe der Chirurgen nur bei 10 % tatsächlich eine D 2-Dissektion. Bei 36 % wurde eine D 1-Dissektion und bei 54 % der Patienten eine Lymphknotendissektion < D1 angegeben. In einer explorativen Subgruppenanalyse [372] konnte gezeigt werden, dass der Überlebensvorteil bei D 1- und < D1-resezierten Patienten gleich groß ist. Die Gruppe der D 2-resezierten Patienten war mit nur 54 Patienten zu klein, um eine Aussage treffen zu können. Damit bleibt die Frage ungeklärt, ob eine adjuvante Radiochemotherapie nach D 2-Dissektion einen Überlebensvorteil bewirkt. Kim et al. [373] gingen dieser Frage in einer nicht randomisierten prospektiven Beobachtungsstudie nach. 990 Patienten in den Stadien II–IV wurde nach kurativer D 2-Dissektion über die Datenlage aufgeklärt und durften selber entscheiden, ob sie keine adjuvante Therapie erhalten wollten oder eine adjuvante Radiochemotherapie nach dem MacDonald-Schema. 544 Patienten entschieden sich für eine adjuvante Radiochemotherapie. Im Vergleich zu den 446 nicht adjuvant behandelten Patienten verlängerte die adjuvante Radiochemotherapie das mediane Überleben von 63 Monaten auf 95 Monate (p < 0,02). Die Toxizität und Durchführbarkeit der adjuvanten Radiochemotherapie war besser als in der MacDonald-Studie. In beiden Studien ([367] und [373]) wurden aus heutiger Sicht veraltete Bestrahlungstechniken eingesetzt. Aus neueren Studien [374] gibt es Hinweise, dass die Toxizität und Durchführbarkeit einer adjuvanten Radiochemotherapie durch den Einsatz moderner Bestrahlungstechniken verbessert wird, selbst wenn intensivierte Chemotherapieschemata zum Einsatz kommen.
Zusammenfassend sprechen die Daten dafür, dass durch eine adjuvante Radiochemotherapie nach D 1- oder < D1-Lymphknotendissektion ein Überlebensvorteil erreicht wird. Bei limitierter Lymphknotendissektion und nicht erfolgter präoperativer Chemotherapie sollte daher eine adjuvante Radiochemotherapie analog zum MacDonald-Protokoll (s. u.) empfohlen werden. Ob eine adjuvante Radiochemotherapie auch nach D 2-Lymphknotendissektion das Überleben verbessert, bleibt ungeklärt, wobei allerdings eine große Beobachtungsstudie auch für dieses Kollektiv einen Vorteil nahe liegt. Nach D 2-Dissektion und nicht erfolgter präoperativer Chemotherapie kann daher die Indikation zur adjuvanten Radiochemotherapie interdisziplinär gestellt werden. Dabei wurde diskutiert, dass insbesondere Patienten mit hohem Rückfallrisiko (> 6 befallene Lymphknoten) hiervon profitieren. Prospektive Daten, die diese Experteneinschätzung unterstützen, sind allerdings nicht verfügbar. Wenn die Indikation zur adjuvanten Radiochemotherapie gestellt wird, sollten moderne Bestrahlungstechniken (3D oder IMRT) unter Berücksichtigung des EORTC-ROG-Zielvolumenkonzepts [375] mit 45 Gy (5 × 1,8 Gy pro Woche) zum Einsatz kommen. Als Chemotherapie wird anstelle der Bolus-Injektion von 5-FU heute das infusionale 5-FU-Schema von den meisten Experten als vorteilhaft angesehen [374] [376] [377]. Während der Strahlentherapie können 225 mg/m2/ 24h-Dauerinfusion empfohlen werden. Vor und nach Radiotherapie können jeweils 2 Zyklen 5-FU 2000 mg/m2/ 24 h/CI + Leucovorin 500 mg/m2 über 2 h an den Tagen 1, 8, und 15, Wiederholung Tag 29 empfohlen werden. Diese Therapie lässt sich auch mit Cisplatin (und ggf. Paclitaxel) oder Irinotecan kombinieren [374]. Wenn Cisplatin vor oder nach der Strahlentherapie appliziert wird, sollten besondere Dosisrestriktionen bez. der Nieren bei der Bestrahlungsplanung eingehalten werden [378].
3.9.6. Adjuvante Therapiekonzepte
Hintergrund
Diese relative Negativempfehlung entstand aus dem Wunsch des Plenums auf eine positive Präferenz der perioperativen bzw. neoadjuvanten Therapie als primäre Behandlungsstrategie für Patienten mit primär lokal fortgeschrittenen Tumorstadien. Die Empfehlung bezieht sich damit vor allem auf die präoperative Entscheidungsfindung in Tumorkonferenzen. Die perioperativen und neoadjuvanten Therapiekonzepte „sollen/sollten” bevorzugt eingesetzt werden, da sie besser wirksam, besser verträglich und auch in einem höheren Prozentsatz bei den Patienten zu applizieren sind. Eine alleinige adjuvante Therapie wird damit nicht als primäres Therapiekonzept von der Leitgruppenkommission für die Tumorkonferenz empfohlen, da 1. eine alleinige adjuvante Therapie aufgrund des postoperativen Allgemeinzustands bei viel weniger Patienten durchführbar ist [327] [379] und 2. der Nutzen eines perioperativen Therapiekonzepts durch positive Einzelstudien besser belegt ist und 3. die Überlebensverbesserung durch ein perioperatives Therapiekonzept größer zu sein scheint als durch eine alleinige adjuvante Therapie (13 vs. 5,8 %). Trotz der hohen Evidenz durch Metaanalysen und positive asiatische Phase-III-Studien spricht das Plenum daher keine klare Empfehlung für die alleinige adjuvante Therapie aus [379] [380] [381] [382] [383] [384].
Sollte jedoch bei Patienten durch unzureichendes Staging oder Notoperation kein präoperatives Therapieverfahren eingeleitet worden sein, kann bei Patienten mit primär lokal fortgeschrittenen Tumorstadien (v. a. mit positivem LK-Status) die adjuvante Chemotherapie nach der vorliegenden Evidenz erwogen und angeboten werden. So wurden über 20 randomisierte Studien bei Patienten publiziert, die keine neoadjuvante Chemotherapie erhalten hatten. Allerdings weisen nur wenige einen signifikanten Vorteil im Gesamtüberleben durch die adjuvante Chemotherapie nach. Die wenigen positiven Studien betreffen v. a. asiatische Patienten. Bereits in den 90er-Jahren belegten Metaanalysen einen kleinen, statistisch signifikanten Vorteil für die adjuvante Chemotherapie [380] [381] [382]. Wie eine Metaanalyse von Janunger zeigt [382], ist dieser Vorteil jedoch ausschließlich auf Studien bei asiatischen Patienten zurückzuführen. Die Hazard Ratio für das Gesamtüberleben lag in den „westlichen” Studien bei 0,96 (95 %-KI, 0,83 – 1,12) und in den asiatischen Studien bei 0,58 (95 %-KI, 0,44 – 0,76). Auch in aktuellen randomisierten Studien sind die Ergebnisse in Europa negativ, während in Asien Einzelstudien einen signifikanten Überlebensvorteil für die adjuvante Chemotherapie ergaben. Im Jahr 2010 veröffentlichte die GASTRIC Group eine Metaanalyse auf dem Boden individueller Patientendaten [384]. Insgesamt wurden 3838 Patienten aus 17 Studien einbezogen, deren Patientenaufnahme vor 2004 abgeschlossen war. Diese Analyse umfasst somit 2 / 3 aller durchgeführten Phase-III-Studien zu dieser Fragestellung mit einem medianen Follow-up von über 7 Jahren. Diese Analyse weist einen Vorteil für die adjuvante Chemotherapie auf. Die Hazard Ratio für das Gesamtüberleben beträgt 0,82 (95 %-KI, 0,76 – 0,90, p < 0,001), entsprechend einer absoluten Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit nach 5 Jahren von 5,8 %. In dieser Analyse zeigte sich auch bei europäischen Studien ein Vorteil durch die adjuvante Therapie.
Adjuvante Studien sind in [Abb. 3] mit individuellen Patientendaten nach Kontinent und Hazard Ratio für das Gesamtüberleben dargestellt ([384]).
Abb. 3 CT: Chemotherapie. O und E entsprechen der Anzahl der beobachteten (O) und der erwarteten (E) Ereignisse bei der Hypothese eines fehlenden Behandlungseffekts an allen Zeitpunkten. VAR ist die Varianz der Statistiken, die auch das Gewicht jeder Studie bewertet. Die Hazard Ratio (HR) und ihre assoziierten 95 %-Konfidenzintervalle (CI) sind dargestellt. p-Werte sind Werte für effektmodifiziertes Testen für Heterogenität innerhalb und über die Regime. Die Größe der Datenmarker ist proportional zu der Anzahlgröße der jeweiligen Studienpopulation [384].
Sondervotum der DGHO
Eine adjuvante Chemotherapie kann für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Magenkarzinom (v. a. mit positivem LK-Befall) erwogen und angeboten werden, bei denen durch unzureichendes Staging kein präoperatives Verfahren eingeleitet worden ist.
Bei primär komplett reseziertem Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs (keine präoperative Chemotherapie) sollte keine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad: B
Level of Evidence: 1
Leitlinienadaptation: [30]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Die beim Magenkarzinom genannten Metaanalysen ebenso wie die jüngeren Phase-III-Studien unterscheiden nicht zwischen dem eigentlichen Magenkarzinom und dem Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs. In 4 der 8 jüngeren Phase-III-Studien sind auch Patienten mit Übergangskarzinomen eingeschlossen. Die Ergebnisse wurden jedoch nicht separat berichtet.
Sondervotum der DGHO
Ein adjuvante Chemotherapie kann für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs (v.a. mit positivem LK-Befall) erwogen und angeboten werden, bei denen durch unzureichendes Staging kein präoperatives Verfahren eingeleitet worden ist.
Außerhalb klinischer Studien soll eine adjuvante Immuno-Chemotherapie nicht durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad: A
Level of Evidence: 1a
de Novo: [354]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Eine adjuvante Therapie mit zielgerichteten Substanzen alleine oder in Kombination mit Chemotherapie soll außerhalb von Studien nicht durchgeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Es existieren 9 randomisierte Studien, die eine adjuvante Chemotherapie versus eine adjuvante Immuno-Chemotherapie untersucht haben. Alle wurden mit asiatischen Patientenkollektiven durchgeführt. Es wurden ausschließlich passiv-unspezifische Immuntherapieverfahren angewendet, in 8 Studien Polysaccharid K (PSK), in 1 Studie poly A:U. Eine Metaanalyse der PSK-Studien mit 8009 eingeschlossenen Patienten belegt einen Überlebensvorteil für die adjuvante Immuno-Chemotherapie mit einer HR von 0,88 (95 %-KI, 0,79 – 0,98; p = 0,018). Auch die Phase-III-Studie (n = 280) mit poly A:U zeigt einen statistisch signifikanten Überlebensvorteil zugunsten der Immuno-Chemotherapie. Diese Ergebnisse sind aber nicht auf die europäischen Populationen übertragbar. Da Metaanalysen für die alleinige adjuvante Chemotherapie in Europa nicht signifikant waren und somit keine eindeutige Indikation für eine adjuvante Chemotherapie besteht, kann auch für die adjuvante Immuno-Chemotherapie keine klare Empfehlung außerhalb von Studien gegeben werden [354]. Auch Daten prospektiver Studien für zielgerichtete Substanzen müssen zunächst abgewartet werden.
Eine intraperitoneale Chemo(immun)therapie soll außerhalb klinischer Studien nicht durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad: A
Level of Evidence: 1
Leitlinienadaptation: [316]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
In einer Metaanalyse wurden aus 977 Veröffentlichungen 13 Studien mit 1648 Patienten für die hypertherme (HIPEC) und normotherme intraoperative intraperitoneale Chemotherapie sowie frühe postoperative intraperitoneale Chemotherapie in der adjuvanten Situation untersucht. Für die HIPEC wurde ein signifikanter Überlebensvorteil mit einer HR von 0,60 (95 %-KI, 0,43 – 0,83, p = 0,002) unter Einbeziehung von 3 randomisierten Studien mit insgesamt 318 Patienten gefunden [386] [387]. Die Limitierung dieser Daten zugunsten der HIPEC ergibt sich aus der asiatischen Studienpopulation, der limitierten Patientenzahl der einzelnen Studien sowie der eingeschlossenen Tumorstadien und unterschiedlich verwendeten Behandlungsregimes. Ebenso ist die intraperitoneale Chemotherapie mit einem erhöhten Risiko für Neutropenie und das Auftreten von abdominellen Abszessen verbunden. Aufgrund der momentanen Studienlage gibt es Hinweise dafür, dass die adjuvante hypertherme intraperitoneale Chemotherapie nach R 0-Resektion eines fortgeschrittenen Magenkarzinoms die Rate der peritonealen Rezidive senkt. Die positiven Ergebnisse stammen alle aus Asien und wurden in Europa und den USA bisher nicht reproduziert. Bei synchroner und limitierter Peritonealmetastase zeigt sich für eine Subgruppe von Patienten nach chirurgischer kompletter Zytoreduktion und hyperthermer intraperitonealer Chemotherapie eine 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von bis zu 30 % [388]. Die intraperitoneale hypertherme Chemotherapie in Kombination mit einer Resektion kann dennoch derzeit nicht als Standard angesehen werden und sollte zunächst weiter evaluiert werden. Daher wird die Behandlung im Rahmen von Studien empfohlen. Eine Metaanalyse von insgesamt 13 prospektiv randomisierten Studien (mit insgesamt 1700 eingeschlossenen Patienten) konnte zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit, 5 Jahre postoperativ zu überleben, um 1,3-mal höher nach erfolgter intraperitonealer Chemotherapie und Gastrektomie im Vergleich zur alleinigen Gastrektomie ist [389]. Die Morbidität ist erhöht, insbesondere was die Rate der intraabdominellen Abszessbildung und der Neutropenien betrifft. Die einzige Studie, die in Europa durchgeführt wurde, konnte die Ergebnisse bzgl. der Prognose allerdings nicht bestätigen. Eine kürzlich publizierte prospektiv randomisierte Studie aus Japan konnte zeigen, dass bei 88 Patienten mit positiver intraperitonealer Zytologie die extensive peritoneale Lavage kombiniert mit einer intraperitonealen Chemotherapie nach Gastrektomie die Prognose signifikant verbessert (43,8 % 5-Jahres-ÜLR gegenüber 0 % in der Kontrollgruppe, [390]). Die Ergebnisse der bisherigen Phase-II-Studien zeigen, dass Patienten mit einer limitierten Peritonealkarzinose (Peritoneal Cancer-Index < 10, max. Wert 39) von einer chirurgisch kompletten Zytoreduktion profitieren können [391] [392]. Die präoperative Laparoskopie mit Beurteilung des Dünndarms spielt eine wichtige Rolle in der Auswahl geeigneter Patienten. Die mediane Überlebenszeit betrug max. 19 Monate, bei den meisten Studien lag diese jedoch um 1 Jahr, etwa wie nach alleiniger systemischer Chemotherapie. Dennoch betrug die 5-Jahres-Überlebensrate 27 – 32 % [317] [393] [394] [395] [396] [397] [398]. Somit existiert offenbar eine Gruppe ausgewählter Patienten, die langfristig von dieser Behandlung profitieren können. Besonders das Ansprechen auf die systemische Chemotherapie und die synchrone Peritonealkarzinose (gegenüber der metachronen) erwiesen sich als günstige Prognosefaktoren. Patienten mit Organmetastasen kommen für diese Behandlungsform nicht infrage. In Europa stammen die meisten Ergebnisse aus Frankreich, wo die Zytoreduktion mit intraperitonealer Chemotherapie die Standardbehandlung für das peritoneal metastasierte Kolonkarzinom darstellt. Beim Magenkarzinom dagegen werden noch weitere Studienergebnisse abgewartet [399]. Eine prospektiv randomisierte Studie wurde bisher nicht durchgeführt [389].
3.10. Tumorgerichtete palliative Therapie
3.10.1. Medikamentöse Tumortherapie
Patienten in gutem Allgemeinzustand soll eine systemische Chemotherapie angeboten werden. Therapieziel ist die Verbesserung des Überlebens und der Erhalt der Lebensqualität. Ein erhöhtes Alter stellt keine Kontraindikation dar.
Empfehlungsgrad: A
Level of Evidence: 1b
de Novo: siehe Evidenzbericht [362] [400] [401] [402] [403] [404] [405] [406] [407] [408] [409] [410] [411] [412] [413] [414] [415] [416] [417] [418] [419] [420]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Im Vergleich zu den supportiven Maßnahmen („best supportive care”, BSC) konnten für die systemische Chemotherapie nicht nur eine statistisch signifikante Verbesserung der Überlebenszeit (HR 0,39; 95 %-KI, 0,28 – 0,52, [400] [401] [402] [403]), sondern auch ein längerer Erhalt der Lebensqualität [400], eine bessere Symptomkontrolle und eine Verbesserung des Allgemeinzustands [400] [404] [405] nachgewiesen werden. Allerdings muss darauf hingewiesen werden, dass in diese Studien ausschließlich Patienten mit Allgemeinzustand ECOG 0 – 2 eingeschlossen wurden. Bei Patienten mit deutlich reduziertem Allgemeinzustand (ECOG 3) ist der Nutzen einer systemischen Chemotherapie nicht belegt [406]. Das mittlere Erkrankungsalter für das Magenkarzinom in Deutschland liegt gegenwärtig bei 70 Jahren für Männer und bei 75 Jahren für Frauen [407]. Im Gegensatz dazu liegt das mediane Alter der in die meisten klinischen Studien eingeschlossenen Patienten zwischen 55 und 65 Jahren. Nur solche älteren Patienten, die einen ausreichenden Performance-Status und keine signifikanten Komorbiditäten haben, wurden in die genannten Therapiestudien eingeschlossen. Weil mit zunehmendem Alter auch die Häufigkeit altersassoziierter Veränderungen, wie in nachfolgender [Tab. 1] genannt, steigt, ist bei entsprechendem Verdacht eine systematische Erfassung von Komorbiditäten sinnvoll ([Tab. 1]). Auf die Frage, ob die Altersverteilung der in die jeweilige Therapiestudie eingeschlossenen Patienten für die Population von Patienten mit Magenkarzinom in Deutschland repräsentativ ist, wird bei der Darstellung und Diskussion der einzelnen Therapieregime eingegangen (siehe v. a. Kapitel Oxaliplatin- und Docetaxel-haltige Therapieregime). Aktuell liegen nur wenige Phase-II-Studien vor, in die ausschließlich ältere Patienten eingeschlossen wurden. Die Frage nach dem Vergleich der Kombinations- versus Monotherapie speziell bei älteren Patienten wurde in aktuellen Studien nicht untersucht. Eine kürzlich publizierte, randomisierte Phase-II-Studie [408], in der die Monotherapien mit S-1 und Capecitabine miteinander verglichen wurden, konnte die Durchführbarkeit einer Monotherapie mit Capecitabine bei älteren Patienten belegen. Die Ergebnisse entsprechen anderen Studien für die Monotherapie mit Fluoropyrimidinen ([362] [409] AWMF Reg.-Nr. 032 / 009].
| Kategorie | Instrumente zur Erfassung | Literatur |
| funktioneller Status | Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) |
[410]
[411] |
| Depression | Geriatric Dépression Scale (GDS) | [412] |
| Demenz | Uhr-Zeichen-Test Mini-Mental-Status-Examination (MMSE) Demenz-Detektionstest (Demtect) |
[413]
[414] [415] |
| Ernährung | Mini-Nutritional-Assessment (MNA) | [416] |
| Mobilität | Tinetti-Test Timed Up & Go-Test |
[417]
[418] |
| soziale Situation | Sozialassessment Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-Sozu) |
[419]
[420] |
Eine palliative medikamentöse Tumortherapie sollte zum frühestmöglichen Zeitpunkt nach Diagnosestellung der lokal fortgeschritten inoperablen oder metastasierten Erkrankung eingeleitet werden.
Empfehlungsgrad: B
Level of Evidence: 1a
de Novo: [333] [357] [421] [422] [423] [424] [425]
Abstimmung im Plenum: Konsens
Über die Dauer der palliativen medikamentösen Tumortherapie sollte in Abhängigkeit vom Tumoransprechen, der therapieassoziierten Toxizität und der Patientenvorstellungen entschieden werden.
Empfehlungsgrad: B
Level of Evidence: 1a
de Novo: [333] [357] [421] [422] [423] [424] [425]
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
In der überwiegenden Mehrzahl der Studien [357] [421] [422] [423] [424] wurde die Therapie bis zur Tumorprogression, inakzeptabler Toxizität oder Zurücknahme des Einverständnisses durch den Patienten durchgeführt. In 2 Studien wurde die Dauer für die Erstlinientherapie folgendermaßen festgelegt: 1. Cunningham [333]: Maximale Therapiedauer 8 Zyklen (entspricht 24 Wochen); bei Einsatz der anthrazyklinhaltigen Regime (ECF, EOX, EOF, ECX) sollte daher – auch bei guter Verträglichkeit und Wirksamkeit – die Dauer der Erstlinientherapie auf 24 Wochen begrenzt werden. 2. Für das HD-5-FU/LV-Regime [425] wurde die Dauer der Erstlinientherapie auf 4 Zyklen von jeweils 7 Wochen begrenzt. Dabei wurde im letzten Zyklus kein Cisplatin eingesetzt. Der Nutzen einer längeren Therapiedauer ist für dieses Regime nicht belegt.
Vor dem Einsatz einer palliativen medikamentösen Tumortherapie sollte der HER-2-Status als positiver prädiktiver Faktor für eine Therapie mit Trastuzumab bestimmt werden.
Die histopathologische Bestimmung am Tumorgewebe soll qualitätsgesichert durchgeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Der prädiktive Wert der HER-2-Überexpression beruht im Wesentlichen auf der kürzlich publizierten ToGA-Studie [357]. Die Ergebnisse dieser randomisierten Phase-III-Studie zeigten, dass die Addition des HER-2-Antikörpers Trastuzumab zur Standardchemotherapie bei Patienten mit positivem HER-2-Status eine signifikante und klinisch relevante Verbesserung der medianen Überlebenszeit (s. unten) bewirkt. Im Vorfeld dieser Studie war der HER-2-Status bei 3807 Patienten aus Europa, Lateinamerika und Asien bestimmt worden. Der Anteil der HER-2-positiven Magenkarzinome – in der o. g. Studie definiert als eine HER-2-Genamplifikation, nachgewiesen mittels Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH +) oder immunhistochemisch 3-fach positiver HER-2-Expression (IHC 3 +) – lag bei 22 %. In der Subgruppe der Patienten, deren Tumore IHC3 + oder IHC2 + /FISH + waren, war der Einsatz des HER-2-Inhibitors Trastuzumab besonders wirksam. Das mediane Überleben der mit Trastuzumab behandelten Patienten in dieser Subgruppe lag bei 16 Monaten (versus 11,8 Monaten bei Therapie ohne Trastuzumab). In den Subgruppen IHC0 /FISH + und IHC1 + /FISH + konnte hingegen für die mit Trastuzumab behandelten Patienten kein Vorteil in Bezug auf die Überlebenszeit beobachtet werden. Bei kritischer Analyse liefert die ToGA-Studie lediglich einen indirekten Hinweis dafür, dass die HER-2-Überexpression prädiktiv für das Ansprechen auf Trastuzumab beim Magenkarzinom ist, da HER-2-negative Patienten in die Studie nicht eingeschlossen wurden. Aufgrund der starken Analogie dieser Daten zum Mammakarzinom, wo die HER-2-Inhibition als therapeutische Strategie bei HER-2-überexprimierenden Tumoren etabliert ist, wird die prädiktive Wertigkeit der HER-2-Überexpression beim Magenkarzinom als überzeugend beurteilt. Allerdings wurde für die Indikationsstellung zur Behandlung mit Trastuzumab aufgrund der Subgruppenanalyse anders als in der ToGA-Studie die HER-2-Positivität als IHC3 + oder IHC2 + /FISH + (nicht FISH + IHC neg. oder IHC 1+) definiert [357].
Hinweis für die pathologische Aufarbeitung: Die Behandlung des metastasierten Magenkarzinoms mit Trastzumab ist gemäß Europäischer Arzneimittelagentur an die Bestimmung des HER-2neu-Status gekoppelt [362]. Bei der Bestimmung des HER-2-Status muss die Zuverlässigkeit der eingesetzten Nachweisverfahren sichergestellt sein. Dies beinhaltet die interne Testvalidierung, die Verwendung standardisierter Protokolle und interner Kontrollen sowie die regelmäßige erfolgreiche Teilnahme an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen [426].
3.10.2. Vorgehen bei Tumoren ohne HER-2-Überexpression
Indiziert ist eine systemische Platin/Fluoropyrimidin-haltige Kombinationstherapie. Bei der Indikationsstellung sind mögliche Kontraindikationen zu berücksichtigen.
Level of Evidence: 1a
De novo: siehe Evidenzbericht [332] [335] [421] [424] [425] [426] [427] [428] [429] [430] [431]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Obwohl die für die Definition des Stellenwerts Fluoropyrimidin/Cisplatin-haltiger Therapien wesentlichen Studien [421] [425] erst in den letzten beiden Jahren publiziert worden sind, wurden Fluoropyrimidin/Cisplatin-haltige Kombinationen in den meisten aktuellen Phase-III-Studien als Referenzarm eingesetzt [332] [335] [424] [427].
Eine systematische Aufarbeitung der bis einschließlich März 2009 publizierten Literatur in einer Metaanalyse [428] [429] konnte einen statistisch signifikanten und konsistenten Überlebensvorteil für die Kombinations- im Vergleich zur Monotherapie mit 5-FU nachweisen (n = 1914 Pat. in 13 Studien; HR für das Gesamtüberleben 0,82; 95 %-KI, 0,74 – 0,90). Dies entspricht einem medianen Überleben von 8,3 versus 6,7 Monaten für die mit Kombinations- versus Monotherapie behandelten Patienten. Bei Analyse der Zeit zur Tumorprogression konnte eine noch stärkere Überlegenheit der Kombinationstherapie nachgewiesen werden (HR 0,67; 95 %-KI, 0,49 – 0,93). Beim Vergleich der Toxizitäten bestanden keine signifikanten Unterschiede [430]. Randomisierte Studien zum Vergleich der 5-FU-Monotherapie versus best supportive Care fehlen. Allerdings konnte für die Monotherapie mit 5-FU eine Verbesserung der klinischen Symptome und ein Erhalt der Lebensqualität in einer randomisierten Studie nachgewiesen werden [431]. Für die weiterführende, methodische und inhaltliche Diskussion dieser Frage wird auf den Evidenzbericht, Themenbereich palliative tumorspezifische Therapie, verwiesen.
Eine Dreifachkombination mit Cisplatin/ 5-FU und Docetaxel (DCF) führt bei einer jüngeren Patientenpopulation (median 55 Jahre) im Vergleich zu einer Zweifachtherapie mit Cisplatin/ 5-FU zu einem statistisch signifikanten Überlebensvorteil, ist jedoch mit einer höheren Rate an Toxizitäten verbunden.
Level of Evidence: 1b
de Novo: siehe Evidenzbericht [333] [335] [407] [427] [432] [433]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Die Evaluierung von Docetaxel beim metastasierten Magenkarzinom erfolgte im Wesentlichen in der V 325-Studie, in der Docetaxel in Kombination mit Cisplatin und 5-FU mit Cisplatin/ 5-FU als Kontrollarm verglichen wurde [427]. DCF verbesserte statistisch signifikant die Zeit bis zur Progression (primärer Endpunkt) und darüber hinaus die Ansprechrate und das Gesamtüberleben (HR 0,77; log-rank p = 0,02; 2-Jahres-Überlebensrate 18,4 vs. 8,8 %). Dies übersetzte sich in einen längeren Erhalt der Lebensqualität (erhoben mittels krebsspezifischer EORTC-Fragebogen) und des Allgemeinzustands (KarnofskyIndex) der Patienten [432]. Eine weitere randomisierte Phase-II-Studie bestätigte die verbesserten Ansprechraten von DCF im Vergleich zu ECF [433], lieferte aber widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Lebensqualität. Dabei wurde in dieser kleineren Studie eine andere methodische Herangehensweise bei der Auswertung der Lebensqualität gewählt: Roth verglich die durchschnittlichen Werte der Lebensqualität, während Ajani die Zeit bis zur Verschlechterung der Lebensqualität verglich. In der Studie von Roth betrug die Zeit bis zum Erreichen einer objektiven Remission bei DCF 1,6 Monate, im Vergleich zu 3 Monaten bei ECF. Dieser Aspekt kann bei Patienten mit hohem Remissionsdruck wie z. B. im Falle einer tumorbedingten Obstruktion und in der neoadjuvanten Situation von Bedeutung sein. Die Addition von Docetaxel zu CF in der Studie von van Cutsem [427] verschlechterte allerdings das ohnehin ungünstige hämatologische Toxizitätsprofil des CF-Schemas. Neutropenien Grad 3 und 4 traten mit DCF häufiger auf (82 vs. 57 %). Damit stieg das Infektionsrisiko während der Neutropenie von 12 % mit CF auf 29 % mit DCF an. Die Nebenwirkungsraten waren bei älteren Patienten (> 65 Jahre) besonderes hoch. Eine prophylaktische Applikation von G-CSF fand in der Studie nicht statt. Es gab keine Unterschiede in der Rate toxischer Todesfälle zwischen den beiden Studienarmen [427]. Die Frage, ob die gemessenen, statistisch signifikanten Vorteile im Bezug auf Gesamtüberleben und Lebensqualität den Nachteil einer vermehrten Toxizität aufwiegt, ist Gegenstand der Diskussion [434].
Zwei wichtige Aspekte müssen bei der Interpretation der Studie von van Cutsem berücksichtigt werden [427]:
-
Das mediane Alter der Patienten in beiden Therapiearmen lag bei 55 Jahren. Damit waren die in diese Studie eingeschlossenen Patienten etwa 10 Jahre jünger als in anderen Studien [333] [335]. Die wenigen älteren Patienten litten mehr unter den Toxizitäten des DCF-Regimes. Die Ergebnisse dieser Studie sind deshalb nur mit Einschränkung auf die allgemeine Population von Patienten mit Magenkarzinomen in Deutschland zu übertragen (medianes Erkrankungsalter bei Männern je 70 Jahre, bei Frauen 75 Jahre [407]).
-
Im Vergleich zu der von Cunningham [333] publizierten Studie (75,7 – 79,5 % Patienten mit metastasierter Erkrankung in den unterschiedlichen Therapiearmen) lag der Anteil an Patienten, welche eine metastasierte Erkrankung hatten, mit 96 und 97 % in beiden Therapiearmen der V 325-Studie wesentlich höher [427]. Weiterhin wurden in die Studie von Cunningham auch Patienten mit Plattenepithelkarzinomen des gastroösophagealen Übergangs eingeschlossen (7,6 – 12,8 % in den unterschiedlichen Therapiearmen). Aufgrund dieser Unterschiede in den Patientenpopulationen sind die Ergebnisse beider Studien nur mit Einschränkung vergleichbar.
Methodisch ist die genannte, von van Cutsem et al. publizierte Studie von adäquater Qualität. Sämtliche, für diese Leitlinie als relevant erachteten Endpunkte wurden mit hoher Präzision gemessen (LOE 1b). Weitere Details sind im Evidenzbericht aufgeführt.
Die sog. modifizierten DCF-Schemata verfügen über ein im Vergleich zum klassischen DCF verbessertes Nebenwirkungsprofil.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Besteht eine Indikation zu einer Docetaxel-basierten Dreifachkombination, kann der Einsatz der modifizierten DCF-Schemata in Erwägung gezogen werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Ziele der in der AIO durchgeführten Entwicklung „modifizierter DCF-Protokolle” waren die Verbesserung des Nebenwirkungsprofils und die Evaluation Docetaxel-haltiger Regime bei älteren Patienten. Zwei Studien wurden publiziert.
In der Gastro-Tax-1-Studie [435] erhielten Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Magenkarzinom wöchentlich Folinsäure 500 mg/m2 und 5-FU 2000 mg/m2 (24 h) und an den Tagen 1, 15 und 29 jeweils Docetaxel 50 mg/m2 und Cisplatin 50 mg/m2 (T-PLF-Schema). Der Zyklus wurde an Tag 50 wiederholt. Im Studienverlauf wurde aufgrund von Toxizitäten Cisplatin und Docetaxel auf jeweils 40 mg/m2 reduziert. Auch in dieser Studie (n = 60) waren die Patienten relativ jung (medianes Alter 53 Jahre). 24 Patienten hatten lokal fortgeschrittene Tumore, 36 waren metastasiert. Die Ansprechrate betrug 47 %. Die Rate an Neutropenie Grad 3 – 4 lag bei 21,6 %, die Rate an febriler Neutropenie bei 5 %. Grad 3 – 4 Durchfall und Fatigue lagen bei 20 % und 18 %. Medianes progressionsfreies und Gesamtüberleben waren 9,4 und 17,9 Monate.
In der FLOT-Studie wurde das vorpublizierte FLO-Schema um Docetaxel 50 mg/m2 ergänzt [422]. 59 Patienten wurden mit einem medianen Alter von 60 Jahren eingeschlossen. 93 % der Patienten hatten eine metastasierte Erkrankung. Dosisreduktionen waren nicht nötig. 46,3 % der Patienten zeigten eine Neutropenie Grad 3 – 4, 3,7 % hatten eine febrile Neutropenie. Die Raten an Grad 3 – 4 Durchfall und Fatigue lagen bei 14,8 % und 11,1 %. Die Ansprechrate lag bei ≈ 50 %. Das progressionsfreie bzw. das Gesamtüberleben lag bei 5,3 bzw. 11,3 Monaten.
Zusammenfassend sprechen die vorliegenden Ergebnisse von Phase-II-Studien für eine reduzierte, besonders hämatologische Toxizität der FLOT- und T-PLF(TEX)-Schemata. Allerdings wurden keine Phase-III-Studien zum Nachweis der Nicht-Unterlegenheit dieser Schemata im Vergleich zum klassischen DCF durchgeführt. Docetaxel-haltige Zweifachkombinationen (DF oder CF) zeigten in randomisierten Studien im Vergleich zu CF keine Verbesserung der Wirksamkeit [436] [437] und stellen keine Alternative zum DCF dar ([Tab. 2]).
| Referenz | Patienten n = |
Therapieregime | Ansprechrate | medianes Gesamtüberleben |
| Van Cutsem [427] | 445 | DCF vs. CF | 36,7 vs. 25,4 % | 9,2 vs. 8,2 Monate |
| Lorenzen [438] | 60 | T-PLF | 47 % | 17,3 Monate[2] |
| Al Batran [422] | 59 | FLOT | 57,7 % | 11,1 Monate |
| 120 Patienten hatten lokal fortgeschrittene nicht metastasierte Stadien. |
Hintergrund
Oxaliplatin, ein Platinderivat der dritten Generation, hat sich in den letzten Jahren in der Therapie des kolorektalen Karzinoms einen festen Stellenwert etabliert. Wesentlicher Unterschied zum Cisplatin ist die geringere Nephrotoxizität, welche die für die Therapie mit Cisplatin notwendige Hyperhydratation überflüssig macht. Allerdings wird dieser Vorteil mit einer höheren Rate an peripherer Neuropathie erkauft. Auf der Basis multipler Phase-II-Studien beim Magenkarzinom, wurden in den letzen Jahren 2 randomisierte Phase-III-Studien [333] [335] sowie eine weitere randomisierte Phase-II-Studie [332] zum Stellenwert von Oxaliplatin beim Magenkarzinom durchgeführt: Die englische REAL-2-Studie (n = 1002; [333]) hat den Stellenwert von Oxaliplatin (O) als Alternative zum Cisplatin (C) und Capecitabine (X) als Alternative zum 5-FU (F) innerhalb des ECF-Protokolls (Epirubicin, Cisplatin, 5-FU) überprüft. Eine 2 × 2-Randomisierung ergab insgesamt 4 Therapiearme (ECF, ECX, EOF, EOX). Diese Studie konnte die Non-Inferiorität von Oxaliplatin im Vergleich zum Cisplatin und von Capecitabine im Vergleich zum 5-FU belegen. Die Patienten im EOX-Arm (welche beide neuen Substanzen erhielten) hatten – im Vergleich zu den Patienten im ECF-Arm – zudem ein signifikant verlängertes medianes Überleben (11,2 vs. 9,9 Monate; HR 0,66 – 0,97; p = 0,02). Die Rate an thromboembolischen Ereignissen, Anämie und Leukopenie war bei den mit Cisplatin behandelten Patienten deutlich höher als unter Therapie mit Oxaliplatin. Eine 2. Studie (n = 220, [335]) verglich die Oxaliplatin-haltige Zweifachkombination FLO (5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin) mit der Cisplatin-haltigen Kombination FLP (5-FU, Leucovorin, Cisplatin). Die Ergebnisse zeigten für die Gesamtpopulation dieser Studie nicht signifikante Trends zur Verbesserung des progressionsfreien und Gesamtüberlebens. Eine ungeplante Subgruppenanalyse zeigte, dass besonders Patienten über 65 Jahre (n = 94) von dem Oxaliplatin-haltigen Protokoll FLO profitiert haben (Ansprechrate 40 vs. 16 %, progressionsfreies Überleben 6,0 vs. 3,1 Monate, Gesamtüberleben 13,9 vs. 7,2 Monate). Eine mögliche Erklärung für dieses Ergebnis ist die hohe Rate an frühen Therapieabbrüchen bei älteren Patienten im Cisplatinarm. In der Gesamtpopulation verursachte FLO signifikant weniger Grad 1 – 4 Anämie, Leukopenie, Fatigue, Übelkeit, Erbrechen, Alopezie, Nierentoxizität und thromboembolische Ereignisse als FLP.
Diese Daten bestätigen die Ergebnisse einer früheren retrospektiven Analyse (n = 1080), in der Effektivität und Toxizität Cisplatin-haltiger Kombinationschemotherapien bei Patienten mit Magenkarzinomen unter 70 und ≥ 70 Jahre miteinander verglichen wurden [439]. Dabei war bezüglich der Toxizitäten insgesamt kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Altersgruppen festzustellen. Allerdings musste die Cisplatin-haltige Chemotherapie bei Patienten ≥ 70 Jahre häufiger vorzeitig abgebrochen werden (49 vs. 37 %, p = 0,06). Zusammenfassend lässt sich zum Stellenwert der Oxaliplatin- im Vergleich zu Cisplatin-basierten Therapieregimen feststellen, dass die Evidenz aus 2 großen, methodisch adäquaten, randomisierten Studien mit insgesamt 1222 Patienten gegen signifikante Unterschiede im Gesamt- und progressionsfreien Überleben zwischen den Therapieregimen spricht. Relevante Unterschiede bestehen im Toxizitätsprofil. Diese sind im Evidenzbericht im Detail aufgeführt. Der gegenüber der Evidenz abgeschwächte Empfehlungsgrad ergibt sich daraus, dass Oxaliplatin in der gegebenen Indikation in Deutschland nicht zugelassen ist ([Tab. 3]).
| Referenz | Patienten n = |
Therapieregime | Ansprechrate | medianes Überleben |
| Al-Batran [335] | 112 | FLO | 34,8 %. | 10,7 Monate |
| Al-Batran [335] | 106 | FLP | 24,5 % | 8,8 Monate |
| Al-Batran [335]
Subgruppe > 64 Jahre |
46 | FLO | 41,3 % | 13,9 Monate |
| Al-Batran [335]
Subgruppe > 64 Jahre |
48 | FLP | 16,7 % | 7,2 Monate |
| Cunningham [333] | 245 | ECF | 42,4 % | 9,3 Monate |
| Cunningham [333] | 244 | EOX | 47,9 % | 11,2 Monate |
Die orale Gabe von Capecitabin kann Patienten mit ausreichender Nierenfunktion und guter Compliance anstatt der intravenösen 5-FU-Dauerinfusion (wie z. B. bei ECF) angeboten werden.
Empfehlungsgrad: B
Level of Evidence: 1a
de Novo: siehe Evidenzbericht [332] [333] [334]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Capecitabin, ein orales Fluoropyrimidin, ist beim kolorektalen Karzinom eine etablierte Alternative zur 5-FU-Dauerinfusion. Durch den Einsatz von Capecitabine statt intravenösem 5-FU kann auf die Implantation eines venösen Portsystems, welches mit Risiken wie der Infektion und thrombembolischen Komplikationen verbunden ist, verzichtet werden. Außerdem ist bekannt, dass Patienten – bei gleicher Wirksamkeit – eine orale der intravenösen Chemotherapie bevorzugen. Die methodische Diskussion der Cunningham-Studie wurde im vorherigen Abschnitt behandelt. Zusätzlich zu den Daten von Cunningham liegt eine weitere, randomisierte Studie zum Vergleich Capecitabin- versus 5-FU-haltiger Kombinationstherapien vor [332]. Der primäre Endpunkt dieser Studie, welcher der Nachweis der Nicht-Unterlegenheit von Capecitabin plus Cisplatin gegenüber 5-FU plus Cisplatin hinsichtlich der Überlebenszeit war, wurde erreicht. Interessanterweise konnte allerdings eine kürzlich publizierte Metaanalyse [334], in der die Ergebnisse beider Studien für den Vergleich von Capecitabin und 5-FU zusammengefasst sind, eine signifikante Verbesserung sowohl des Gesamtüberlebens (HR 0,87 95 %-KI, 0,77 – 0,98; p = 0,02) als auch der Ansprechraten (OR 1,38 95 %-KI, 1,10 – 1,73; p = 0,006) und einen Unterschied im gepoolten medianen Überleben von einem Monat (10,5 vs. 9,5 Monate) zugunsten der mit Capecitabine behandelten Patienten nachweisen. Eine statistisch signifikante Heterogenität zwischen den Studien konnte ausgeschlossen werden. Bezüglich der Toxizität sind beide Regime vergleichbar. Allerdings soll darauf hingewiesen werden, dass eine ausreichende Compliance der Patienten eine Voraussetzung für die erfolgreiche orale Therapie mit Capecitabin ist. Die Lebensqualität wurde nur in der Studie von Cunningham untersucht und zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen den mit 5-FU und den mit Capecitabin behandelten Patienten. Zusammenfassend spricht die Evidenz aus insgesamt 2 methodisch adäquaten Phase-III-Studien für die Nicht-Unterlegenheit von Capecitabin im Vergleich zu 5-FU ([Tab. 4]).
| Referenz | Patienten n = |
Therapieregime | Ansprechrate | medianes Überleben |
| Cunningham [333] | 480 | Capacitabin-haltig ECX oder EOX |
44,6 % | 10,9 Monate |
| Cunningham [333] | 484 | 5-FU-haltig ECF oder EOF |
39,4 % | 9,6 Monate |
| Kang [332] | 160 | XP: Capecitabin/Cisplatin | 41 % | 10,5 Monate |
| Kang [332] | 156 | FP | 29 % | 9,5 Monate |
Eine Irinotecan/Fluropyrimidin-basierte Kombinationstherapie kann Patienten angeboten werden, bei denen aufgrund des Nebenwirkungsprofils eine Alternative zu einer platinhaltigen Kombination sinnvoll ist.
Empfehlungsgrad: B
Level of Evidence: 1a–
de Novo: siehe Evidenzbericht [424] [429] [430] [440] [441] [442]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Irinotecan wurde bisher in insgesamt 4 randomisierten Studien [424] [430] [440] [441] untersucht, in denen als Kontrollarm ein nicht Irinotecan-haltiges Regime gewählt wurde. Die Zusammenfassung der Ergebnisse dieser Studien [429] zeigt für das Überleben einen statistisch nicht signifikanten Überlebensvorteil für die mit Irinotecan behandelten Patienten (HR 0,86 95 %-KI 0,73 – 1,02). Die Heterogenität war nicht signifikant (p = 0,83). Bezüglich der Toxizität war eine geringere Rate an therapieassoziierten Todesfällen festzustellen (0,6 vs. 2,9 %, KI 0,08 – 1,05), die aber ebenso ohne signifikanten Unterschied war. Der gegenüber der Evidenz abgeschwächte Empfehlungsgrad ergibt sich daraus, dass Irinotecan in der Indikation in Deutschland nicht zugelassen ist ([Tab. 5]).
| Referenz | Patienten n = |
Therapieregime | Ansprechrate | medianes Überleben |
| Dank [424] | 170 | IF | 32 % | 9,0 Monate |
| Dank [424] | 163 | CF | 26 % | 8,7 Monate |
| Moehler [442] | 53 | Irinotecan/Capecitabine (XI) | 38 % | 10,2 Monate |
| Moehler [442] | 50 | XP | 42 % | 7,9 Monate |
| Moehler [441] | 56 | IF: Irinotecan/FS/ 5-FU | 43 % | 10,8 Monate |
| Moehler [441] | 58 | ELF (5-FU/LV) | 24 % | 8,3 Monate |
| Bouche [430] | 44 | Cisplatin/ 5-FU/LV | 27 % | 9,5 Monate |
| Bouche [430] | 45 | Irinotecan/ 5-FU/LV | 40 % | 11,3 Monate |
3.10.3. Vorgehen bei HER-2-überexprimierenden/-amplifizierenden Tumoren
Aufgrund eines nachgewiesenen Überlebensvorteils besteht bei HER-2-überexprimierenden Tumoren (IHC3 + oder IHC2 + und FISH +) eine Indikation für den Einsatz von Trastuzumab in Kombination mit Cisplatin und Fluoropyrimidinen (5-FU oder Capecitabin).
Level of Evidence: 1b
de Novo: siehe Evidenzbericht [357] [443]
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Die Ergebnisse einer randomisierten Phase-III-Studie zeigen, dass die Addition des HER-2-Antikörpers Trastuzumab zur Standardchemotherapie bei Patienten mit positivem HER-2-Status eine signifikante und klinisch relevante Verbesserung der medianen Überlebenszeit von 11,1 auf 13,8 Monate bewirkt [357]. Im Vorfeld dieser Studie war der HER-2-Status bei 3807 Patienten aus Europa, Lateinamerika und Asien bestimmt worden. Der Anteil der HER-2-positiven Magenkarzinome – definiert als eine HER-2-Genamplifikation, nachgewiesen mittels Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH +) oder immunhistochemisch 3-fach positiver HER-2-Expression (IHC 3 +) – lag bei 22 % [443]. In der Subgruppe der Patienten, deren Tumore IHC3 + oder IHC2 + /FISH + waren, war der Einsatz des HER-2-Inhibitors Trastuzumab besonders wirksam. Das mediane Überleben stieg mit Trastuzumab in dieser Subgruppe auf 16 Monate (versus 11,8 Monate in der Gruppe ohne Trastuzumab). In den Subgruppen IHC0 /FISH + und IHC1 + /FISH + konnte hingegen für Trastuzumab kein Vorteil in Bezug auf die Überlebenszeit beobachtet werden. Diese Korrelation zwischen dem HER-2-Status und der Wirksamkeit von Trastuzumab zeigt eine starke Analogie zum Mammakarzinom, wo die HER-2-Inhibition als therapeutische Strategie bei HER-2-überexprimierenden Tumoren bereits etabliert ist. Die Ergebnisse der ToGA-Studie führen dazu, dass die medikamentöse Therapie des metastasierten Magenkarzinoms und Adenokarzinoms des ösophagogastralen Übergangs erstmals aufgrund eines prädiktiven molekular-biologischen Faktors definiert wird. Für eine Indikation zur Therapie mit Trastuzumab wird (gemäß der Richtlinien der EMEA) die HER-2-Positivität als IHC3 + oder IHC2 + /FISH + definiert [357].
Die Antikörper Cetuximab, Panitumumab und Bevacizumab sollten gegenwärtig außerhalb klinischer Studien nicht eingesetzt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Zum Einsatz biologischer Substanzen beim fortgeschrittenen Magenkarzinom liegen – abgesehen von Trastuzumab – gegenwärtig lediglich Ergebnisse aus Phase-II-Studien vor, in denen zumeist Cetuximab oder Bevacizumab untersucht wurden. Die Bestätigung dieser Daten in nachfolgenden Phase-III-Studien steht gegenwärtig noch aus. Weitere entsprechende Studien werden gegenwärtig durchgeführt [429].
3.10.4. Zweit-Chemotherapie
Patienten in gutem Allgemeinzustand sollte eine Zweit-Chemotherapie angeboten werden. Das zu wählende Behandlungsschema sollte sich nach der jeweiligen Vortherapie richten.
Empfehlungsgrad: B
Level of Evidence: 2b–
de Novo: siehe Evidenzbericht [444] [445] [446] [447] [448] [449] [450]
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Bei fast allen Patienten, die wegen eines lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Magenkarzinoms mit einer palliativen Chemotherapie behandelt werden, tritt im Verlauf der Behandlung eine Tumorprogression auf. In dieser Situation stellt sich die Frage nach dem Stellenwert der Second-line-Therapie. Im Gegensatz zur First-line-Chemotherapie, welche in zahlreichen großen, randomisierten Phase-III-Studien überprüft wurde, ist zur Frage der Second-line-Chemotherapie nur eine einzige prospektive, randomisierte Studie durchgeführt worden. Diese Studie, in welche 60 Patienten/Arm eingeschlossen werden sollten, ist nach Einschluss von insgesamt 40 Patienten über 4 Jahre wegen mangelnder Rekrutierung abgebrochen worden und liegt bisher nur als Abstract vor [444]. Dabei konnte ein statistisch signifikanter und klinisch relevanter Unterschied im medianen Überleben von 123 vs. 73 Tagen (HR 0,48; 95 %-KI, 0,25 – 0,92) für die mit einer Zweit-Chemotherapie versus BSC-behandelten Patienten nachgewiesen werden. Weiterhin wurden im Zeitraum von Januar 2004 – März 2009 26 prospektive, einarmige Phase-II-Studien zur Second-line-Chemotherapie identifiziert, in die insgesamt 1081 Patienten einbezogen wurden. Diese sind im Evidenzbericht detailliert dargestellt. Die medianen Überlebenszeiten in den einzelnen Studien lagen zwischen 4,7 und 13,4 Monaten, die gepoolte mediane Überlebenszeit lag bei 7,1 Monaten, die mittlere Responserate beträgt 18,4 % (95 %-KI 16,0 – 21 %). Des Weiteren liegen zur Frage der Second-line-Therapie mehrere aktuelle retrospektive Analysen und eine Übersichtsarbeit [446] vor, deren Ergebnisse die Daten der Phase-II-Studien bestätigen. Die Erfassung der Lebensqualität während der Second-line-Therapie erfolgte nur in einer einzigen Studie [447], welche nach der Chemotherapie eine Verbesserung der Lebensqualität und des globalen Gesundheitsstatus nachweisen konnte. Der einzige relevante prognostische Faktor, der in allen Arbeiten bestätigt wurde, ist der Performance-Status. Mögliche Therapieregime sind die Monotherapie mit Irinotecan (z. B. Irinotecan 250 mg/m2 alle 3 Wochen [444], Taxanen (z. B. Docetaxel 75 mg/m2 alle 3 Wochen, [448]) sowie die unterschiedlichsten Kombinationsregime [449] [450].
3.11. Weitere palliative Situationen und deren Therapie
3.11.1. Palliative Therapieoptionen
Die Wahl des palliativen Therapieverfahrens einer symptomatischen Tumorstenose des Magens hängt v. a. von der Tumorlokalisation, -ausdehnung und Schwere der Symptomatik ab.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Im Magen kommen optional in erster Linie eine Stentimplantation oder Anlage einer Gastroenterostomie, ferner eine jejunale Ernährungsfistel oder eine palliative Bestrahlung in Betracht. Eine palliative Magen(teil)resektion sollte nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden, da es keine hinreichende Evidenz für einen Vorteil dieser Operation gibt.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Im Bereich des ösophagogastralen Übergangs bieten interventionelle endoskopische Verfahren wie Stentimplantation eine raschere Wirksamkeit gegenüber einer Strahlentherapie und sind daher für eine rasche Symptomlinderung zu favorisieren. Der Effekt einer endoluminalen oder perkutanen Strahlentherapie scheint langfristig aber günstiger zu sein.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Symptomatische Stenosen des Magens kommen in den meisten Lokalisationen erst bei lokal weit fortgeschrittener Erkrankung und daher oft bei Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand vor. Eine rasche Linderung ist daher vorrangiges Behandlungsziel und kann durch interventionelle Maßnahmen am schnellsten erzielt werden. Während endoskopische Verfahren und Gastroenterostomie hinsichtlich ihrer Effektivität gut dokumentiert sind, sind nur wenige Angaben zur Wirksamkeit der Radiotherapie in dieser Indikation zu finden. Im direkten Vergleich von palliativer Resektion und Gastroenterostomie zeigte sich in einer insgesamt 285 Patienten umfassenden Studie [451] zwar eine signifikant, um 3 Monate längere mittlere Überlebenszeit der resezierten Patienten bei jedoch höherer Morbidität und längerem Krankenhausaufenthalt. Zudem ging die Lebensqualität nicht mit in die Analyse ein. In einer systematischen Übersichtsarbeit [452] und einer Metaanalyse [453] zeigten sich für Stent und Gastrostomie keine wesentlichen Unterschiede bei den Raten größerer Komplikationen und Mortalität. Die Erfolgsraten wurden widersprüchlich angeben. In der Metaanalyse wurden bessere Erfolgsraten für das Stentverfahren beschrieben, in der systematischen Übersichtsarbeit die Ergebnisse als gleichwertig beurteilt. Geringere Morbidität und raschere Nahrungsaufnahme sprechen für das Stentverfahren. Der Effekt der operativen Therapie war jedoch hinsichtlich der Dauer der Symptomfreiheit überlegen. Die meisten Untersuchungen zur palliativen lokalen Therapie unterscheiden nicht zwischen Tumoren des Ösophagus und speziell Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs. Signifikante Unterschiede zwischen einzelnen Brachytherapie-Regimen scheinen nicht zu bestehen. Da Tumoren mit erheblicher Ausdehnung in die Tiefe (sog. Bulk-Läsionen) mit einer Brachytherapie schlecht zu therapieren sind, kann in diesen Fällen ggf. eine zusätzliche perkutane Bestrahlung sinnvoll sein. Darüber hinaus bietet sich die Möglichkeit der Anlage einer jejunalen Ernährungsfistel, bei technischer Durchführbarkeit einer PEG. Eine palliative Ösophagusresektion sollte nicht durchgeführt werden.
Ergebnisse im Detail: In der prospektiv randomisierten SIREC-Studie [454] wurden Stentimplantation und Einzeit-Brachytherapie an 209 Patienten verglichen. Dabei zeigte sich eine raschere Symptomlinderung durch die Stentimplantation, der Effekt der Brachytherapie war jedoch länger anhaltend. Komplikationsraten, v. a. Blutungen waren bei mit Stent behandelten Patienten häufiger, die Lebensqualität der mit Brachytherapie behandelten Patienten besser. Die Studie wird allerdings z. T. wegen der verwendeten älteren Stent-Modelle kritisiert. Die Ergebnisse wurden in einer weiteren kleineren prospektiv randomisierten Studie [455] mit 65 Patienten in wesentlichen Details bestätigt. In der prospektiv randomisierten LAEA-Studie [456] wurden 2 verschiedene Brachytherapie-Dosierungschemata verglichen (18 Gy in 3 vs. 16 Gy in 2 Behandlungen). Relevante Unterschiede zeigten sich dabei nicht. Die prospektiv randomisierten Brachytherapie-Studien zeigen trotz teilweise voneinander abweichender Behandlungsschemata insgesamt ähnliche Ergebnisse. Die prospektiv randomisierte HDRILBT-Studie [457] untersuchte an 60 Patienten den Effekt einer zusätzlich zur Brachytherapie applizierten perkutanen Bestrahlung. Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede. In Folge der sehr kleinen Patientenanzahl und der zugrunde liegenden Ein- und Ausschlusskriterien werden die Ergebnisse jedoch als nicht ausreichend valide angesehen. Bei der Auswahl der Therapieverfahren können prognostische Indizes hilfreich sein, das für den Patienten sinnvollste Therapieregieme zu finden [458].
3.11.2. Therapie der Tumorblutung
Die Wahl des Therapieverfahrens zur Behandlung einer tumorbedingten Blutung hängt von der Blutungslokalisation und -stärke ab.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Sollte bei Tumorblutungen im Magen endoskopisch keine Blutstillung möglich sein, sollte bei einer starken Blutung eine angiografische Embolisation oder eine palliative Resektion erwogen werden. Eine palliative Radiotherapie kann bei chronischer Sickerblutung sinnvoll sein.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Bez. Tumorblutungen speziell im Bereich des ösophagogastralen Übergangs gibt es keine relevanten Studien für nicht endoskopische lokale palliative Verfahren. Eine palliative Radiotherapie kann auch hier nach Versagen endoskopischer Therapiemaßnahmen bei chronischer Sickerblutung sinnvoll sein.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Sollte bei Tumorblutungen im Magen endoskopisch keine Blutstillung möglich sein, kann eine palliative Radiotherapie, ggfs. angiografische Embolisation oder als Ultima Ratio eine palliative Resektion erwogen werden. Relevante Studien bez. nicht endoskopischer lokaler palliativer Verfahren zur Behandlung von Tumorblutungen im Bereich des ösophagogastralen Übergangs existieren nicht. Während endoskopische Therapieverfahren bei oberen gastrointestinalen Blutungen in der Routine gut etabliert sind, liegen zu nicht endoskopischen Verfahren lediglich retrospektive Auswertungen vor. Dabei handelt es sich zumeist um kleinere Patientenkollektive. Den Arbeiten ist oftmals nicht zu entnehmen, ob die Indikationen zu alternativen Therapieverfahren wegen ungenügendem Ansprechen bzw. ausbleibendem Erfolg der endoskopischen Verfahren gestellt wurden. In diesen Arbeiten werden Ansprechraten der palliativen Radiotherapie von 50 – 70 % angegeben [199] [459] [460] [461] [462].
3.11.3. Palliative operative Therapie
Gegenwärtig liegt für die Effektivität einer lokalablativen oder operativen Therapie von synchronen oder metachronen Metastasen in Bezug auf das Überleben keine ausreichende Evidenz vor.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Einige Patienten mit metastasiertem Magenkarzinom profitieren jedoch unter bestimmten Voraussetzungen von einer Resektion des Primärtumors und der Metastasen. Dies betrifft insbesondere Patienten mit metachronen, solitären, resektablen Lebermetastasen in gutem Allgemeinzustand ohne Peritonealkarzinose bzw. extrahepatische Metastasen bzw. solche, die gut auf eine systemische Chemotherapie angesprochen haben. Auch die Resektion solitärer Ovarialmetastasen (Krukenberg-Tumoren) scheint für bestimmte Patientinnen unter ähnlichen Voraussetzungen erwägenswert.
Ergebnisse im Detail: Die meisten Studien zur Resektion von Lebermetastasen von Magenkarzinomen umfassen lediglich kleine Kollektive von 30 – 42 Patienten. Dabei wurden 1-Jahres-Überlebensraten von bis zu 76 % und 5-Jahres-Überlebensraten von bis zu 42 % beschrieben. Diese Studien wurden in einer Übersichtsarbeit [463] zusammengefasst (insgesamt 216 Patienten), wobei sich eine 5-Jahres-Überlebensrate von 11 % zeigte. Ein direkter Vergleich mit Patienten, die in ähnlicher klinischer Konstellation eine palliative Chemotherapie erhielten, erfolgte nicht.
Bezüglich der Resektion von Krukenberg-Tumoren kann nur auf sehr spärliche Daten zurückgegriffen werden. Eine 33 Patienten umfassende diesbez. Studie [464] erbrachte eine 1-Jahres-Überlebensrate von 75 % und 5-Jahres-Überlebensrate von 0 % ([Tab. 6]).
| Quelle | Evidenzlevel | n Pat. | MET- Lokalisation |
MÜZ (Mon.) | 1-JÜR (%) | 5-JÜR (%) |
| [465] | 4 | 30 | Leber | 23 | 26 | |
| [466] | 4 | 42 | Leber | 34 | 76 | 42 |
| [467] | 4 | 37 | Leber | 31 | 11 | |
| [468] | 3a | 216 | Leber | 11 | ||
| [463] | 4 | 36 | Leber | 64 | 26 | |
| [469] | 4 | 41 | Leber | 75 | 21 | |
| [464] | 3b | 33 | Ovar | 17 | 75 | 0 |
3.11.4. Chemotherapie-refraktärer maligner Aszites
Die Peritonealkarzinose mit regelmäßig punktionswürdigem Aszites entwickelt sich bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Krebserkrankung und kann die Lebensqualität stark beeinträchtigen.
Die Standardtherapie des symptomatischen, Chemotherapie-refraktären malignen Aszites ist die Parazentese.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Bei Chemotherapie-refraktärem malignem Aszites kann zur Verlängerung des punktionsfreien Intervalls die Anwendung des intraperitoneal applizierbaren Antikörpers Catumaxomab erwogen werden.
Empfehlungsgrad: 0
Level of Evidence: 2b
de Novo: siehe Evidenzbericht [470] [471] [472]
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Die Peritonealkarzinose mit regelmäßig punktionswürdigem Aszites entwickelt sich bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Krebserkrankung und kann die Lebensqualität stark beeinträchtigen. Bisher gibt es im Chemotherapie-refraktären Verlauf keine evidenzbasierte Standardtherapie. Bei Patienten mit vornehmlich therapierefraktärem, malignen Aszites kann der neu zugelassene intraperitoneal applizierbare Antikörper Catumaxomab erwogen werden [470]. Der trifunktionale Antikörper Catumaxomab bindet zielgerichtet an Immunzellen und an epitheliale Zell-Adhäsionsmoleküle (EpCAM-Oberflächenantigen) von Tumorzellen, die bei Karzinomen des Magen-Darm-Traktes ubiquitär, aber nicht auf gesundem Gewebe im Bauchraum nachweisbar sind. Im Gegensatz zum Ovarialkarzinom gibt es für Chemotherapie-refraktäre Magenkarzinome mit Peritonealkarzinose und regelmäßig punktionswürdigem Aszites keine evidenzbasierte Standardtherapie, auch wenn eine intraperitoneale Chemotherapie (z. B. mit Cisplatin in Einzelfällen eine Tumorstabilisierung und eine Besserung der Lebensqualität erreichen konnte [471]. Eine internationale randomisierte Phase-II/III-Studie ergab eine statistisch signifikante Verbesserung des primären Studienendpunkts „punktionsfreies Überleben” für Patienten, die den Antikörper Catumaxomab mit supportiver Therapie (BSC) gegenüber BSC alleine erhalten hatten [470]. Eine Subgruppe von Catumaxomab-behandelten Patienten mit Magenkarzinomen zeigte eine deutliche Verlängerung der Zeit bis zur nächsten notwendigen therapeutischen Punktion von 15 auf 118 Tagen. Dies führte zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität. Häufige Nebenwirkungen wie Fieber und CRP-Anstieg, bedingt durch die immunologisch vermittelte Zytokinfreisetzung, sind zu berücksichtigen [470] [472].
3.12. Supportive Maßnahmen
3.12.1. Fatigue-Syndrom
Zur Reduzierung des Fatigue-Syndroms sollte ein sich an der individuellen Belastungsfähigkeit orientierendes Ausdauertraining durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad: B
Level of Evidence: 2a
de Novo: [30] [473] [474] [475] [476] [477] [478] [479] [480] [481] [482] [483] [484] [485] [486]
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Auf Grundlage der Cochrane Übersichtsarbeit [473], die insgesamt 28 Studien miteinbezogen hat, kann die Aussage getroffen werden, dass Bewegungstherapie eine sichere und leicht durchzuführende Intervention ist, die wirkungsvoll gegen das krebsbedingte Fatigue-Syndrom eingesetzt und so den Betroffenen die Bewältigung ihrer Beschwerden erleichtern kann. Die Übersichtsarbeit zeigt, dass Trainingsprogramme während und unmittelbar nach der regulären Krebsbehandlung die Intensität des Fatigue-Syndroms verringern können. Durch die Heterogenität der verwendeten Studien kann keine Empfehlung über Dauer oder Frequenz der Bewegungstherapie ausgesprochen werden. Hier ist der jeweilige individuelle Belastungszustand zu berücksichtigen. In Bezug auf die Bewegungsformen empfehlen wir aufgrund der vorliegenden Übersichtsarbeiten vor allem Ausdauertraining auf geringem Level. Es können nur Aussagen für Krebserkrankungen im Allgemeinen gemacht werden, da keine Evidenz für Magenkrebs im Speziellen nachzuweisen ist. Die Übersichtsarbeit von Cramp und Daniel, setzt sich mit verschiedenen Krebsarten auseinander und macht so deutlich, dass die Aussagen ebenfalls auf Magenkrebs übertragen werden können.
Darüber hinaus untermauern verschiedene Übersichtsarbeiten und Studien, dass die Bewegungstherapie zur Verbesserungen der gesundheitsbezogenen bzw. krebsbezogenen Lebensqualität als Resultat einer verbesserten Ausdauer, der körperlichen Funktionen, verbesserter Kraftausdauer und Beweglichkeit beitragen können ([473] [474] [475] [476] [477] [478] [479] [480] [481] [482] [483] [484] [485] [486], nähere Details zur Literatur im Leitlinienreport).
3.12.2. Zusammenfassung weiterer Maßnahmen
3.12.2.1 Diarrhö
Zur Prophylaxe der Chemotherapie- oder Radiotherapie-induzierten Diarrhö dient der Verzicht auf würzige, stark fetthaltige Speisen, alkohol- und koffeinhaltige Nahrungsmittel. Ballaststoffreiches Essen und motilitätsfördernde Maßnahmen sind sinnvoll. Durch eine verbesserte individuelle 3D-gestützte Bestrahlungsplanung wird das Volumen der Mukosa im Bestrahlungsfeld reduziert. Die Behandlung der frühen radiogenen oder Chemotherapie-induzierten Diarrhö unterscheidet sich jedoch nicht von derjenigen durch andere Ursachen. Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von Chemotherapie-induzierter Diarrhö ist Loperamid. Bei therapierefraktären Situationen kann Octreotid angewendet werden. Bei Clostridiumtoxin-Nachweis im Stuhl wird Metronidazol oder Vancomycin oral angewandt (DKG Leitlinien O 9 Schleimhaustoxizität S. 381 [474]).
3.12.2.2. Obstipation
Zur Prophylaxe und Behandlung von Obstipation sind diätetische Maßnahmen beim Tumorpatienten selten effektiv durchführbar. Wiederherstellen alter Stuhlgewohnheiten, geeignete Sitzerhöhungen auf Toiletten, Wahrung der Intimsphäre, Kolonmassage etc. sind hilfreiche ergänzende Maßnahmen. Quellmittel sind relativ kontraindiziert, da diese Patienten in der Regel nicht die erforderliche Trinkmenge aufnehmen und diese für den Erfolg entscheidend ist. Da viele Patienten eine Abneigung gegen Medikamente haben, sind kleine Tricks sehr hilfreich (Auflösen in Getränken mit starkem Eigengeschmack, Kühlen der Substanz). Ein stufenweiser Aufbau der laxativen Medikation wird empfohlen, wobei eine frühzeitige Kombination verschiedener Wirkprinzipien zur Reduktion der zumeist dosiskorrelierten Nebenwirkungen sinnvoll sein kann. Eine chronische Obstipation, wie sie z. B. bei 90 % der Opioid-Patienten auftritt, wird prophylaktisch behandelt [474]. Bei der medikamentösen Therapie ist eine Kombination mehrerer Wirkprinzipien sinnvoll mit dem Ziel der Dosisreduktion zur Verringerung der zumeist dosiskorrelierten Nebenwirkungen. Zur Linderung von Symptomen einer Darmobstruktion, die durch maligne Vorgänge hervorgerufen wird, dienen Octreotid und Kortikosteroide, falls eine interventionelle Therapie nicht angebracht oder möglich ist [475]. Nicht wirksam bei Obstipation sind Prokinetika wie Metoclopramid oder Domperidon [30].
3.12.2.3. Übelkeit und Erbrechen
Die Einteilung von Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen erfolgt in 3 Formen nach zeitlichen Gesichtspunkten:
-
akutes Erbrechen/Übelkeit: Innerhalb der ersten 24 h nach Chemotherapie auftretend, ist hauptsächlich durch Serotonin-Freisetzung aus enterochromaffinen Zellen vermittelt.
-
verzögertes Erbrechen/Übelkeit: Nach 24 h bis 5 Tagen nach Chemotherapie auftretend, hauptsächlich durch Substanz-P-Vermittlung.
-
antizipatorisches Erbrechen/Übelkeit: Auftreten erst nach erfolgter Chemotherapie, ist Folge klassischer Konditionierung nach vorausgegangener Übelkeit und Erbrechen.
Im klinischen Alltag spielen das akute und verzögerte Erbrechen die Hauptrolle. Das emetogene Potenzial der Chemotherapie wird zu Beginn festgelegt ([Tab. 7]).
| hoch (Emesis-Risiko ohne antiemetische Prophylaxe > 90 %) | ||
| Cisplatin | ||
| moderat (Emesis-Risiko ohne antiemetische Prophylaxe 30 – 90 %) | ||
| Carboplatin | Epirubicin | |
| Daunorubicin | Irinotecan | |
| Doxorubicin | Oxaliplatin | |
| gering (Emesis-Risiko ohne antiemetische Prophylaxe 10 – 30 %) | ||
| Catumaxomab | Gemcitabin | |
| Cetuximab | Methotrexat (> 100 mg/m2) | |
| Docetaxel | Paclitaxel | |
| Etoposid i. v. | Panitumumab | |
| 5-Fluorouracil | Trastuzumab | |
| minimal (Emesis-Risiko ohne antiemetische Prophylaxe < 10 %) | ||
| Bevacizumab | Vincristin | |
| Methotrexat (< 100 mg/m2) | Vinorelbin | |
In [Tab. 7] sind die Empfehlungen der Perugia Consensus Conference on Antiemetic Therapy 2009 für die Chemotherapie zusammengefasst. Es zählt das Zytostatikum mit dem jeweils höchsten emetogenen Potenzial, da durch weitere Zytostatika kein additiver Effekt besteht. Prophylaktisch wird vor der Chemotherapie ein Antiemetikum, entsprechend dem emetogenen Potenzial der Chemotherapie, gegeben. Die orale Gabe der Antiemetika ist der intravenösen Gabe ebenbürtig und die 1-mal tägliche Gabe ausreichend. Die 5-HT3-Antagonisten der ersten Generation unterscheiden sich in Wirksamkeit oder Nebenwirkungsspektrum nicht wesentlich. Palonosetron ist ein 5-HT3-Rezeptorantagonist, der als i. v. Formulierung vorliegt und mit verbesserten Eigenschaften die Differenzialtherapie verbessert. Aprepitant potenziert als NK 1-Rezeptorantagonist in Kombination mit einem 5-HT3-Antagonisten die Effektivität der antiemetischen Prophylaxe in der Akutphase und reduziert das verzögerte Erbrechen. Bei hochemetogener Chemotherapie ([Tab. 8]) sollte zusätzlich Dexamethason eingesetzt werden [476] [477] [478].
-
Vorgehen bei Mehrtages-Cisplatin-Chemotherapie
-
Prophylaxe an den Tagen der Cisplatin-Therapie (akute Phase): 5-HT3-RA + Steroid + NK 1-RA
-
Prophylaxe 2 – 3 Tage nach Ende der Chemotherapie (verzögerte Phase): Steroid. (ASCO Empfehlungsgrad: IIA)
-
Die zusätzliche Gabe von Aprepitant kann erwogen werden.
| emetogenes Potenzial | akute Phase (bis 24 h nach Chemotherapie) | verzögerte Phase (ab Stunde 24 bis Tag 5 nach CTX) |
| Hoch | 5-HT3-RA Granisetron; 2 mg p. o./ 1 mg i. v. Ondansetron; 16 – 24 mg p. o./ 8 mg i. v. Palonosetron; 0,25 mg i. v. Tropisetron; 5 mg p. o./i. v. Dolasetron; 200 mg p. o./ + Steroid Dexamethason; 12 mg p.o/i. v. + NK-1-RA Aprepitant; 125 mg p. o. oder Fosaprepitant 115 mg i. v. |
Steroid Dexamethason; 8 mg p.o/i. v. Tag 2 – 4 + NK-1-RA Aprepitant; 80 mg p. o. Tag 2 – 3 |
| Moderat | 5-HT3-RA, Palonosetron bevorzugt + Steroid Dexamethason; 8 mg p.o/i. v. |
Steroid Dexamethason, 8 mg p.o /i. v. Tag 2 – 3 alternativ (nicht 1. Wahl) 5-HT3-RA, (Dosis s. o.) alternativ Metoclopramid 3 – 4 × tgl. 30 – 40 Trpf.[3] |
| Gering | Steroid Dexamethason; 8 mg p.o/i. v. |
keine Routineprophylaxe |
| Minimal | keine Routineprophylaxe | keine Routineprophylaxe |
| 1Metoclopramid ist nicht Bestandteil der MASCC/ESMO-Leitlinien. |
Weitere Tabellen zur Information können unter www.mascc.org bzw. www.ASORS.de eingesehen werden.
3.12.2.4 Strahleninduzierte Übelkeit und Erbrechen
Drei Formen der strahleninduzierten Nausea und Emesis werden unterschieden: akut, verzögert und antizipatorisch. Die Intensität der Emesis ist von einer Vielzahl von Faktoren abhängig. Die Risikostratifizierung erfolgt unter Berücksichtigung der Emetogenität der Strahlen- und Chemotherapie (abhängig von der bestrahlten Lokalisation, der Einzeldosis, der Feldgröße) und der individuellen Risikofaktoren (Patientencharakteristika). Bei einer kombinierten Radiochemotherapie wird zusätzlich die Emetogenität des eingesetzten Chemotherapeutikums berücksichtigt. Die antiemetische Prophylaxe richtet sich nach dem Therapieregime mit der höchsten emetogenen Stufe. Aktuelle Leitlinien der MASCC (einzusehen unter: www.mascc.org) empfehlen, für Strahlen- und Chemotherapien mit hoch- und mäßig-metogenem Potenzial eine prophylaktische Antiemese anzuwenden, bei niedrigem oder minimalem Risiko erst beim Auftreten von Symptomen [487].
Beim antizipatorischem Erbrechen stehen verhaltenstherapeutische Maßnahmen im Vordergrund; medikamentös ist es kaum beeinflussbar. Niedrig dosierte Benzodiazepine können zur Prävention verwendet werden [479].
3.12.2.5. Mukositis
Ziel supportiver Maßnahmen ist die langfristige Einbindung des Patienten in ein peritherapeutisches Betreuungskonzept, in dem Prävention und Therapie miteinander verknüpft sind und durch kontinuierliche Anleitung und Motivation des Patienten ergänzt werden). Mangelhafte Mundhygiene mit weichen und harten Zahnbelägen (Plaque, Zahnstein) sind die wichtigsten Risikofaktoren. Das individuelle Risiko wird zusätzlich durch Alkohol- und Nikotinabusus, stark gewürzte, saure Speisen sowie Diabetes mellitus, Hormonstatus bzw. -therapie, Kortison-Langzeittherapie etc. moduliert. Unter der Therapie mit Antimetaboliten, insbesondere bei 5-FU und Methotrexat, kann es zur foudroyant verlaufenden Sonderform der akut nekrotisierenden ulzerösen Gingivitis (ANUG) kommen. Eine weitere, langfristig bestehende Keimgefährdung besteht in der Candidabesiedlung der Mundhöhle, die neben der oralen Mukositis auch eine Ausbreitungsgefahr birgt zur radiogenen Soor-Ösophagitis bis zur chronisch atrophischen Soor-Infektion mit Ösophagusstrukturen [474].
Grundlage ist eine optimale Mundhygiene mit regelmäßigen Mundspülungen, dabei sind die Inhaltsstoffe der Spüllösungen von untergeordneter Bedeutung. Kamillentee ist ungeeignet wegen einer möglichen Verstärkung der Xerostomie. Eine adäquate analgetische Versorgung ist obligat; sie umfasst topische und systemische Schmerzmittel nach individuellem Bedarf und eine zielgerichtete, systemische, antiinfektive Therapie bei Infektion [479] (http://www.onkosupport.de/asors/content/e974/e2538/e2541/e2549/071123_).
3.12.2.6. Hand-Fuß-Syndrom
Ausgelöst durch Fluorouracil als Dauerinfusion oder orale 5-FU-Derivate, z. B. häufig bei Capecitabin, kommt es zu schmerzhaften, erythematösen Hautläsionen, v. a. im Bereich der Handinnenflächen und Fußsohlen, häufig verbunden mit einer lokalen Druckempfindlichkeit und Parästhesien, in schweren Fällen mit Blasenbildung und Hautablösungen. Bereits bei Frühsymptomen (Rötung, Hautablösung, kleine Risse, Schwellungen, Kribbeln, Jucken oder Taubheitsgefühl) werden die betroffenen Stellen gekühlt [474].
3.12.2.7. Anämie
Tumorbedingte oder Chemotherapie-induzierte Anämie stellt eine besondere Herausforderung dar. Die Anämie ist bedeutsam für Leistungsfähigkeit und Lebensqualität [488] und sollte bei Symptomatik bis zu einem Hb von 12 g/dl ausgeglichen werden. Die Therapie der zugrunde liegenden Störung erfolgt nach Diagnosestellung und ist abhängig von der Grunderkrankung oder der spezifischen Ursache der Anämie.
Die Datenlage zum Einfluss einer Anämie auf das Überleben ist widersprüchlich [480] [481] (http://www.krebsgesellschaft.de/download/ll_o_05.pdf). Die Therapie der Anämie kann mittels Transfusionen oder Erythropoetin erfolgen ([489], Rizzo). Transfusionen sind nach den Leitlinien der Bundesärztekammer ab einem Hb-Wert von 8 g/dl indiziert. Bei einer chronischen Eisenmangelanämie (nutritiv oder blutungsbedingt) ist die orale Gabe von Fe-II-Verbindungen (100 – 300 mg/d) angezeigt. Alternative bei Unverträglichkeit oder Resorptionsstörungen (Kurzdarm etc.) ist die parenterale Gabe von Eisen(III)- Komplex. Bei akutem Blutverlust muss bei einem Hb < 8 g/dl die Transfusionsindikation für Erythrozytenkonzentrat (EK) geprüft werden. Bei chronischer Anämie werden zum Teil deutlich niedrigere Hb-Werte zwischen 6 und 8 g/dl ohne Symptome toleriert, deswegen besteht in diesen Fällen keine unbedingt zwingende Indikation zur Erythrozyten-Transfusion. Patienten mit koronarer Herzkrankheit, COPD oder einer bestehenden Gefahr zerebraler Perfusionsstörungen sollten jedoch bereits bei einem Hb < 10 g/dl transfundiert werden.
Bei Tumorpatienten, die mit einer Chemo- oder Radiochemotherapie behandelt werden, kann eine Behandlung mit Erythropoetin ab einem Hb-Level von < 10 g/dL initiiert werden. Bei Patienten mit einem Hb-Level unter 9 g/dL sollte untersucht werden, ob eine Transfusionstherapie, zusätzlich zu der Behandlung mit Erythropoetin, benötigt wird. Bei asymptomatischen anämischen Patienten mit einem Hb Level < 11 g/dL sollte eine Therapie mit Erythropoetin in Betracht gezogen werden, um eine weitere Abnahme des Hb-Levels zu verhindern. Bei Patienten mit normalem oder nahezu normalem Hb-Level zu Beginn einer Chemotherapie und/oder Radiotherapiebehandlung wird die prophylaktische Behandlung mit Erythropoetin zur Prävention einer Anämie nicht empfehlen. Bis die Behandlung beendet wird, sollte der Hb-Level möglichst bei 12 g/dl liegen und die Patienten sollten eine Besserung der Symptomatik vermerken [482] [483] [484].
Zusätzlich ist der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 17.6.2010 über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) zu berücksichtigen mit der Anlage IV zum Therapiehinweis zu Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen zur Behandlung der symptomatischen Anämie bei Tumorpatienten, die eine Chemotherapie erhalten (http://www.g-ba.de/downloads/39–261–1150/2010–06–17_AM-RL4_Erythropoese.pdf). Die evidenzbasierten Guidelines der EORTC zur Therapie der Anämie mit EPO sind unter www.onkosupport.de und die Leitlininen der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) unter www.dgho.de/onkopedia/Supportiv detailliert aufgeführt.
3.12.2.8. Prophylaxe und Behandlung der Neutropenie und Infektion
Die aktuellen Empfehlungen von DGHO, DKG, NCCN, ASCO bzw. EORTC, G-CSF bereits bei einem Risiko der febrilen Neutropenie ≥ 20 % einzusetzen, basieren auf randomisiert kontrollierten Studien. Diese zeigen, dass Patienten mit einem febrilen Neutropenie(FN)-Risiko von 20 % und mehr von G-CSF signifikant profitieren. Wird eine Chemotherapie geplant, die ein moderates FN-Risiko (10 – 20 %) induziert, empfehlen die Leitlinien vor jedem Chemotherapiezyklus das individuelle FN-Gesamtrisiko zu beurteilen und dabei pat.- bzw. tumorbezogene Risikofaktoren zu berücksichtigen (http://www.dgho.de/onkopedia/Supportiv). Eine routinemäßige Infektionsprophylaxe mit Antibiotika wird wegen des Risikos der Resistenzentwicklung bei den hier verwendeten Chemotherapieprotokollen des Magenkarzinoms nicht empfohlen. Die folgenden Definitionen sind aus der Leitline der DGHO entnommen, die als Kurzfassung in den Leitlinen der Deutschen Krebsgesellschaft aufgeführt sind (www.dgho-infektionen.de). Genauere Details können auf der obengenannten Internetadresse eingesehen werden.
Die Neutropenie (Granulozytopenie) wird mit den folgenden Werten definiert: neutrophile Granulozyten (Segment- und Stabkernige) < 500 /mm3 oder < 1000 /mm3 mit einem erwartetem Abfall < 500 /mm3 innerhalb der nächsten 2 Tage. Zudem werden die Patienten bestimmten Risikogruppen zugeordnet, je nach erwarteter Neutropeniedauer und bestimmten Riskofaktoren; z. B. die Niedrigrisiko-Gruppe mit einer Neutropeniedauer ≤ 5 Tage.
Als Fieber unklarer Genese (fever of unknown origin, FUO) wird neu aufgetretenes Fieber ohne richtungweisende klinische oder mikrobiologische Infektionsbefunde gewertet, das einmalig ohne erkennbare Ursache von ≥ 38,3 °C oder für mindestens eine Stunde anhaltend ≥ 38,0 °C oder 2-mal innerhalb von 12 h aufgetretend ist. Dieses Fieber muss als Infektionszeichen gewertet werden. Die Therapie muss innerhalb von 2 h beginnen, die Diagnostik darf den Therapiebeginn nicht verzögern. Als Beispiel einer ambulanten Therapie für Niedrigrisikopatienten gilt [Abb. 4]. Sollte für den Patienten im Therapieverlauf sich eine höhere Risikogruppe ergeben, kann die Therapiestrategie nach [Abb. 5] verfolgt werden.
Abb. 4 Therapieprotokoll für Patienten mit niedrigem Risiko.
Abb. 5 Therapieprotokoll für Patienten mit mittlerem Risiko.
3.12.2.9. Impfungen nach Splenektomie
Ein sehr hohes Risiko für bakterielle Sepsis (bekapselte Erreger) und das OPSI-Syndrom (overwhelming postsplenectomy infection) durch Streptococcus pneumoniae besteht bei Patienten, bei denen die Milz im Rahmen einer onkologischen Therapie bestrahlt wurde oder bei denen eine Milzexstirpation durchgeführt wurde. Laut STIKO werden diese Patienten mit funktioneller Asplenie nicht als „severely immunocompromised” eingestuft und können daher alle empfohlenen Impfungen zeitgerecht erhalten. Totimpfstoffe sind unbedenklich einzusetzen. Bei Lebendimpfstoffen fehlen spezifische Studien, theoretisch spricht nichts gegen die Immunisierung entsprechend der allgemeinen Impfempfehlung. Speziell empfohlene Impfungen sind Diphtherie, Tetanus, Pertussis, inaktivierte Poliovakzine (IPV) und Hepatitis B. Der Konjugat-Impfstoff gegen Pneumokokken ist bei deutlich erhöhtem Erkrankungsrisiko indiziert. Eine Boosterimpfung ist nach derzeitiger Datenlage nicht erforderlich. Gegen Hämophilus Influenzae B (Hib) sollte geimpft werden, da theoretisch ein erhöhtes Erkrankungsrisiko besteht, ebenso gegen Meningokokken, je nach Alter des Patienten mit Konjugat- bzw. Konjugat- gefolgt von Polysaccharid-Impfstoff. Jährlich ist die Influenza-Impfung indiziert, um das Auftreten von Sekundärerkrankungen zu verringern, wie z. B. Pneumokokken-Infektionen [490]. Weitere Informationen sind unter: http://www.rki.de/cln_178/nn_1493594/SharedDocs/FAQ/Impfen/AllgFr__ImpfGesundheitsschaden/FAQ01.html?__nnn=true zu finden.
3.12.2.10. Akupunktur
Postoperativ kann eine Stimulation am Akupunkturpunkt P 6 zur Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen mit verschiedenen Methoden wie Akupunktur, Akupressur, Elektroakupunktur, TENS oder Laser unterstützend wirken [485]. P 6 ist ein klassischer Akupunkturpunkt gegen Übelkeit. Er liegt am Unterarm volarseitig 2 Querfinger proximal der Beugefalte des Handgelenkes. Die der Cochrane-Analyse zugrunde liegenden Studien sind z. T. methodisch schwach und stammen auch in größerem Umfang aus Asien, sodass an der Übertragbarkeit auf deutsche Verhältnisse Zweifel blieben. Eine komplementäre Akupunktstimulation ist kein Ersatz für eine postoperative angemessene Antiemese. Während einer Chemotherapie vermindert eine Akupunktur-Stimulation akutes Erbrechen, aber nicht akute Übelkeit. Es ergibt sich kein Effekt auf verzögerte Übelkeit und Erbrechen. Elektrostimulation ist unwirksam [486]. In der Cochrane-Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2006 wurden sehr unterschiedliche Studien zusammengefasst. Z. T. wurden sie an kleinen Patientengruppen und z. T. in Asien durchgeführt. In den meisten Studien wurde parallel eine medikamentöse Antiemese durchgeführt, die aber nicht den heutigen Möglichkeiten und Standards entspricht. Zur Stimulation wurden Druck oder Nadeln (Akupressur oder Akupunktur) verwendet. Ein Vorteil ist die leichte Instruktion des Patienten in Bezug auf die Akupressur. Eine Elektroakupunktur wirkte in einer Studie positiv auf akutes Erbrechen und akute Übelkeit, allerdings wurde keine adäquate Antiemese durchgeführt. Wenn eine Akupunktstimulation als komplementäre Therapie gewählt wird, eine adäquate antiemetische, prophylaktische und Rescue-Medikation nach Leitlinie ist erforderlich. Zur Schmerztherapie bei Tumorpatienten liegen nicht genügend valide Daten vor, die für eine positive Empfehlung ausreichen. Auf keinen Fall stellt eine Akupunktur einen Ersatz für eine umfassende Schmerztherapie dar. Zur Schmerztherapie von Tumorpatienten mit Akupunktur liegt eine ältere Arbeit nach westlichen Therapiestandards vor, die einen positiven Effekt zeigt. Diese Arbeit hat keine Kontrollgruppe, sodass nur eine Verbesserung festgestellt werden konnte [491]. Die übrigen publizierten Studien z. T. mit randomisiertem Design weisen ebenfalls positive Ergebnisse auf, wurden aber in Asien durchgeführt, sodass an der Übertragbarkeit auf deutsche Verhältnisse Zweifel bestehen.
3.13. Ernährung
3.13.1. Allgemeine Entscheidungshilfen
Obwohl eine künstliche Ernährung Tumorgewebe mit Nährstoffen versorgt, liegen keine Daten vor, dass dies die klinische Situation negativ beeinflusst. Diese Überlegungen sollten deshalb nicht die Entscheidung für eine klinisch indizierte Ernährung beeinflussen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Eine aktuelle Übersicht zur verfügbaren Datenlage stellt fest, dass eine Ernährungstherapie möglicherweise das Wachstum von Tumorzellen anregen kann [492]. Dennoch sollten Patienten eine Ernährungstherapie erhalten, wenn der Ernährungszustand so weit kompromittiert ist, dass ein hohes Risiko für Komplikationen besteht oder eine geplante onkologische Therapie nicht durchgeführt werden kann [493].
Der Ernährungsstatus sollte bei allen Tumorpatienten, beginnend mit der Diagnosestellung, bei jedem Patientenkontakt beurteilt werden, um Interventionen frühzeitig einleiten zu können, bevor es zu schwer beeinflussbaren Einschränkungen des Allgemeinzustands kommt.
Empfehlungsgrad: B
Level of Evidence: 2a
Leitlinienadaptation: [493], AWMF Reg.-Nr. 073 / 003
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Ein eingeschränkter Ernährungsstatus ist assoziiert mit reduzierter Lebensqualität, geringer körperlicher Aktivität, häufigeren therapieassoziierten unerwünschten Wirkungen, geringerem Ansprechen auf antitumorale Therapie sowie reduzierter Überlebenszeit [494] [495]. Jedoch ist der genaue Zusammenhang von Ursache und Wirkung noch nicht belegt [493]. Longitudinalstudien haben gezeigt, dass die Prognose für Tumorpatienten mit Gewichtsverlust schlechter ist als für Patienten mit stabilem Gewicht. Es treten ausgeprägtere therapiebedingte Nebenwirkungen auf, das Ansprechen auf die Tumortherapie ist vermindert, ebenso wie der Aktivitätslevel, die subjektive Lebensqualität und das Überleben der Patienten. Neben Sepsis ist Kachexie eine der häufigsten Todesursachen bei Tumorpatienten (5 – 25 %). Aus diesem Grund scheint Unterernährung ein Marker für den Schweregrad der Erkrankung und eine ungünstige Prognose zu sein. Es wurde jedoch noch nicht bewiesen, dass Unterernährung per se einen direkten Einfluss auf die Prognose hat, unabhängig von der zugrunde liegenden Krankheit. Patienten mit Gewichtsverlust haben ein signifikant erhöhtes Risiko für therapiebedingte Komplikationen und eine eingeschränkte Prognose. Dies ist in zahlreichen retrospektiven und prospektiven Studien gezeigt worden, zuletzt prospektiv multizentrisch bei 5267 Patienten durch [495]. Hier trat bei 887 Patienten eine Komplikation während der stationären Behandlung auf. Diese war signifikant assoziiert mit dem „Nutritional Risk Score”, in den der Gewichtsverlust einfließt, dem Alter, einer Operation und dem Bestehen einer Tumorerkrankung. Umgekehrt wiesen ernährungsmedizinische Risikopatienten signifikant häufiger Komplikationen auf. Bei Patienten mit Ösophagus- und Magenkarzinom kann in etwa 50 % ein Gewichtsverlust festgestellt werden, welcher bei einem Drittel über 10 % beträgt [496]. Pirlich et al. [494] fanden multizentrisch für Deutschland eine signifikante Assoziation zwischen dem Ernährungsstatus („Subjective Global Assessment”) und der Krankenhausverweildauer.
Zur Frage der funktionellen Auswirkungen einer Ösophagektomie oder Gastrektomie auf die Ernährung kann bereits präoperativ, im Rahmen der Aufklärung, ein Diätassistent hinzugezogen werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Patienten vor großen Tumorresektionen im oberen GI-Bereich sollten auch ohne Zeichen einer Mangelernährung präoperativ immunmodulierende Trinklösungen einnehmen, die Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Ribonukleotide enthalten.
Empfehlungsgrad: B
Level of Evidence: 1b
Leitlinienadaptation: [497], AWMF Reg.-Nr. 073 / 003
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Die Indikation zur sofortigen künstlichen (präferenziell enteralen) Ernährung besteht auch bei Patienten ohne Zeichen der Mangelernährung, wenn sie perioperativ voraussichtlich für mehr als 7 Tage keine Nahrung zu sich nehmen können, sowie bei Patienten, die sich perioperativ voraussichtlich über mehr als 10 Tage oral nur unzureichend (< 60 % der empfohlenen Zufuhr) ernähren werden [497] [498]. Bei einer Ernährungstherapie sollte, wenn immer möglich, der enteralen Nahrungszufuhr der Vorzug gegeben werden. Eine kombinierte Therapie mit parenteraler Ernährung kommt in Betracht, wenn bei bestehender Indikation für eine künstliche Ernährungstherapie der Energiebedarf über die enterale Ernährung allein nicht ausreichend gedeckt werden kann (< 60 % des Energiebedarfs, [497]). Für den Fall, dass eine orale oder enterale Zufuhr nicht möglich ist, besteht die Indikation zur totalen parenteralen Ernährung [498]. Eine über 5 – 7 Tage präoperativ verabreichte immunmodulierende Trinklösung mit Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Ribonukleotiden mit postoperativ enteraler Fortsetzung der Ernährungstherapie reduzierte signifikant die Zahl der Patienten mit postoperativen Infektionen und die Krankenhausverweildauer [499]. 138 der 305 Patienten (45 %) hatten eine Ösophagus-Magenresektion. Die Intervention war vor allem präoperativ effektiv, da die prä- und postoperative Gabe keine Vorteile gegenüber der alleinigen präoperativen Supplementierung aufwies. An der Studie ist das Fehlen einer weiteren Kontrollgruppe mit einer Standard-Trinklösung zu kritisieren. Weitere aktuelle Studien haben für eine ausschließlich postoperative Gabe dieser „Immunonutrition” keinen Nutzen gezeigt [500] [501]. Wahrscheinlich reicht deshalb postoperativ in den meisten Fällen die Gabe einer Standardnahrung aus.
3.13.2. Präoperative Ernährungstherapie
Patienten mit hohem ernährungsmedizinischem Risiko sollten für eine Dauer von 10 – 14 Tagen präoperativ eine gezielte Ernährungstherapie erhalten, auch wenn dafür die Operation verschoben werden muss.
Empfehlungsgrad: B
Level of Evidence: 1b
Leitlinienadaptation [497] [498], AWMF Reg.-Nr. 073 / 003, 073 / 018
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Ein hohes ernährungsmedizinisches Risiko für chirurgische Komplikationen besteht, wenn zumindest einer der folgenden Befunde vorliegt [497] [498]:
-
Gewichtsverlust > 10 – 15 % innerhalb von 6 Monaten
-
BMI < 18,5 kg/m2
-
Subjective Global Assessment (SGA) Score C
-
Serumalbumin < 30 g/l (ohne Zeichen einer Leber- oder Nierenstörung)
Für chirurgische Patienten mit schwerer Mangelernährung (Gewichtsverlust von mehr als 10 %) konnte gezeigt werden, dass eine präoperative Ernährungstherapie von mindestens 10 Tagen die postoperative Komplikationsrate signifikant senkt [502]. Zum Gewichtsverlust und zur Bedeutung des SGA siehe oben unter Punkt 3.13. Die Grenze zum Untergewicht („thinness”) wird von der WHO bei einem BMI < 18,5 kg/m2 gezogen (WHO 1995). Das Serumalbumin gilt als negatives Akutphasenprotein und ist – sofern keine Leber- oder Nierenerkrankungen vorliegen – mit einem erhöhten Risiko assoziiert. Ein präoperativ niedriges Serumalbumin ist als prognostischer Faktor für die postoperative Letalität in einer großen Kohortenstudie mit 87 078 großen nicht herzchirurgischen Eingriffen gezeigt worden [503]. In einer US-amerikanischen Datenbank von 105 951 Patienten hat sich das niedrige präoperative Serumalbumin als signifikanter Faktor für das Entstehen einer postoperativen Komplikation innerhalb von 30 Tagen gezeigt [504]. Bei kolorektalen Eingriffen war ein präoperativ niedriges Serumalbumin ein Risikofaktor für die Entstehung einer Anastomoseninsuffizienz [505].
Primär sollte einer enteralen Ernährung der Vorzug gegeben werden – möglichst prästationär zur Vermeidung einer nosokomialen Infektion.
Schwer mangelernährte Patienten, die sich nicht ausreichend oral oder enteral ernähren, sollten präoperativ parenteral ernährt werden.
Empfehlungsgrad: B
Level of Evidence: 1b
Leitlinienadaptation: [498], AWMF Reg.-Nr. 073 / 018
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Eine schwere Mangelernährung besteht präoperativ bei vielen Patienten vor Ösophagusresektion und Gastrektomie [497] [498]. Eine perioperativ erheblich reduzierte Nahrungsaufnahme ist bei den meisten Patienten zu erwarten. Beide Faktoren sind mit einer erhöhten postoperativen Morbidität und Letalität assoziiert. Meyer et al. haben in einer Analyse von 1199 Patienten mit Resektion eines Tumors des Magens oder ösophagogastralen Übergangs eine signifikante Assoziation zwischen dem Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz und einer präoperativen Dysphagie oder Magenausgangsstenose als Ursache einer eingeschränkten Nahrungsaufnahme festgestellt. In einer Metaanalyse der Studien zur präoperativen Ernährung brachte die Verschiebung einer Operation zur Durchführung einer parenteralen Ernährungstherapie nur bei schwerer Mangelernährung Vorteile [506]. Für chirurgische Patienten mit gastrointestinalem Karzinom und schwerer Mangelernährung (Gewichtsverlust von mehr als 10 %) konnte gezeigt werden, dass eine präoperative Ernährungstherapie von mindestens 10 Tagen die postoperative Komplikationsrate signifikant um ein Drittel senkt und die Letalität vermindert [502] [507].
Nach Ösophagektomie oder Gastrektomie sollte eine enterale Sondenernährung frühzeitig innerhalb von 24 h postoperativ begonnen werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Die Ernährung sollte über eine distal der Anastomose applizierte Sonde erfolgen [497] [498]. Deshalb sollte intraoperativ eine nasojejunale Sonde eingebracht oder eine Feinnadelkatheterjejunostomie angelegt werden. Die intraoperative Anlage einer Katheterjejunostomie ist mit nur geringem Risiko assoziiert [497]. Die Sondenernährung sollte mit geringer Flussrate (10 – 20 ml/h) begonnen und nur vorsichtig unter klinischer Beobachtung des Abdomens gesteigert werden, um die Entwicklung einer intestinalen Ischämie zu vermeiden [497].
3.13.3. Postoperative Ernährungstherapie
Postoperativ sollen Patienten nach Ösophagektomie oder Gastrektomie vor der Entlassung eine eingehende diätetische Beratung zu den erforderlichen Änderungen im Ernährungsverhalten sowie ggf. eine Schulung im Umgang mit einer vorhandenen Feinnadelkatheterjejunostomie erhalten. Ernährungsmedizinische Verlaufskontrollen ggf. mit Wiederholung der Ernährungsberatung sollten regelmäßig erfolgen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Eine vorhandene Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) sollte gerade nach Ösophagusresektion für mindestens 6 Wochen für den Fall des Auftretens einer Anastomosenstriktur belassen werden. Die Fortsetzung einer enteralen Ernährung mit einer Menge von 500 – 1000 ml über mehrere Wochen ist zu erwägen. Nach Gastrektomie kommt es durch Adaptationsprozesse auch bei postoperativ tumorfreien Patienten zu einem deutlichen Gewichtsverlust von bis zu 15 % des gesunden Ausgangsgewichts. Zu empfehlen sind regelmäßige ernährungsmedizinische Verlaufskontrollen ggf. mit Wiederholung der Ernährungsberatung. Die bioelektrische Impedanzanalyse kann zur Beurteilung der Körperzusammensetzung hilfreich sein. Die Sicherheit insbesondere auch bei poststationärer Fortführung einer enteralen Ernährung über Feinnadelkatheterjeunostomie ist prospektiv für Patienten nach Ösophagusresektion gezeigt worden [508] [509].
3.13.4. Ernährung unter Chemotherapie oder Strahlentherapie
Eine routinemäßige parenterale oder enterale Ernährung sollte weder während Chemotherapie oder Strahlentherapie noch während kombinierter Behandlung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad: B
Level of Evidence: 1a
Leitlinienadaptation: [493], AWMF Reg.-Nr. 073 / 003
Abstimmung im Plenum: Konsens
Eine Ernährungstherapie sollte regelmäßig erfolgen, wenn die normale Nahrungsaufnahme unzureichend ist, um einer mit Mangelernährung assoziierten Prognoseeinschränkung entgegenzuwirken.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Eine routinemäßige oder eine prophylaktische enterale Ernährung während einer Chemotherapie erhöht weder das Tumoransprechen auf die Chemotherapie noch Chemotherapie-assoziierte Nebenwirkungen. Eine systematische Übersichtsarbeit von RCTs zu Ernährungsinterventionen parallel zu Radio-und/oder Chemotherapie [510] zeigte keine Vorteile, jedoch mögliche Nachteile, wenn Patienten enteral oder parenteral ernährt wurden, die weder mangelernährt noch in der oralen Nahrungsaufnahme eingeschränkt waren.
Während einer Chemo- oder Strahlentherapie sollten Vitamine und Spurenelemente entsprechend des physiologischen Bedarfs und möglichst über die natürliche Ernährung zugeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
In der supportiven Therapie werden unterschiedliche Methoden und Substanzen parallel oder kurz nach der antitumoralen Therapie eingesetzt. In diesem Zusammenhang ist es neben der Bewertung der Datenlage für die Wirkung der Methode von großer Bedeutung, Hinweise auf negative Wirkungen (direkte Schädigung und Interaktionen) zu beachten. Hierzu ist die Datenlage z. T. gering. Da die Sicherheit der Patienten im Vordergrund steht, sind auch Hinweise auf mögliche negative Wirkungen aus Präklinik und Fallberichten bei der Risikoabwägung zu berücksichtigen. Nahrungsergänzungsmittel sind Vitamine und Spurenelemente, Aminosäuren, Fettsäuren und sekundäre Pflanzenstoffe. Z. T. werden sie als Einzelsubstanzen meist aber als Mischungen angeboten. Die Zusammensetzung variiert stark, nur einige Präparate sind am physiologischen Bedarf orientiert [511] [512] [513]. Insbesondere Antioxidantien können die Wirkung von Chemo- und Strahlentherapie abschwächen. Hierzu gehören Vitamin C, E, Betacarotin. Folsäure könnte die Wirkung von 5-FU beeinflussen. Bisher gibt es nur einige klinische Studien, die auf die Sicherheit der Gabe von Antioxidantien geachtet haben und eine ausreichende Patientenzahl zur Beurteilung aufweisen. Vitamin E wurde prophylaktisch zum Schutz vor der Entwicklung der Neurotoxizität unter Cisplatin und Taxol eingesetzt. Da keine Daten zum Einfluss auf das Überleben vorliegen, ist der Einsatz außerhalb von Studien nicht empfehlenswert [514] [515].
Bei nachgewiesenem oder mit der Krankheitssituation des Patienten regelhaft einhergehenden Mangelsituationen (Beispiel Vitamin B12) ist eine Substitution orientiert am physiologischen Bedarf und den Zufuhr- und Resorptionsmöglichkeiten des Patienten erforderlich. Es gibt keinen Beweis, dass Selen Nebenwirkungen, die im Zusammenhang mit Therapien des Magenkarzinoms relevant sind, vermindert. Die bisher publizierten klinischen Studien wurden in der Cochraneübersicht von Dennert et al. zusammengefasst. Seitdem sind keine für den Kontext Magenkarzinom relevanten weiteren Studien publiziert worden [516]. Präklinische Daten sprechen dafür, dass Zink das Wachstum von Tumoren fördert, eine Supplementierung ist deshalb bei normaler Ernährung nicht zu empfehlen.
Bei Tumorkachexie wurden Omega-3-Fettsäuren geprüft. Die Datenlage aus den Studien ist widersprüchlich. Die Cochrane-Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2007 sah eine ungenügende Datenlage im Hinblick auf eine Evidenz für die Wirksamkeit von Omega-3-Fettsäuren zur Behandlung der Tumorkachexie [517]. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem gleichen Jahr kommt zu der Schlussfolgerung, dass orale Supplemente mit Omega-3-Fettsäuren Patienten mit Tumorerkrankungen und Gewichtsverlust nutzen und indiziert sind bei Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts und des Pankreas. Es kommt zu einer Verbesserung von Appetit, Lebensqualität, verminderten postoperativen Morbidität und Gewichtszunahme. Es wird eine Aufnahme von 1,5 g/Tag empfohlen [518]. Aufgrund der inkonsistenten Datenlage sind Omega-3-Fettsäuren nicht als Teil der evidenzbasierten Therapie zu betrachten. Keinesfalls ersetzt die Verordnung eine Betreuung des Patienten durch einen erfahrenen Ernährungsmediziner.
Eine Kombination aus Lactobacillus und Ballaststoffen senkt nach einer Studie die Diarrhö unter einer Chemotherapie [519]. Sie könnte in Absprache mit dem Patienten in einem ganzheitlichen Konzept zum Einsatz kommen, wobei sie eine effiziente Prävention und insbesondere Therapie der Diarrhö v. a. unter Irinotecan nicht ersetzt. Bei Patienten mit starker Immunsuppression sind Präparate, die lebende Keime enthalten, zu vermeiden.
Auch bei Tumorpatienten, die palliativ behandelt werden, sollte der Ernährungszustand regelmäßig beurteilt werden und bei der Feststellung eines Defizits sollte eine Intervention frühzeitig eingeleitet werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Symptome wie Schmerz, Übelkeit, Obstipation, Depression und Mundhygiene sollten beachtet und kontrolliert werden, um den Betroffenen eine adäquate und ausreichende orale Nahrungsaufnahme zu ermöglichen [316]. Bei unzureichender oraler Nahrungsaufnahme sollte die Option einer künstlichen Ernährung mit dem Patienten, der betreuenden Person und im zuständigen multiprofessionellen Team diskutiert werden. Dabei sollten symptombezogene, ethische, prognostische und praktische Belange mit dem Ziel einer Verbesserung der Lebensqualität bedacht werden [316]. Insbesondere ist zu beachten, dass jede Form einer enteralen Ernährung physiologischer, komplikationsärmer und kostengünstiger ist als eine parenterale Ernährung [316]. Ist die Entscheidung für eine enterale Sondenernährung gefallen, so sind perkutane enterale Sonden gegenüber nasogastralen Sonden zu bevorzugen, da sie seltener dislozieren, aus kosmetischen Gründen eher akzeptiert werden und da sie einfacher bedient werden können [316]. Nach Gastrektomie und häufig bei tumorbefallenem Magen kann keine perkutane Gastrostomie (PEG/RIG) angelegt werden. Alternativen sind PEJ-Sonden (endoskopisch angelegte perkutane Jejunostomie) und Feinnadelkatheterjejunostomien (FKJ).
Wenn bei unheilbarer Tumorsituation ein Gewichtsverlust aufgrund einer unzureichenden Nahrungsaufnahme vorliegt, kann eine supplementierende parenterale Zusatzernährung vorteilhaft sein. Mehrere Arbeiten einer Arbeitsgruppe zeigten für diese Situation eine Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Überlebenszeit [493] [520] [521]. Eine palliative Ernährungstherapie bei terminal kranken Tumorpatienten ist allerdings nur selten indiziert, am ehesten noch dann, wenn die erwartete Überlebenszeit 1 – 2 Monate [522] [520] oder 2 – 3 Monate [493] übersteigt.
3.13.5. Ernährung in der Sterbephase
In der Sterbephase sind Grundsätze zum Erhalt des Ernährungszustands nicht länger relevant und eine intensive künstliche Ernährung kann den Zustand eines sterbenden Patienten sogar verschlechtern.
Level of Evidence: GCP
Leitlinienadaptation: [493, AWMF Reg.- Nr. 073 / 003]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
In der Sterbephase benötigen die meisten Patienten nur minimale Mengen an Essen und wenig Wasser, um Durst und Hunger zu stillen. Geringe Flüssigkeitsmengen können allerdings helfen, durch Dehydratation induzierte Verwirrtheitszustände zu verhindern. Subkutan zugeführte Flüssigkeiten im Krankenhaus oder Zuhause können sinnvoll sein und als Träger für Medikamente dienen; diese Lösungen sind allerdings nicht für eine subkutane Infusion zugelassen [493].
3.14. Nachsorge und Rehabilitation
3.14.1. Lebensqualität
Die Nachsorge nach chirurgischer Resektion sollte symptomorientiert Funktionsstörungen erfassen, die die Lebensqualität beeinflussen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Es gibt keinen wissenschaftlichen Beleg dafür, dass eine strukturierte Nachsorge im Sinne regelmäßiger Staginguntersuchungen zu einer Verbesserung des Überlebens beim Magenkarzinom führt [523] [524] [525] [526] [527] [528]. Es gibt 4 Gründe für eine symptomorientierte Nachsorge bei Patienten mit einem ösophagogastralen Karzinom:
-
um Funktionsstörungen zu entdecken in Verbindung mit einem Rezidiv oder als benigne Komplikationen der Behandlung,
-
um den Ernährungszustand zu beurteilen und Ernährungsprobleme zu handhaben,
-
um psychische Unterstützung anzubieten für den Patienten und die Familie, mit angemessenen medizinischen Maßnahmen in Liaison mit Palliativmedizin,
-
um die Prüfung der Behandlungsergebnisse zu vereinfachen [316].
Im Rahmen der Nachsorge ist eine regelmäßige Anamnese und körperliche Untersuchung einschließlich Gewicht, Bestimmung von Blutbild, Eisen, Transferrin, Transferrin-Sättigung und Vitamin B12 im Serum erforderlich. Nachsorgeuntersuchungen erfolgen zu Beginn kurzfristiger, um Komplikationen schneller zu entdecken und eine Balance des Nahrungshaushalts zu sichern. Die Dauer der Nachsorge ist abhängig von den Bedürfnissen des Patienten für Unterstützung und von der Rezidivrate des jeweiligen Karzinoms [238]. Die belgische Leitlinie empfiehlt, dass die Nachsorge eine körperliche Untersuchung und eine Blutanalyse alle 3 Monate und ein CT alle 6 Monate im ersten Jahr und dann jährlich für weitere 4 Jahre beinhaltet [529].
3.14.2. Substitutionen nach Gastrektomie
Nach einer Gastrektomie soll eine regelmäßige Vitamin-B12-Substitution lebenslang durchgeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Bei Patienten, die einem operativen Eingriff aufgrund eines Karzinoms des ösophagogastralen Übergangs unterzogen wurden, sollte eine regelmäßige parenterale Vitamin-B12-Substitution lebenslang durchgeführt werden. Im Falle einer partiellen Magenresektion sollte die Vitamin-B12-Substitution erwogen werden. Prophylaktisch sollten bedarfsorientiert das MCV und der Vitamin-B12-Spiegel nach 3 Monaten oder bei Symptomen bestimmt werden. Bei einer megaloblastären Anämie erfolgt eine parenterale Vitamin-B12-Substitution mit Hydroxycobalamin 1 mg. Initial 6 Injektionen innerhalb von 2 – 3 Wochen, dann eine Injektion alle 6 Monate zur Erhaltungstherapie. Auch eine orale Vitamin-B12-Substitution (2 mg/d) ist effektiv, auch bei Intrinsic-Faktor-Mangel, Gastrektomie oder Darmresektion, da 1 % der Dosis per Diffusion aufgenommen wird. Bei Folsäuremangel werden 5 mg täglich p. o. über 4 Monate substituiert [530].
Eine Substitution mit Pankreasenzymen soll bei Patienten mit Fettstühlen erfolgen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Es gibt wissenschaftliche Belege für eine exokrine Pankreasinsuffizienz nach Gastrektomie. Unter Enzymsubstitution bessern sich Stuhlfettausscheidung und Dyspepsie, nicht aber der Gewichtsverlauf [531] [532] [533] [534] [535] [536].
3.14.3. Rehabilitationsmaßnahmen
Nach Abschluss der Primärtherapie sollte eine Anschlussheilbehandlung bei allen rehabilitationsfähigen Patienten angeboten werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Zum Stellenwert rehabilitativer Maßnahmen bei Patienten mit Magenkarzinom ist keine auswertbare Literatur vorhanden. Ausgewiesene Reha-Zentren sind zu bevorzugen, die gastrointestinal onkologische Expertise aufweisen und dem Qualitätsicherungsverfahren der DRV entsprechen. Es gibt jedoch zahlreiche Studien zu Ernährung, psychosoziale Aspekte, Edukation, Bewegungstherapie, Sport etc. in Abstimmung mit dem familiären Umfeld.
3.14.4. Bestimmung von Tumormarkern
Die routinemäßige Bestimmung von Tumormarkern wird in der Nachsorge nicht empfohlen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Es gibt keinen wissenschaftlichen Beleg dafür, dass die Bestimmung von Tumormarkern in der Nachsorge zu einer Verbesserung des Überlebens beim Magenkarzinom führt [316]. Es wurde keine Evidenz identifiziert, welche die Messung von Serum-Tumormarkern in der Nachsorge von Patienten mit gastroösophagealem Karzinom außerhalb klinischer Studien rechtfertigt [536] [537] [538] [539] [540] [541] [542] [543].
3.15. Psychoonkologie
3.15.1. Patientennahes Informationsmanagement
Patienten sollten im gesamten Krankheits- und Behandlungsverlauf Zugang zu Informationen orientiert am jeweiligen Bedürfnis haben.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Befragungen von Krebspatienten ergeben übereinstimmend Defizite hinsichtlich ihrer Bedürfnisse nach Information; sie zählen zu den wichtigsten und häufigsten „unmet needs‘ von Krebspatienten aller Diagnosen und Krankheitsstadien [544] [545]. Studien belegen günstige Auswirkungen angemessener Aufklärung und Informationsvermittlung hinsichtlich Krankheitsverarbeitung, besserem psychischem Befinden und höherer Lebensqualität [546] [547] [548] [549]. Professionelle kommunikative Kompetenz von Ärzten gewährleistet, dass Informationen angemessen, orientiert am jeweiligen Bedürfnis und auf eine für Patienten verständliche Weise vermittelt werden [549] [550] [551].
Es ist wichtig, dass sich Information und Aufklärung an den aktuellen Informationswünschen des Patienten orientieren. Sie sollten ermutigt werden, dem Arzt ihre derzeitigen Informationsbedürfnisse mitzuteilen, welche Informationen aktuell für sie wichtig sind, wie umfassend und wie detailliert diese sein sollen. Weiter ist mit Patienten ihre individuelle Präferenz bez. geteilter Entscheidungsfindung (shared decision making) zu klären (z. B. zur Tumorbehandlung) und zu berücksichtigen [552] [553].
Behandlungsoptionen einschließlich möglicher Alternativen sollten klar und verständlich vermittelt werden, mit realistischen Informationen zur Wirksamkeit und zu potenziell nachteiligen Auswirkungen auf verschiedene Lebensbereiche. Der adäquaten Vorbereitung auf die Auswirkungen einer Gastrektomie hinsichtlich funktioneller Beeinträchtigungen kommt dabei ein besonders hoher Stellenwert zu [554].
In einer randomisiert kontrollierten Studie mit 58 Patienten mit Magen- bzw. Ösophaguskarzinom wurden Informationen signifikant besser von Patienten erinnert, wenn ihnen Audio-Aufnahmen ihrer Aufklärungsgespräche ausgehändigt wurden [555].
Angebote weitergehender Beratung durch eine spezialisierte Pflegekraft oder psychosoziale Fachkräfte tragen zu besserem Verständnis und Behalten der erhaltenen Informationen bei.
In einer kontrollierten Studie bei 121 Magenkarzinom-Patienten waren Kenntnisse und Verständnis mit einer interaktiven Form der Informationsvermittlung bis zu 1 Jahr signifikant besser als mit Vortrags-vermittelten Informationen; zudem waren kurzfristig verbesserte Krankheitsverarbeitung und LQ nachzuweisen [556]. Das persönliche Gespräch ist durch Informationsmaterial (Broschüren usw.) zu ergänzen.
Patienten sollten im gesamten Krankheits- und Behandlungsverlauf Zugang zu Informationen – orientiert am jeweiligen Bedürfnis – haben; wiederholte Gespräche mit Arzt/Beratern fördern die Verarbeitung und Integration und sollten eingeplant werden. Angehörige und weitere Bezugspersonen sollten, wann immer möglich, in Information und Aufklärung einbezogen werden.
3.15.2. Lebensqualität
Die Lebensqualität sollte wiederholt im Krankheitsverlauf aus Patientensicht erfragt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Ergänzend zu den klassischen Parametern für die Beurteilung und Planung von Diagnostik und Therapiemaßnahmen haben patientengenerierte Informationen (PRO = patient reported outcome) zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQL) einen hohen Stellenwert. Kontrollierte Studien sprechen für den Nutzen einer Routine-Erfassung der LQ in der klinischen Patientenversorgung – hinsichtlich Patientenzufriedenheit und Verbesserung der Arzt-Patienten-Kommunikation ohne erhöhten Zeitaufwand [557] [558] [559]. Die systematische Erfassung von PRO-Informationen verbessert die frühzeitige Identifizierung von Symptomen, Problembereichen und Therapie-Nebenwirkungen und hat Einfluss auf Therapieentscheidungen, vor allem bei einem palliativem Therapieziel [557] [560]. In fortgeschrittenen Krankheitsstadien stellt die vom Patient selbst geschätzte HRQL einen unabhängigen prognostischen Prädiktor dar [561] [562] [563] [564] [565], der in den Behandlungspfaden einbezogen werden sollte. Zur Messung der Lebensqualität sind geeignete standardisierte (generelle und spezifisch für Magenkarzinom) Fragebogen einzusetzen, welche die Lebensqualität im Selbsturteil des Patienten abbilden und die körperlichen, psychischen und sozialen Funktionen sowie Symptome wie Fatigue, Schmerzen, Appetit und Übelkeit erfassen [566]. In deutscher Übersetzung liegt eine Reihe von standardisierten, praktikablen und international vergleichbaren Fragebogen vor (Auswahl):
-
EORTC-QLQ-C30 – Kernfragebogen zur Erfassung gesundheitsbezogener Lebensqualität der EORTC mit 30 Items [567]
-
FACT-Skalen – Functional Assessment of Cancer Therapy mit 32 Items [568]
-
SF-36 – Health Survey Short Form mit 36 Items [569]
Die generellen Instrumente zur Erfassung von LQ sollten durch spezifische Module für Patienten mit Magenkarzinom, z. B. EORTC QLQ-STO 22, ergänzt werden [570]. Die aufgeführten Instrumente sind hinsichtlich ihrer Messgüte (Reliabilität, Validität und Veränderungssensitivität) eingehend geprüft [567] [570]. Es sollte aufgrund klinischer Erwägungen entschieden werden, welches Instrument für ein bestimmtes Setting geeignet ist und einem Patienten zugemutet werden kann.
3.15.3. Psychoonkologische Betreuung
Das psychische Befinden und psychische Störungen der Patienten sollen im gesamten Krankheitsverlauf wiederholt ermittelt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Über den gesamten Krankheitsverlauf treten behandlungsbedürftige psychische Belastungen und Störungen mit einer Häufigkeit von 20 – 35 % (Krebspatienten aller Tumorlokalisationen und Krankheitsstadien) auf, wobei keine Daten speziell für Patienten mit Magenkrebs vorliegen. Es überwiegen Anpassungsstörungen (F 43.12, akute Belastungsreaktionen (F 43.0), gefolgt von depressiven Störungen (Major Depression 8 – 20 %, Dysthymie 5 – 15 %, [571] [572] [573]). Fortgeschrittenes Krankheitsstadium, ausgeprägte funktionelle Beeinträchtigung und hoher somatischer Beschwerdedruck ist mit höherem Risiko psychischer Störungen verbunden [574] [575]. Hinweise sprechen bei Patienten mit Magenkrebs für eine erhöhte Vulnerabilität für Depression infolge Gewichtsverlust bzw. Malnutrition [576]. Ein beträchtlicher Prozentsatz psychischer Störungen bei Tumorpatienten wird nicht zutreffend diagnostiziert und bleibt unzureichend behandelt [573] [577] [578] [579] mit nachteiligen Auswirkungen auf körperliches Befinden, Funktionsstatus, Beschwerden (Schmerzen, Fatigue) und die Lebensqualität der Patienten [580]. Angesichts gesicherter Wirksamkeit psychosozialer und psychotherapeutischer Interventionen sollte das psychische Befinden der Patienten regelmäßig im Krankheitsverlauf, d. h. in allen Krisenphasen und zu Zeiten mit erwartbar hoher Belastung ermittelt werden. Neuere Studien sprechen für die Wirksamkeit von Screening-basierten psychosozialen Interventionen bei Tumorpatienten, z. B. ‚collaborative care‘ [572] [581] [582]. Screening-Verfahren beinhalten die Beantwortung einiger einfacher gezielter Fragen durch den Patienten, entweder im persönlichen Kontakt oder mithilfe eines Fragebogens. Verschiedene Screening-Verfahren stehen zur Identifizierung behandlungsbedürftiger Patienten mit hoher psychischer Belastung bzw. Komorbidität zur Verfügung.
1. Psychometrisch geprüfte und praktikable Fragebogen-Instrumente zur Selbsteinschätzung, die von Patienten als Papier- oder Computerversion mit geringem Zeitaufwand und guter Akzeptanz ausgefüllt werden. Eine Übersicht mit Darstellung verschiedener Screeningverfahren findet sich bei ([583] [584], Hg) 2010, online erhältlich unter www.pso-ag.de. Generell kann kein einzelnes Verfahren für alle klinischen Settings gleichermaßen empfohlen werden. Als besonders einfach und praktikabel hat sich das „Distress-Thermometer‘ (DT) bewährt, mit dem der Patient auf einer visuellen Analogskala von 0 (gar nicht belastet) bis 10 (extrem belastet) angibt, wie stark er sich in der letzten Woche belastet gefühlt hat [585] [586] [587]. Ein Wert von 5 oder höher spricht für auffällige Belastung. Ergänzend umfasst eine Problemliste mit 36 Items mögliche Problembereiche.
2. Im Rahmen der ärztlichen oder Pflege-Anamnese können Patienten mit hoher Belastung (insbesondere Depressivität) mithilfe einfacher Screening-Fragen identifiziert werden. Der „Zwei-Fragen-Test” stellt ein sehr zeitsparendes Verfahren dar, das mit hoher Sensitivität und Spezifität das Vorliegen einer depressiven Störung ermittelt [588]:
-
Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?
-
Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
Screening-Verfahren erlauben definitionsgemäß keine Diagnose einer psychischen Störung; besteht eine auffällige Belastung bzw. der V. a. eine behandlungsbedürftige psychische Störung, ist eine diagnostische Abklärung mittels klinischer Diagnostik anzuschließen [589].
Angemessene professionelle psychische Unterstützung/Mitbehandlung soll verfügbar sein.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Professionelle psychische Unterstützung/Mitbehandlung soll für alle Patienten verfügbar sein. Dies kann in Form eines psychoonkologischen oder psychiatrischen Konsil-/Liaison-Dienstes, durch psychoonkologische Fachkräfte in Organ- und onkologischen Zentren oder durch Einbeziehung niedergelassener ärztlicher oder psychologischer Psychotherapeuten mit psychoonkologischer Qualifizierung erfolgen [590] [591]. Sie hat in enger Kooperation mit und Rückmeldung an die behandelnden Ärzte und Pflegekräfte zu erfolgen. Alle Patienten mit Magenkarzinom sollen von ihren medizinischen Behandlern (Ärzten/Pflegekräften) über die Verfügbarkeit professioneller psychischer Unterstützung bzw. Mitbehandlung informiert werden.
Psychosoziale Interventionen sind wichtig. Psychosoziale Interventionen können die Lebensqualität von Patienten mit Magenkrebs verbessern und sollten Bestandteil einer umfassenden Versorgung sein.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Die Wirksamkeit unterschiedlicher psychoedukativer und psychotherapeutischer Interventionen bei Tumorpatienten ist gesichert hinsichtlich: Symptomreduktion (Depression, Angst, Schmerzen, Fatigue), Krankheitsverarbeitung und Verbesserung der Lebensqualität. Dies belegen systematische Übersichtsarbeiten [584] [592] [593] [594] [595] [596] [597] [598] und Metaanalysen [599] [600] [601] [602], wobei sich keine sichere Überlegenheit bestimmter Therapieverfahren zeigt. Daher sollte gemeinsam mit dem Patienten, anhand seiner individuellen Problemlage, der Belastungen infolge Krankheit/Behandlung, dem Ausmaß psychischer Beeinträchtigung bzw. Leidens und unter Berücksichtigung seiner persönlichen und sozialen Ressourcen und Präferenzen geeignete Formen psychischer Unterstützung gewählt werden. Sie umfassen
-
Beratung und Edukation zu körperlichen, psychischen und sozialen Auswirkungen von Krebserkrankung und Behandlung, zur Krankheitsbewältigung,
-
supportive Therapie zur Unterstützung bei der Verarbeitung der Krankheitserfahrung und Belastungen,
-
Entspannungs- und körperorientierte Verfahren zur Symptomlinderung (Schmerz, Übelkeit, Dyspnoe, situative Angst),
-
Krisenintervention bei akuten Belastungssituationen oder starker Symptombelastung,
-
kognitiv-behaviorale oder psychodynamische Psychotherapie bei psychischen und Traumafolgestörungen bzw. Konflikten, insbesondere wenn sie durch die Krebserkrankung reaktiviert werden,
-
Paar- und Familieninterventionen zur Stützung familiärer Beziehungen, Mobilisierung von Ressourcen und elterlicher Kompetenz,
-
ggfs. Begleitung in der Sterbe- und Trauerphase.
3.16. Komplementäre Therapie
3.16.1. Abgestimmte Empfehlungen
Komplementäre Verfahren werden parallel zur konventionellen Therapie angewendet und unterscheiden sich von alternativen Verfahren dadurch, dass sie den Wert der konventionellen Verfahren nicht infrage stellen, sondern sich als Ergänzung verstehen.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Patienten sollten nach ihrer Nutzung von komplementären und alternativen Therapien befragt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Patienten, die komplementäre Verfahren einsetzen, sollen auf mögliche Risiken und Interaktionen hingewiesen werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Es gibt keine allseits anerkannte Definition der komplementären und alternativen Medizin. Meist wird sie von der sogenannten Schulmedizin abgegrenzt, ohne dass diese Grenzziehung einheitlich erfolgt [603]. Von den meisten Anbietern und Anwendern der komplementären Medizin wird der Grundsatz der wissenschaftlichen Erforschung der Methoden und die Durchführung dieser Forschung gleichermaßen wie in der konventionellen Therapie anerkannt. Alternative Verfahren finden sich oft auf dem Boden von ätiologischen Konzepten, die den wissenschaftlichen Erkenntnissen widersprechen.
Die komplementäre Therapie steht auf dem Boden der Regeln der wissenschaftlichen Medizin. Sie geht davon aus, dass der Wirksamkeitsnachweis erbringbar ist und sie wird in Abstimmung auf Schulmedizin ergänzend angewendet [603].
Im Gegensatz dazu geht die alternative Medizin von einem anderen Verständnis von Ätiologie und Pathogenese aus. Der Wirksamkeitsnachweis wird nicht mit den Methoden der wissenschaftlichen Medizin erbracht, diese Methodik wird als inadäquat abgelehnt. Sie tritt an die Stelle der schulmedizinischen Therapie oder beachtet, wenn sie parallel angewendet wird, nicht die Auswirkungen auf die „Schulmedizin” (Interaktionen). Patienten werden im Rahmen alternativer Therapiekonzepte oft die Therapiechancen der „Schulmedizin” vorenthalten. Auch bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen werden den Patienten Heilsversprechen gegeben.
Komplementärmedizin gehört zu den von Patienten häufig genutzten Methoden in der Onkologie – die Prävalenz wird sehr unterschiedlich angegeben zwischen 20 und 80 %. Untersuchungen über die Nutzerrate bei Patienten mit Magenkarzinom liegen nicht vor, ebenso keine Auswertung, welche Methoden von den Patienten am häufigsten genutzt werden. Zu den komplementären und alternativen Verfahren gehören diagnostische Methoden und überwiegend Therapieverfahren.
Beispiele für die Diagnostik sind Irisdiagnostik, Bioresonanz, Enderlein-Diagnostik. Z. T. werden Methoden der wissenschaftlichen Diagnostik eingesetzt aber in einem Kontext verwendet, der nicht dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand entspricht (Beispiel sind „zirkulierende Tumorzellen”, „Allergiediagnostik”, „Immunstatus”). In der Therapie finden wir ein großes Spektrum an Methoden und Nahrungsergänzungsmittel (Vitamine, Spurenelemente), Phytotherapie (Mariendistel, Artemisia, Scutellaria, Heilpilze …), immunologische Therapien (Mistel, Thymus, Polyerga, dendritische Zellen …) andere definierte Substanzen (Enzyme, Probiotika …), alte medizinische Systeme (Ayurveda, TCM, Ethnomedizin …), eigene Systeme/Denkentwürfe (Homöopathie, Anthroposophischen Medizin ...), Ernährungstherapie (kohlenhydratarme Kost, Heilfasten, Makrobiotik …), technikgestützte Verfahren (Elektroakupunktur, Bioresonanz, Darmreinigung, Zapper …), Mind-body-Therapien (Yoga, Meditation, Reiki, Hypnose …) etc.
Die ärztliche Beratung zum Thema Komplementärmedizin sollte zunächst das Interesse des Patienten zu diesem Thema abfragen. Hilfreich kann es sein, dabei auch die für den Patienten relevanten (Laien-ätiologischen) Modelle der Tumorentstehung abzuklären [604].
Das Ziel der weiteren Beratung ist neben einer fachlich fundierten Aufklärung, über die Möglichkeiten, aber auch Risiken der komplementären Therapie die Arzt-Patienten-Beziehung zu stärken und zu einer gegenseitigen Offenheit zu führen.
Damit kann
-
die Eigeninitiative des Patienten und sein Gefühl der Selbstverantwortung und -kontrolle gestärkt werden,
-
der Patient vor unseriösen Angeboten geschützt werden,
-
Schaden durch Nebenwirkungen unkontrollierter Anwendung von komplementären und alternativen Methoden (direkt oder über Interaktionen) verhindert werden.
Diagnostische Maßnahmen der alternativen oder komplementären Medizin können für Patienten mit Karzinomen des Magens und des ösophagogastralen Übergangs nicht empfohlen werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Die angebotenen Methoden (Irisdiagnostik, Enderlein, Bioresonanz, Allergiediagnostik) basieren auf wissenschaftlich nicht belegten ätiologischen Konzepten und/oder falschen Interpretationen von Zusammenhängen der Körperfunktionen. Diagnostischen Methoden wie Immunstatus, zirkulierende Tumorzellen und Chemosensitivitätstests lehnen sich an wissenschaftliche Konzepte an. Wenn sie Patienten vor ausreichender Evaluation angeboten werden und wenn aus ihnen Therapieempfehlungen abgeleitet werden, stellen sie eine Gefährdung rationaler Entscheidungen dar.
Es gibt keinen Hinweis darauf, dass Misteltherapie einen positiven Einfluss auf das Überleben von Patienten mit Magenkarzinom hat.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Sowohl die Cochrane-Analyse als auch die systematische Übersichtsarbeit von Ernst kommen zu der Schlussfolgerung, dass die meisten der bisher veröffentlichten Studien zur Misteltherapie nicht von ausreichender Qualität sind [608] [609]. Methodisch gut durchgeführte Studien zeigen keinen Effekt der Misteltherapie auf das Überleben. Eine ältere Arbeit zur Therapie bei Magenkarzinom-Patienten zeigt einen positiven Einfluss auf die Überlebenszeit bei nodal-positiven Patienten. Diese Arbeit ist auf die heutigen Therapien nicht mehr übertragbar. Die Publikation der Daten ist methodisch ungenügend [607]. Auch im Hinblick auf die Lebensqualität kommt die Cochrane-Analyse zu der Schlussfolgerung, dass die Datenlage nicht beweisend ist und schwache Hinweise für eine Verbesserung der Lebensqualität sprechen, die positiven Studien selber aber von geringerer Qualtiät seien. Es gibt keine prospektiven Daten zur Langzeitanwendung und ihren Folgen. Unter einer Misteltherapie kommt es zu einer Reihe von immunologischen Veränderungen, die in den verschiedenen Studien je nach Fragestellung differieren. Es ist ungeklärt, ob es auch zu klinisch negativen Immuneffekten kommen kann [605] [606]. Die gut gemachten Studien von Kleeberg und Steuer-Vogt mit negativem Ergebnis lassen negative Effekte der Misteltherapie zumindest bei den hier geprüften Tumorentitäten (Melanom, Kopf-Hals-Tumoren) nicht ausschließen. Es gibt keine vergleichenden Aussagen zu den verschiedenen Mistelpräparaten, die Herstellerempfehlungen basieren bez. der Auswahl, z. B. Stärke und Wirtsbaum nicht auf Studien mit wissenschaftlicher Evidenz sondern sind an das anthroposophische Weltbild und die daraus resultierenden Vorstellungen zur Tumorpathogenese angelehnt.
Während einer Chemo- oder Strahlentherapie sollten Vitamine und Spurenelemente entsprechend des physiologischen Bedarfs und möglichst über die natürliche Ernährung zugeführt werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Nahrungsergänzungsmittel sind Vitamine und Spurenelemente, Aminosäuren, Fettsäuren und sekundäre Pflanzenstoffe. Z. T. werden sie als Einzelsubstanzen, meist aber als Mischungen angeboten. Die Zusammensetzung variiert stark, nur einige Präparate sind am physiologischen Bedarf orientiert [511] [512] [513]. Insbesondere Antioxidanzien können die Wirkung von Chemo- und Strahlentherapie abschwächen. Hierzu gehören Vitamin C, E, Betacarotin. Folsäure könnte die Wirkung von 5-FU beeinflussen. Bisher gibt es nur einige klinische Studien, die auf die Sicherheit der Gabe von Antioxidanzien geachtet haben und eine ausreichende Patientenzahl zur Beurteilung aufweisen.
Für eine Reihe von hauptsächlich pflanzlichen Stoffen liegen präklinisch-experimentelle Daten vor, die auf eine antitumorale Wirkung hindeuten. Diese rechtfertigen einen klinischen Einsatz außerhalb von Studien nicht.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Zu den präklinisch geprüften Substanzen gehören sekundäre Pflanzenstoffe wie Flavonoide (z. B. EGCG aus grünem Tee, Curcumin, Quercetin) und Terpene. Z. T. liegen in vitro und in vivo Daten vor, die eine synergistische Wirkung mit bestimmten Chemotherapeutika, die für die Therapie des Magenkarzinoms eingesetzt werden oder mit einer Bestrahlung zeigen [610]. Da über Interaktionen wenig bekannt sind, aber eine Wirkungsabschwächung insbesondere bei Substanzen, die Zytochrom P 450 3A4 beeinflussen und generell bei Antioxidanzien während Chemo- und Strahlentherapie und auch bei den small molecules möglich ist, sollte der parallele Gebrauch in pharmakologischen Dosierungen vermieden werden. Die Aufnahme über eine gesunde obst- und gemüsereiche Ernährung ist wünschenswert.
Ein therapeutischer Nutzen der Homöopathie ist beim Magenkarzinom als supportive Therapie nicht erwiesen.
Level of Evidence: 1a
de Novo: [611]
Abstimmung im Plenum: Starker Konsens
Hintergrund
Die Cochrane-Analyse [611] umfasst eine sehr heterogen Gruppe von Studien, die beiden positiv bewerteten beinhalteten keine Homöopathie im eigentlichen Sinn, sodass insgesamt keine einzige Studie den positiven Effekt der Homöopathie bei Tumorpatienten belegt.
Eine Empfehlung zu Hypnose, Visualisierungen, unterstützende Gruppen, Akupunktur und Healing Touch zur Schmerzlinderung bei Patienten mit Tumorerkrankungen kann nicht ausgesprochen werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Patienten sollte aktiv von der Verwendung von „alternativ” zur wissenschaftlich empfohlenen Therapie angebotenen Therapien abgeraten werden.
Level of Evidence: GCP
Abstimmung im Plenum: Konsens
Hintergrund
Patienten treffen bei der Suche nach Hilfe auf viele nicht fundierte Angebote. Z. T. beruhen sie auf dem ehrlichen Bemühen von Ärzten, die sich mit den Forschungsergebnissen der Onkologie weniger gut auskennen, ihre Patienten zu unterstützen. Es gibt darüber hinaus zahlreiche Anbieter, für die ökonomische Aspekte im Vordergrund stehen. Patienten werden im Rahmen dieser Methoden sinnvolle Therapien vorenthalten. Es ist wichtig, Patienten vor diesen Angeboten durch klare Stellungnahmen zu schützen. Die Angebote verändern sich zum Teil rasch, indem neue Methoden auftauchen und längere Zeit genutzte weniger Verwendung finden. Zum Teil beruhen die Methoden auf der traditionellen Erfahrungsheilkunde, z. T. nutzen sie Adaptationen moderner Forschungszweige (z. B. Hyperthermie) oder eigene Interpretationen von Kanzerogenese und immunologischer Zusammenhänge (Dendritische Zellen), die auch für onkologisch nicht spezialisierte Ärzte nur schwer als unseriös zu erkennen sind. Hierzu gehören u. a. Ukrain, Vitamin B17 (Aprikosenkerne, Bittermandel), insulinpotenzierte Therapie, ketogene Diät, Dr. Rath, Neue Germanische Medizin®, Eigenblutzytokine, Zapper, Redifferenzierungstherapie.
3.16.2. Weitere Hinweise der Arbeitsgruppe zur komplementären Therapie
Es gibt keine klinischen Daten, die einen Einsatz von Thymuspräparaten bei Patienten mit Magenkarzinom begründen. Die systematische Suche zeigte keine relevanten Studien, aus der Handsuche ergaben sich 2 Arbeiten [612] [613]. Die Daten zur immunstimulatorischen Wirkung bei Tumorpatienten mit Magenkarzinom und Abschwächung der Leukopenie während einer Chemotherapie stammen aus der Zeit vor dem regelmäßigen Einsatz von Wachstumsfaktoren. Eine Studie zeigt, dass sie parallel dazu gegeben keinen weiteren Vorteil bringen.
Es gibt eine Reihe von randomisiert kontrollierten Studien aus Japan und China zu Heilpilzen, die nur im Abstract auf Englisch veröffentlicht sind, sodass eine Evaluation im Rahmen dieser Leitlinie nicht möglich ist. Die Daten der Abstracts sind überwiegend positiv. Es ist nichts über Wechselwirkungen mit den modernen Therapeutika bekannt. Für andere Immunstimulantien wie Echinacin, Aloe, Noni, Fermentierten Weizenkeimextrakt, Milzpeptide etc. liegen keine klinischen Studien vor, die einen supportiven Einsatz begründen.
Bei der Phytotherapie handelt es sich im Gegensatz zum Einsatz von isolierten und definierten sekundären Pflanzenstoffen um Extrakte, die Vielstoffgemische darstellen und nach traditionellen Rezepturen hergestellt werden. Obwohl wahrscheinlich auch in Deutschland häufig im Einsatz finden sich keine Publikationen klinischer Studien zur europäischen Pflanzenheilkunde und ihrer Bedeutung bei Tumorpatienten.
Zum Einsatz von chinesischen Kräutermischungen gemäß der TCM (Traditionellen Chinesischen Medizin) gibt es Hinweise auf positive Effekte bez. Lebensqualität und Immunsystem. Die Anwendung außerhalb von Studien ist nicht zu empfehlen. Es liegen kaum Informationen zu Interaktionen und Nebenwirkungen vor [614] [615]. Es gibt eine Reihe von Berichten zu unsauberen Präparaten und Beimischungen mit z. T. tödlichen Folgen einer Therapie mit Kräutern aus asiatischen Quellen. Zu den gefundenen Beimengungen gehören Schwermetalle, Pestizide und auch medizinisch wirksame Substanzen wie Kortikoide und Coumarine. Nicht alle in Deutschland erhältlichen Präparate enthalten die deklarierten Pflanzen, eine genaue Bestimmung des Inhalts ist nur in Speziallabors möglich.
Vitamin E wurde prophylaktisch zum Schutz vor der Entwicklung der Neurotoxizität unter Cisplatin und Taxol eingesetzt. Da keine Daten zum Einfluss auf das Überleben vorliegen, ist der Einsatz außerhalb von Studien nicht empfehlenswert [514] [515]. Bei nachgewiesenem oder mit der Krankheitssituation des Patienten regelhaft einhergehenden Mangelsituationen (Beispiel Vitamin B12) ist eine Substitution orientiert am physiologischen Bedarf und den Zufuhr- und Resorptionsmöglichkeiten des Patienten erforderlich.
Es gibt keinen Beweis, dass Selen Nebenwirkungen, die im Zusammenhang mit Therapien des Magenkarzinoms relevant sind, vermindert. Die bisher publizierten klinischen Studien wurden in der Cochrane-Übersicht von Dennert et al. zusammengefasst. Seitdem sind keine für den Kontext Magenkarzinom relevanten weiteren Studien publiziert worden [516].
Präklinische Daten sprechen dafür, dass Zink das Wachstum von Tumoren fördert, eine Supplementierung ist deshalb bei normaler Ernährung nicht zu empfehlen.
Bei Tumorkachexie wurden Omega-3-Fettsäuren aus Fischöl geprüft. Die Datenlage aus den Studien ist widersprüchlich. Die Cochrane-Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2007 sah eine ungenügende Datenlage im Hinblick auf eine Evidenz für die Wirksamkeit von Omega-3-Fettsäuren zur Behandlung der Tumorkachexie [517]. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem gleichen Jahr kommt zu der Schlussfolgerung, dass orale Supplemente mit Omega-3-Fettsäuren Patienten mit Tumorerkrankungen und Gewichtsverlust nutzen und indiziert sind bei Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts und des Pankreas. Es kommt zu einer Verbesserung von Appetit, Lebensqualität, verminderten postoperativen Morbidität und Gewichtszunahme. Es wird eine Aufnahme von 1,5 g/Tag empfohlen [518]. Aufgrund der inkonsistenten Datenlage sind Omega-3-Fettsäuren nicht als Teil der evidenzbasierten Therapie zu betrachten. Keinesfalls ersetzt die Verordnung eine Betreuung des Patienten durch einen erfahrenen Ernährungsmediziner.
Eine Kombination aus Lactobacillus und Ballaststoffen als probiotische Therapie senkt nach einer Studie signifikant die Diarrhö unter einer Chemotherapie [519]. Sie könnte in Absprache mit dem Patienten in einem ganzheitlichen Konzept zum Einsatz kommen, wobei sie eine effiziente Prävention und insbesondere Therapie der Diarrhö v. a. unter Irinotecan nicht ersetzt. Bei Patienten mit starker Immunsuppression sind Präparate, die lebende Keime enthalten, zu vermeiden.
Mindfulness Meditation und Mindfulness-based Stress Reduction können psychische Funktionsfähigkeit, Wohlbefinden, Coping, Schlafqualität verbessern und Stress reduzieren und deshalb für einige Patienten hilfreich in der Krankheitsverarbeitung sein [616].
Die Begriffe Meditation und Mindfulness-based Meditation sowie Mindfulness-basesd Stress Reduction umfassen sehr unterschiedliche Ansätze. Gemeinsam ist ihnen der Versuch, die (Selbst-)Achtsamkeit des Patienten zu erhöhen und damit einen besseren Umgang mit der Krankheitssituation zu erreichen. Im letzteren Begriff sind auch die klassischen Entspannungsverfahren einbegriffen [617] [618] [619] [620] [621] [622]. Die bisher veröffentlichten Daten bei Tumorpatienten beruhen auf sehr heterogenen Studien von meist geringerer Qualität, sodass ihre Aussagekraft eingeschränkt ist. Sie haben Potenzial in der Stärkung der Eigenverantwortung der Patienten. In der begleitenden Therapie sind keine negativen Wirkungen zu erwarten, allerdings gilt dies nicht für Verfahren, die für sich eine tumorheilende (alternative) Wirkung reklamieren (z. B. bestimmte Varianten des Qigong).
Massage, Aromatherapie und andere berührende Therapieverfahren haben möglicherweise positive Effekte auf Angst, Schmerz und Übelkeit. „Berührende Therapien” können als komplementäre Therapien bei Patienten mit Schmerzen eingesetzt werden. Grundvoraussetzung ist jedoch immer eine leitliniengerechte ausreichende (medikamentöse) Schmerztherapie [623] [624] [625]. Reiki vermindert Schmerz und Angst bei Patienten unter einer Chemotherapie [626]. Zur Reflextherapie liegt eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2008 vor. Es ist anhand der publizierten Daten nicht möglich, eine Aussage zu treffen, ob eine Reflextherapie positive Auswirkungen auf körperliche oder psychische Symptome von Tumorpatienten hat [627]. Anhand der publizierten Studien ist es auch nicht möglich, zu entscheiden, ob Yoga einen positiven Effekt auf die Symptome von Tumorpatienten hat. Es gibt Hinweise auf Verbesserung von Schlafqualität, Stimmung, Stress, tumorassoziierten Symptomen und Lebensqualität [628] [629] [630] [631]. Yoga kann in einem integrierten Programm Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen reduzieren [632].
4. Qualitätsindikatoren
Qualitätsindikatoren sind Messgrößen, deren Erhebung der Beurteilung der Qualität der zugrunde liegenden Strukturen, Prozessen bzw. Ergebnisse dient (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin [ÄZQ], Gramsch E, Hoppe JD, Jonitz G, Köhler A, Ollenschläger G, Thomeczek C [eds.]. Kompendium Q-M-A. Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung. 3 rd ed. Köln: Dt. Ärzte-Verl.; 2008). Qualitätsindikatoren sind ein wichtiges Instrument des Qualitätsmanagements. Ziel ihres Einsatzes ist die stetige Verbesserung der Versorgung.
Die vorliegende Auswahl von Qualitätsindikatoren orientiert sich an der Methodik der Nationalen Versorgungsleitlinien (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin [ÄZQ]. Manual Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren. Berlin: ÄZQ; 2009. [äzq Schriftenreihe; 36]. Available from: http://www.aezq.de/edocs/pdf/schriftenreihe/schriftenreihe36.pdf).
Als Grundlage für die Qualitätsindikatoren dienten alle starken Empfehlungen (Empfehlungsgrad A) sowie Statements mit hoher Evidenz (LOE 1). Diese Empfehlungen und Statements wurden durch einen Methodiker in potenzielle Indikatoren überführt und von den Experten der AG Qualitätsindikatoren schriftlich nach folgenden definierten Kriterien bewertet:
-
Bedeutung des Indikators für das Versorgungssystem: Hat die durch den Indikator gemessene Maßnahme aufgrund einer hohen Fallzahl, einer großen Versorgungsvariabilität, einer bekannten Unter- oder Überversorgung eine wichtige Bedeutung? Kann dadurch die Morbidität oder auch Mortalität bzw. die Lebensqualität verbessert werden?
-
Klarheit der Definition: Ist der mögliche Indikator klar und eindeutig bez. Nenner und Zähler definiert bzw. können benötigte Definitionen eindeutig aus der Leitlinie entnommen werden?
-
Beeinflussbarkeit der Indikatorausprägung: Kann der bewertete Aspekt vom Leistungserbringer beeinflusst werden?
-
Evidenz- und Konsensbasierung des Indikators: Dieses Kriterium wurde nicht bewertet, da eine Vorauswahl getroffen wurde und nur starke Empfehlungen (Empfehlungsgrad A/soll) oder Statements mit Evidenzgrad 1 aufgenommen wurden, die Evidenzbasierung des Indikators wurde für die Bewertung dargestellt.
-
Risiken zur Fehlsteuerung: Hier wurde bewertet werden, ob durch den Indikator ein Risiko zur Fehlsteuerung gesetzt wird, das nicht ausgeglichen werden kann durch einen Gegenindikator oder andere Informationen.
Als angenommen galten Indikatoren mit mind. 75 % Zustimmung bei jedem Kriterium. Nach der schriftlichen Bewertung erfolgten methodisch moderierte Telefonkonferenzen, in denen sowohl die angenommenen als auch die wegen eines Kriteriums nicht angenommenen Indikatoren diskutiert wurden. Danach erfolgte eine abschließende schriftliche Annahme oder Ablehnung der Indikatoren.
Es wurden insgesamt 13 Indikatoren mit einer Zustimmung von mind. 75 % angenommen ([Tab. 9]). Die Indikatoren sind als vorläufig bewertete Vorschläge zu verstehen. Eine abschließende Bewertung kann erst nach einem erforderlichen Pilottest mit Datenerhebung erfolgen.
| Indikator | Abgeleitet von Empfehlung Nr. | Spezifikationen in dieser Leitlinie | |
| Staging | |||
| 1. |
Zähler: Anzahl Patienten mit konventioneller B-Bild-Sonografie und CT-Thorax und CT-Abdomen Nenner: Alle Patienten mit Karzinomen des Magens und des ÖGU und kurativer Therapieintention |
Nr. 24 Eine Fernmetastasierung soll mittels konventioneller B-Bild-Sonografie, CT-Thorax und CT-Abdomen ausgeschlossen sein. (GCP, starker Konsens) |
Siehe 3.5. „Staging” Empfehlung Nr. 24 mit Hintergrundtext |
| ergänzende Anmerkungen: Dies gilt nur für Patienten mit kurativer Therapieintention, deshalb im Nenner so spezifiziert. | |||
| 2. |
Zähler: Anzahl Patienten mit Stadieneinteilung und histologischer Klassifikation nach aktueller
TNM-Klass. der UICC Nenner: Alle Patienten mit operierten Karzinomen des Magens und des ÖGU |
Nr. 38 Die Stadieneinteilung und histologische Klassifikation der Karzinome des gastroösophagealen Übergangs und des Magens sollen nach der jeweils aktuellen TNM-Klassifikation der UICC erfolgen. (GCP, starker Konsens) |
Siehe 3.6. „Histopathologie” Empfehlung Nr. 38 mit Hintergrundtext |
| ergänzende Anmerkungen: – | |||
| 3. |
Zähler: Anzahl von Patientinnen/Patienten mit vollständiger und standardisierter pathol.-anat.
Begutachtung Nenner: Alle Patienten mit operierten Karzinomen des Magens und des ÖGU |
Nr. 39 Die pathol.-anat. Begutachtung soll vollständig und in standarisierter Form vorgenommen werden. (GCP, starker Konsens) |
Siehe 3.6. „Histopathologie” Empfehlung Nr. 39 mit Hintergrundtext Siehe Anhang „Angaben zur pathol.-anat. Begutachtung” |
| ergänzende Anmerkungen: Definitionen zu „vollständig” und „standardisiert” werden im Anhang der Leitlinie aufgeführt (siehe Spezifikationen) | |||
| chirurgische Therapie | |||
| 4. |
Zähler: Anzahl Patienten mit R 0-Resektion (vollständige Entfernung des Tumors und der regionären
Lymphknoten, hist. bestätigt tumorfreie Resektionsränder) Nenner: Alle Patienten mit Magenkarzinom und Operation mit kurativer Intention |
Nr. 54 Ziel der kurativen Chirurgie des Magenkarzinoms ist die vollständige Entfernung des Tumors und der regionären Lymphknoten mit histologisch bestätigt tumorfreien proximalen, distalen und zirkumferentiellen Resektionsrändern (R0) (Statement LOE 1b, starker Konsens) |
Siehe 3.8.1. „Resektion” Statement Nr. 54 mit Hintergrundtext |
| ergänzende Anmerkungen: Die kurative Intention sollte als Beschluss aus der Tumorkonferenz dokumentiert sein. | |||
| 5. |
Zähler: Anzahl Patienten mit Entfernung der regionären Lymphknoten von Kompartiment 1 und
2 (D2) Nenner: Alle Patienten mit Operation von Karzinomen des Magens oder ÖGU in kurativer Intention |
Nr. 56 Die Entfernung der regionären Lymphknoten von Kompartiment 1 und 2 (D2-Lymphadenektomie) stellt den Standard für die operative Behandlung in kurativer Intention dar. (Statement LOE 1, starker Konsens) |
Siehe 3.8.1. „Resektion” Statement Nr. 56 mit Hintergrundtext |
| ergänzende Anmerkungen: Die kurative Intention sollte als Beschluss aus der Tumorkonferenz/des Tumorboards dokumentiert sein. | |||
| 6. (Zusatz-indikator zu 5.) |
Zähler: Anzahl Patienten mit Entfernung von mehr als 25 Lymphknoten Nenner: Alle Patienten mit D 2-Lymphadenektomie ohne Splenektomie/Pankreaslinksresektion |
Nr. 57 Bei der D 2-Lymphadenektomie ohne Splenektomie/Pankreaslinksresektion werden in der Regel mehr als 25 regionäre Lymphknoten entfernt und histopathologisch untersucht. (Statement LOE 1, starker Konsens) |
Siehe 3.8.1. „Resektion” Statement Nr. 57 mit Hintergrundtext |
| ergänzende Anmerkungen: Dieser Indikator ist ein Zusatz zu Indikator 5 und dient der weiteren Datenerfassung ohne Intention der Abfrage eines vorgegebenen Referenzbereichs. | |||
| perioperative, neoadjuvante und adjuvante Therapie | |||
| 7. |
Zähler: Anzahl der Patienten mit perioperativer (prä- und postop.) Chemotherapie Nenner: Alle Patienten mit lokalisiertem Magenkarzinom cT3 und resektablen T 4 |
Nr. 66 Bei lokalisierten Magenkarzinomen der Kategorien uT3 und resektablen uT4a Tumoren soll/sollte eine perioperative Chemotherapie, d. h. präoperativ durchgeführt und postoperativ fortgesetzt werden. Empfehlungsgrad A/B |
Siehe 3.9.1. „perioperative Chemotherapie” Empfehlung Nr. 66 mit Hintergrundtext |
|
ergänzende Anmerkungen: Die Gruppe entschied sich trotz der beiden vorliegenden Empfehlungsgrade A + B, diesen
Indikator auch zur Disposition zu stellen. Ziel ist zunächst eine Datenerhebung ohne
Intention der Abfrage eines vorgegebenen Referenzbereichs. Für die Abfrage als Qualitätsindikator wurde uT3 /T4 durch cT3 /T4 ersetzt. Neben einer qualitätsgesicherten Endosonografie kann die CT-Untersuchung herangezogen werden, wenn die in der Leitlinie genannten Qualitätsanforderungen eingehalten wurden (siehe 3.5.2. Röntgendiagnostik S. 474) |
|||
| 8. |
Zähler: Anzahl von Patienten mit perioperativer Chemotherapie oder neoadjuvanter Radiotherapie Nenner: Alle Patienten mit lok. Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs uT3 und resektable uT4 |
Nr. 67 Beim lokalisierten Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs der Kategorien uT3 und resektablen uT4 Tumoren soll/sollte eine perioperative Chemotherapie oder eine neoadjuvante Radiochemotherapie durchgeführt werden. Empfehlungsgrad A/B |
Siehe 3.9.1. „perioperative Chemotherapie Empfehlung Nr. 67 mit Hintergrundtext |
| ergänzende Anmerkungen: Die Gruppe entschied sich trotz der beiden vorliegenden Empfehlungsgrade A + B, diesen Indikator auch zur Disposition zu stellen. Ziel ist zunächst eine Datenerhebung ohne Intention der Abfrage eines vorgegebenen Referenzbereichs. | |||
| 9. |
Zähler: Anzahl Patienten mit interdisziplinärer Entscheidung über weitere Therapie Nenner: Alle Patienten mit Nachweis eines allgemeinen Tumorprogresses unter neoadjuvanter Therapie |
Nr. 73 Bei Nachweis eines allgemeinen Tumorprogresses soll die Entscheidung über die weitere Therapie interdisziplinär erfolgen. (GCP, starker Konsens) |
Siehe 3.9.4. „Restaging nach neoadjuvanter Therapie” Empfehlung Nr. 73 mit Hintergrundtext |
| ergänzende Anmerkungen: „allgemeiner Tumorprogress” kann mit Tumorprogress gleichgesetzt werden. Es ist der Progress unter neoadjuvanter Therapie gemeint, deshalb der Zusatz im Nenner „Interdisziplinäre Entscheidung”, wurde definiert als eine Entscheidung im Tumorboard bzw. innerhalb der Tumorkonferenz. | |||
| Tumorgerichtete palliative Therapie | |||
| 10. |
Zähler: Anzahl von Patienten, denen eine systemische Chemotherapie angeboten wurde Nenner: Alle Patienten mit nicht resektablem Magenkarzinom/Karzinom des ÖGU und gutem Allgemeinzustand ohne Chemotherapie |
Nr. 86 Patienten in gutem Allgemeinzustand soll eine systemische Chemotherapie angeboten werden. Therapieziel ist die Verbesserung des Überlebens und der Erhalt der Lebensqualität. Alter stellt keine Kontraindikation dar. (Empfehlungsgrad A, starker Konsens) |
Siehe 3.10.1. „medikamentöse Tumortherapie” Empfehlung Nr. 86 mit Hintergrundtext |
| ergänzende Anmerkungen: Durch diesen Indikator soll überprüft werden, ob Patienten ohne Chemotherapie diese angeboten wurde. Die Gründe für die Ablehnung (Wunsch des Patienten etc.) sollten dokumentiert sein. Als „guter Allgemeinzustand” wird die ECOG-Einstufung von 0 – 2 angesehen. | |||
| 11. |
Zähler: Anzahl von qualitätsgesicherten Bestimmungen Nenner: Alle Patienten mit Bestimmung des HER-2-Status |
Nr. 89 (Vor dem Einsatz einer palliativen medikamentösen Tumortherapie sollte der HER-2-Status als positiver prädiktiver Faktor für eine Therapie mit Trastuzumab bestimmt werden.) Die histopathologische Bestimmung am Tumorgewebe soll qualitätsgesichert durchgeführt werden. GCP – starker Konsens |
Siehe 3.10.1. „medikamentöse Tumortherapie” S. 494 Empfehlung Nr. 89 mit Hintergrundtext |
| ergänzende Anmerkungen: Nur 2. Teil der Empfehlung mit „soll” – deshalb wurde nur dieser Teil umgesetzt. Als qualitätsgesicherte Bestimmungen gelten solche, die im Rahmen der Teilnahme an entsprechenden Ringversuchen stattfinden. | |||
| Ernährung | |||
| 12. |
Zähler: Anteil Patienten, die postoperativ vor der Entlassung eine eingehende diätetische
Beratung zu den erforderlichen Änderungen im Ernähungsverhalten erhalten Nenner: Alle Patienten nach Ösophagektomie oder Gastrektomie |
Nr. 122 Postoperativ sollen Patienten nach Ösophagektomie oder Gastrektomie vor der Entlassung eine eingehende diätetische Beratung zu den erforderlichen Änderungen im Ernährungsverhalten sowie ggf. eine Schulung im Umgang mit einer vorhandenen Feinnadelkatheterjejunostomie erhalten. (Ernährungsmedizinische Verlaufskontrollen ggfs. mit Wiederholung der Ernährungsberatung sollten regelmäßig erfolgen.) GCP |
siehe 3.13.3. „postoperative Ernährungstherapie” Empfehlung Nr. 122 mit Hintergrundtext |
| ergänzende Anmerkungen: Nur 1. Teil der Empfehlung mit „soll”, deshalb wurde nur dieser Teil umgesetzt. Auf den 2. Teil der Empfehlung wird explizit hingewiesen. | |||
| Nachsorge und Rehabilitation | |||
| 13. |
Zähler: Anzahl von Patienten mit dokumentierter Empfehlung zu Vit.-B12-Substitution (z. B.1000 µg alle 3 Mo) im Arztbrief Nenner: Alle Patienten nach Gastrektomie |
Nr. 129 Nach einer Gastrektomie soll eine regelmäßige Vit.-B12-Substitution lebenslang durchgeführt werden. (GCP, starker Konsens) |
siehe 3.14.2. „Substitutionen nach Gastrektomie” Empfehlung Nr. 129 mit Hintergrundtext |
| ergänzende Anmerkungen: Dieser Indikator wurde zunächst wegen mangelnder Beeinflussbarkeit der geforderten lebenslangen Vit.-B12-Substitution nicht angenommen. Die Experten sprechen der Vit.-B12-Substitution jedoch eine hohe Bedeutung mit Verbesserungspotenzial in der Umsetzung zu. Als beeinflussbar und sinnvoll wurde die oben genannte Änderung im Nenner angesehen. | |||
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2007;
7
171
MissingFormLabel
- 180
Dietrich C F, Kratzer W, Strobe D et al.
Assessment of metastatic liver disease in patients with primary extrahepatic tumors
by contrast-enhanced sonography versus CT and MRI.
World J Gastroenterol.
2006;
12 (11)
1699-1705
MissingFormLabel
- 181
Albrecht T, Blomley M J, Burns P N et al.
Improved detection of hepatic metastases with pulse-inversion US during the liver-specific
phase of SHU 508A: multicenter study.
Radiology.
2003;
227 (2)
361-370
MissingFormLabel
- 182
Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T et al.
Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound
(CEUS) – update 2008.
Ultraschall in Med.
2008;
29 (1)
28-44
MissingFormLabel
- 183
Dietrich C F.
Characterisation of focal liver lesions with contrast enhanced ultrasonography.
Eur J Radiol.
2004;
51 (Suppl)
S9-S17
MissingFormLabel
- 184
Seitz K, Strobel D, Bernatik T et al.
Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) for the characterization of focal liver lesions
– prospective comparison in clinical practice: CEUS vs. CT (DEGUM multicenter trial).
Parts of this manuscript were presented at the Ultrasound Dreilandertreffen 2008,
Davos.
Ultraschall in Med.
2009;
30 (4)
383-389
MissingFormLabel
- 185
Strobel D, Seitz K, Blank W et al.
Tumor-specific vascularization pattern of liver metastasis, hepatocellular carcinoma,
hemangioma and focal nodular hyperplasia in the differential diagnosis of 1,349 liver
lesions in contrast-enhanced ultrasound (CEUS).
Ultraschall in Med.
2009;
30 (4)
376-382
MissingFormLabel
- 186
Strobel D, Seitz K, Blank W et al.
Contrast-enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions – diagnostic
accuracy in clinical practice (DEGUM multicenter trial).
Ultraschall in Med.
2008;
29 (5)
499-505
MissingFormLabel
- 187
Bhatia K S, Griffith J F, Ahuja A T.
Stomach cancer: prevalence and significance of neck nodal metastases on sonography.
Eur Radiol.
2009;
19 (8)
1968-1972
MissingFormLabel
- 188
Schreurs L M, Verhoef C C, Jagt E J et al.
Current relevance of cervical ultrasonography in staging cancer of the esophagus and
gastroesophageal junction.
Eur J Radiol.
2008;
67 (1)
105-111
MissingFormLabel
- 189
Van Overhagen van der H, Lameris J S, Berger M Y et al.
Improved assessment of supraclavicular and abdominal metastases in oesophageal and
gastro-oesophageal junction carcinoma with the combination of ultrasound and computed
tomography.
Br J Radiol.
1993;
66 (783)
203-208
MissingFormLabel
- 190
Vliet E P, Lugt van A, Kuipers van der E J et al.
Ultrasound, computed tomography, or the combination for the detection of supraclavicular
lymph nodes in patients with esophageal or gastric cardia cancer: a comparative study.
J Surg Oncol.
2007;
96 (3)
200-206
MissingFormLabel
- 191
Omloo J M, Heijl van M, Smits N J et al.
Additional value of external ultrasonography of the neck after CT and PET scanning
in the preoperative assessment of patients with esophageal cancer.
Dig Surg.
2009;
26 (1)
43-49
MissingFormLabel
- 192
Overhagen van H, Lameris J S, Berger M Y et al.
Assessment of distant metastases with ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy
and cytologic study in carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction.
Gastrointest Radiol.
1992;
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305-310
MissingFormLabel
- 193
Overhagen van H, Lameris J S, Berger M Y et al.
Supraclavicular lymph node metastases in carcinoma of the esophagus and gastroesophageal
junction: assessment with CT, US, and US-guided fine-needle aspiration biopsy.
Radiology.
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MissingFormLabel
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Kwee R M, Kwee T C.
Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review.
J Clin Oncol.
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Puli S R, Batapati Krishna Reddy J, Bechtold M L et al.
How good is endoscopic ultrasound for TNM staging of gastric cancers? A meta-analysis
and systematic review.
World J Gastroenterol.
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MissingFormLabel
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Ahn H S, Lee H J, Yoo M W et al.
Diagnostic accuracy of T and N stages with endoscopy, stomach protocol CT, and endoscopic
ultrasonography in early gastric cancer.
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MissingFormLabel
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Blackshaw G, Lewis W G, Hopper A N et al.
Prospective comparison of endosonography, computed tomography, and histopathological
stage of junctional oesophagogastric cancer.
Clin Radiol.
2008;
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MissingFormLabel
- 198
Heeren P A, Westreenen H L, Geersing G J et al.
Influence of tumor characteristics on the accuracy of endoscopic ultrasonography in
staging cancer of the esophagus and esophagogastric junction.
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2004;
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MissingFormLabel
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Kim M M, Rana van V, Janjan N A et al.
Clinical benefit of palliative radiation therapy in advanced gastric cancer.
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Hwang S W, Lee D H, Lee S H et al.
Preoperative staging of gastric cancer by endoscopic ultrasonography and multidetector-row
computed tomography.
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Kwee R M, Kwee T C.
Imaging in assessing lymph node status in gastric cancer.
Gastric Cancer.
2009;
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MissingFormLabel
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Bhutani M S, Hawes R H, Hoffman B J.
A comparison of the accuracy of echo features during endoscopic ultrasound (EUS) and
EUS-guided fine-needle aspiration for diagnosis of malignant lymph node invasion.
Gastrointest Endosc.
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MissingFormLabel
- 203
Catalano M F, Sivak Jr M V, Rice T et al.
Endosonographic features predictive of lymph node metastasis.
Gastrointest Endosc.
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MissingFormLabel
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Faige D O.
EUS in patients with benign and malignant lymphadenopathy.
Gastrointest Endosc.
2001;
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MissingFormLabel
- 205
Chen V K, Eloubeidi M A.
Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration is superior to lymph node echofeatures:
a prospective evaluation of mediastinal and peri-intestinal lymphadenopathy.
Am J Gastroenterol.
2004;
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MissingFormLabel
- 206
Yasuda I, Tsurumi H, Omar S et al.
Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for lymphadenopathy of
unknown origin.
Endoscopy.
2006;
38 (9)
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MissingFormLabel
- 207
Hassan H, Vilmann P, Sharma V.
Impact of EUS-guided FNA on management of gastric carcinoma.
Gastrointest Endosc.
2010;
71 (3)
500-504
MissingFormLabel
- 208
DeWitt J, LeBlanc J, McHenry L et al.
Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of ascites.
Clin Gastroenterol Hepatol.
2007;
5 (5)
609-615
MissingFormLabel
- 209
Lee Y T, Ng E K, Hung L C et al.
Accuracy of endoscopic ultrasonography in diagnosing ascites and predicting peritoneal
metastases in gastric cancer patients.
Gut.
2005;
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MissingFormLabel
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Nguyen P T, Chang K J.
EUS in the detection of ascites and EUS-guided paracentesis.
Gastrointest Endosc.
2001;
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MissingFormLabel
- 211
Chen C H, Yang C C, Yeh Y H.
Preoperative staging of gastric cancer by endoscopic ultrasound: the prognostic usefulness
of ascites detected by endoscopic ultrasound.
J Clin Gastroenterol.
2002;
35 (4)
321-327
MissingFormLabel
- 212
Sultan J, Robinson S, Hayes N et al.
Endoscopic ultrasonography-detected low-volume ascites as a predictor of inoperability
for oesophagogastric cancer.
Br J Surg.
2008;
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MissingFormLabel
- 213
Kaushik N, Khalid A, Brody D et al.
EUS-guided paracentesis for the diagnosis of malignant ascites.
Gastrointest Endosc.
2006;
64 (6)
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MissingFormLabel
- 214
Hollerbach S, Willert J, Topalidis T et al.
Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of liver lesions: histological
and cytological assessment.
Endoscopy.
2003;
35 (9)
743-749
MissingFormLabel
- 215
McGrath K, Brody D, Luketich J et al.
Detection of unsuspected left hepatic lobe metastases during EUS staging of cancer
of the esophagus and cardia.
Am J Gastroenterol.
2006;
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1742-1746
MissingFormLabel
- 216
Nguyen P, Feng J C, Chang K J.
Endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fine-needle aspiration (FNA) of liver lesions.
Gastrointest Endosc.
1999;
50 (3)
357-361
MissingFormLabel
- 217
Prasad P, Schmulewitz N, Patel A et al.
Detection of occult liver metastases during EUS for staging of malignancies.
Gastrointest Endosc.
2004;
59 (1)
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MissingFormLabel
- 218
Singh P, Mukhopadhyay P, Bhatt B et al.
Endoscopic ultrasound versus CT scan for detection of the metastases to the liver:
results of a prospective comparative study.
J Clin Gastroenterol.
2009;
43 (4)
367-373
MissingFormLabel
- 219
tenBerge J, Hoffman B J, Hawes R H et al.
EUS-guided fine needle aspiration of the liver: indications, yield, and safety based
on an international survey of 167 cases.
Gastrointest Endosc.
2002;
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MissingFormLabel
- 220
Agarwal B, Gogia S, Eloubeidi M A et al.
Malignant mediastinal lymphadenopathy detected by staging EUS in patients with pancreaticobiliary
cancer.
Gastrointest Endosc.
2005;
61 (7)
849-853
MissingFormLabel
- 221
Fritscher-Ravens A, Sriram P V, Bobrowski C et al.
Mediastinal lymphadenopathy in patients with or without previous malignancy: EUS-FNA-based
differential cytodiagnosis in 153 patients.
Am J Gastroenterol.
2000;
95 (9)
2278-2284
MissingFormLabel
- 222
Mortensen M B, Pless T, Durup J et al.
Clinical impact of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy in patients
with upper gastrointestinal tract malignancies. A prospective study.
Endoscopy.
2001;
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MissingFormLabel
- 223
Barbour A P, Rizk N P, Gerdes H et al.
Endoscopic ultrasound predicts outcomes for patients with adenocarcinoma of the gastroesophageal
junction.
J Am Coll Surg.
2007;
205 (4)
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MissingFormLabel
- 224
Bentrem D, Gerdes H, Tang L et al.
Clinical correlation of endoscopic ultrasonography with pathologic stage and outcome
in patients undergoing curative resection for gastric cancer.
Ann Surg Oncol.
2007;
14 (6)
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MissingFormLabel
- 225
Power D G, Schattner M A, Gerdes H et al.
Endoscopic ultrasound can improve the selection for laparoscopy in patients with localized
gastric cancer.
J Am Coll Surg.
2009;
208 (2)
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MissingFormLabel
- 226
Davies A R, Deans D A, Penman I et al.
The multidisciplinary team meeting improves staging accuracy and treatment selection
for gastro-esophageal cancer.
Dis Esophagus.
2006;
19 (6)
496-503
MissingFormLabel
- 227
Ganpathi I S, So J B, Ho K Y.
Endoscopic ultrasonography for gastric cancer: does it influence treatment?.
Surg Endosc.
2006;
20 (4)
559-562
MissingFormLabel
- 228
Meining A, Dittler H J, Wolf A et al.
You get what you expect? A critical appraisal of imaging methodology in endosonographic
cancer staging.
Gut.
2002;
50 (5)
599-603
MissingFormLabel
- 229
Kim J H, Song K S, Youn Y H et al.
Clinicopathologic factors influence accurate endosonographic assessment for early
gastric cancer.
Gastrointest Endosc.
2007;
66 (5)
901-908
MissingFormLabel
- 230
Vliet E P, Eijkemans M J, Poley J W et al.
Staging of esophageal carcinoma in a low-volume EUS center compared with reported
results from high-volume centers.
Gastrointest Endosc.
2006;
63 (7)
938-947
MissingFormLabel
- 231
Anzidei van M, Napoli A, Zaccagna F et al.
Diagnostic performance of 64-MDCT and 1.5-T MRI with high-resolution sequences in
the T staging of gastric cancer: a comparative analysis with histopathology.
Radiol Med.
2009;
114 (7)
1065-79
MissingFormLabel
- 232 Laparoscopy GfD .Guidelines for Diagnostic Laparoscopy Practice/Clinical Guidelines published on: 11
/ 2007 by the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). 2007
MissingFormLabel
- 233 Ychou M, Gory-Delabaere G, Blanc P et al. La Lique – Recommandations pour la pratique clinique: Standards, Options et Recommandations
2003 pour laprise en charge des patients atteints d’adénocarcinomes de l’estomac (cancers
du cardia, autres types histologiques exclus, rapport intégral). 2004 http://wwwfnclccfr/sorhtm
MissingFormLabel
- 234 Laparoscopy GfD .Practice/Clinical Guidelines published on: 11 / 2007. by the Society of American Gastrointestinal
and Endoscopic Surgeons (SAGES). 2007 http://wwwsagesorg/publication/id/ 12 /
MissingFormLabel
- 235
Wang K K, Wongkeesong M, Buttar N S.
American Gastroenterological Association technical review on the role of the gastroenterologist
in the management of esophageal carcinoma.
Gastroenterology.
2005;
128 (5)
1471-1505
MissingFormLabel
- 236
Johansen J S, Bojesen S E, Mylin A K et al.
Elevated plasma YKL-40 predicts increased risk of gastrointestinal cancer and decreased
survival after any cancer diagnosis in the general population.
J Clin Oncol.
2009;
27 (4)
572-578
MissingFormLabel
- 237
Kitahara F, Kobayashi K, Sato T et al.
Accuracy of screening for gastric cancer using serum pepsinogen concentrations.
Gut.
1999;
44 (5)
693-697
MissingFormLabel
- 238
Allum W H, Griffin S M, Watson A et al.
Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer.
Gut.
2002;
50 (Suppl 5)
v1-v23
MissingFormLabel
- 239
Siewert J R, Bottcher K, Stein H J et al.
Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric
Cancer Study.
Ann Surg.
1998;
228 (4)
449-461
MissingFormLabel
- 240
Shiraishi N, Sato K, Yasuda K et al.
Multivariate prognostic study on large gastric cancer.
J Surg Oncol.
2007;
96 (1)
14-18
MissingFormLabel
- 241
Nitti D, Mocellin S, Marchet A et al.
Recent advances in conventional and molecular prognostic factors for gastric carcinoma.
Surg Oncol Clin N Am.
2008;
17 (3)
467-83, vii
MissingFormLabel
- 242
Allgayer H, Heiss M M, Schildberg F W.
Prognostic factors in gastric cancer.
Br J Surg.
1997;
84 (12)
1651-1664
MissingFormLabel
- 243
Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R et al.
Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract.
J Clin Oncol.
2005;
23 (20)
4490-4498
MissingFormLabel
- 244
Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M et al.
Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large
number of cases at two large centers.
Gastric Cancer.
2000;
3 (4)
219-225
MissingFormLabel
- 245
Isomoto H, Shikuwa S, Yamaguchi N et al.
Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: a large-scale feasibility
study.
Gut.
2009;
58 (3)
331-336
MissingFormLabel
- 246
Yamaguchi N, Isomoto H, Fukuda E et al.
Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer by
indication criteria.
Digestion.
2009;
80 (3)
173-181
MissingFormLabel
- 247
Hitomi G, Watanabe H, Tominaga K et al.
Endoscopic submucosal dissection in 100 lesions with early gastric carcinoma.
Hepatogastroenterology.
2009;
56 (89)
254-260
MissingFormLabel
- 248
Gotoda T, Iwasaki M, Kusano C et al.
Endoscopic resection of early gastric cancer treated by guideline and expanded National
Cancer Centre criteria.
Br J Surg.
2010;
97 (6)
868-871
MissingFormLabel
- 249
Tanaka S, Oka S, Kaneko I et al.
Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: possibility of standardization.
Gastrointest Endosc.
2007;
66 (1)
100-107
MissingFormLabel
- 250
Yokoi C, Gotoda T, Hamanaka H et al.
Endoscopic submucosal dissection allows curative resection of locally recurrent early
gastric cancer after prior endoscopic mucosal resection.
Gastrointest Endosc.
2006;
64 (2)
212-218
MissingFormLabel
- 251
Oda I, Gotoda T, Sasako M et al.
Treatment strategy after non-curative endoscopic resection of early gastric cancer.
Br J Surg.
2008;
95 (12)
1495-1500
MissingFormLabel
- 252
Song K Y, Park S M, Kim S N et al.
The role of surgery in the treatment of recurrent gastric cancer.
Am J Surg.
2008;
196 (1)
19-22
MissingFormLabel
- 253
Ishikawa S, Togashi A, Inoue M et al.
Indications for EMR/ESD in cases of early gastric cancer: relationship between histological
type, depth of wall invasion, and lymph node metastasis.
Gastric Cancer.
2007;
10 (1)
35-38
MissingFormLabel
- 254
Yamamoto S, Uedo N, Ishihara R et al.
Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer performed by supervised
residents: assessment of feasibility and learning curve.
Endoscopy.
2009;
41 (11)
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MissingFormLabel
- 255
Probst A, Golger D, Arnholdt H et al.
Endoscopic submucosal dissection of early cancers, flat adenomas, and submucosal tumors
in the gastrointestinal tract.
Clin Gastroenterol Hepatol.
2009;
7 (2)
149-155
MissingFormLabel
- 256
Bennett C, Wang Y, Pan T.
Endoscopic mucosal resection for early gastric cancer.
Cochrane Database Syst Rev.
2009;
4
CD004276
MissingFormLabel
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Oda I, Saito D, Tada M et al.
A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer.
Gastric Cancer.
2006;
9 (4)
262-270
MissingFormLabel
- 258
Watanabe K, Ogata S, Kawazoe S et al.
Clinical outcomes of EMR for gastric tumors: historical pilot evaluation between endoscopic
submucosal dissection and conventional mucosal resection.
Gastrointest Endosc.
2006;
63 (6)
776-782
MissingFormLabel
- 259
Ishihara R, Iishi H, Uedo N et al.
Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early
esophageal cancers in Japan.
Gastrointest Endosc.
2008;
68 (6)
1066-1072
MissingFormLabel
- 260
Uedo N, Iishi H, Tatsuta M et al.
Longterm outcomes after endoscopic mucosal resection for early gastric cancer.
Gastric Cancer.
2006;
9 (2)
88-92
MissingFormLabel
- 261
Mouri R, Yoshida S, Tanaka S et al.
Usefulness of endoscopic ultrasonography in determining the depth of invasion and
indication for endoscopic treatment of early gastric cancer.
J Clin Gastroenterol.
2009;
43 (4)
318-322
MissingFormLabel
- 262
Pech O, May A, Gunter E et al.
The impact of endoscopic ultrasound and computed tomography on the TNM staging of
early cancer in Barrett’s esophagus.
Am J Gastroenterol.
2006;
101 (10)
2223-2229
MissingFormLabel
- 263
Shami V M, Villaverde A, Stearns L et al.
Clinical impact of conventional endosonography and endoscopic ultrasound-guided fine-needle
aspiration in the assessment of patients with Barrett’s esophagus and high-grade dysplasia
or intramucosal carcinoma who have been referred for endoscopic ablation therapy.
Endoscopy.
2006;
38 (2)
157-161
MissingFormLabel
- 264
Kwee R M, Kwee T C.
The accuracy of endoscopic ultrasonography in differentiating mucosal from deeper
gastric cancer.
Am J Gastroenterol.
2008;
103 (7)
1801-1809
MissingFormLabel
- 265
Choi J, Kim S G, Im J P et al.
Comparison of endoscopic ultrasonography and conventional endoscopy for prediction
of depth of tumor invasion in early gastric cancer.
Endoscopy.
2010;
42 (9)
705-713
MissingFormLabel
- 266
Hizawa K, Iwai K, Esaki M et al.
Is endoscopic ultrasonography indispensable in assessing the appropriateness of endoscopic
resection for gastric cancer?.
Endoscopy.
2002;
34 (12)
973-978
MissingFormLabel
- 267
May A, Gunter E, Roth F et al.
Accuracy of staging in early oesophageal cancer using high resolution endoscopy and
high resolution endosonography: a comparative, prospective, and blinded trial.
Gut.
2004;
53 (5)
634-640
MissingFormLabel
- 268
Akahoshi K, Chijiwa Y, Hamada S et al.
Pretreatment staging of endoscopically early gastric cancer with a 15 MHz ultrasound
catheter probe.
Gastrointest Endosc.
1998;
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MissingFormLabel
- 269
Hamada S, Akahoshi K, Chijiiwa Y et al.
Relationship between histological type and endosonographic detection of regional lymph
node metastases in gastric cancer.
Br J Radiol.
1997;
70 (835)
697-702
MissingFormLabel
- 270
Akashi K, Yanai H, Nishikawa J et al.
Ulcerous change decreases the accuracy of endoscopic ultrasonography diagnosis for
the invasive depth of early gastric cancer.
Int J Gastrointest Cancer.
2006;
37 (4)
133-138
MissingFormLabel
- 271
Oka S, Tanaka S, Kaneko I et al.
Endoscopic submucosal dissection for residual/local recurrence of early gastric cancer
after endoscopic mucosal resection.
Endoscopy.
2006;
38 (10)
996-1000
MissingFormLabel
- 272
Chang C C, Lee I L, Chen P J et al.
Endoscopic submucosal dissection for gastric epithelial tumors: a multicenter study
in Taiwan.
J Formos Med Assoc.
2009;
108 (1)
38-44
MissingFormLabel
- 273
Chung I K, Lee J H, Lee S H et al.
Therapeutic outcomes in 1000 cases of endoscopic submucosal dissection for early gastric
neoplasms: Korean ESD Study Group multicenter study.
Gastrointest Endosc.
2009;
69 (7)
1228-1235
MissingFormLabel
- 274
Goto O, Fujishiro M, Kodashima S et al.
Outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer with special
reference to validation for curability criteria.
Endoscopy.
2009;
41 (2)
118-122
MissingFormLabel
- 275
Ikehara H, Gotoda T, Ono H et al.
Gastric perforation during endoscopic resection for gastric carcinoma and the risk
of peritoneal dissemination.
Br J Surg.
2007;
94 (8)
992-995
MissingFormLabel
- 276
Kakushima N, Fujishiro M, Kodashima S et al.
A learning curve for endoscopic submucosal dissection of gastric epithelial neoplasms.
Endoscopy.
2006;
38 (10)
991-995
MissingFormLabel
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Manner H, Rabenstein T, May A et al.
Long-term results of endoscopic resection in early gastric cancer: the Western experience.
Am J Gastroenterol.
2009;
104 (3)
566-573
MissingFormLabel
- 278
Min B H, Lee J H, Kim J J et al.
Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection (ESD) for treating early gastric
cancer: comparison with endoscopic mucosal resection after circumferential precutting
(EMR-P).
Dig Liver Dis.
2009;
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MissingFormLabel
- 279
Rabenstein C, Ell C, Feussner H.
Endoskopische Resektion und minimal-invasive Verfahren beim Magenkarzinom.
Der Onkologe.
2008;
14
350-361
MissingFormLabel
- 280
Yoshinaga S, Gotoda T, Kusano C et al.
Clinical impact of endoscopic submucosal dissection for superficial adenocarcinoma
located at the esophagogastric junction.
Gastrointest Endosc.
2008;
67 (2)
202-209
MissingFormLabel
- 281
Minami S, Gotoda T, Ono H et al.
Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection
of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery (with video).
Gastrointest Endosc.
2006;
63 (4)
596-601
MissingFormLabel
- 282
Gotoda T.
Endoscopic resection of early gastric cancer.
Gastric Cancer.
2007;
10 (1)
1-11
MissingFormLabel
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Hoteya S, Iizuka T, Kikuchi D et al.
Benefits of endoscopic submucosal dissection according to size and location of gastric
neoplasm, compared with conventional mucosal resection.
J Gastroenterol Hepatol.
2009;
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1102-1106
MissingFormLabel
- 284
Uedo N, Takeuchi Y, Yamada T et al.
Effect of a proton pump inhibitor or an H 2-receptor antagonist on prevention of bleeding
from ulcer after endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer: a prospective
randomized controlled trial.
Am J Gastroenterol.
2007;
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1610-1616
MissingFormLabel
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Yamaguchi Y, Katsumi N, Tauchi M et al.
A prospective randomized trial of either famotidine or omeprazole for the prevention
of bleeding after endoscopic mucosal resection and the healing of endoscopic mucosal
resection-induced ulceration.
Aliment Pharmacol Ther.
2005;
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111-115
MissingFormLabel
- 286
Watanabe Y, Kato N, Maehata T et al.
Safer endoscopic gastric mucosal resection: preoperative proton pump inhibitor administration.
J Gastroenterol Hepatol.
2006;
21 (11)
1675-1680
MissingFormLabel
- 287
Ono S, Kato M, Ono Y et al.
Effects of preoperative administration of omeprazole on bleeding after endoscopic
submucosal dissection: a prospective randomized controlled trial.
Endoscopy.
2009;
41 (4)
299-303
MissingFormLabel
- 288
Jeong H K, Park C H, Jun C H et al.
A prospective randomized trial of either famotidine or pantoprazole for the prevention
of bleeding after endoscopic submucosal dissection.
J Korean Med Sci.
2007;
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MissingFormLabel
- 289
Ye B D, Cheon J H, Choi K D et al.
Omeprazole may be superior to famotidine in the management of iatrogenic ulcer after
endoscopic mucosal resection: a prospective randomized controlled trial.
Aliment Pharmacol Ther.
2006;
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MissingFormLabel
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Gakkai Z.
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Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi.
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Hermanek P.
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Halm E A, Lee C, Chassin M R.
Is volume related to outcome in health care? A systematic review and methodologic
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Killeen S D, O’Sullivan M J, Coffey J C et al.
Provider volume and outcomes for oncological procedures.
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MissingFormLabel
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outcome in gastric cancer.
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Callahan M A, Christos P J, Gold H T et al.
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and colectomy patients.
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238 (4)
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MissingFormLabel
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Damhuis R A, Meurs C J, Dijkhuis C M et al.
Hospital volume and post-operative mortality after resection for gastric cancer.
Eur J Surg Oncol.
2002;
28 (4)
401-405
MissingFormLabel
- 299
Huscher C G, Mingoli A, Sgarzini G et al.
Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: five-year
results of a randomized prospective trial.
Ann Surg.
2005;
241 (2)
232-237
MissingFormLabel
- 300
Hosono S, Arimoto Y, Ohtani H et al.
Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy.
World J Gastroenterol.
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MissingFormLabel
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Edge S B, Compton C C.
The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging
manual and the future of TNM.
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MissingFormLabel
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Lehnert T, Buhl K.
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MissingFormLabel
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Wagner P K, Ramaswamy A, Ruschoff J et al.
Lymph node counts in the upper abdomen: anatomical basis for lymphadenectomy in gastric
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MissingFormLabel
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Edwards P, Blackshaw G R, Lewis W G et al.
Prospective comparison of D 1 vs modified D 2 gastrectomy for carcinoma.
Br J Cancer.
2004;
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MissingFormLabel
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Degiuli M, Sasako M, Ponti A et al.
Survival results of a multicentre phase II study to evaluate D 2 gastrectomy for gastric
cancer.
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Bonenkamp J J, Hermans J, Sasako M et al.
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Cuschieri A, Weeden S, Fielding J et al.
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of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group.
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MissingFormLabel
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Hartgrink H H, Velde C J, Putter van de H et al.
Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results
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MissingFormLabel
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Hartgrink H H, Velde C J.
Status of extended lymph node dissection: locoregional control is the only way to
survive gastric cancer.
J Surg Oncol.
2005;
90 (3)
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MissingFormLabel
- 310
Songun van de I, Putter H, Kranenbarg E M et al.
Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised
nationwide Dutch D 1D2 trial.
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MissingFormLabel
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McCulloch P, Nita M E, Kazi H et al.
Extended versus limited lymph nodes dissection technique for adenocarcinoma of the
stomach.
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4
CD001964
MissingFormLabel
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Siewert J R, Rothmund M, Schumpelick V.
Praxis der Viszeralchirurgie.
Onkologische Chirurgie.
2010;
3 (541)
Abb. 40.12
MissingFormLabel
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Dittmar Y, Voigt R, Heise M et al.
Indications and results of palliative gastric resection in advanced gastric carcinoma.
Zentralbl Chir.
2009;
134 (1)
77-82
MissingFormLabel
- 314
Lim S, Muhs B E, Marcus S G et al.
Results following resection for stage IV gastric cancer; are better outcomes observed
in selected patient subgroups?.
J Surg Oncol.
2007;
95 (2)
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MissingFormLabel
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Doglietto G B, Pacelli F, Caprino P et al.
Surgery: independent prognostic factor in curable and far advanced gastric cancer.
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24 (4)
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; discussion 64
MissingFormLabel
- 316 Leitlinie. SIGN „Management of oesophageal and gastric cancer”. NHS; Juni/2006
MissingFormLabel
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Yonemura Y, Kawamura T, Bandou E et al.
Treatment of peritoneal dissemination from gastric cancer by peritonectomy and chemohyperthermic
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92 (3)
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Glehen O, Mithieux F, Osinsky D et al.
Surgery combined with peritonectomy procedures and intraperitoneal chemohyperthermia
in abdominal cancers with peritoneal carcinomatosis: a phase II study.
J Clin Oncol.
2003;
21 (5)
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MissingFormLabel
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Gretschel S, Siegel R, Estevez-Schwarz L et al.
Surgical strategies for gastric cancer with synchronous peritoneal carcinomatosis.
Br J Surg.
2006;
93 (12)
1530-1535
MissingFormLabel
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Henning G T, Schild S E, Stafford S L et al.
Results of irradiation or chemoirradiation for primary unresectable, locally recurrent,
or grossly incomplete resection of gastric adenocarcinoma.
Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2000;
46 (1)
109-118
MissingFormLabel
- 321
Bali C, Ziogas D, Fatouros E et al.
Is there a role for surgery in recurrent gastric cancer.
Ann Surg Oncol.
2009;
16 (4)
1074-1075
; author reply 6
MissingFormLabel
- 322
Badgwell B, Cormier J N, Xing Y et al.
Attempted salvage resection for recurrent gastric or gastroesophageal cancer.
Ann Surg Oncol.
2009;
16 (1)
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MissingFormLabel
- 323
Liano A D, Yarnoz de C, Aguilar R et al.
Surgical treatment of recurrent gastric cancer.
Gastric Cancer.
2008;
11 (1)
10-14
MissingFormLabel
- 324
Gebski V, Burmeister B, Smithers B M et al.
Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal
carcinoma: a meta-analysis.
Lancet Oncol.
2007;
8 (3)
226-234
MissingFormLabel
- 325
Kim M M, Mansfield P F, Das P et al.
Chemoradiation therapy for potentially resectable gastric cancer: clinical outcomes
among patients who do not undergo planned surgery.
Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2008;
71 (1)
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MissingFormLabel
- 326
Zhang Z X, Gu X Z, Yin W B et al.
Randomized clinical trial on the combination of preoperative irradiation and surgery
in the treatment of adenocarcinoma of gastric cardia (AGC) – report on 370 patients.
Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1998;
42 (5)
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MissingFormLabel
- 327
Cunningham D, Allum W H, Stenning S P et al.
Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer.
N Engl J Med.
2006;
355 (1)
11-20
MissingFormLabel
- 328
Boige V, Pignon J P, Saint-Aubert J B et al.
Final results of a randomized trial comparing preoperative 5-fluorouracil (F)/cisplatin
(P) to surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus.
J Clin Oncol.
2007;
25
No. 18S
MissingFormLabel
- 329
Allum W H, Stenning S P, Bancewicz J et al.
Long-term results of a randomized trial of surgery with or without preoperative chemotherapy
in esophageal cancer.
J Clin Oncol.
2009;
27 (30)
5062-5067
MissingFormLabel
- 330
Kelsen D P, Ginsberg R, Pajak T F et al.
Chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for localized esophageal
cancer.
N Engl J Med.
1998;
339 (27)
1979-1984
MissingFormLabel
- 331
Schuhmacher C, Gretschel S, Lordick F et al.
Neoadjuvant Chemotherapy Compared With Surgery Alone for Locally Advanced Cancer of
the Stomach and Cardia: European Organisation for Research and Treatment of Cancer
Randomized Trial 40 954.
J Clin Oncol.
2010;
28(12)
5210-5218
MissingFormLabel
- 332
Kang Y K, Kang W K, Shin D B et al.
Capecitabine/cisplatin versus 5-fluorouracil/cisplatin as first-line therapy in patients
with advanced gastric cancer: a randomised phase III noninferiority trial.
Ann Oncol.
2009;
20 (4)
666-673
MissingFormLabel
- 333
Cunningham D, Starling N, Rao S et al.
Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer.
N Engl J Med.
2008;
358 (1)
36-46
MissingFormLabel
- 334
Okines A F, Norman A R, McCloud P et al.
Meta-analysis of the REAL-2 and ML 17 032 trials: evaluating capecitabine-based combination
chemotherapy and infused 5-fluorouracil-based combination chemotherapy for the treatment
of advanced oesophago-gastric cancer.
Ann Oncol.
2009;
20 (9)
1529-1534
MissingFormLabel
- 335
Al-Batran S E, Hartmann J T, Probst S et al.
Phase III trial in metastatic gastroesophageal adenocarcinoma with fluorouracil, leucovorin
plus either oxaliplatin or cisplatin: a study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische
Onkologie.
J Clin Oncol.
2008;
26 (9)
1435-1442
MissingFormLabel
- 336
Schurr P G, Yekebas E F, Kaifi J T et al.
Lymphatic spread and microinvolvement in adenocarcinoma of the esophago-gastric junction.
J Surg Oncol.
2006;
94 (4)
307-315
MissingFormLabel
- 337
Kelsen D P, Winter K A, Gunderson L L et al.
Long-term results of RTOG trial 8911 (USA Intergroup 113): a random assignment trial
comparison of chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for esophageal
cancer.
J Clin Oncol.
2007;
25 (24)
3719-3725
MissingFormLabel
- 338
Thirion P G, Michiels S, Maitre L.
Individual patients data-based meta-analysis assessing pre-operative chemotherapy
in resectable oesophageal carcinoma.
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2007;
25 (Suppl 18)
4512
MissingFormLabel
- 339
Crehange G, Bonnetain F, Chauffert B et al.
Resectable adenocarcinoma of the oesophagogastric junction care: which perioperative
treatment?.
Cancer Radiother.
2008;
12 (5)
365-373
MissingFormLabel
- 340
Walsh T N, Noonan N, Hollywood D et al.
A comparison of multimodal therapy and surgery for esophageal adenocarcinoma.
N Engl J Med.
1996;
335 (7)
462-467
MissingFormLabel
- 341
Urba S G, Orringer M B, Turrisi A et al.
Randomized trial of preoperative chemoradiation versus surgery alone in patients with
locoregional esophageal carcinoma.
J Clin Oncol.
2001;
19 (2)
305-313
MissingFormLabel
- 342
Burmeister B H, Smithers B M, Gebski V et al.
Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by surgery for resectable cancer of
the oesophagus: a randomised controlled phase III trial.
Lancet Oncol.
2005;
6 (9)
659-668
MissingFormLabel
- 343
Tepper J, Krasna M J, Niedzwiecki D et al.
Phase III trial of trimodality therapy with cisplatin, fluorouracil, radiotherapy,
and surgery compared with surgery alone for esophageal cancer: CALGB 9781.
J Clin Oncol.
2008;
26 (7)
1086-1092
MissingFormLabel
- 344
Fiorica F, Di Bona D, Schepis F et al.
Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer: a systematic review and meta-analysis.
Gut.
2004;
53 (7)
925-930
MissingFormLabel
- 345
Geh J I, Bond S J, Bentzen S M et al.
Systematic overview of preoperative (neoadjuvant) chemoradiotherapy trials in oesophageal
cancer: evidence of a radiation and chemotherapy dose response.
Radiother Oncol.
2006;
78 (3)
236-244
MissingFormLabel
- 346
Malthaner R A, Wong R K, Rumble R B et al.
Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer: a systematic review
and meta-analysis.
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2004;
2
35
MissingFormLabel
- 347
Urschel J D, Vasan H.
A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemoradiation
and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer.
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2003;
185 (6)
538-543
MissingFormLabel
- 348
Stuschke M.
Neoadjuvante Radiochemotherapie und Responseprädiktion.
Der Onkologe.
2004;
10(11)
1179-1190
MissingFormLabel
- 349
Nygaard K, Hagen S, Hansen H S et al.
Pre-operative radiotherapy prolongs survival in operable esophageal carcinoma: a randomized,
multicenter study of pre-operative radiotherapy and chemotherapy. The second Scandinavian
trial in esophageal cancer.
World J Surg.
1992;
16 (6)
1104-1109
; discussion 10
MissingFormLabel
- 350
Bosset J F, Gignoux M, Triboulet J P et al.
Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous-cell
cancer of the esophagus.
N Engl J Med.
1997;
337 (3)
161-167
MissingFormLabel
- 351
Dahn D, Martell J, Vorwerk H et al.
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After Neoadjuvant Radiochemotherapy for Esophageal Cancer.
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MissingFormLabel
- 352
Thirion M, Miceli-Richard C, Labetoulle M et al.
Low dose interferon-alpha to treat Behcet’s disease.
Clin Exp Rheumatol.
2007;
25 (5)
791
MissingFormLabel
- 353
Urschel J D, Vasan H, Blewett C J.
A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemotherapy
and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer.
Am J Surg.
2002;
183 (3)
274-279
MissingFormLabel
- 354
Stahl M, Walz M K, Stuschke M et al.
Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy
in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction.
J Clin Oncol.
2009;
27 (6)
851-856
MissingFormLabel
- 355
Ajani J A, Winter K, Okawara G S et al.
Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma
(RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response.
J Clin Oncol.
2006;
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MissingFormLabel
- 356
Safran H, Wanebo H J, Hesketh P J et al.
Paclitaxel and concurrent radiation for gastric cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2000;
46 (4)
889-894
MissingFormLabel
- 357
Bang Y J, Van Cutsem E, Feyereislova A et al.
Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment
of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a
phase 3, open-label, randomised controlled trial.
Lancet.
2010;
376 (9742)
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MissingFormLabel
- 358
Park S R, Lee J S, Kim C G et al.
Endoscopic ultrasound and computed tomography in restaging and predicting prognosis
after neoadjuvant chemotherapy in patients with locally advanced gastric cancer.
Cancer.
2008;
112 (11)
2368-2376
MissingFormLabel
- 359
Mesenas S, Vu C, McStay M et al.
A large series, resection controlled study to assess the value of radial EUS in restaging
gastroesophageal cancer following neoadjuvant chemotherapy.
Dis Esophagus.
2008;
21 (1)
37-42
MissingFormLabel
- 360
Patel P R, Mansfield P F, Crane C H et al.
Clinical stage after preoperative chemoradiation is a better predictor of patient
outcome than the baseline stage for localized gastric cancer.
Cancer.
2007;
110 (5)
989-995
MissingFormLabel
- 361
Lordick F, Ott K, Krause B J et al.
PET to assess early metabolic response and to guide treatment of adenocarcinoma of
the oesophagogastric junction: the MUNICON phase II trial.
Lancet Oncol.
2007;
8 (9)
797-805
MissingFormLabel
- 362
Rueschoff J.
HER2 diagnostics in gastric cancer – Guideline validation and development of standardtized
immunohistochemical testing.
Virchows Arch.
2010;
457
299-307
MissingFormLabel
- 363
Becker K, Mueller J D, Schulmacher C et al.
Histomorphology and grading of regression in gastric carcinoma treated with neoadjuvant
chemotherapy.
Cancer.
2003;
98 (7)
1521-1530
MissingFormLabel
- 364
D’Ugo D, Persiani R, Rausei S et al.
Response to neoadjuvant chemotherapy and effects of tumor regression in gastric cancer.
Eur J Surg Oncol.
2006;
32 (10)
1105-1109
MissingFormLabel
- 365
Scartozzi M, Galizia E, Freddari F et al.
Molecular biology of sporadic gastric cancer: prognostic indicators and novel therapeutic
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Cancer Treat Rev.
2004;
30 (5)
451-459
MissingFormLabel
- 366
Becker K, Mueller J, Fink U et al.
Morphologic response evaluation of neoadjuvant chemotherapy of gastric carcinoma.
Verh Dtsch Ges Pathol.
2000;
84
164-74
MissingFormLabel
- 367
Macdonald J S, Smalley S R, Benedetti J et al.
Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of
the stomach or gastroesophageal junction.
N Engl J Med.
2001;
345 (10)
725-730
MissingFormLabel
- 368
Valentini V, Cellini F, Minsky B D et al.
Survival after radiotherapy in gastric cancer: systematic review and meta-analysis.
Radiother Oncol.
2009;
92 (2)
176-183
MissingFormLabel
- 369
Allum W H, Hallissey M T, Ward L C et al.
A controlled, prospective, randomised trial of adjuvant chemotherapy or radiotherapy
in resectable gastric cancer: interim report. British Stomach Cancer Group.
Br J Cancer.
1989;
60 (5)
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MissingFormLabel
- 370
Dent D M, Werner I D, Novis B et al.
Prospective randomized trial of combined oncological therapy for gastric carcinoma.
Cancer.
1979;
44 (2)
385-391
MissingFormLabel
- 371
Moertel C G, Childs D S, O’Fallon J R et al.
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gastric carcinoma.
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MissingFormLabel
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MacDonald J S, Smally S, Benedetti J.
Postoperative combined radiation and chemotherapy improves disease-free survival (DFS)
and overall survival (OS) in resected adenocarcinoma of the stomach and gastroesophageal
junction.
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MissingFormLabel
- 373
Kim S, Lim D H, Lee J et al.
An observational study suggesting clinical benefit for adjuvant postoperative chemoradiation
in a population of over 500 cases after gastric resection with D 2 nodal dissection
for adenocarcinoma of the stomach.
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1279-1285
MissingFormLabel
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Kollmannsberger C, Budach W, Stahl M et al.
Adjuvant chemoradiation using 5-fluorouracil/folinic acid/cisplatin with or without
paclitaxel and radiation in patients with completely resected high-risk gastric cancer:
two cooperative phase II studies of the AIO/ARO/ACO.
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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Oechsle K, Bokemeyer C, Hartmann J T et al.
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with completely resected high-risk gastric cancer: the experience of the German AIO/ARO/CAO
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MissingFormLabel
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Welz S, Hehr T, Kollmannsberger C et al.
Renal toxicity of adjuvant chemoradiotherapy with cisplatin in gastric cancer.
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Biffi R, Fazio N, Luca F et al.
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Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: meta-analysis of randomized
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Earle C C, Maroun J A.
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revisiting a meta-analysis of randomised trials.
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MissingFormLabel
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Mari E, Floriani I, Tinazzi A et al.
Efficacy of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer: a meta-analysis
of published randomised trials. A study of the GISCAD (Gruppo Italiano per lo Studio
dei Carcinomi dell’Apparato Digerente).
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MissingFormLabel
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Panzini I, Gianni L, Fattori P P et al.
Adjuvant chemotherapy in gastric cancer: a meta-analysis of randomized trials and
a comparison with previous meta-analyses.
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Paoletti X, Oba K, Burzykowski T et al.
Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer: a meta-analysis.
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Janunger K G, Hafstrom L, Glimelius B.
Chemotherapy in gastric cancer: a review and updated meta-analysis.
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Yonemura Y, Aretxabala de X, Fujimura T et al.
Intraoperative chemohyperthermic peritoneal perfusion as an adjuvant to gastric cancer:
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MissingFormLabel
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Yu W, Whang I, Chung H Y et al.
Indications for early postoperative intraperitoneal chemotherapy of advanced gastric
cancer: results of a prospective randomized trial.
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Yan T D, Yonemura Y, Morris D L.
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MissingFormLabel
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Yan T D, Black D, Sugarbaker P H et al.
A systematic review and meta-analysis of the randomized controlled trials on adjuvant
intraperitoneal chemotherapy for resectable gastric cancer.
Ann Surg Oncol.
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MissingFormLabel
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Kuramoto M, Shimada S, Ikeshima S et al.
Extensive intraoperative peritoneal lavage as a standard prophylactic strategy for
peritoneal recurrence in patients with gastric carcinoma.
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2009;
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MissingFormLabel
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Jacquet P, Sugarbaker P H.
Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal
carcinomatosis.
Cancer Treat Res.
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MissingFormLabel
- 392
Sugarbaker P H, Yu W, Yonemura Y.
Gastrectomy, peritonectomy, and perioperative intraperitoneal chemotherapy: the evolution
of treatment strategies for advanced gastric cancer.
Semin Surg Oncol.
2003;
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MissingFormLabel
- 393
Fujimoto S, Takahashi M, Mutou T et al.
Improved mortality rate of gastric carcinoma patients with peritoneal carcinomatosis
treated with intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion combined with surgery.
Cancer.
1997;
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MissingFormLabel
- 394
Hirose K, Katayama K, Iida A et al.
Efficacy of continuous hyperthermic peritoneal perfusion for the prophylaxis and treatment
of peritoneal metastasis of advanced gastric cancer: evaluation by multivariate regression
analysis.
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1999;
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MissingFormLabel
- 395
Hall J J, Loggie B W, Shen P et al.
Cytoreductive surgery with intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for advanced
gastric cancer.
J Gastrointest Surg.
2004;
8 (4)
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MissingFormLabel
- 396
Glehen O, Schreiber V, Cotte E et al.
Cytoreductive surgery and intraperitoneal chemohyperthermia for peritoneal carcinomatosis
arising from gastric cancer.
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MissingFormLabel
- 397
Cheong J H, Shen J Y, Song C S et al.
Early postoperative intraperitoneal chemotherapy following cytoreductive surgery in
patients with very advanced gastric cancer.
Ann Surg Oncol.
2007;
14 (1)
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MissingFormLabel
- 398
Yonemura Y, Endou Y, Shinbo M et al.
Safety and efficacy of bidirectional chemotherapy for treatment of patients with peritoneal
dissemination from gastric cancer: Selection for cytoreductive surgery.
J Surg Oncol.
2009;
100 (4)
311-316
MissingFormLabel
- 399 Elias D, Glehen O, Gilly F N. Carcinoses péritonéales d’origine digestive et primitive. Rapport du 110éme Congrès
de l’Association Francaise de Chirurgie. France: Wolters Kluwer; 2008
MissingFormLabel
- 400
Glimelius B, Ekstrom K, Hoffman K et al.
Randomized comparison between chemotherapy plus best supportive care with best supportive
care in advanced gastric cancer.
Ann Oncol.
1997;
8 (2)
163-168
MissingFormLabel
- 401
Pyrhonen S, Valavaara R, Modig H et al.
Comparison of toremifene and tamoxifen in post-menopausal patients with advanced breast
cancer: a randomized double-blind, the ‘nordic’ phase III study.
Br J Cancer.
1997;
76 (2)
270-277
MissingFormLabel
- 402
Murad A M, Santiago F F, Petroianu A et al.
Modified therapy with 5-fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced gastric
cancer.
Cancer.
1993;
72 (1)
37-41
MissingFormLabel
- 403
Wagner A D, Grothe W, Haerting J et al.
Chemotherapy in advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis based
on aggregate data.
J Clin Oncol.
2006;
24 (18)
2903-2909
MissingFormLabel
- 404
Findlay M, Cunningham D, Norman A et al.
A phase II study in advanced gastro-esophageal cancer using epirubicin and cisplatin
in combination with continuous infusion 5-fluorouracil (ECF).
Ann Oncol.
1994;
5 (7)
609-616
MissingFormLabel
- 405
Kim R, Nishimoto N, Inoue H et al.
An analysis of the therapeutic efficacy of protracted infusion of low-dose 5-fluorouracil
and cisplatin in advanced gastric cancer.
J Infect Chemother.
2000;
6 (4)
222-228
MissingFormLabel
- 406
Al-Batran S E, Ajani J A.
Impact of chemotherapy on quality of life in patients with metastatic esophagogastric
cancer.
Cancer.
2010;
116 (11)
2511-2518
MissingFormLabel
- 407 Robert Koch-Institut .Krebs in Deutschland. 2008
MissingFormLabel
- 408
Lee C H.
Randomisierte Phase II-Vergleichstudie – Monotherapien mit S-1 und Capecitabine.
British Journal of Cancer.
2008;
MissingFormLabel
- 409 Koizumi A. Monotherapie mit Fluoropyrimidinen. 2008
MissingFormLabel
- 410
Mahoney F I, Barthel D W.
Functional evaluation.
Md Med J.
1965;
14
61-65
MissingFormLabel
- 411
Lawton M P, Brody E M.
Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily
living.
Gerontologist.
1969;
9 (3)
179-186
MissingFormLabel
- 412
Yesavage J A, Brink T L, Rose T L et al.
Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary
report.
J Psychiatr Res.
1982;
17 (1)
37-49
MissingFormLabel
- 413
Watson Y I, Arfken C L, Birge S J.
Clock completion: an objective screening test for dementia.
J Am Geriatr Soc.
1993;
41 (11)
1235-1240
MissingFormLabel
- 414
Folstein M F, Folstein S E, McHugh P R.
„Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients
for the clinician.
J Psychiatr Res.
1975;
12 (3)
189-198
MissingFormLabel
- 415
Kalbe E, Kessler J, Calabrese P et al.
DemTect: a new, sensitive cognitive screening test to support the diagnosis of mild
cognitive impairment and early dementia.
Int J Geriatr Psychiatry.
2004;
19 (2)
136-143
MissingFormLabel
- 416
Cohendy R, Rubenstein L Z, Eledjam J J.
The Mini Nutritional Assessment-Short Form for preoperative nutritional evaluation
of elderly patients.
Aging.
2001;
13 (4)
293-297
MissingFormLabel
- 417
Tinetti M E.
Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients.
J Am Geriatr Soc.
1986;
34 (2)
119-126
MissingFormLabel
- 418
Podsiadlo D, Richardson S.
The timed „Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons.
J Am Geriatr Soc.
1991;
39 (2)
142-148
MissingFormLabel
- 419
Nikolaus T, Specht-Leible N, Bach M et al.
[Social aspects in diagnosis and therapy of very elderly patients. Initial experiences
with a newly developed questionnaire within the scope of geriatric assessment].
Z Gerontol.
1994;
27 (4)
240-245
MissingFormLabel
- 420 Sommer G, Fydrich T. Unterstützung: Diagnostik, Konzepte, F-SOZU. Tübingen: Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie; 1989
MissingFormLabel
- 421
Koizumi W, Narahara H, Hara T et al.
S-1 plus cisplatin versus S-1 alone for first-line treatment of advanced gastric cancer
(SPIRITS trial): a phase III trial.
Lancet Oncol.
2008;
9 (3)
215-221
MissingFormLabel
- 422
Al-Batran S E, Hartmann J T, Hofheinz R et al.
Biweekly fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel (FLOT) for patients
with metastatic adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric junction: a phase
II trial of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie.
Ann Oncol.
2008;
19 (11)
1882-1887
MissingFormLabel
- 423
Cutsem van E.
Efficacy results from the ToGA trial: A phase III study of trastuzumab added to standard
chemotherapy (CT) in firstline human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) – positive
advances gastric cancer (GC).
J Clin Oncol.
2009;
27
15s
MissingFormLabel
- 424
Dank M, Zaluski J, Barone C et al.
Randomized phase III study comparing irinotecan combined with 5-fluorouracil and folinic
acid to cisplatin combined with 5-fluorouracil in chemotherapy naive patients with
advanced adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric junction.
Ann Oncol.
2008;
19 (8)
1450-1457
MissingFormLabel
- 425
Lutz M P, Wilke H, Wagener D J et al.
Weekly infusional high-dose fluorouracil (HD-FU), HD-FU plus folinic acid (HD-FU/FA),
or HD-FU/FA plus biweekly cisplatin in advanced gastric cancer: randomized phase II
trial 40 953 of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Gastrointestinal
Group and the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie.
J Clin Oncol.
2007;
25 (18)
2580-2585
MissingFormLabel
- 426 DGP .Qualitätssicherungsmaßnahmen – Übersicht laufende Ringversuche. 2010
MissingFormLabel
- 427
Van Cutsem E, Moiseyenko V M, Tjulandin S et al.
Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin
and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the
V 325 Study Group.
J Clin Oncol.
2006;
24 (31)
4991-4997
MissingFormLabel
- 428
Wagner A D, Unverzagt S, Grothe W et al.
Chemotherapy for advanced gastric cancer.
Cochrane Database Syst Rev.
2010;
3
CD004064
MissingFormLabel
- 429
Wagner A D, Moehler M.
Development of targeted therapies in advanced gastric cancer: promising exploratory
steps in a new era.
Curr Opin Oncol.
2009;
21 (4)
381-385
MissingFormLabel
- 430
Bouche O, Raoul J L, Bonnetain F et al.
Randomized multicenter phase II trial of a biweekly regimen of fluorouracil and leucovorin
(LV5FU2), LV 5FU2 plus cisplatin, or LV 5FU2 plus irinotecan in patients with previously
untreated metastatic gastric cancer: a Federation Francophone de Cancerologie Digestive
Group Study – FFCD 9803.
J Clin Oncol.
2004;
22 (21)
4319-4328
MissingFormLabel
- 431
Tebbutt N C, Norman A, Cunningham D et al.
A multicentre, randomised phase III trial comparing protracted venous infusion (PVI)
5-fluorouracil (5-FU) with PVI 5-FU plus mitomycin C in patients with inoperable oesophago-gastric
cancer.
Ann Oncol.
2002;
13 (10)
1568-1575
MissingFormLabel
- 432
Ajani J A, Rodriguez W, Bodoky G et al.
Multicenter Phase III Comparison of Cisplatin/S-1 With Cisplatin/Infusional Fluorouracil
in Advanced Gastric or Gastroesophageal Adenocarcinoma Study: The FLAGS Trial.
J Clin Oncol.
2010;
28 (9)
1547-1553
MissingFormLabel
- 433
Roth A D, Fazio N, Stupp R et al.
Docetaxel, cisplatin, and fluorouracil, docetaxel and cisplatin, and epirubicin, cisplatin,
and fluorouracil as systemic treatment for advanced gastric carcinoma: a randomized
phase II trial of the Swiss Group for Clinical Cancer Research.
J Clin Oncol.
2007;
25 (22)
3217-3223
MissingFormLabel
- 434
Ilson D H.
Docetaxel, cisplatin, and fluorouracil in gastric cancer: does the punishment fit
the crime?.
J Clin Oncol.
2007;
25 (22)
3188-3190
MissingFormLabel
- 435
Lorenzen S, Hentrich M, Haberl C et al.
Split-dose docetaxel, cisplatin and leucovorin/fluorouracil as first-line therapy
in advanced gastric cancer and adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: results
of a phase II trial.
Ann Oncol.
2007;
18 (10)
1673-1679
MissingFormLabel
- 436
Fahlke J, Ridwelski K, Schmidt C et al.
A multicentre phase II study of docetaxel plus cisplatin for the treatment of advanced
gastric cancer.
Chemotherapy.
2007;
53 (6)
454-460
MissingFormLabel
- 437
Thuss-Patience P C, Kretzschmar A, Repp M et al.
Docetaxel and continuous-infusion fluorouracil versus epirubicin, cisplatin, and fluorouracil
for advanced gastric adenocarcinoma: a randomized phase II study.
J Clin Oncol.
2005;
23 (3)
494-501
MissingFormLabel
- 438
Lorenzen S, Schuster T, Porschen R et al.
Cetuximab plus cisplatin-5-fluorouracil versus cisplatin-5-fluorouracil alone in first-line
metastatic squamous cell carcinoma of the esophagus: a randomized phase II study of
the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie.
Ann Oncol.
2009;
20 (10)
1667-1673
MissingFormLabel
- 439
Trumper M, Ross P J, Cunningham D et al.
Efficacy and tolerability of chemotherapy in elderly patients with advanced oesophago-gastric
cancer: A pooled analysis of three clinical trials.
Eur J Cancer.
2006;
42 (7)
827-834
MissingFormLabel
- 440
Moehler M, Kanzler S, Geissler M et al.
A randomized multicenter phase II study comparing capecitabine with irinotecan or
cisplatin in metastatic adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric junction.
Ann Oncol.
2009;
21 (1)
71-77
MissingFormLabel
- 441
Moehler M, Eimermacher A, Siebler J et al.
Randomised phase II evaluation of irinotecan plus high-dose 5-fluorouracil and leucovorin
(ILF) vs 5-fluorouracil, leucovorin, and etoposide (ELF) in untreated metastatic gastric
cancer.
Br J Cancer.
2005;
92 (12)
2122-2128
MissingFormLabel
- 442 Moehler M, Mueller A, Trarbach T et al. Cetuximab with Irinotecan, Folinic acid and 5- Flourouracil as First-Line Treatment
in Advanced Gastroesophageal Cancer: A Prospektive Multi-Center Biomarker-Oriented
Phase II Study. ASCO-EORTC-NCI-Meeting in Brussels, Oktober/2009
MissingFormLabel
- 443
Bang Y.
Pathological features of advanced gastric cancer (GC): Reletationship to human epidermal
growth factor receptor 2 (HER2) positivy in the global screening programme of the
ToGA trial.
J Clin Oncol.
2009;
27
15 s
MissingFormLabel
- 444
Thuss-Patience P C, Kretzschmar A, Deist T et al.
Irinotecan versus best supportive care (BSC) as second-line therapy in gastric cancer:
A randomized phase III study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO).
J Clin Oncol.
2009;
27
15 s
MissingFormLabel
- 445
Catalano V, Graziano F, Santini D et al.
Second-line chemotherapy for patients with advanced gastric cancer: who may benefit?.
Br J Cancer.
2008;
99 (9)
1402-1407
MissingFormLabel
- 446
Wesolowski R, Lee C, Kim R.
Is there a role for second-line chemotherapy in advanced gastric cancer?.
Lancet Oncol.
2009;
10 (9)
903-912
MissingFormLabel
- 447
Park S H, Kang W K, Lee H R et al.
Docetaxel plus cisplatin as second-line therapy in metastatic or recurrent advanced
gastric cancer progressing on 5-fluorouracil-based regimen.
Am J Clin Oncol.
2004;
27 (5)
477-480
MissingFormLabel
- 448
Park S H, Nam E, Park J et al.
Randomized phase II study of irinotecan, leucovorin and 5-fluorouracil (ILF) versus
cisplatin plus ILF (PILF) combination chemotherapy for advanced gastric cancer.
Ann Oncol.
2008;
19 (4)
729-733
MissingFormLabel
- 449
Assersohn L, Brown G, Cunningham D et al.
Phase II study of irinotecan and 5-fluorouracil/leucovorin in patients with primary
refractory or relapsed advanced oesophageal and gastric carcinoma.
Ann Oncol.
2004;
15 (1)
64-69
MissingFormLabel
- 450
Rosati G, Bilancia D, Germano D.
Reduced dose intensity of docetaxel plus capecitabine as second-line palliative chemotherapy
in patients with metastatic gastric cancer.
Ann Oncol.
2007;
18 (Suppl 6)
128-132
MissingFormLabel
- 451
Hartgrink H H, Putter H, Klein K ranenbarg E et al.
Value of palliative resection in gastric cancer.
Br J Surg.
2002;
89 (11)
1438-1443
MissingFormLabel
- 452
Jeurnink S M, Eijck C H, Steyerberg E W et al.
Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a
systematic review.
BMC Gastroenterol.
2007;
7
18
MissingFormLabel
- 453
Hosono van S, Ohtani H, Arimoto Y et al.
Endoscopic stenting versus surgical gastroenterostomy for palliation of malignant
gastroduodenal obstruction: a meta-analysis.
J Gastroenterol.
2007;
42 (4)
283-290
MissingFormLabel
- 454
Homs M Y, Steyerberg E W, Eijkenboom W M et al.
Single-dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia
from oesophageal cancer: multicentre randomised trial.
Lancet.
2004;
364 (9444)
1497-1504
MissingFormLabel
- 455
Bergquist H, Wenger U, Johnsson E et al.
Stent insertion or endoluminal brachytherapy as palliation of patients with advanced
cancer of the esophagus and gastroesophageal junction. Results of a randomized, controlled
clinical trial.
Dis Esophagus.
2005;
18 (3)
131-139
MissingFormLabel
- 456
Sur R K, Levin C V, Donde B et al.
Prospective randomized trial of HDR brachytherapy as a sole modality in palliation
of advanced esophageal carcinoma – an International Atomic Energy Agency study.
Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2002;
53 (1)
127-133
MissingFormLabel
- 457
Sur R, Donde B, Falkson C et al.
Randomized prospective study comparing high-dose-rate intraluminal brachytherapy (HDRILBT)
alone with HDRILBT and external beam radiotherapy in the palliation of advanced esophageal
cancer.
Brachytherapy.
2004;
3 (4)
191-195
MissingFormLabel
- 458
Steyerberg E W, Homs M Y, Stokvis A et al.
Stent placement or brachytherapy for palliation of dysphagia from esophageal cancer:
a prognostic model to guide treatment selection.
Gastrointest Endosc.
2005;
62 (3)
333-340
MissingFormLabel
- 459
Kunisaki C, Makino H, Takagawa R et al.
Impact of palliative gastrectomy in patients with incurable advanced gastric cancer.
Anticancer Res.
2008;
28 (2B)
1309-1315
MissingFormLabel
- 460
Du J, Li J, Li Y et al.
Laparoscopically-assisted palliative total gastrectomy in patients with stage IV or
metastatic gastric cancer: is it worthwhile?.
Hepatogastroenterology.
2008;
55 (86 – 87)
1908-1912
MissingFormLabel
- 461
Tey J, Back M F, Shakespeare T P et al.
The role of palliative radiation therapy in symptomatic locally advanced gastric cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2007;
67 (2)
385-388
MissingFormLabel
- 462
Hashimoto K, Mayahara H, Takashima A et al.
Palliative radiation therapy for hemorrhage of unresectable gastric cancer: a single
institute experience.
J Cancer Res Clin Oncol.
2009;
135 (8)
1117-1123
MissingFormLabel
- 463
Shirabe K, Shimada M, Matsumata T et al.
Analysis of the prognostic factors for liver metastasis of gastric cancer after hepatic
resection: a multi-institutional study of the indications for resection.
Hepatogastroenterology.
2003;
50 (53)
1560-1563
MissingFormLabel
- 464
Cheong J H, Hyung W J, Chen J et al.
Survival benefit of metastasectomy for Krukenberg tumors from gastric cancer.
Gynecol Oncol.
2004;
94 (2)
477-482
MissingFormLabel
- 465
Nashimoto A, Yabusaki H, Takii Y et al.
Evaluation of hepatic resection for metachronous liver metastases from gastric cancer.
Gan To Kagaku Ryoho.
2002;
29 (12)
2096-2099
MissingFormLabel
- 466
Koga R, Yamamoto J, Ohyama S et al.
Liver resection for metastatic gastric cancer: experience with 42 patients including
eight long-term survivors.
Jpn J Clin Oncol.
2007;
37 (11)
836-842
MissingFormLabel
- 467
Sakamoto Y, Sano T, Shimada K et al.
Favorable indications for hepatectomy in patients with liver metastasis from gastric
cancer.
J Surg Oncol.
2007;
95 (7)
534-539
MissingFormLabel
- 468
Shirabe K, Wakiyama S, Gion T et al.
Hepatic resection for the treatment of liver metastases in gastric carcinoma: review
of the literature.
HPB.
2006;
8 (2)
89-92
MissingFormLabel
- 469
Cheon S H, Rha S Y, Jeung H C et al.
Survival benefit of combined curative resection of the stomach (D2 resection) and
liver in gastric cancer patients with liver metastases.
Ann Oncol.
2008;
19 (6)
1146-153
MissingFormLabel
- 470
Heiss M M, Murawa P, Koralewski P et al.
The trifunctional antibody catumaxomab for the treatment of malignant ascites due
to epithelial cancer: Results of a prospective randomized phase II/III trial.
Int J Cancer.
2010;
127
2209-2221
MissingFormLabel
- 471
Armstrong D K, Bundy B, Wenzel L et al.
Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer.
N Engl J Med.
2006;
354 (1)
34-43
MissingFormLabel
- 472
Ammouri L, Prommer E E.
Palliative treatment of malignant ascites: profile of catumaxomab.
Biologics.
2010;
4
103-110
MissingFormLabel
- 473
Cramp F, Daniel J.
Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults.
Cochrane Database Syst Rev.
2008;
2
CD006145
MissingFormLabel
- 474 Hartmann J T, Dörr W, Steingräber M et al. ASO Guideline – Schleimhaut. 2007
MissingFormLabel
- 475 Leitlinie. DKG „Schmerztherapie bei Tumorerkrankungen Leitlinien”. Deutsche Krebsgesellschaft e.V; 2008
MissingFormLabel
- 476
Kris M G, Hesketh P J, Somerfield M R et al.
American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update
2006.
J Clin Oncol.
2006;
24 (18)
2932-2947
MissingFormLabel
- 477
Roila F, Hesketh P J, Herrstedt J.
Prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced emesis: results of the 2004 Perugia
International Antiemetic Consensus Conference.
Ann Oncol.
2006;
17 (1)
20-28
MissingFormLabel
- 478
Jordan K, Sippel C, Schmoll H J.
Guidelines for antiemetic treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting: past,
present, and future recommendations.
Oncologist.
2007;
12 (9)
1143-50
MissingFormLabel
- 479 Feyer P, Steingräber M, Höller U. O11 Supportive Maßnahmen in der Radioonkologie. Deutsche Krebsgesellschaft.
MissingFormLabel
- 480
Steensma D P.
Is anemia of cancer different from chemotherapy-induced anemia?.
J Clin Oncol.
2008;
26 (7)
1022-1024
MissingFormLabel
- 481 Clinical Practice Guidelines in Oncology, Cancer- and Chemotherapy- induced anemia. National Comprehensive Cancer Network (NCCN); 2009
MissingFormLabel
- 482
Bokemeyer C, Aapro M S, Courdi A et al.
EORTC guidelines for the use of erythropoietic proteins in anaemic patients with cancer:
2006 update.
Eur J Cancer.
2007;
43 (2)
258-270
MissingFormLabel
- 483
Aapro M S, Link H.
September 2007 update on EORTC guidelines and anemia management with erythropoiesis-stimulating
agents.
Oncologist.
2008;
13 (Suppl 3)
33-36
MissingFormLabel
- 484
Aapro M S, Birgegard G, Bokemeyer C et al.
Erythropoietins should be used according to guidelines.
Lancet Oncol.
2008;
9 (5)
412-413
MissingFormLabel
- 485
Lee A, Fan L T.
Stimulation of the wrist acupuncture point P 6 for preventing postoperative nausea
and vomiting.
Cochrane Database Syst Rev.
2009;
2
CD003281
MissingFormLabel
- 486
Ezzo J M, Richardson M A, Vickers A et al.
Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting.
Cochrane Database Syst Rev.
2006;
2
CD002285
MissingFormLabel
- 487
Roila F, Herrstedt J, Aapro M et al.
Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced
nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference.
Ann Oncol.
2010;
21 (Suppl 5)
v232-v243
MissingFormLabel
- 488
Crawford J, Cella D, Cleeland C S et al.
Relationship between changes in hemoglobin level and quality of life during chemotherapy
in anemic cancer patients receiving epoetin alfa therapy.
Cancer.
2002;
95 (4)
888-895
MissingFormLabel
- 489
Rizzo J, Brouwers M, Hurley P et al.
American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology Clinical Practice
Guideline Update on the Use of Epoetin and Darbepoetin in Adult Patients With Cancer.
Journal of Clinical Oncology.
2010;
28
4996-5010
MissingFormLabel
- 490 Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz, STIKO 2005. Robert Koch-Institut, STIKO; 2005
MissingFormLabel
- 491
Filshie J, Redman D.
Acupuncture and malignant pain problems.
Eur J Surg Oncol.
1985;
11 (4)
389-394
MissingFormLabel
- 492
Bozzetti F, Mori V.
Nutritional support and tumour growth in humans: a narrative review of the literature.
Clin Nutr.
2009;
28 (3)
226-230
MissingFormLabel
- 493
Arends J, Bodoky G, Bozzetti F et al.
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology.
Clin Nutr.
2006;
25 (2)
245-259
MissingFormLabel
- 494
Pirlich M, Schutz T, Norman K et al.
The German hospital malnutrition study.
Clin Nutr.
2006;
25 (4)
563-572
MissingFormLabel
- 495
Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz J et al.
EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening
and evaluate clinical outcome.
Clin Nutr.
2008;
27 (3)
340-349
MissingFormLabel
- 496
Weimann A, Meyer H J, Muller M J et al.
Significance of preoperative weight loss for perioperative metabolic adaptation and
surgical risk in patients with tumors of the upper gastrointestinal tract.
Langenbecks Arch Chir.
1992;
377 (1)
45-52
MissingFormLabel
- 497
Weimann A, Braga M, Harsanyi L et al.
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Surgery including organ transplantation.
Clin Nutr.
2006;
25 (2)
224-244
MissingFormLabel
- 498
Weimann A, Ebener C, Holland-Cunz S et al.
Surgery and transplantation – Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 18.
Ger Med Sci.
2009;
7
Doc10
MissingFormLabel
- 499
Gianotti L, Braga M, Nespoli L et al.
A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized
diet in patients with gastrointestinal cancer.
Gastroenterology.
2002;
122 (7)
1763-1770
MissingFormLabel
- 500
Klek S, Kulig J, Sierzega M et al.
Standard and immunomodulating enteral nutrition in patients after extended gastrointestinal
surgery – a prospective, randomized, controlled clinical trial.
Clin Nutr.
2008;
27 (4)
504-512
MissingFormLabel
- 501
Lobo D N, Williams R N, Welch N T et al.
Early postoperative jejunostomy feeding with an immune modulating diet in patients
undergoing resectional surgery for upper gastrointestinal cancer: a prospective, randomized,
controlled, double-blind study.
Clin Nutr.
2006;
25 (5)
716-726
MissingFormLabel
- 502
Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R et al.
Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer
patients: a randomized, clinical trial.
JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2000;
24 (1)
7-14
MissingFormLabel
- 503
Khuri S F, Daley J, Henderson W et al.
Risk adjustment of the postoperative mortality rate for the comparative assessment
of the quality of surgical care: results of the National Veterans Affairs Surgical
Risk Study.
J Am Coll Surg.
1997;
185 (4)
315-327
MissingFormLabel
- 504
Khuri S F, Henderson W G, DePalma R G et al.
Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative
complications.
Ann Surg.
2005;
242 (3)
326-341
; discussion 41 – 43
MissingFormLabel
- 505
Suding P, Jensen E, Abramson M A et al.
Definitive risk factors for anastomotic leaks in elective open colorectal resection.
Arch Surg.
2008;
143 (9)
907-911
; discussion 11 – 12
MissingFormLabel
- 506
Heyland D K, Montalvo M, MacDonald S et al.
Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis.
Can J Surg.
2001;
44 (2)
102-111
MissingFormLabel
- 507
Meyer L, Meyer F, Dralle H et al.
Insufficiency risk of esophagojejunal anastomosis after total abdominal gastrectomy
for gastric carcinoma.
Langenbecks Arch Surg.
2005;
390 (6)
510-516
MissingFormLabel
- 508
Sica G S, Sujendran V, Wheeler J et al.
Needle catheter jejunostomy at esophagectomy for cancer.
J Surg Oncol.
2005;
91 (4)
276-279
MissingFormLabel
- 509
Ryan A M, Rowley S P, Healy L A et al.
Post-oesophagectomy early enteral nutrition via a needle catheter jejunostomy: 8-year
experience at a specialist unit.
Clin Nutr.
2006;
25 (3)
386-393
MissingFormLabel
- 510
Koretz R L, Lipman T O, Klein S.
AGA technical review on parenteral nutrition.
Gastroenterology.
2001;
121 (4)
970-1001
MissingFormLabel
- 511
Bairati I, Meyer F, Gelinas M et al.
Randomized trial of antioxidant vitamins to prevent acute adverse effects of radiation
therapy in head and neck cancer patients.
J Clin Oncol.
2005;
23 (24)
5805-5813
MissingFormLabel
- 512
Camphausen K, Citrin D, Krishna M C et al.
Implications for tumor control during protection of normal tissues with antioxidants.
J Clin Oncol.
2005;
23 (24)
5455-5457
MissingFormLabel
- 513
Bairati I, Meyer F, Gelinas M et al.
A randomized trial of antioxidant vitamins to prevent second primary cancers in head
and neck cancer patients.
J Natl Cancer Inst.
2005;
97 (7)
481-488
MissingFormLabel
- 514
Argyriou A A, Chroni E, Koutras A et al.
Preventing paclitaxel-induced peripheral neuropathy: a phase II trial of vitamin E
supplementation.
J Pain Symptom Manage.
2006;
32 (3)
237-244
MissingFormLabel
- 515
Argyriou A A, Chroni E, Koutras A et al.
A randomized controlled trial evaluating the efficacy and safety of vitamin E supplementation
for protection against cisplatin-induced peripheral neuropathy: final results.
Support Care Cancer.
2006;
14 (11)
1134-1140
MissingFormLabel
- 516
Dennert G, Horneber M.
Selenium for alleviating the side effects of chemotherapy, radiotherapy and surgery
in cancer patients.
Cochrane Database Syst Rev.
2006;
3
CD005037
MissingFormLabel
- 517
Dewey A, Baughan C, Dean T et al.
Eicosapentaenoic acid (EPA, an omega-3 fatty acid from fish oils) for the treatment
of cancer cachexia.
Cochrane Database Syst Rev.
2007;
1
CD004597
MissingFormLabel
- 518
Colomer R, Moreno-Nogueira J M, Garcia-Luna P P et al.
N-3 fatty acids, cancer and cachexia: a systematic review of the literature.
Br J Nutr.
2007;
97 (5)
823-831
MissingFormLabel
- 519
Osterlund P, Ruotsalainen T, Korpela R et al.
Lactobacillus supplementation for diarrhoea related to chemotherapy of colorectal
cancer: a randomised study.
Br J Cancer.
2007;
97 (8)
1028-1034
MissingFormLabel
- 520
Lundholm K, Daneryd P, Bosaeus I et al.
Palliative nutritional intervention in addition to cyclooxygenase and erythropoietin
treatment for patients with malignant disease: Effects on survival, metabolism, and
function.
Cancer.
2004;
100 (9)
1967-1977
MissingFormLabel
- 521
Shang E, Weiss C, Post S et al.
The influence of early supplementation of parenteral nutrition on quality of life
and body composition in patients with advanced cancer.
JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2006;
30 (3)
222-230
MissingFormLabel
- 522
August D A, Huhmann M B.
A. S.äP. E.äN. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer
treatment and in hematopoietic cell transplantation.
JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2009;
33 (5)
472-500
MissingFormLabel
- 523
Hur H, Song K Y, Park C H et al.
Follow-up strategy after curative resection of gastric cancer: a nationwide survey
in Korea.
Ann Surg Oncol.
2010;
17 (1)
54-64
MissingFormLabel
- 524
Tan I T, So B Y.
Value of intensive follow-up of patients after curative surgery for gastric carcinoma.
J Surg Oncol.
2007;
96 (6)
503-506
MissingFormLabel
- 525
Whiting J, Sano T, Saka M et al.
Follow-up of gastric cancer: a review.
Gastric Cancer.
2006;
9 (2)
74-81
MissingFormLabel
- 526
Bohner H, Zimmer T, Hopfenmuller W et al.
Detection and prognosis of recurrent gastric cancer – is routine follow-up after gastrectomy
worthwhile?.
Hepatogastroenterology.
2000;
47 (35)
1489-1494
MissingFormLabel
- 527
Lee S Y, Lee J H, Hwang N C et al.
The role of follow-up endoscopy after total gastrectomy for gastric cancer.
Eur J Surg Oncol.
2005;
31 (3)
265-269
MissingFormLabel
- 528
Park M J, Lee W J, Lim H K et al.
Detecting recurrence of gastric cancer: the value of FDG PET/CT.
Abdom Imaging.
2009;
34 (4)
441-447
MissingFormLabel
- 529 Leitlinie. Belgische Leitlinie „een nationale praktijkrichtlijn voor de aanpak van
slokdarm- en maagkanker”. KCE reports 75 2008
MissingFormLabel
- 530
Leitlinie. een nationale praktijkrichtlijn voor de aanpak van slokdarm- en maagkanker.
KCE reports 75.
2008;
MissingFormLabel
- 531
Keller J, Layer P.
Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease.
Gut.
2005;
54 (Suppl 6)
vi1-vi28
MissingFormLabel
- 532
Bragelmann R, Armbrecht U, Rosemeyer D et al.
The effect of pancreatic enzyme supplementation in patients with steatorrhoea after
total gastrectomy.
Eur J Gastroenterol Hepatol.
1999;
11 (3)
231-237
MissingFormLabel
- 533
Friess H, Tempia-Caliera A A, Cammerer G et al.
Indication for pancreatic enzyme substitution following gastric resection.
Pancreatology.
2001;
Suppl 1
41-48
MissingFormLabel
- 534
Friess H, Bohm J, Muller M W et al.
Maldigestion after total gastrectomy is associated with pancreatic insufficiency.
Am J Gastroenterol.
1996;
91 (2)
341-347
MissingFormLabel
- 535
Friess H, Bohm J, Ebert M et al.
Enzyme treatment after gastrointestinal surgery.
Digestion.
1993;
54 (Suppl 2)
48-53
MissingFormLabel
- 536
Ohtsuka T, Nakafusa Y, Sato S et al.
Different roles of tumor marker monitoring after curative resections of gastric and
colorectal cancers.
Dig Dis Sci.
2008;
53 (6)
1537-1543
MissingFormLabel
- 537
Ohtsuka T, Sato S, Kitajima Y et al.
False-positive findings for tumor markers after curative gastrectomy for gastric cancer.
Dig Dis Sci.
2008;
53 (1)
73-79
MissingFormLabel
- 538
Marrelli D, Pinto E, De Stefano A et al.
Clinical utility of CEA, CA 19 – 9, and CA 72 – 4 in the follow-up of patients with
resectable gastric cancer.
Am J Surg.
2001;
181 (1)
16-19
MissingFormLabel
- 539
Smorodin E P, Kurtenkov O A, Sergeyev B L et al.
Postoperative change of anti-Thomsen-Friedenreich and Tn IgG level: the follow-up
study of gastrointestinal cancer patients.
World J Gastroenterol.
2008;
14 (27)
4352-4358
MissingFormLabel
- 540
Choi S R, Jang J S, Lee J H et al.
Role of serum tumor markers in monitoring for recurrence of gastric cancer following
radical gastrectomy.
Dig Dis Sci.
2006;
51 (11)
2081-6
MissingFormLabel
- 541
Chan A O, Chu K M, Lam S K et al.
Early prediction of tumor recurrence after curative resection of gastric carcinoma
by measuring soluble E-cadherin.
Cancer.
2005;
104 (4)
740-746
MissingFormLabel
- 542
Locker G Y, Hamilton S, Harris J et al.
ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal
cancer.
J Clin Oncol.
2006;
24 (33)
5313-5327
MissingFormLabel
- 543
Takahashi Y, Takeuchi T, Sakamoto J et al.
The usefulness of CEA and/or CA 19 – 9 in monitoring for recurrence in gastric cancer
patients: a prospective clinical study.
Gastric Cancer.
2003;
6 (3)
142-145
MissingFormLabel
- 544
Sanson-Fisher R, Girgis A, Boyes A et al.
The unmet supportive care needs of patients with cancer. Supportive Care Review Group.
Cancer.
2000;
88 (1)
226-237
MissingFormLabel
- 545
Kleeberg U R, Tews J T, Ruprecht T et al.
Patient satisfaction and quality of life in cancer outpatients: results of the PASQOC
study.
Support Care Cancer.
2005;
13 (5)
303-310
MissingFormLabel
- 546
Fallowfield L, Jenkins V.
Communicating sad, bad, and difficult news in medicine.
Lancet.
2004;
363 (9405)
312-319
MissingFormLabel
- 547
Ong L M, Visser M R, Lammes F B et al.
Doctor-patient communication and cancer patients’ quality of life and satisfaction.
Patient Educ Couns.
2000;
41 (2)
145-156
MissingFormLabel
- 548
Haes de H, Teunissen S.
Communication in palliative care: a review of recent literature.
Curr Opin Oncol.
2005;
17 (4)
345-350
MissingFormLabel
- 549
Fukui S, Ogawa K, Ohtsuka M et al.
A randomized study assessing the efficacy of communication skill training on patients’
psychologic distress and coping: nurses’ communication with patients just after being
diagnosed with cancer.
Cancer.
2008;
113 (6)
1462-1470
MissingFormLabel
- 550
Razavi D, Merckaert I, Marchal S et al.
How to optimize physicians’ communication skills in cancer care: results of a randomized
study assessing the usefulness of posttraining consolidation workshops.
J Clin Oncol.
2003;
21 (16)
3141-3149
MissingFormLabel
- 551
Lienard A, Merckaert I, Libert Y et al.
Factors that influence cancer patients’ and relatives’ anxiety following a three-person
medical consultation: impact of a communication skills training program for physicians.
Psychooncology.
2008;
17 (5)
488-496
MissingFormLabel
- 552
Edwards A, Elwyn G.
Inside the black box of shared decision making: distinguishing between the process
of involvement and who makes the decision.
Health Expect.
2006;
9 (4)
307-320
MissingFormLabel
- 553
Butow P, Juraskova I, Chang S et al.
Shared decision making coding systems: how do they compare in the oncology context?.
Patient Educ Couns.
2010;
78 (2)
261-268
MissingFormLabel
- 554
Stiefel F, Favre N, Despland J N.
Communication skills training in oncology: it works!.
Recent Results Cancer Res.
2006;
168
113-119
MissingFormLabel
- 555
Stephens M R, Gaskell A L, Gent C et al.
Prospective randomised clinical trial of providing patients with audiotape recordings
of their oesophagogastric cancer consultations.
Patient Educ Couns.
2008;
72 (2)
218-222
MissingFormLabel
- 556
Faller H, Koch G F, Reusch A et al.
Effectiveness of education for gastric cancer patients: a controlled prospective trial
comparing interactive vs. lecture-based programs.
Patient Educ Couns.
2009;
76 (1)
91-98
MissingFormLabel
- 557
Detmar S B, Muller M J, Schornagel J H et al.
Health-related quality-of-life assessments and patient-physician communication: a
randomized controlled trial.
JAMA.
2002;
288 (23)
3027-3034
MissingFormLabel
- 558
Velikova G, Booth L, Smith A B et al.
Measuring quality of life in routine oncology practice improves communication and
patient well-being: a randomized controlled trial.
J Clin Oncol.
2004;
22 (4)
714-724
MissingFormLabel
- 559
Taenzer P, Bultz B D, Carlson L E et al.
Impact of computerized quality of life screening on physician behaviour and patient
satisfaction in lung cancer outpatients.
Psychooncology.
2000;
9 (3)
203-213
MissingFormLabel
- 560
McLachlan S A, Allenby A, Matthews J et al.
Randomized trial of coordinated psychosocial interventions based on patient self-assessments
versus standard care to improve the psychosocial functioning of patients with cancer.
J Clin Oncol.
2001;
19 (21)
4117-4125
MissingFormLabel
- 561
Gotay C C, Kawamoto C T, Bottomley A et al.
The prognostic significance of patient-reported outcomes in cancer clinical trials.
J Clin Oncol.
2008;
26 (8)
1355-1363
MissingFormLabel
- 562
Quinten C, Coens C, Mauer M et al.
Baseline quality of life as a prognostic indicator of survival: a meta-analysis of
individual patient data from EORTC clinical trials.
Lancet Oncol.
2009;
10 (9)
865-871
MissingFormLabel
- 563
Coates A S, Hurny C, Peterson H F et al.
Quality-of-life scores predict outcome in metastatic but not early breast cancer.
International Breast Cancer Study Group.
J Clin Oncol.
2000;
18 (22)
3768-3774
MissingFormLabel
- 564
Chau I, Norman A R, Cunningham D et al.
Multivariate prognostic factor analysis in locally advanced and metastatic esophago-gastric
cancer – pooled analysis from three multicenter, randomized, controlled trials using
individual patient data.
J Clin Oncol.
2004;
22 (12)
2395-2403
MissingFormLabel
- 565
Efficace F, Bottomley A, Coens C et al.
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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Grossmann E.
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MissingFormLabel
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Lamanque P, Daneault S.
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MissingFormLabel
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Speca M, Carlson L E, Goodey E et al.
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stress reduction program on mood and symptoms of stress in cancer outpatients.
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MissingFormLabel
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Wilkinson S, Barnes K, Storey L.
Massage for symptom relief in patients with cancer: systematic review.
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MissingFormLabel
- 624
Fellowes A.
Aromatherapy and massage for symptom relief in patients with cancer – review.
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MissingFormLabel
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Post-White J, Kinney M E, Savik K et al.
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Integr Cancer Ther.
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MissingFormLabel
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Tsang K L, Carlson L E, Olson K.
Pilot crossover trial of Reiki versus rest for treating cancer-related fatigue.
Integr Cancer Ther.
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MissingFormLabel
- 627
Wilkinson S, Lockhart K, Gambles M et al.
Reflexology for symptom relief in patients with cancer.
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2008;
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MissingFormLabel
- 628
Smith K B, Pukall C F.
An evidence-based review of yoga as a complementary intervention for patients with
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Bower J E, Woolery A, Sternlieb B et al.
Yoga for cancer patients and survivors.
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MissingFormLabel
- 630
Cohen L, Warneke C, Fouladi R T et al.
Psychological adjustment and sleep quality in a randomized trial of the effects of
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MissingFormLabel
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1. Medizinische Klinik und Poliklinik, Johannes-Gutenberg-Universität
Langenbeckstraße 1
55101 Mainz
eMail: moehler@1-med.klinik.uni-mainz.de
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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Dhillon P K, Farrow D C, Vaughan T L et al.
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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Terry P, Lagergren J, Ye W et al.
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MissingFormLabel
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Ekstrom A M, Serafini M, Nyren O et al.
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MissingFormLabel
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Terry P, Lagergren J, Ye W et al.
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MissingFormLabel
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Serafini M, Bellocco R, Wolk A et al.
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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Chen M J, Wu D C, Ko Y C et al.
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Am J Gastroenterol.
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MissingFormLabel
- 72
Kondo T, Toyoshima H, Tsuzuki Y et al.
Aggregation of stomach cancer history in parents and offspring in comparison with
other sites.
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MissingFormLabel
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Munoz N, Plummer M, Vivas J et al.
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MissingFormLabel
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Brenner H, Arndt V, Sturmer T et al.
Individual and joint contribution of family history and Helicobacter pylori infection
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MissingFormLabel
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Fischbach W, Malfertheiner P, Hoffmann J C et al.
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MissingFormLabel
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Gastric cancer susceptibility is not linked to pro-and anti-inflammatory cytokine
gene polymorphisms in whites: a Nationwide Multicenter Study in Spain.
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MissingFormLabel
- 77
Yatsuya H, Toyoshima H, Tamakoshi A et al.
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the risk of stomach cancer: a nested case-control study.
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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Pharoah P D, Guilford P, Caldas C.
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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Brooks-Wilson A R, Kaurah P, Suriano G et al.
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MissingFormLabel
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Suriano G, Yew S, Ferreira P et al.
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MissingFormLabel
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Lynch H T, Silva E, Wirtzfeld D et al.
Hereditary diffuse gastric cancer: prophylactic surgical oncology implications.
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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Risk-reducing total gastrectomy for germline mutations in E-cadherin (CDH1): pathologic
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MissingFormLabel
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Chun Y S, Lindor N M, Smyrk T C et al.
Germline E-cadherin gene mutations: is prophylactic total gastrectomy indicated?.
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Huntsman D G, Carneiro F, Lewis F R et al.
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Pedrazzani C, Corso G, Marrelli D et al.
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MissingFormLabel
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Lewis F R, Mellinger J D, Hayashi A et al.
Prophylactic total gastrectomy for familial gastric cancer.
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130 (4)
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MissingFormLabel
- 94
Koornstra J J, Mourits M J, Sijmons R H et al.
Management of extracolonic tumours in patients with Lynch syndrome.
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MissingFormLabel
- 95
Barrow E, Robinson L, Alduaij W et al.
Cumulative lifetime incidence of extracolonic cancers in Lynch syndrome: a report
of 121 families with proven mutations.
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75 (2)
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MissingFormLabel
- 96
Capelle L G, Van Grieken N C, Lingsma H F et al.
Risk and epidemiological time trends of gastric cancer in Lynch syndrome carriers
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Gastroenterology.
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MissingFormLabel
- 97
Vasen H F, Stormorken A, Menko F H et al.
MSH2 mutation carriers are at higher risk of cancer than MLH1 mutation carriers: a
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4074-4080
MissingFormLabel
- 98
Park Y J, Shin K H, Park J G.
Risk of gastric cancer in hereditary nonpolyposis colorectal cancer in Korea.
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2000;
6 (8)
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MissingFormLabel
- 99
Gylling A, Abdel-Rahman W M, Juhola M et al.
Is gastric cancer part of the tumour spectrum of hereditary non-polyposis colorectal
cancer? A molecular genetic study.
Gut.
2007;
56 (7)
926-933
MissingFormLabel
- 100
Goecke T, Schulmann K, Engel C et al.
Genotype-phenotype comparison of German MLH1 and MSH2 mutation carriers clinically
affected with Lynch syndrome: a report by the German HNPCC Consortium.
J Clin Oncol.
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24 (26)
4285-4292
MissingFormLabel
- 101
Geary J, Sasieni P, Houlston R et al.
Gene-related cancer spectrum in families with hereditary non-polyposis colorectal
cancer (HNPCC).
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2008;
7 (2)
163-172
MissingFormLabel
- 102
Vasen H F, Moslein G, Alonso A et al.
Guidelines for the clinical management of Lynch syndrome (hereditary non-polyposis
cancer).
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2007;
44 (6)
353-362
MissingFormLabel
- 103
Renkonen-Sinisalo L, Sipponen P, Aarnio M et al.
No support for endoscopic surveillance for gastric cancer in hereditary non-polyposis
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2002;
37 (5)
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MissingFormLabel
- 104
Schulmann K, Brasch F E, Kunstmann E et al.
HNPCC-associated small bowel cancer: clinical and molecular characteristics.
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128 (3)
590-599
MissingFormLabel
- 105
Correa P, Piazuelo M B, Camargo M C.
The future of gastric cancer prevention.
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9-16
MissingFormLabel
- 106
Mario di F, Cavallaro L G.
Non-invasive tests in gastric diseases.
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40 (7)
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MissingFormLabel
- 107
Cao Q, Ran Z H, Xiao S D.
Screening of atrophic gastritis and gastric cancer by serum pepsinogen, gastrin-17
and Helicobacter pylori immunoglobulin G antibodies.
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15-22
MissingFormLabel
- 108
Watabe H, Mitsushima T, Yamaji Y et al.
Predicting the development of gastric cancer from combining Helicobacter pylori antibodies
and serum pepsinogen status: a prospective endoscopic cohort study.
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2005;
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MissingFormLabel
- 109
Oishi Y, Kiyohara Y, Kubo M et al.
The serum pepsinogen test as a predictor of gastric cancer: the Hisayama study.
Am J Epidemiol.
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629-637
MissingFormLabel
- 110
Miki K.
Gastric cancer screening using the serum pepsinogen test method.
Gastric Cancer.
2006;
9 (4)
245-253
MissingFormLabel
- 111
Miki K, Fujishiro M, Kodashima S et al.
Long-term results of gastric cancer screening using the serum pepsinogen test method
among an asymptomatic middle-aged Japanese population.
Dig Endosc.
2009;
21 (2)
78-81
MissingFormLabel
- 112
Yoshihara M, Hiyama T, Yoshida S et al.
Reduction in gastric cancer mortality by screening based on serum pepsinogen concentration:
a case-control study.
Scand J Gastroenterol.
2007;
42 (6)
760-764
MissingFormLabel
- 113
Di Mario F, Moussa A M, Caruana P et al.
‘Serological biopsy’ in first-degree relatives of patients with gastric cancer affected
by Helicobacter pylori infection.
Scand J Gastroenterol.
2003;
38 (12)
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MissingFormLabel
- 114
Pasechnikov V D, Chukov S Z, Kotelevets S M et al.
Possibility of non-invasive diagnosis of gastric mucosal precancerous changes.
World J Gastroenterol.
2004;
10 (21)
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MissingFormLabel
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Hamashima C, Shibuya D, Yamazaki H et al.
The Japanese guidelines for gastric cancer screening.
Jpn J Clin Oncol.
2008;
38 (4)
259-267
MissingFormLabel
- 116
Yanaoka K, Oka M, Mukoubayashi C et al.
Cancer high-risk subjects identified by serum pepsinogen tests: outcomes after 10-year
follow-up in asymptomatic middle-aged males.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
2008;
17 (4)
838-845
MissingFormLabel
- 117
Vries A C, Grieken van N C, Looman C W et al.
Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide cohort
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2008;
134 (4)
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MissingFormLabel
- 118
Vries de A C, Haringsma de J, Kuipers E J.
The detection, surveillance and treatment of premalignant gastric lesions related
to Helicobacter pylori infection.
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2007;
12 (1)
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MissingFormLabel
- 119
Vries A C, Haringsma de J, Vries R A et al.
The use of clinical, histologic, and serologic parameters to predict the intragastric
extent of intestinal metaplasia: a recommendation for routine practice.
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2009;
70 (1)
18-25
MissingFormLabel
- 120
Goldenring J R, Nam K T, Wang T C et al.
Spasmolytic polypeptide-expressing metaplasia and intestinal metaplasia: time for
reevaluation of metaplasias and the origins of gastric cancer.
Gastroenterology.
2010;
138 (7)
2207-10, 10 e1
MissingFormLabel
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Hattori de T.
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57 (8)
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MissingFormLabel
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Fock K M, Talley N, Moayyedi P et al.
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2008;
23 (3)
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MissingFormLabel
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Neugut A I, Hayek M, Howe G.
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1996;
23 (3)
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MissingFormLabel
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Tersmette A C, Giardiello F M, Tytgat G N et al.
Carcinogenesis after remote peptic ulcer surgery: the long-term prognosis of partial
gastrectomy.
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MissingFormLabel
- 125
Sinning C, Schaefer N, Standop J et al.
Gastric stump carcinoma – epidemiology and current concepts in pathogenesis and treatment.
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33 (2)
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MissingFormLabel
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Stalnikowicz R, Benbassat J.
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150 (10)
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MissingFormLabel
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Tersmette A C, Offerhaus G J, Tersmette K W et al.
Meta-analysis of the risk of gastric stump cancer: detection of high risk patient
subsets for stomach cancer after remote partial gastrectomy for benign conditions.
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1990;
50 (20)
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MissingFormLabel
- 128
Lamberts R, Creutzfeldt W, Stockmann F et al.
Long-term omeprazole treatment in man: effects on gastric endocrine cell populations.
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39 (2)
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MissingFormLabel
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Klinkenberg-Knol E C, Festen H P, Jansen J B et al.
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safety.
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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Gillen D, McColl K E.
Problems associated with the clinical use of proton pump inhibitors.
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89 (6)
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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MissingFormLabel
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Bateman D N, Colin-Jones D, Hartz S et al.
Mortality study of 18 000 patients treated with omeprazole.
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2003;
52 (7)
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MissingFormLabel
- 136
Garcia Rodriguez L A, Lagergren J, Lindblad M.
Gastric acid suppression and risk of oesophageal and gastric adenocarcinoma: a nested
case control study in the UK.
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2006;
55 (11)
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MissingFormLabel
- 137
Poulsen A H, Christensen S, McLaughlin J K et al.
Proton pump inhibitors and risk of gastric cancer: a population-based cohort study.
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100 (9)
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MissingFormLabel
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Zhang L J, Wang S Y, Huo X H et al.
Anti-Helicobacter pylori therapy followed by celecoxib on progression of gastric precancerous
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World J Gastroenterol.
2009;
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MissingFormLabel
- 139
Leung W K, Ng E K, Chan F K et al.
Effects of long-term rofecoxib on gastric intestinal metaplasia: results of a randomized
controlled trial.
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2006;
12 (15)
4766-4772
MissingFormLabel
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Murata H, Kawano S, Tsuji S et al.
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Ultraschall in Med.
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Strobel D, Seitz K, Blank W et al.
Contrast-enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions – diagnostic
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Ultraschall in Med.
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Kitahara F, Kobayashi K, Sato T et al.
Accuracy of screening for gastric cancer using serum pepsinogen concentrations.
Gut.
1999;
44 (5)
693-697
MissingFormLabel
- 238
Allum W H, Griffin S M, Watson A et al.
Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer.
Gut.
2002;
50 (Suppl 5)
v1-v23
MissingFormLabel
- 239
Siewert J R, Bottcher K, Stein H J et al.
Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric
Cancer Study.
Ann Surg.
1998;
228 (4)
449-461
MissingFormLabel
- 240
Shiraishi N, Sato K, Yasuda K et al.
Multivariate prognostic study on large gastric cancer.
J Surg Oncol.
2007;
96 (1)
14-18
MissingFormLabel
- 241
Nitti D, Mocellin S, Marchet A et al.
Recent advances in conventional and molecular prognostic factors for gastric carcinoma.
Surg Oncol Clin N Am.
2008;
17 (3)
467-83, vii
MissingFormLabel
- 242
Allgayer H, Heiss M M, Schildberg F W.
Prognostic factors in gastric cancer.
Br J Surg.
1997;
84 (12)
1651-1664
MissingFormLabel
- 243
Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R et al.
Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract.
J Clin Oncol.
2005;
23 (20)
4490-4498
MissingFormLabel
- 244
Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M et al.
Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large
number of cases at two large centers.
Gastric Cancer.
2000;
3 (4)
219-225
MissingFormLabel
- 245
Isomoto H, Shikuwa S, Yamaguchi N et al.
Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: a large-scale feasibility
study.
Gut.
2009;
58 (3)
331-336
MissingFormLabel
- 246
Yamaguchi N, Isomoto H, Fukuda E et al.
Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer by
indication criteria.
Digestion.
2009;
80 (3)
173-181
MissingFormLabel
- 247
Hitomi G, Watanabe H, Tominaga K et al.
Endoscopic submucosal dissection in 100 lesions with early gastric carcinoma.
Hepatogastroenterology.
2009;
56 (89)
254-260
MissingFormLabel
- 248
Gotoda T, Iwasaki M, Kusano C et al.
Endoscopic resection of early gastric cancer treated by guideline and expanded National
Cancer Centre criteria.
Br J Surg.
2010;
97 (6)
868-871
MissingFormLabel
- 249
Tanaka S, Oka S, Kaneko I et al.
Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: possibility of standardization.
Gastrointest Endosc.
2007;
66 (1)
100-107
MissingFormLabel
- 250
Yokoi C, Gotoda T, Hamanaka H et al.
Endoscopic submucosal dissection allows curative resection of locally recurrent early
gastric cancer after prior endoscopic mucosal resection.
Gastrointest Endosc.
2006;
64 (2)
212-218
MissingFormLabel
- 251
Oda I, Gotoda T, Sasako M et al.
Treatment strategy after non-curative endoscopic resection of early gastric cancer.
Br J Surg.
2008;
95 (12)
1495-1500
MissingFormLabel
- 252
Song K Y, Park S M, Kim S N et al.
The role of surgery in the treatment of recurrent gastric cancer.
Am J Surg.
2008;
196 (1)
19-22
MissingFormLabel
- 253
Ishikawa S, Togashi A, Inoue M et al.
Indications for EMR/ESD in cases of early gastric cancer: relationship between histological
type, depth of wall invasion, and lymph node metastasis.
Gastric Cancer.
2007;
10 (1)
35-38
MissingFormLabel
- 254
Yamamoto S, Uedo N, Ishihara R et al.
Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer performed by supervised
residents: assessment of feasibility and learning curve.
Endoscopy.
2009;
41 (11)
923-928
MissingFormLabel
- 255
Probst A, Golger D, Arnholdt H et al.
Endoscopic submucosal dissection of early cancers, flat adenomas, and submucosal tumors
in the gastrointestinal tract.
Clin Gastroenterol Hepatol.
2009;
7 (2)
149-155
MissingFormLabel
- 256
Bennett C, Wang Y, Pan T.
Endoscopic mucosal resection for early gastric cancer.
Cochrane Database Syst Rev.
2009;
4
CD004276
MissingFormLabel
- 257
Oda I, Saito D, Tada M et al.
A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer.
Gastric Cancer.
2006;
9 (4)
262-270
MissingFormLabel
- 258
Watanabe K, Ogata S, Kawazoe S et al.
Clinical outcomes of EMR for gastric tumors: historical pilot evaluation between endoscopic
submucosal dissection and conventional mucosal resection.
Gastrointest Endosc.
2006;
63 (6)
776-782
MissingFormLabel
- 259
Ishihara R, Iishi H, Uedo N et al.
Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early
esophageal cancers in Japan.
Gastrointest Endosc.
2008;
68 (6)
1066-1072
MissingFormLabel
- 260
Uedo N, Iishi H, Tatsuta M et al.
Longterm outcomes after endoscopic mucosal resection for early gastric cancer.
Gastric Cancer.
2006;
9 (2)
88-92
MissingFormLabel
- 261
Mouri R, Yoshida S, Tanaka S et al.
Usefulness of endoscopic ultrasonography in determining the depth of invasion and
indication for endoscopic treatment of early gastric cancer.
J Clin Gastroenterol.
2009;
43 (4)
318-322
MissingFormLabel
- 262
Pech O, May A, Gunter E et al.
The impact of endoscopic ultrasound and computed tomography on the TNM staging of
early cancer in Barrett’s esophagus.
Am J Gastroenterol.
2006;
101 (10)
2223-2229
MissingFormLabel
- 263
Shami V M, Villaverde A, Stearns L et al.
Clinical impact of conventional endosonography and endoscopic ultrasound-guided fine-needle
aspiration in the assessment of patients with Barrett’s esophagus and high-grade dysplasia
or intramucosal carcinoma who have been referred for endoscopic ablation therapy.
Endoscopy.
2006;
38 (2)
157-161
MissingFormLabel
- 264
Kwee R M, Kwee T C.
The accuracy of endoscopic ultrasonography in differentiating mucosal from deeper
gastric cancer.
Am J Gastroenterol.
2008;
103 (7)
1801-1809
MissingFormLabel
- 265
Choi J, Kim S G, Im J P et al.
Comparison of endoscopic ultrasonography and conventional endoscopy for prediction
of depth of tumor invasion in early gastric cancer.
Endoscopy.
2010;
42 (9)
705-713
MissingFormLabel
- 266
Hizawa K, Iwai K, Esaki M et al.
Is endoscopic ultrasonography indispensable in assessing the appropriateness of endoscopic
resection for gastric cancer?.
Endoscopy.
2002;
34 (12)
973-978
MissingFormLabel
- 267
May A, Gunter E, Roth F et al.
Accuracy of staging in early oesophageal cancer using high resolution endoscopy and
high resolution endosonography: a comparative, prospective, and blinded trial.
Gut.
2004;
53 (5)
634-640
MissingFormLabel
- 268
Akahoshi K, Chijiwa Y, Hamada S et al.
Pretreatment staging of endoscopically early gastric cancer with a 15 MHz ultrasound
catheter probe.
Gastrointest Endosc.
1998;
48 (5)
470-476
MissingFormLabel
- 269
Hamada S, Akahoshi K, Chijiiwa Y et al.
Relationship between histological type and endosonographic detection of regional lymph
node metastases in gastric cancer.
Br J Radiol.
1997;
70 (835)
697-702
MissingFormLabel
- 270
Akashi K, Yanai H, Nishikawa J et al.
Ulcerous change decreases the accuracy of endoscopic ultrasonography diagnosis for
the invasive depth of early gastric cancer.
Int J Gastrointest Cancer.
2006;
37 (4)
133-138
MissingFormLabel
- 271
Oka S, Tanaka S, Kaneko I et al.
Endoscopic submucosal dissection for residual/local recurrence of early gastric cancer
after endoscopic mucosal resection.
Endoscopy.
2006;
38 (10)
996-1000
MissingFormLabel
- 272
Chang C C, Lee I L, Chen P J et al.
Endoscopic submucosal dissection for gastric epithelial tumors: a multicenter study
in Taiwan.
J Formos Med Assoc.
2009;
108 (1)
38-44
MissingFormLabel
- 273
Chung I K, Lee J H, Lee S H et al.
Therapeutic outcomes in 1000 cases of endoscopic submucosal dissection for early gastric
neoplasms: Korean ESD Study Group multicenter study.
Gastrointest Endosc.
2009;
69 (7)
1228-1235
MissingFormLabel
- 274
Goto O, Fujishiro M, Kodashima S et al.
Outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer with special
reference to validation for curability criteria.
Endoscopy.
2009;
41 (2)
118-122
MissingFormLabel
- 275
Ikehara H, Gotoda T, Ono H et al.
Gastric perforation during endoscopic resection for gastric carcinoma and the risk
of peritoneal dissemination.
Br J Surg.
2007;
94 (8)
992-995
MissingFormLabel
- 276
Kakushima N, Fujishiro M, Kodashima S et al.
A learning curve for endoscopic submucosal dissection of gastric epithelial neoplasms.
Endoscopy.
2006;
38 (10)
991-995
MissingFormLabel
- 277
Manner H, Rabenstein T, May A et al.
Long-term results of endoscopic resection in early gastric cancer: the Western experience.
Am J Gastroenterol.
2009;
104 (3)
566-573
MissingFormLabel
- 278
Min B H, Lee J H, Kim J J et al.
Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection (ESD) for treating early gastric
cancer: comparison with endoscopic mucosal resection after circumferential precutting
(EMR-P).
Dig Liver Dis.
2009;
41 (3)
201-209
MissingFormLabel
- 279
Rabenstein C, Ell C, Feussner H.
Endoskopische Resektion und minimal-invasive Verfahren beim Magenkarzinom.
Der Onkologe.
2008;
14
350-361
MissingFormLabel
- 280
Yoshinaga S, Gotoda T, Kusano C et al.
Clinical impact of endoscopic submucosal dissection for superficial adenocarcinoma
located at the esophagogastric junction.
Gastrointest Endosc.
2008;
67 (2)
202-209
MissingFormLabel
- 281
Minami S, Gotoda T, Ono H et al.
Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection
of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery (with video).
Gastrointest Endosc.
2006;
63 (4)
596-601
MissingFormLabel
- 282
Gotoda T.
Endoscopic resection of early gastric cancer.
Gastric Cancer.
2007;
10 (1)
1-11
MissingFormLabel
- 283
Hoteya S, Iizuka T, Kikuchi D et al.
Benefits of endoscopic submucosal dissection according to size and location of gastric
neoplasm, compared with conventional mucosal resection.
J Gastroenterol Hepatol.
2009;
24 (6)
1102-1106
MissingFormLabel
- 284
Uedo N, Takeuchi Y, Yamada T et al.
Effect of a proton pump inhibitor or an H 2-receptor antagonist on prevention of bleeding
from ulcer after endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer: a prospective
randomized controlled trial.
Am J Gastroenterol.
2007;
102 (8)
1610-1616
MissingFormLabel
- 285
Yamaguchi Y, Katsumi N, Tauchi M et al.
A prospective randomized trial of either famotidine or omeprazole for the prevention
of bleeding after endoscopic mucosal resection and the healing of endoscopic mucosal
resection-induced ulceration.
Aliment Pharmacol Ther.
2005;
21 (Suppl 2)
111-115
MissingFormLabel
- 286
Watanabe Y, Kato N, Maehata T et al.
Safer endoscopic gastric mucosal resection: preoperative proton pump inhibitor administration.
J Gastroenterol Hepatol.
2006;
21 (11)
1675-1680
MissingFormLabel
- 287
Ono S, Kato M, Ono Y et al.
Effects of preoperative administration of omeprazole on bleeding after endoscopic
submucosal dissection: a prospective randomized controlled trial.
Endoscopy.
2009;
41 (4)
299-303
MissingFormLabel
- 288
Jeong H K, Park C H, Jun C H et al.
A prospective randomized trial of either famotidine or pantoprazole for the prevention
of bleeding after endoscopic submucosal dissection.
J Korean Med Sci.
2007;
22 (6)
1055-1059
MissingFormLabel
- 289
Ye B D, Cheon J H, Choi K D et al.
Omeprazole may be superior to famotidine in the management of iatrogenic ulcer after
endoscopic mucosal resection: a prospective randomized controlled trial.
Aliment Pharmacol Ther.
2006;
24 (5)
837-843
MissingFormLabel
- 290
Gakkai Z.
Endoscopic resection for early gastric cancer – JGCA gastric cancer treatment guidelines
and indications for endoscopic resection.
Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi.
2008;
105 (3)
344-350
MissingFormLabel
- 291
Hornig D, Hermanek P, Gall F P.
The Significance of the Extent of Proximal Margins of Clearance in Gastric Cancer
Surgery.
Scnad J Gastroenterol.
1987;
22
69-71
MissingFormLabel
- 292
Hermanek P.
pTNM and residual tumor classifications: problems of assessment and prognostic significance.
World J Surg.
1995;
19 (2)
184-190
MissingFormLabel
- 293
Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G et al.
Total versus subtotal gastrectomy: surgical morbidity and mortality rates in a multicenter
Italian randomized trial. The Italian Gastrointestinal Tumor Study Group.
Ann Surg.
1997;
226 (5)
613-20
MissingFormLabel
- 294
Halm E A, Lee C, Chassin M R.
Is volume related to outcome in health care? A systematic review and methodologic
critique of the literature.
Ann Intern Med.
2002;
137 (6)
511-520
MissingFormLabel
- 295
Killeen S D, O’Sullivan M J, Coffey J C et al.
Provider volume and outcomes for oncological procedures.
Br J Surg.
2005;
92 (4)
389-402
MissingFormLabel
- 296
Meyer H J.
The influence of case load and the extent of resection on the quality of treatment
outcome in gastric cancer.
Eur J Surg Oncol.
2005;
31 (6)
595-604
MissingFormLabel
- 297
Callahan M A, Christos P J, Gold H T et al.
Influence of surgical subspecialty training on in-hospital mortality for gastrectomy
and colectomy patients.
Ann Surg.
2003;
238 (4)
629-636
; discussion 36 – 39
MissingFormLabel
- 298
Damhuis R A, Meurs C J, Dijkhuis C M et al.
Hospital volume and post-operative mortality after resection for gastric cancer.
Eur J Surg Oncol.
2002;
28 (4)
401-405
MissingFormLabel
- 299
Huscher C G, Mingoli A, Sgarzini G et al.
Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: five-year
results of a randomized prospective trial.
Ann Surg.
2005;
241 (2)
232-237
MissingFormLabel
- 300
Hosono S, Arimoto Y, Ohtani H et al.
Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy.
World J Gastroenterol.
2006;
12 (47)
7676-7683
MissingFormLabel
- 301
Edge S B, Compton C C.
The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging
manual and the future of TNM.
Ann Surg Oncol.
2010;
17 (6)
1471-1474
MissingFormLabel
- 302
Lehnert T, Buhl K.
Techniques of reconstruction after total gastrectomy for cancer.
Br J Surg.
2004;
91 (5)
528-539
MissingFormLabel
- 303
Wagner P K, Ramaswamy A, Ruschoff J et al.
Lymph node counts in the upper abdomen: anatomical basis for lymphadenectomy in gastric
cancer.
Br J Surg.
1991;
78 (7)
825-827
MissingFormLabel
- 304
Edwards P, Blackshaw G R, Lewis W G et al.
Prospective comparison of D 1 vs modified D 2 gastrectomy for carcinoma.
Br J Cancer.
2004;
90 (10)
1888-1892
MissingFormLabel
- 305
Degiuli M, Sasako M, Ponti A et al.
Survival results of a multicentre phase II study to evaluate D 2 gastrectomy for gastric
cancer.
Br J Cancer.
2004;
90 (9)
1727-1732
MissingFormLabel
- 306
Bonenkamp J J, Hermans J, Sasako M et al.
Extended lymph-node dissection for gastric cancer.
N Engl J Med.
1999;
340 (12)
908-914
MissingFormLabel
- 307
Cuschieri A, Weeden S, Fielding J et al.
Patient survival after D 1 and D 2 resections for gastric cancer: long-term results
of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group.
Br J Cancer.
1999;
79 (9 – 10)
1522-1530
MissingFormLabel
- 308
Hartgrink H H, Velde C J, Putter van de H et al.
Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results
of the randomized Dutch gastric cancer group trial.
J Clin Oncol.
2004;
22 (11)
2069-2077
MissingFormLabel
- 309
Hartgrink H H, Velde C J.
Status of extended lymph node dissection: locoregional control is the only way to
survive gastric cancer.
J Surg Oncol.
2005;
90 (3)
153-165
MissingFormLabel
- 310
Songun van de I, Putter H, Kranenbarg E M et al.
Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised
nationwide Dutch D 1D2 trial.
Lancet Oncol.
2010;
11 (5)
439-449
MissingFormLabel
- 311
McCulloch P, Nita M E, Kazi H et al.
Extended versus limited lymph nodes dissection technique for adenocarcinoma of the
stomach.
Cochrane Database Syst Rev.
2004;
4
CD001964
MissingFormLabel
- 312
Siewert J R, Rothmund M, Schumpelick V.
Praxis der Viszeralchirurgie.
Onkologische Chirurgie.
2010;
3 (541)
Abb. 40.12
MissingFormLabel
- 313
Dittmar Y, Voigt R, Heise M et al.
Indications and results of palliative gastric resection in advanced gastric carcinoma.
Zentralbl Chir.
2009;
134 (1)
77-82
MissingFormLabel
- 314
Lim S, Muhs B E, Marcus S G et al.
Results following resection for stage IV gastric cancer; are better outcomes observed
in selected patient subgroups?.
J Surg Oncol.
2007;
95 (2)
118-122
MissingFormLabel
- 315
Doglietto G B, Pacelli F, Caprino P et al.
Surgery: independent prognostic factor in curable and far advanced gastric cancer.
World J Surg.
2000;
24 (4)
459-463
; discussion 64
MissingFormLabel
- 316 Leitlinie. SIGN „Management of oesophageal and gastric cancer”. NHS; Juni/2006
MissingFormLabel
- 317
Yonemura Y, Kawamura T, Bandou E et al.
Treatment of peritoneal dissemination from gastric cancer by peritonectomy and chemohyperthermic
peritoneal perfusion.
Br J Surg.
2005;
92 (3)
370-375
MissingFormLabel
- 318
Glehen O, Mithieux F, Osinsky D et al.
Surgery combined with peritonectomy procedures and intraperitoneal chemohyperthermia
in abdominal cancers with peritoneal carcinomatosis: a phase II study.
J Clin Oncol.
2003;
21 (5)
799-806
MissingFormLabel
- 319
Gretschel S, Siegel R, Estevez-Schwarz L et al.
Surgical strategies for gastric cancer with synchronous peritoneal carcinomatosis.
Br J Surg.
2006;
93 (12)
1530-1535
MissingFormLabel
- 320
Henning G T, Schild S E, Stafford S L et al.
Results of irradiation or chemoirradiation for primary unresectable, locally recurrent,
or grossly incomplete resection of gastric adenocarcinoma.
Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2000;
46 (1)
109-118
MissingFormLabel
- 321
Bali C, Ziogas D, Fatouros E et al.
Is there a role for surgery in recurrent gastric cancer.
Ann Surg Oncol.
2009;
16 (4)
1074-1075
; author reply 6
MissingFormLabel
- 322
Badgwell B, Cormier J N, Xing Y et al.
Attempted salvage resection for recurrent gastric or gastroesophageal cancer.
Ann Surg Oncol.
2009;
16 (1)
42-50
MissingFormLabel
- 323
Liano A D, Yarnoz de C, Aguilar R et al.
Surgical treatment of recurrent gastric cancer.
Gastric Cancer.
2008;
11 (1)
10-14
MissingFormLabel
- 324
Gebski V, Burmeister B, Smithers B M et al.
Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal
carcinoma: a meta-analysis.
Lancet Oncol.
2007;
8 (3)
226-234
MissingFormLabel
- 325
Kim M M, Mansfield P F, Das P et al.
Chemoradiation therapy for potentially resectable gastric cancer: clinical outcomes
among patients who do not undergo planned surgery.
Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2008;
71 (1)
167-172
MissingFormLabel
- 326
Zhang Z X, Gu X Z, Yin W B et al.
Randomized clinical trial on the combination of preoperative irradiation and surgery
in the treatment of adenocarcinoma of gastric cardia (AGC) – report on 370 patients.
Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1998;
42 (5)
929-934
MissingFormLabel
- 327
Cunningham D, Allum W H, Stenning S P et al.
Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer.
N Engl J Med.
2006;
355 (1)
11-20
MissingFormLabel
- 328
Boige V, Pignon J P, Saint-Aubert J B et al.
Final results of a randomized trial comparing preoperative 5-fluorouracil (F)/cisplatin
(P) to surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus.
J Clin Oncol.
2007;
25
No. 18S
MissingFormLabel
- 329
Allum W H, Stenning S P, Bancewicz J et al.
Long-term results of a randomized trial of surgery with or without preoperative chemotherapy
in esophageal cancer.
J Clin Oncol.
2009;
27 (30)
5062-5067
MissingFormLabel
- 330
Kelsen D P, Ginsberg R, Pajak T F et al.
Chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for localized esophageal
cancer.
N Engl J Med.
1998;
339 (27)
1979-1984
MissingFormLabel
- 331
Schuhmacher C, Gretschel S, Lordick F et al.
Neoadjuvant Chemotherapy Compared With Surgery Alone for Locally Advanced Cancer of
the Stomach and Cardia: European Organisation for Research and Treatment of Cancer
Randomized Trial 40 954.
J Clin Oncol.
2010;
28(12)
5210-5218
MissingFormLabel
- 332
Kang Y K, Kang W K, Shin D B et al.
Capecitabine/cisplatin versus 5-fluorouracil/cisplatin as first-line therapy in patients
with advanced gastric cancer: a randomised phase III noninferiority trial.
Ann Oncol.
2009;
20 (4)
666-673
MissingFormLabel
- 333
Cunningham D, Starling N, Rao S et al.
Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer.
N Engl J Med.
2008;
358 (1)
36-46
MissingFormLabel
- 334
Okines A F, Norman A R, McCloud P et al.
Meta-analysis of the REAL-2 and ML 17 032 trials: evaluating capecitabine-based combination
chemotherapy and infused 5-fluorouracil-based combination chemotherapy for the treatment
of advanced oesophago-gastric cancer.
Ann Oncol.
2009;
20 (9)
1529-1534
MissingFormLabel
- 335
Al-Batran S E, Hartmann J T, Probst S et al.
Phase III trial in metastatic gastroesophageal adenocarcinoma with fluorouracil, leucovorin
plus either oxaliplatin or cisplatin: a study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische
Onkologie.
J Clin Oncol.
2008;
26 (9)
1435-1442
MissingFormLabel
- 336
Schurr P G, Yekebas E F, Kaifi J T et al.
Lymphatic spread and microinvolvement in adenocarcinoma of the esophago-gastric junction.
J Surg Oncol.
2006;
94 (4)
307-315
MissingFormLabel
- 337
Kelsen D P, Winter K A, Gunderson L L et al.
Long-term results of RTOG trial 8911 (USA Intergroup 113): a random assignment trial
comparison of chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for esophageal
cancer.
J Clin Oncol.
2007;
25 (24)
3719-3725
MissingFormLabel
- 338
Thirion P G, Michiels S, Maitre L.
Individual patients data-based meta-analysis assessing pre-operative chemotherapy
in resectable oesophageal carcinoma.
Oncology.
2007;
25 (Suppl 18)
4512
MissingFormLabel
- 339
Crehange G, Bonnetain F, Chauffert B et al.
Resectable adenocarcinoma of the oesophagogastric junction care: which perioperative
treatment?.
Cancer Radiother.
2008;
12 (5)
365-373
MissingFormLabel
- 340
Walsh T N, Noonan N, Hollywood D et al.
A comparison of multimodal therapy and surgery for esophageal adenocarcinoma.
N Engl J Med.
1996;
335 (7)
462-467
MissingFormLabel
- 341
Urba S G, Orringer M B, Turrisi A et al.
Randomized trial of preoperative chemoradiation versus surgery alone in patients with
locoregional esophageal carcinoma.
J Clin Oncol.
2001;
19 (2)
305-313
MissingFormLabel
- 342
Burmeister B H, Smithers B M, Gebski V et al.
Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by surgery for resectable cancer of
the oesophagus: a randomised controlled phase III trial.
Lancet Oncol.
2005;
6 (9)
659-668
MissingFormLabel
- 343
Tepper J, Krasna M J, Niedzwiecki D et al.
Phase III trial of trimodality therapy with cisplatin, fluorouracil, radiotherapy,
and surgery compared with surgery alone for esophageal cancer: CALGB 9781.
J Clin Oncol.
2008;
26 (7)
1086-1092
MissingFormLabel
- 344
Fiorica F, Di Bona D, Schepis F et al.
Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer: a systematic review and meta-analysis.
Gut.
2004;
53 (7)
925-930
MissingFormLabel
- 345
Geh J I, Bond S J, Bentzen S M et al.
Systematic overview of preoperative (neoadjuvant) chemoradiotherapy trials in oesophageal
cancer: evidence of a radiation and chemotherapy dose response.
Radiother Oncol.
2006;
78 (3)
236-244
MissingFormLabel
- 346
Malthaner R A, Wong R K, Rumble R B et al.
Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer: a systematic review
and meta-analysis.
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2004;
2
35
MissingFormLabel
- 347
Urschel J D, Vasan H.
A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemoradiation
and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer.
Am J Surg.
2003;
185 (6)
538-543
MissingFormLabel
- 348
Stuschke M.
Neoadjuvante Radiochemotherapie und Responseprädiktion.
Der Onkologe.
2004;
10(11)
1179-1190
MissingFormLabel
- 349
Nygaard K, Hagen S, Hansen H S et al.
Pre-operative radiotherapy prolongs survival in operable esophageal carcinoma: a randomized,
multicenter study of pre-operative radiotherapy and chemotherapy. The second Scandinavian
trial in esophageal cancer.
World J Surg.
1992;
16 (6)
1104-1109
; discussion 10
MissingFormLabel
- 350
Bosset J F, Gignoux M, Triboulet J P et al.
Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous-cell
cancer of the esophagus.
N Engl J Med.
1997;
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161-167
MissingFormLabel
- 351
Dahn D, Martell J, Vorwerk H et al.
Influence of Irradiated Lung Volumes on Perioperative Morbidity and Mortality in Patients
After Neoadjuvant Radiochemotherapy for Esophageal Cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2010;
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44-52
MissingFormLabel
- 352
Thirion M, Miceli-Richard C, Labetoulle M et al.
Low dose interferon-alpha to treat Behcet’s disease.
Clin Exp Rheumatol.
2007;
25 (5)
791
MissingFormLabel
- 353
Urschel J D, Vasan H, Blewett C J.
A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemotherapy
and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer.
Am J Surg.
2002;
183 (3)
274-279
MissingFormLabel
- 354
Stahl M, Walz M K, Stuschke M et al.
Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy
in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction.
J Clin Oncol.
2009;
27 (6)
851-856
MissingFormLabel
- 355
Ajani J A, Winter K, Okawara G S et al.
Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma
(RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response.
J Clin Oncol.
2006;
24 (24)
3953-3958
MissingFormLabel
- 356
Safran H, Wanebo H J, Hesketh P J et al.
Paclitaxel and concurrent radiation for gastric cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2000;
46 (4)
889-894
MissingFormLabel
- 357
Bang Y J, Van Cutsem E, Feyereislova A et al.
Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment
of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a
phase 3, open-label, randomised controlled trial.
Lancet.
2010;
376 (9742)
687-697
MissingFormLabel
- 358
Park S R, Lee J S, Kim C G et al.
Endoscopic ultrasound and computed tomography in restaging and predicting prognosis
after neoadjuvant chemotherapy in patients with locally advanced gastric cancer.
Cancer.
2008;
112 (11)
2368-2376
MissingFormLabel
- 359
Mesenas S, Vu C, McStay M et al.
A large series, resection controlled study to assess the value of radial EUS in restaging
gastroesophageal cancer following neoadjuvant chemotherapy.
Dis Esophagus.
2008;
21 (1)
37-42
MissingFormLabel
- 360
Patel P R, Mansfield P F, Crane C H et al.
Clinical stage after preoperative chemoradiation is a better predictor of patient
outcome than the baseline stage for localized gastric cancer.
Cancer.
2007;
110 (5)
989-995
MissingFormLabel
- 361
Lordick F, Ott K, Krause B J et al.
PET to assess early metabolic response and to guide treatment of adenocarcinoma of
the oesophagogastric junction: the MUNICON phase II trial.
Lancet Oncol.
2007;
8 (9)
797-805
MissingFormLabel
- 362
Rueschoff J.
HER2 diagnostics in gastric cancer – Guideline validation and development of standardtized
immunohistochemical testing.
Virchows Arch.
2010;
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299-307
MissingFormLabel
- 363
Becker K, Mueller J D, Schulmacher C et al.
Histomorphology and grading of regression in gastric carcinoma treated with neoadjuvant
chemotherapy.
Cancer.
2003;
98 (7)
1521-1530
MissingFormLabel
- 364
D’Ugo D, Persiani R, Rausei S et al.
Response to neoadjuvant chemotherapy and effects of tumor regression in gastric cancer.
Eur J Surg Oncol.
2006;
32 (10)
1105-1109
MissingFormLabel
- 365
Scartozzi M, Galizia E, Freddari F et al.
Molecular biology of sporadic gastric cancer: prognostic indicators and novel therapeutic
approaches.
Cancer Treat Rev.
2004;
30 (5)
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MissingFormLabel
- 366
Becker K, Mueller J, Fink U et al.
Morphologic response evaluation of neoadjuvant chemotherapy of gastric carcinoma.
Verh Dtsch Ges Pathol.
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84
164-74
MissingFormLabel
- 367
Macdonald J S, Smalley S R, Benedetti J et al.
Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of
the stomach or gastroesophageal junction.
N Engl J Med.
2001;
345 (10)
725-730
MissingFormLabel
- 368
Valentini V, Cellini F, Minsky B D et al.
Survival after radiotherapy in gastric cancer: systematic review and meta-analysis.
Radiother Oncol.
2009;
92 (2)
176-183
MissingFormLabel
- 369
Allum W H, Hallissey M T, Ward L C et al.
A controlled, prospective, randomised trial of adjuvant chemotherapy or radiotherapy
in resectable gastric cancer: interim report. British Stomach Cancer Group.
Br J Cancer.
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60 (5)
739-744
MissingFormLabel
- 370
Dent D M, Werner I D, Novis B et al.
Prospective randomized trial of combined oncological therapy for gastric carcinoma.
Cancer.
1979;
44 (2)
385-391
MissingFormLabel
- 371
Moertel C G, Childs D S, O’Fallon J R et al.
Combined 5-fluorouracil and radiation therapy as a surgical adjuvant for poor prognosis
gastric carcinoma.
J Clin Oncol.
1984;
2 (11)
1249-1254
MissingFormLabel
- 372
MacDonald J S, Smally S, Benedetti J.
Postoperative combined radiation and chemotherapy improves disease-free survival (DFS)
and overall survival (OS) in resected adenocarcinoma of the stomach and gastroesophageal
junction.
ASCO.
2000;
19 (1a)
MissingFormLabel
- 373
Kim S, Lim D H, Lee J et al.
An observational study suggesting clinical benefit for adjuvant postoperative chemoradiation
in a population of over 500 cases after gastric resection with D 2 nodal dissection
for adenocarcinoma of the stomach.
Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2005;
63 (5)
1279-1285
MissingFormLabel
- 374
Kollmannsberger C, Budach W, Stahl M et al.
Adjuvant chemoradiation using 5-fluorouracil/folinic acid/cisplatin with or without
paclitaxel and radiation in patients with completely resected high-risk gastric cancer:
two cooperative phase II studies of the AIO/ARO/ACO.
Ann Oncol.
2005;
16 (8)
1326-1333
MissingFormLabel
- 375
Matzinger O, Gerber E, Bernstein Z et al.
EORTC-ROG expert opinion: radiotherapy volume and treatment guidelines for neoadjuvant
radiation of adenocarcinomas of the gastroesophageal junction and the stomach.
Radiother Oncol.
2009;
92 (2)
164-175
MissingFormLabel
- 376
Van Cutsem E, Dicato M, Arber N et al.
The neo-adjuvant, surgical and adjuvant treatment of gastric adenocarcinoma. Current
expert opinion derived from the Seventh World Congress on Gastrointestinal Cancer,
Barcelona, 2005.
Ann Oncol.
2006;
17 (Suppl 6)
vi13-vi18
MissingFormLabel
- 377
Oechsle K, Bokemeyer C, Hartmann J T et al.
Four consecutive multicenter phase II trials of adjuvant chemoradiation in patients
with completely resected high-risk gastric cancer: the experience of the German AIO/ARO/CAO
group.
J Cancer Res Clin Oncol.
2009;
135 (2)
163-172
MissingFormLabel
- 378
Welz S, Hehr T, Kollmannsberger C et al.
Renal toxicity of adjuvant chemoradiotherapy with cisplatin in gastric cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2007;
69 (5)
1429-1435
MissingFormLabel
- 379
Biffi R, Fazio N, Luca F et al.
Surgical outcome after docetaxel-based neoadjuvant chemotherapy in locally-advanced
gastric cancer.
World Journal of Gastroenterology.
2010;
16 (7)
868-874
MissingFormLabel
- 380
Hermans J, Bonenkamp J J, Boon M C et al.
Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: meta-analysis of randomized
trials.
J Clin Oncol.
1993;
11 (8)
1441-1447
MissingFormLabel
- 381
Earle C C, Maroun J A.
Adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer in non-Asian patients:
revisiting a meta-analysis of randomised trials.
Eur J Cancer.
1999;
35 (7)
1059-1064
MissingFormLabel
- 382
Mari E, Floriani I, Tinazzi A et al.
Efficacy of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer: a meta-analysis
of published randomised trials. A study of the GISCAD (Gruppo Italiano per lo Studio
dei Carcinomi dell’Apparato Digerente).
Ann Oncol.
2000;
11 (7)
837-843
MissingFormLabel
- 383
Panzini I, Gianni L, Fattori P P et al.
Adjuvant chemotherapy in gastric cancer: a meta-analysis of randomized trials and
a comparison with previous meta-analyses.
Tumori.
2002;
88 (1)
21-27
MissingFormLabel
- 384
Paoletti X, Oba K, Burzykowski T et al.
Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer: a meta-analysis.
JAMA.
2010;
303 (17)
1729-1737
MissingFormLabel
- 385
Janunger K G, Hafstrom L, Glimelius B.
Chemotherapy in gastric cancer: a review and updated meta-analysis.
Eur J Surg.
2002;
168 (11)
597-608
MissingFormLabel
- 386
Yonemura Y, Aretxabala de X, Fujimura T et al.
Intraoperative chemohyperthermic peritoneal perfusion as an adjuvant to gastric cancer:
final results of a randomized controlled study.
Hepatogastroenterology.
2001;
48 (42)
1776-1782
MissingFormLabel
- 387
Yu W, Whang I, Chung H Y et al.
Indications for early postoperative intraperitoneal chemotherapy of advanced gastric
cancer: results of a prospective randomized trial.
World J Surg.
2001;
25 (8)
985-990
MissingFormLabel
- 388
Yan T D, Yonemura Y, Morris D L.
Surgical strategies for gastric cancer with synchronous peritoneal carcinomatosis.
Br J Surg.
2006;
93
1530-1535
MissingFormLabel
- 389
Yan T D, Black D, Sugarbaker P H et al.
A systematic review and meta-analysis of the randomized controlled trials on adjuvant
intraperitoneal chemotherapy for resectable gastric cancer.
Ann Surg Oncol.
2007;
14 (10)
2702-2713
MissingFormLabel
- 390
Kuramoto M, Shimada S, Ikeshima S et al.
Extensive intraoperative peritoneal lavage as a standard prophylactic strategy for
peritoneal recurrence in patients with gastric carcinoma.
Ann Surg.
2009;
250 (2)
242-246
MissingFormLabel
- 391
Jacquet P, Sugarbaker P H.
Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal
carcinomatosis.
Cancer Treat Res.
1996;
82
359-374
MissingFormLabel
- 392
Sugarbaker P H, Yu W, Yonemura Y.
Gastrectomy, peritonectomy, and perioperative intraperitoneal chemotherapy: the evolution
of treatment strategies for advanced gastric cancer.
Semin Surg Oncol.
2003;
21 (4)
233-248
MissingFormLabel
- 393
Fujimoto S, Takahashi M, Mutou T et al.
Improved mortality rate of gastric carcinoma patients with peritoneal carcinomatosis
treated with intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion combined with surgery.
Cancer.
1997;
79 (5)
884-891
MissingFormLabel
- 394
Hirose K, Katayama K, Iida A et al.
Efficacy of continuous hyperthermic peritoneal perfusion for the prophylaxis and treatment
of peritoneal metastasis of advanced gastric cancer: evaluation by multivariate regression
analysis.
Oncology.
1999;
57 (2)
106-114
MissingFormLabel
- 395
Hall J J, Loggie B W, Shen P et al.
Cytoreductive surgery with intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for advanced
gastric cancer.
J Gastrointest Surg.
2004;
8 (4)
454-463
MissingFormLabel
- 396
Glehen O, Schreiber V, Cotte E et al.
Cytoreductive surgery and intraperitoneal chemohyperthermia for peritoneal carcinomatosis
arising from gastric cancer.
Arch Surg.
2004;
139 (1)
20-26
MissingFormLabel
- 397
Cheong J H, Shen J Y, Song C S et al.
Early postoperative intraperitoneal chemotherapy following cytoreductive surgery in
patients with very advanced gastric cancer.
Ann Surg Oncol.
2007;
14 (1)
61-68
MissingFormLabel
- 398
Yonemura Y, Endou Y, Shinbo M et al.
Safety and efficacy of bidirectional chemotherapy for treatment of patients with peritoneal
dissemination from gastric cancer: Selection for cytoreductive surgery.
J Surg Oncol.
2009;
100 (4)
311-316
MissingFormLabel
- 399 Elias D, Glehen O, Gilly F N. Carcinoses péritonéales d’origine digestive et primitive. Rapport du 110éme Congrès
de l’Association Francaise de Chirurgie. France: Wolters Kluwer; 2008
MissingFormLabel
- 400
Glimelius B, Ekstrom K, Hoffman K et al.
Randomized comparison between chemotherapy plus best supportive care with best supportive
care in advanced gastric cancer.
Ann Oncol.
1997;
8 (2)
163-168
MissingFormLabel
- 401
Pyrhonen S, Valavaara R, Modig H et al.
Comparison of toremifene and tamoxifen in post-menopausal patients with advanced breast
cancer: a randomized double-blind, the ‘nordic’ phase III study.
Br J Cancer.
1997;
76 (2)
270-277
MissingFormLabel
- 402
Murad A M, Santiago F F, Petroianu A et al.
Modified therapy with 5-fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced gastric
cancer.
Cancer.
1993;
72 (1)
37-41
MissingFormLabel
- 403
Wagner A D, Grothe W, Haerting J et al.
Chemotherapy in advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis based
on aggregate data.
J Clin Oncol.
2006;
24 (18)
2903-2909
MissingFormLabel
- 404
Findlay M, Cunningham D, Norman A et al.
A phase II study in advanced gastro-esophageal cancer using epirubicin and cisplatin
in combination with continuous infusion 5-fluorouracil (ECF).
Ann Oncol.
1994;
5 (7)
609-616
MissingFormLabel
- 405
Kim R, Nishimoto N, Inoue H et al.
An analysis of the therapeutic efficacy of protracted infusion of low-dose 5-fluorouracil
and cisplatin in advanced gastric cancer.
J Infect Chemother.
2000;
6 (4)
222-228
MissingFormLabel
- 406
Al-Batran S E, Ajani J A.
Impact of chemotherapy on quality of life in patients with metastatic esophagogastric
cancer.
Cancer.
2010;
116 (11)
2511-2518
MissingFormLabel
- 407 Robert Koch-Institut .Krebs in Deutschland. 2008
MissingFormLabel
- 408
Lee C H.
Randomisierte Phase II-Vergleichstudie – Monotherapien mit S-1 und Capecitabine.
British Journal of Cancer.
2008;
MissingFormLabel
- 409 Koizumi A. Monotherapie mit Fluoropyrimidinen. 2008
MissingFormLabel
- 410
Mahoney F I, Barthel D W.
Functional evaluation.
Md Med J.
1965;
14
61-65
MissingFormLabel
- 411
Lawton M P, Brody E M.
Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily
living.
Gerontologist.
1969;
9 (3)
179-186
MissingFormLabel
- 412
Yesavage J A, Brink T L, Rose T L et al.
Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary
report.
J Psychiatr Res.
1982;
17 (1)
37-49
MissingFormLabel
- 413
Watson Y I, Arfken C L, Birge S J.
Clock completion: an objective screening test for dementia.
J Am Geriatr Soc.
1993;
41 (11)
1235-1240
MissingFormLabel
- 414
Folstein M F, Folstein S E, McHugh P R.
„Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients
for the clinician.
J Psychiatr Res.
1975;
12 (3)
189-198
MissingFormLabel
- 415
Kalbe E, Kessler J, Calabrese P et al.
DemTect: a new, sensitive cognitive screening test to support the diagnosis of mild
cognitive impairment and early dementia.
Int J Geriatr Psychiatry.
2004;
19 (2)
136-143
MissingFormLabel
- 416
Cohendy R, Rubenstein L Z, Eledjam J J.
The Mini Nutritional Assessment-Short Form for preoperative nutritional evaluation
of elderly patients.
Aging.
2001;
13 (4)
293-297
MissingFormLabel
- 417
Tinetti M E.
Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients.
J Am Geriatr Soc.
1986;
34 (2)
119-126
MissingFormLabel
- 418
Podsiadlo D, Richardson S.
The timed „Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons.
J Am Geriatr Soc.
1991;
39 (2)
142-148
MissingFormLabel
- 419
Nikolaus T, Specht-Leible N, Bach M et al.
[Social aspects in diagnosis and therapy of very elderly patients. Initial experiences
with a newly developed questionnaire within the scope of geriatric assessment].
Z Gerontol.
1994;
27 (4)
240-245
MissingFormLabel
- 420 Sommer G, Fydrich T. Unterstützung: Diagnostik, Konzepte, F-SOZU. Tübingen: Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie; 1989
MissingFormLabel
- 421
Koizumi W, Narahara H, Hara T et al.
S-1 plus cisplatin versus S-1 alone for first-line treatment of advanced gastric cancer
(SPIRITS trial): a phase III trial.
Lancet Oncol.
2008;
9 (3)
215-221
MissingFormLabel
- 422
Al-Batran S E, Hartmann J T, Hofheinz R et al.
Biweekly fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel (FLOT) for patients
with metastatic adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric junction: a phase
II trial of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie.
Ann Oncol.
2008;
19 (11)
1882-1887
MissingFormLabel
- 423
Cutsem van E.
Efficacy results from the ToGA trial: A phase III study of trastuzumab added to standard
chemotherapy (CT) in firstline human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) – positive
advances gastric cancer (GC).
J Clin Oncol.
2009;
27
15s
MissingFormLabel
- 424
Dank M, Zaluski J, Barone C et al.
Randomized phase III study comparing irinotecan combined with 5-fluorouracil and folinic
acid to cisplatin combined with 5-fluorouracil in chemotherapy naive patients with
advanced adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric junction.
Ann Oncol.
2008;
19 (8)
1450-1457
MissingFormLabel
- 425
Lutz M P, Wilke H, Wagener D J et al.
Weekly infusional high-dose fluorouracil (HD-FU), HD-FU plus folinic acid (HD-FU/FA),
or HD-FU/FA plus biweekly cisplatin in advanced gastric cancer: randomized phase II
trial 40 953 of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Gastrointestinal
Group and the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie.
J Clin Oncol.
2007;
25 (18)
2580-2585
MissingFormLabel
- 426 DGP .Qualitätssicherungsmaßnahmen – Übersicht laufende Ringversuche. 2010
MissingFormLabel
- 427
Van Cutsem E, Moiseyenko V M, Tjulandin S et al.
Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin
and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the
V 325 Study Group.
J Clin Oncol.
2006;
24 (31)
4991-4997
MissingFormLabel
- 428
Wagner A D, Unverzagt S, Grothe W et al.
Chemotherapy for advanced gastric cancer.
Cochrane Database Syst Rev.
2010;
3
CD004064
MissingFormLabel
- 429
Wagner A D, Moehler M.
Development of targeted therapies in advanced gastric cancer: promising exploratory
steps in a new era.
Curr Opin Oncol.
2009;
21 (4)
381-385
MissingFormLabel
- 430
Bouche O, Raoul J L, Bonnetain F et al.
Randomized multicenter phase II trial of a biweekly regimen of fluorouracil and leucovorin
(LV5FU2), LV 5FU2 plus cisplatin, or LV 5FU2 plus irinotecan in patients with previously
untreated metastatic gastric cancer: a Federation Francophone de Cancerologie Digestive
Group Study – FFCD 9803.
J Clin Oncol.
2004;
22 (21)
4319-4328
MissingFormLabel
- 431
Tebbutt N C, Norman A, Cunningham D et al.
A multicentre, randomised phase III trial comparing protracted venous infusion (PVI)
5-fluorouracil (5-FU) with PVI 5-FU plus mitomycin C in patients with inoperable oesophago-gastric
cancer.
Ann Oncol.
2002;
13 (10)
1568-1575
MissingFormLabel
- 432
Ajani J A, Rodriguez W, Bodoky G et al.
Multicenter Phase III Comparison of Cisplatin/S-1 With Cisplatin/Infusional Fluorouracil
in Advanced Gastric or Gastroesophageal Adenocarcinoma Study: The FLAGS Trial.
J Clin Oncol.
2010;
28 (9)
1547-1553
MissingFormLabel
- 433
Roth A D, Fazio N, Stupp R et al.
Docetaxel, cisplatin, and fluorouracil, docetaxel and cisplatin, and epirubicin, cisplatin,
and fluorouracil as systemic treatment for advanced gastric carcinoma: a randomized
phase II trial of the Swiss Group for Clinical Cancer Research.
J Clin Oncol.
2007;
25 (22)
3217-3223
MissingFormLabel
- 434
Ilson D H.
Docetaxel, cisplatin, and fluorouracil in gastric cancer: does the punishment fit
the crime?.
J Clin Oncol.
2007;
25 (22)
3188-3190
MissingFormLabel
- 435
Lorenzen S, Hentrich M, Haberl C et al.
Split-dose docetaxel, cisplatin and leucovorin/fluorouracil as first-line therapy
in advanced gastric cancer and adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: results
of a phase II trial.
Ann Oncol.
2007;
18 (10)
1673-1679
MissingFormLabel
- 436
Fahlke J, Ridwelski K, Schmidt C et al.
A multicentre phase II study of docetaxel plus cisplatin for the treatment of advanced
gastric cancer.
Chemotherapy.
2007;
53 (6)
454-460
MissingFormLabel
- 437
Thuss-Patience P C, Kretzschmar A, Repp M et al.
Docetaxel and continuous-infusion fluorouracil versus epirubicin, cisplatin, and fluorouracil
for advanced gastric adenocarcinoma: a randomized phase II study.
J Clin Oncol.
2005;
23 (3)
494-501
MissingFormLabel
- 438
Lorenzen S, Schuster T, Porschen R et al.
Cetuximab plus cisplatin-5-fluorouracil versus cisplatin-5-fluorouracil alone in first-line
metastatic squamous cell carcinoma of the esophagus: a randomized phase II study of
the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie.
Ann Oncol.
2009;
20 (10)
1667-1673
MissingFormLabel
- 439
Trumper M, Ross P J, Cunningham D et al.
Efficacy and tolerability of chemotherapy in elderly patients with advanced oesophago-gastric
cancer: A pooled analysis of three clinical trials.
Eur J Cancer.
2006;
42 (7)
827-834
MissingFormLabel
- 440
Moehler M, Kanzler S, Geissler M et al.
A randomized multicenter phase II study comparing capecitabine with irinotecan or
cisplatin in metastatic adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric junction.
Ann Oncol.
2009;
21 (1)
71-77
MissingFormLabel
- 441
Moehler M, Eimermacher A, Siebler J et al.
Randomised phase II evaluation of irinotecan plus high-dose 5-fluorouracil and leucovorin
(ILF) vs 5-fluorouracil, leucovorin, and etoposide (ELF) in untreated metastatic gastric
cancer.
Br J Cancer.
2005;
92 (12)
2122-2128
MissingFormLabel
- 442 Moehler M, Mueller A, Trarbach T et al. Cetuximab with Irinotecan, Folinic acid and 5- Flourouracil as First-Line Treatment
in Advanced Gastroesophageal Cancer: A Prospektive Multi-Center Biomarker-Oriented
Phase II Study. ASCO-EORTC-NCI-Meeting in Brussels, Oktober/2009
MissingFormLabel
- 443
Bang Y.
Pathological features of advanced gastric cancer (GC): Reletationship to human epidermal
growth factor receptor 2 (HER2) positivy in the global screening programme of the
ToGA trial.
J Clin Oncol.
2009;
27
15 s
MissingFormLabel
- 444
Thuss-Patience P C, Kretzschmar A, Deist T et al.
Irinotecan versus best supportive care (BSC) as second-line therapy in gastric cancer:
A randomized phase III study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO).
J Clin Oncol.
2009;
27
15 s
MissingFormLabel
- 445
Catalano V, Graziano F, Santini D et al.
Second-line chemotherapy for patients with advanced gastric cancer: who may benefit?.
Br J Cancer.
2008;
99 (9)
1402-1407
MissingFormLabel
- 446
Wesolowski R, Lee C, Kim R.
Is there a role for second-line chemotherapy in advanced gastric cancer?.
Lancet Oncol.
2009;
10 (9)
903-912
MissingFormLabel
- 447
Park S H, Kang W K, Lee H R et al.
Docetaxel plus cisplatin as second-line therapy in metastatic or recurrent advanced
gastric cancer progressing on 5-fluorouracil-based regimen.
Am J Clin Oncol.
2004;
27 (5)
477-480
MissingFormLabel
- 448
Park S H, Nam E, Park J et al.
Randomized phase II study of irinotecan, leucovorin and 5-fluorouracil (ILF) versus
cisplatin plus ILF (PILF) combination chemotherapy for advanced gastric cancer.
Ann Oncol.
2008;
19 (4)
729-733
MissingFormLabel
- 449
Assersohn L, Brown G, Cunningham D et al.
Phase II study of irinotecan and 5-fluorouracil/leucovorin in patients with primary
refractory or relapsed advanced oesophageal and gastric carcinoma.
Ann Oncol.
2004;
15 (1)
64-69
MissingFormLabel
- 450
Rosati G, Bilancia D, Germano D.
Reduced dose intensity of docetaxel plus capecitabine as second-line palliative chemotherapy
in patients with metastatic gastric cancer.
Ann Oncol.
2007;
18 (Suppl 6)
128-132
MissingFormLabel
- 451
Hartgrink H H, Putter H, Klein K ranenbarg E et al.
Value of palliative resection in gastric cancer.
Br J Surg.
2002;
89 (11)
1438-1443
MissingFormLabel
- 452
Jeurnink S M, Eijck C H, Steyerberg E W et al.
Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a
systematic review.
BMC Gastroenterol.
2007;
7
18
MissingFormLabel
- 453
Hosono van S, Ohtani H, Arimoto Y et al.
Endoscopic stenting versus surgical gastroenterostomy for palliation of malignant
gastroduodenal obstruction: a meta-analysis.
J Gastroenterol.
2007;
42 (4)
283-290
MissingFormLabel
- 454
Homs M Y, Steyerberg E W, Eijkenboom W M et al.
Single-dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia
from oesophageal cancer: multicentre randomised trial.
Lancet.
2004;
364 (9444)
1497-1504
MissingFormLabel
- 455
Bergquist H, Wenger U, Johnsson E et al.
Stent insertion or endoluminal brachytherapy as palliation of patients with advanced
cancer of the esophagus and gastroesophageal junction. Results of a randomized, controlled
clinical trial.
Dis Esophagus.
2005;
18 (3)
131-139
MissingFormLabel
- 456
Sur R K, Levin C V, Donde B et al.
Prospective randomized trial of HDR brachytherapy as a sole modality in palliation
of advanced esophageal carcinoma – an International Atomic Energy Agency study.
Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2002;
53 (1)
127-133
MissingFormLabel
- 457
Sur R, Donde B, Falkson C et al.
Randomized prospective study comparing high-dose-rate intraluminal brachytherapy (HDRILBT)
alone with HDRILBT and external beam radiotherapy in the palliation of advanced esophageal
cancer.
Brachytherapy.
2004;
3 (4)
191-195
MissingFormLabel
- 458
Steyerberg E W, Homs M Y, Stokvis A et al.
Stent placement or brachytherapy for palliation of dysphagia from esophageal cancer:
a prognostic model to guide treatment selection.
Gastrointest Endosc.
2005;
62 (3)
333-340
MissingFormLabel
- 459
Kunisaki C, Makino H, Takagawa R et al.
Impact of palliative gastrectomy in patients with incurable advanced gastric cancer.
Anticancer Res.
2008;
28 (2B)
1309-1315
MissingFormLabel
- 460
Du J, Li J, Li Y et al.
Laparoscopically-assisted palliative total gastrectomy in patients with stage IV or
metastatic gastric cancer: is it worthwhile?.
Hepatogastroenterology.
2008;
55 (86 – 87)
1908-1912
MissingFormLabel
- 461
Tey J, Back M F, Shakespeare T P et al.
The role of palliative radiation therapy in symptomatic locally advanced gastric cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2007;
67 (2)
385-388
MissingFormLabel
- 462
Hashimoto K, Mayahara H, Takashima A et al.
Palliative radiation therapy for hemorrhage of unresectable gastric cancer: a single
institute experience.
J Cancer Res Clin Oncol.
2009;
135 (8)
1117-1123
MissingFormLabel
- 463
Shirabe K, Shimada M, Matsumata T et al.
Analysis of the prognostic factors for liver metastasis of gastric cancer after hepatic
resection: a multi-institutional study of the indications for resection.
Hepatogastroenterology.
2003;
50 (53)
1560-1563
MissingFormLabel
- 464
Cheong J H, Hyung W J, Chen J et al.
Survival benefit of metastasectomy for Krukenberg tumors from gastric cancer.
Gynecol Oncol.
2004;
94 (2)
477-482
MissingFormLabel
- 465
Nashimoto A, Yabusaki H, Takii Y et al.
Evaluation of hepatic resection for metachronous liver metastases from gastric cancer.
Gan To Kagaku Ryoho.
2002;
29 (12)
2096-2099
MissingFormLabel
- 466
Koga R, Yamamoto J, Ohyama S et al.
Liver resection for metastatic gastric cancer: experience with 42 patients including
eight long-term survivors.
Jpn J Clin Oncol.
2007;
37 (11)
836-842
MissingFormLabel
- 467
Sakamoto Y, Sano T, Shimada K et al.
Favorable indications for hepatectomy in patients with liver metastasis from gastric
cancer.
J Surg Oncol.
2007;
95 (7)
534-539
MissingFormLabel
- 468
Shirabe K, Wakiyama S, Gion T et al.
Hepatic resection for the treatment of liver metastases in gastric carcinoma: review
of the literature.
HPB.
2006;
8 (2)
89-92
MissingFormLabel
- 469
Cheon S H, Rha S Y, Jeung H C et al.
Survival benefit of combined curative resection of the stomach (D2 resection) and
liver in gastric cancer patients with liver metastases.
Ann Oncol.
2008;
19 (6)
1146-153
MissingFormLabel
- 470
Heiss M M, Murawa P, Koralewski P et al.
The trifunctional antibody catumaxomab for the treatment of malignant ascites due
to epithelial cancer: Results of a prospective randomized phase II/III trial.
Int J Cancer.
2010;
127
2209-2221
MissingFormLabel
- 471
Armstrong D K, Bundy B, Wenzel L et al.
Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer.
N Engl J Med.
2006;
354 (1)
34-43
MissingFormLabel
- 472
Ammouri L, Prommer E E.
Palliative treatment of malignant ascites: profile of catumaxomab.
Biologics.
2010;
4
103-110
MissingFormLabel
- 473
Cramp F, Daniel J.
Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults.
Cochrane Database Syst Rev.
2008;
2
CD006145
MissingFormLabel
- 474 Hartmann J T, Dörr W, Steingräber M et al. ASO Guideline – Schleimhaut. 2007
MissingFormLabel
- 475 Leitlinie. DKG „Schmerztherapie bei Tumorerkrankungen Leitlinien”. Deutsche Krebsgesellschaft e.V; 2008
MissingFormLabel
- 476
Kris M G, Hesketh P J, Somerfield M R et al.
American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update
2006.
J Clin Oncol.
2006;
24 (18)
2932-2947
MissingFormLabel
- 477
Roila F, Hesketh P J, Herrstedt J.
Prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced emesis: results of the 2004 Perugia
International Antiemetic Consensus Conference.
Ann Oncol.
2006;
17 (1)
20-28
MissingFormLabel
- 478
Jordan K, Sippel C, Schmoll H J.
Guidelines for antiemetic treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting: past,
present, and future recommendations.
Oncologist.
2007;
12 (9)
1143-50
MissingFormLabel
- 479 Feyer P, Steingräber M, Höller U. O11 Supportive Maßnahmen in der Radioonkologie. Deutsche Krebsgesellschaft.
MissingFormLabel
- 480
Steensma D P.
Is anemia of cancer different from chemotherapy-induced anemia?.
J Clin Oncol.
2008;
26 (7)
1022-1024
MissingFormLabel
- 481 Clinical Practice Guidelines in Oncology, Cancer- and Chemotherapy- induced anemia. National Comprehensive Cancer Network (NCCN); 2009
MissingFormLabel
- 482
Bokemeyer C, Aapro M S, Courdi A et al.
EORTC guidelines for the use of erythropoietic proteins in anaemic patients with cancer:
2006 update.
Eur J Cancer.
2007;
43 (2)
258-270
MissingFormLabel
- 483
Aapro M S, Link H.
September 2007 update on EORTC guidelines and anemia management with erythropoiesis-stimulating
agents.
Oncologist.
2008;
13 (Suppl 3)
33-36
MissingFormLabel
- 484
Aapro M S, Birgegard G, Bokemeyer C et al.
Erythropoietins should be used according to guidelines.
Lancet Oncol.
2008;
9 (5)
412-413
MissingFormLabel
- 485
Lee A, Fan L T.
Stimulation of the wrist acupuncture point P 6 for preventing postoperative nausea
and vomiting.
Cochrane Database Syst Rev.
2009;
2
CD003281
MissingFormLabel
- 486
Ezzo J M, Richardson M A, Vickers A et al.
Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting.
Cochrane Database Syst Rev.
2006;
2
CD002285
MissingFormLabel
- 487
Roila F, Herrstedt J, Aapro M et al.
Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced
nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference.
Ann Oncol.
2010;
21 (Suppl 5)
v232-v243
MissingFormLabel
- 488
Crawford J, Cella D, Cleeland C S et al.
Relationship between changes in hemoglobin level and quality of life during chemotherapy
in anemic cancer patients receiving epoetin alfa therapy.
Cancer.
2002;
95 (4)
888-895
MissingFormLabel
- 489
Rizzo J, Brouwers M, Hurley P et al.
American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology Clinical Practice
Guideline Update on the Use of Epoetin and Darbepoetin in Adult Patients With Cancer.
Journal of Clinical Oncology.
2010;
28
4996-5010
MissingFormLabel
- 490 Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz, STIKO 2005. Robert Koch-Institut, STIKO; 2005
MissingFormLabel
- 491
Filshie J, Redman D.
Acupuncture and malignant pain problems.
Eur J Surg Oncol.
1985;
11 (4)
389-394
MissingFormLabel
- 492
Bozzetti F, Mori V.
Nutritional support and tumour growth in humans: a narrative review of the literature.
Clin Nutr.
2009;
28 (3)
226-230
MissingFormLabel
- 493
Arends J, Bodoky G, Bozzetti F et al.
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology.
Clin Nutr.
2006;
25 (2)
245-259
MissingFormLabel
- 494
Pirlich M, Schutz T, Norman K et al.
The German hospital malnutrition study.
Clin Nutr.
2006;
25 (4)
563-572
MissingFormLabel
- 495
Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz J et al.
EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening
and evaluate clinical outcome.
Clin Nutr.
2008;
27 (3)
340-349
MissingFormLabel
- 496
Weimann A, Meyer H J, Muller M J et al.
Significance of preoperative weight loss for perioperative metabolic adaptation and
surgical risk in patients with tumors of the upper gastrointestinal tract.
Langenbecks Arch Chir.
1992;
377 (1)
45-52
MissingFormLabel
- 497
Weimann A, Braga M, Harsanyi L et al.
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Surgery including organ transplantation.
Clin Nutr.
2006;
25 (2)
224-244
MissingFormLabel
- 498
Weimann A, Ebener C, Holland-Cunz S et al.
Surgery and transplantation – Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 18.
Ger Med Sci.
2009;
7
Doc10
MissingFormLabel
- 499
Gianotti L, Braga M, Nespoli L et al.
A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized
diet in patients with gastrointestinal cancer.
Gastroenterology.
2002;
122 (7)
1763-1770
MissingFormLabel
- 500
Klek S, Kulig J, Sierzega M et al.
Standard and immunomodulating enteral nutrition in patients after extended gastrointestinal
surgery – a prospective, randomized, controlled clinical trial.
Clin Nutr.
2008;
27 (4)
504-512
MissingFormLabel
- 501
Lobo D N, Williams R N, Welch N T et al.
Early postoperative jejunostomy feeding with an immune modulating diet in patients
undergoing resectional surgery for upper gastrointestinal cancer: a prospective, randomized,
controlled, double-blind study.
Clin Nutr.
2006;
25 (5)
716-726
MissingFormLabel
- 502
Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R et al.
Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer
patients: a randomized, clinical trial.
JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2000;
24 (1)
7-14
MissingFormLabel
- 503
Khuri S F, Daley J, Henderson W et al.
Risk adjustment of the postoperative mortality rate for the comparative assessment
of the quality of surgical care: results of the National Veterans Affairs Surgical
Risk Study.
J Am Coll Surg.
1997;
185 (4)
315-327
MissingFormLabel
- 504
Khuri S F, Henderson W G, DePalma R G et al.
Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative
complications.
Ann Surg.
2005;
242 (3)
326-341
; discussion 41 – 43
MissingFormLabel
- 505
Suding P, Jensen E, Abramson M A et al.
Definitive risk factors for anastomotic leaks in elective open colorectal resection.
Arch Surg.
2008;
143 (9)
907-911
; discussion 11 – 12
MissingFormLabel
- 506
Heyland D K, Montalvo M, MacDonald S et al.
Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis.
Can J Surg.
2001;
44 (2)
102-111
MissingFormLabel
- 507
Meyer L, Meyer F, Dralle H et al.
Insufficiency risk of esophagojejunal anastomosis after total abdominal gastrectomy
for gastric carcinoma.
Langenbecks Arch Surg.
2005;
390 (6)
510-516
MissingFormLabel
- 508
Sica G S, Sujendran V, Wheeler J et al.
Needle catheter jejunostomy at esophagectomy for cancer.
J Surg Oncol.
2005;
91 (4)
276-279
MissingFormLabel
- 509
Ryan A M, Rowley S P, Healy L A et al.
Post-oesophagectomy early enteral nutrition via a needle catheter jejunostomy: 8-year
experience at a specialist unit.
Clin Nutr.
2006;
25 (3)
386-393
MissingFormLabel
- 510
Koretz R L, Lipman T O, Klein S.
AGA technical review on parenteral nutrition.
Gastroenterology.
2001;
121 (4)
970-1001
MissingFormLabel
- 511
Bairati I, Meyer F, Gelinas M et al.
Randomized trial of antioxidant vitamins to prevent acute adverse effects of radiation
therapy in head and neck cancer patients.
J Clin Oncol.
2005;
23 (24)
5805-5813
MissingFormLabel
- 512
Camphausen K, Citrin D, Krishna M C et al.
Implications for tumor control during protection of normal tissues with antioxidants.
J Clin Oncol.
2005;
23 (24)
5455-5457
MissingFormLabel
- 513
Bairati I, Meyer F, Gelinas M et al.
A randomized trial of antioxidant vitamins to prevent second primary cancers in head
and neck cancer patients.
J Natl Cancer Inst.
2005;
97 (7)
481-488
MissingFormLabel
- 514
Argyriou A A, Chroni E, Koutras A et al.
Preventing paclitaxel-induced peripheral neuropathy: a phase II trial of vitamin E
supplementation.
J Pain Symptom Manage.
2006;
32 (3)
237-244
MissingFormLabel
- 515
Argyriou A A, Chroni E, Koutras A et al.
A randomized controlled trial evaluating the efficacy and safety of vitamin E supplementation
for protection against cisplatin-induced peripheral neuropathy: final results.
Support Care Cancer.
2006;
14 (11)
1134-1140
MissingFormLabel
- 516
Dennert G, Horneber M.
Selenium for alleviating the side effects of chemotherapy, radiotherapy and surgery
in cancer patients.
Cochrane Database Syst Rev.
2006;
3
CD005037
MissingFormLabel
- 517
Dewey A, Baughan C, Dean T et al.
Eicosapentaenoic acid (EPA, an omega-3 fatty acid from fish oils) for the treatment
of cancer cachexia.
Cochrane Database Syst Rev.
2007;
1
CD004597
MissingFormLabel
- 518
Colomer R, Moreno-Nogueira J M, Garcia-Luna P P et al.
N-3 fatty acids, cancer and cachexia: a systematic review of the literature.
Br J Nutr.
2007;
97 (5)
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MissingFormLabel
- 519
Osterlund P, Ruotsalainen T, Korpela R et al.
Lactobacillus supplementation for diarrhoea related to chemotherapy of colorectal
cancer: a randomised study.
Br J Cancer.
2007;
97 (8)
1028-1034
MissingFormLabel
- 520
Lundholm K, Daneryd P, Bosaeus I et al.
Palliative nutritional intervention in addition to cyclooxygenase and erythropoietin
treatment for patients with malignant disease: Effects on survival, metabolism, and
function.
Cancer.
2004;
100 (9)
1967-1977
MissingFormLabel
- 521
Shang E, Weiss C, Post S et al.
The influence of early supplementation of parenteral nutrition on quality of life
and body composition in patients with advanced cancer.
JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2006;
30 (3)
222-230
MissingFormLabel
- 522
August D A, Huhmann M B.
A. S.äP. E.äN. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer
treatment and in hematopoietic cell transplantation.
JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2009;
33 (5)
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MissingFormLabel
- 523
Hur H, Song K Y, Park C H et al.
Follow-up strategy after curative resection of gastric cancer: a nationwide survey
in Korea.
Ann Surg Oncol.
2010;
17 (1)
54-64
MissingFormLabel
- 524
Tan I T, So B Y.
Value of intensive follow-up of patients after curative surgery for gastric carcinoma.
J Surg Oncol.
2007;
96 (6)
503-506
MissingFormLabel
- 525
Whiting J, Sano T, Saka M et al.
Follow-up of gastric cancer: a review.
Gastric Cancer.
2006;
9 (2)
74-81
MissingFormLabel
- 526
Bohner H, Zimmer T, Hopfenmuller W et al.
Detection and prognosis of recurrent gastric cancer – is routine follow-up after gastrectomy
worthwhile?.
Hepatogastroenterology.
2000;
47 (35)
1489-1494
MissingFormLabel
- 527
Lee S Y, Lee J H, Hwang N C et al.
The role of follow-up endoscopy after total gastrectomy for gastric cancer.
Eur J Surg Oncol.
2005;
31 (3)
265-269
MissingFormLabel
- 528
Park M J, Lee W J, Lim H K et al.
Detecting recurrence of gastric cancer: the value of FDG PET/CT.
Abdom Imaging.
2009;
34 (4)
441-447
MissingFormLabel
- 529 Leitlinie. Belgische Leitlinie „een nationale praktijkrichtlijn voor de aanpak van
slokdarm- en maagkanker”. KCE reports 75 2008
MissingFormLabel
- 530
Leitlinie. een nationale praktijkrichtlijn voor de aanpak van slokdarm- en maagkanker.
KCE reports 75.
2008;
MissingFormLabel
- 531
Keller J, Layer P.
Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease.
Gut.
2005;
54 (Suppl 6)
vi1-vi28
MissingFormLabel
- 532
Bragelmann R, Armbrecht U, Rosemeyer D et al.
The effect of pancreatic enzyme supplementation in patients with steatorrhoea after
total gastrectomy.
Eur J Gastroenterol Hepatol.
1999;
11 (3)
231-237
MissingFormLabel
- 533
Friess H, Tempia-Caliera A A, Cammerer G et al.
Indication for pancreatic enzyme substitution following gastric resection.
Pancreatology.
2001;
Suppl 1
41-48
MissingFormLabel
- 534
Friess H, Bohm J, Muller M W et al.
Maldigestion after total gastrectomy is associated with pancreatic insufficiency.
Am J Gastroenterol.
1996;
91 (2)
341-347
MissingFormLabel
- 535
Friess H, Bohm J, Ebert M et al.
Enzyme treatment after gastrointestinal surgery.
Digestion.
1993;
54 (Suppl 2)
48-53
MissingFormLabel
- 536
Ohtsuka T, Nakafusa Y, Sato S et al.
Different roles of tumor marker monitoring after curative resections of gastric and
colorectal cancers.
Dig Dis Sci.
2008;
53 (6)
1537-1543
MissingFormLabel
- 537
Ohtsuka T, Sato S, Kitajima Y et al.
False-positive findings for tumor markers after curative gastrectomy for gastric cancer.
Dig Dis Sci.
2008;
53 (1)
73-79
MissingFormLabel
- 538
Marrelli D, Pinto E, De Stefano A et al.
Clinical utility of CEA, CA 19 – 9, and CA 72 – 4 in the follow-up of patients with
resectable gastric cancer.
Am J Surg.
2001;
181 (1)
16-19
MissingFormLabel
- 539
Smorodin E P, Kurtenkov O A, Sergeyev B L et al.
Postoperative change of anti-Thomsen-Friedenreich and Tn IgG level: the follow-up
study of gastrointestinal cancer patients.
World J Gastroenterol.
2008;
14 (27)
4352-4358
MissingFormLabel
- 540
Choi S R, Jang J S, Lee J H et al.
Role of serum tumor markers in monitoring for recurrence of gastric cancer following
radical gastrectomy.
Dig Dis Sci.
2006;
51 (11)
2081-6
MissingFormLabel
- 541
Chan A O, Chu K M, Lam S K et al.
Early prediction of tumor recurrence after curative resection of gastric carcinoma
by measuring soluble E-cadherin.
Cancer.
2005;
104 (4)
740-746
MissingFormLabel
- 542
Locker G Y, Hamilton S, Harris J et al.
ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal
cancer.
J Clin Oncol.
2006;
24 (33)
5313-5327
MissingFormLabel
- 543
Takahashi Y, Takeuchi T, Sakamoto J et al.
The usefulness of CEA and/or CA 19 – 9 in monitoring for recurrence in gastric cancer
patients: a prospective clinical study.
Gastric Cancer.
2003;
6 (3)
142-145
MissingFormLabel
- 544
Sanson-Fisher R, Girgis A, Boyes A et al.
The unmet supportive care needs of patients with cancer. Supportive Care Review Group.
Cancer.
2000;
88 (1)
226-237
MissingFormLabel
- 545
Kleeberg U R, Tews J T, Ruprecht T et al.
Patient satisfaction and quality of life in cancer outpatients: results of the PASQOC
study.
Support Care Cancer.
2005;
13 (5)
303-310
MissingFormLabel
- 546
Fallowfield L, Jenkins V.
Communicating sad, bad, and difficult news in medicine.
Lancet.
2004;
363 (9405)
312-319
MissingFormLabel
- 547
Ong L M, Visser M R, Lammes F B et al.
Doctor-patient communication and cancer patients’ quality of life and satisfaction.
Patient Educ Couns.
2000;
41 (2)
145-156
MissingFormLabel
- 548
Haes de H, Teunissen S.
Communication in palliative care: a review of recent literature.
Curr Opin Oncol.
2005;
17 (4)
345-350
MissingFormLabel
- 549
Fukui S, Ogawa K, Ohtsuka M et al.
A randomized study assessing the efficacy of communication skill training on patients’
psychologic distress and coping: nurses’ communication with patients just after being
diagnosed with cancer.
Cancer.
2008;
113 (6)
1462-1470
MissingFormLabel
- 550
Razavi D, Merckaert I, Marchal S et al.
How to optimize physicians’ communication skills in cancer care: results of a randomized
study assessing the usefulness of posttraining consolidation workshops.
J Clin Oncol.
2003;
21 (16)
3141-3149
MissingFormLabel
- 551
Lienard A, Merckaert I, Libert Y et al.
Factors that influence cancer patients’ and relatives’ anxiety following a three-person
medical consultation: impact of a communication skills training program for physicians.
Psychooncology.
2008;
17 (5)
488-496
MissingFormLabel
- 552
Edwards A, Elwyn G.
Inside the black box of shared decision making: distinguishing between the process
of involvement and who makes the decision.
Health Expect.
2006;
9 (4)
307-320
MissingFormLabel
- 553
Butow P, Juraskova I, Chang S et al.
Shared decision making coding systems: how do they compare in the oncology context?.
Patient Educ Couns.
2010;
78 (2)
261-268
MissingFormLabel
- 554
Stiefel F, Favre N, Despland J N.
Communication skills training in oncology: it works!.
Recent Results Cancer Res.
2006;
168
113-119
MissingFormLabel
- 555
Stephens M R, Gaskell A L, Gent C et al.
Prospective randomised clinical trial of providing patients with audiotape recordings
of their oesophagogastric cancer consultations.
Patient Educ Couns.
2008;
72 (2)
218-222
MissingFormLabel
- 556
Faller H, Koch G F, Reusch A et al.
Effectiveness of education for gastric cancer patients: a controlled prospective trial
comparing interactive vs. lecture-based programs.
Patient Educ Couns.
2009;
76 (1)
91-98
MissingFormLabel
- 557
Detmar S B, Muller M J, Schornagel J H et al.
Health-related quality-of-life assessments and patient-physician communication: a
randomized controlled trial.
JAMA.
2002;
288 (23)
3027-3034
MissingFormLabel
- 558
Velikova G, Booth L, Smith A B et al.
Measuring quality of life in routine oncology practice improves communication and
patient well-being: a randomized controlled trial.
J Clin Oncol.
2004;
22 (4)
714-724
MissingFormLabel
- 559
Taenzer P, Bultz B D, Carlson L E et al.
Impact of computerized quality of life screening on physician behaviour and patient
satisfaction in lung cancer outpatients.
Psychooncology.
2000;
9 (3)
203-213
MissingFormLabel
- 560
McLachlan S A, Allenby A, Matthews J et al.
Randomized trial of coordinated psychosocial interventions based on patient self-assessments
versus standard care to improve the psychosocial functioning of patients with cancer.
J Clin Oncol.
2001;
19 (21)
4117-4125
MissingFormLabel
- 561
Gotay C C, Kawamoto C T, Bottomley A et al.
The prognostic significance of patient-reported outcomes in cancer clinical trials.
J Clin Oncol.
2008;
26 (8)
1355-1363
MissingFormLabel
- 562
Quinten C, Coens C, Mauer M et al.
Baseline quality of life as a prognostic indicator of survival: a meta-analysis of
individual patient data from EORTC clinical trials.
Lancet Oncol.
2009;
10 (9)
865-871
MissingFormLabel
- 563
Coates A S, Hurny C, Peterson H F et al.
Quality-of-life scores predict outcome in metastatic but not early breast cancer.
International Breast Cancer Study Group.
J Clin Oncol.
2000;
18 (22)
3768-3774
MissingFormLabel
- 564
Chau I, Norman A R, Cunningham D et al.
Multivariate prognostic factor analysis in locally advanced and metastatic esophago-gastric
cancer – pooled analysis from three multicenter, randomized, controlled trials using
individual patient data.
J Clin Oncol.
2004;
22 (12)
2395-2403
MissingFormLabel
- 565
Efficace F, Bottomley A, Coens C et al.
Does a patient’s self-reported health-related quality of life predict survival beyond
key biomedical data in advanced colorectal cancer?.
Eur J Cancer.
2006;
42 (1)
42-49
MissingFormLabel
- 566
Bullinger M.
German translation and psychometric testing of the SF-36 Health Survey: preliminary
results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment.
Soc Sci Med.
1995;
41 (10)
1359-66
MissingFormLabel
- 567
Aaronson N K, Ahmedzai S, Bergman B et al.
The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life
instrument for use in international clinical trials in oncology.
J Natl Cancer Inst.
1993;
85 (5)
365-376
MissingFormLabel
- 568
Cella D F, Tulsky D S, Gray G et al.
The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the
general measure.
J Clin Oncol.
1993;
11 (3)
570-579
MissingFormLabel
- 569 Ware D L. The SF-36 health survey. In: Spilker B, (ed) Quality of life and pharmaeconomics in clinical trials.. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996: 337-346
MissingFormLabel
- 570
Blazeby J M, Conroy T, Bottomley A et al.
Clinical and psychometric validation of a questionnaire module, the EORTC QLQ-STO
22, to assess quality of life in patients with gastric cancer.
Eur J Cancer.
2004;
40 (15)
2260-2268
MissingFormLabel
- 571
Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Curbow B et al.
The prevalence of psychological distress by cancer site.
Psychooncology.
2001;
10 (1)
19-28
MissingFormLabel
- 572
Sharpe M, Strong V, Allen K et al.
Major depression in outpatients attending a regional cancer centre: screening and
unmet treatment needs.
Br J Cancer.
2004;
90 (2)
314-320
MissingFormLabel
- 573
Keller M, Sommerfeldt S, Fischer C et al.
Recognition of distress and psychiatric morbidity in cancer patients: a multi-method
approach.
Ann Oncol.
2004;
15 (8)
1243-1249
MissingFormLabel
- 574
Miovic M, Block S.
Psychiatric disorders in advanced cancer.
Cancer.
2007;
110 (8)
1665-1676
MissingFormLabel
- 575 Keller. Depression. In: Aulbert, (Hrsg) Lehrbuch der Palliativmedizin.. Stuttgart: Schattauer; 2006: 1109-1027
MissingFormLabel
- 576
Fujita T, Nagayama A, Anazawa S.
Circulating alpha-2-macroglobulin levels and depression scores in patients who underwent
abdominal cancer surgery.
J Surg Res.
2003;
114 (1)
90-94
MissingFormLabel
- 577
Fallowfield L, Ratcliffe D, Jenkins V et al.
Psychiatric morbidity and its recognition by doctors in patients with cancer.
Br J Cancer.
2001;
84 (8)
1011-1015
MissingFormLabel
- 578
Sollner W, DeVries A, Steixner E et al.
How successful are oncologists in identifying patient distress, perceived social support,
and need for psychosocial counselling?.
Br J Cancer.
2001;
84 (2)
179-185
MissingFormLabel
- 579
Newell S, Sanson-Fisher R W, Girgis A et al.
How well do medical oncologists’ perceptions reflect their patients’ reported physical
and psychosocial problems? Data from a survey of five oncologists.
Cancer.
1998;
83 (8)
1640-1651
MissingFormLabel
- 580
National Institutes of Health. State-of-the-Science Conference Statement: Symptom
management in cancer: pain, depression an fatigue.
MissingFormLabel
- 581
Strong V, Waters R, Hibberd C et al.
Management of depression for people with cancer (SMaRT oncology 1): a randomised trial.
Lancet.
2008;
372 (9632)
40-48
MissingFormLabel
- 582
Ell K, Xie B, Quon B et al.
Randomized controlled trial of collaborative care management of depression among low-income
patients with cancer.
J Clin Oncol.
2008;
26 (27)
4488-4496
MissingFormLabel
- 583 Herschbach C, Weis J. Screeningverfahren in der Psychoonkologie. Berlin: Deutsche Krebsgesellschaft; 2010
MissingFormLabel
- 584
Weis J, Domman U.
Interventionen in der Rehabilitation von Mammakarzinompatientinnen-Eine methodenkritische
Übersicht zum Forschungsstand.
Die Rehabilitation.
2006;
45
129-145
MissingFormLabel
- 585
Holland J C, Bultz B D.
The NCCN guideline for distress management: a case for making distress the sixth vital
sign.
J Natl Compr Canc Netw.
2007;
5 (1)
3-7
MissingFormLabel
- 586
Roth A J, Kornblith A B, Batel-Copel L et al.
Rapid screening for psychologic distress in men with prostate carcinoma: a pilot study.
Cancer.
1998;
82 (10)
1904-1908
MissingFormLabel
- 587
Mehnert A, Müller D, Lehmann C et al.
Die deutsche Version des NCCN Distress-Thermometers – Empirische Prüfung eines Screening-Instruments
zur Erfassung psychosozialer Belastung bei Krebspatineten.
Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie.
2006;
54 (3)
213-223
MissingFormLabel
- 588
Whooley M A, Avins A L, Miranda J et al.
Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many.
J Gen Intern Med.
1997;
12 (7)
439-445
MissingFormLabel
- 589
Sommerfeldt S, Ihrig A, Brechtel A et al.
Psychoonkologisches Screening in der Routineversorgung.
Psychosomatik und Konsiliarpsychiatrie.
2007;
1
293-297
MissingFormLabel
- 590
Weis J, Blettner G, Schwarz R.
Psychoonkologische Versorgung in Deutschland. Qualität und Quantität.
Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie.
2000;
46 (1)
4-17
MissingFormLabel
- 591
Clinical practice guidelines for the psychosocial care of adultes with cancer.
National Health and Medical Research Council (NHMRC).
2003;
MissingFormLabel
- 592
Jacobsen P B, Jim H S.
Psychosocial interventions for anxiety and depression in adult cancer patients: achievements
and challenges.
CA Cancer J Clin.
2008;
58 (4)
214-230
MissingFormLabel
- 593
Edwards A.
Psychological interventions for women with metastatic breast cancer (Review).
Cochrane Database of Syst Rev.
2009;
MissingFormLabel
- 594
Uitterhoeve R J, Vernooy M, Litjens M et al.
Psychosocial interventions for patients with advanced cancer – a systematic review
of the literature.
Br J Cancer.
2004;
91 (6)
1050-1062
MissingFormLabel
- 595
Williams S, Dale J.
The effectiveness of treatment for depression/depressive symptoms in adults with cancer:
a systematic review.
Br J Cancer.
2006;
94 (3)
372-390
MissingFormLabel
- 596
Kangas M, Bovbjerg D H, Montgomery G H.
Cancer-related fatigue: a systematic and meta-analytic review of non-pharmacological
therapies for cancer patients.
Psychol Bull.
2008;
134 (5)
700-741
MissingFormLabel
- 597
Goedendorp M M.
Psychosocial intervention for reducing fatigue during cancer treatment in adults.
Cochrane Database Syst Rev.
2009;
MissingFormLabel
- 598 Soellner W, Keller M. Psychoonkologische Interventionen. Uexkuell: Psychosomatische Medizin; 2010
MissingFormLabel
- 599
Osborn R L, Demoncada A C, Feuerstein M.
Psychosocial interventions for depression, anxiety, and quality of life in cancer
survivors: meta-analyses.
Int J Psychiatry Med.
2006;
36 (1)
13-34
MissingFormLabel
- 600
Rehse B, Pukrop R.
Effects of psychosocial interventions on quality of life in adult cancer patients:
meta analysis of 37 published controlled outcome studies.
Patient Educ Couns.
2003;
50 (2)
179-186
MissingFormLabel
- 601
Luebbert K, Dahme B, Hasenbring M.
The effectiveness of relaxation training in reducing treatment-related symptoms and
improving emotional adjustment in acute non-surgical cancer treatment: a meta-analytical
review.
Psychooncology.
2001;
10 (6)
490-502
MissingFormLabel
- 602
Sheard T, Maguire P.
The effect of psychological interventions on anxiety and depression in cancer patients:
results of two meta-analyses.
Br J Cancer.
1999;
80 (11)
1770-1780
MissingFormLabel
- 603
Horneber M, Büschel M, Kaiser G.
Unkonventionelle Verfahren – Chancen für die Arzt-Patient-Beziehung.
Der Onkologe.
2003;
9
1335-1342
MissingFormLabel
- 604
Weiger W A, Smith M, Boon H et al.
Advising patients who seek complementary and alternative medical therapies for cancer.
Ann Intern Med.
2002;
137 (11)
889-903
MissingFormLabel
- 605
Kleeberg U R, Suciu S, Brocker E B et al.
Final results of the EORTC 18 871 /DKG 80 – 1 randomised phase III trial. rIFN-alpha2b
versus rIFN-gamma versus ISCADOR M versus observation after surgery in melanoma patients
with either high-risk primary (thickness > 3 mm) or regional lymph node metastasis.
Eur J Cancer.
2004;
40 (3)
390-402
MissingFormLabel
- 606
Steuer-Vogt M K, Bonkowsky V, Scholz M et al.
Influence of ML-1 standardized mistletoe extract on the quality of life in head and
neck cancer patients.
HNO.
2006;
54 (4)
277-286
MissingFormLabel
- 607
Salzer G, Havelec L.
Prevention of recurrence of bronchial carcinomas after surgery by means of the mistletoe
extract Iscador. Results of a clinical study from 1969 – 1971.
Onkologie.
1978;
1 (6)
264-267
MissingFormLabel
- 608
Horneber M A, Bueschel G, Huber R et al.
Mistletoe therapy in oncology.
Cochrane Database Syst Rev.
2008;
2
CD003297
MissingFormLabel
- 609
Ernst E, Schmidt K, Steuer-Vogt M K.
Mistletoe for cancer? A systematic review of randomised clinical trials.
Int J Cancer.
2003;
107 (2)
262-267
MissingFormLabel
- 610
Tascilar M, Jong F A, Verweij de J et al.
Complementary and alternative medicine during cancer treatment: beyond innocence.
Oncologist.
2006;
11 (7)
732-741
MissingFormLabel
- 611
Kassab S, Cummings M, Berkovitz S et al.
Homeopathic medicines for adverse effects of cancer treatments.
Cochrane Database Syst Rev.
2009;
2
CD004845
MissingFormLabel
- 612
Gebbia V, Valenza R, Testa A et al.
A prospective randomized trial of thymopentin versus granulocyte--colony stimulating
factor with or without thymopentin in the prevention of febrile episodes in cancer
patients undergoing highly cytotoxic chemotherapy.
Anticancer Res.
1994;
14 (2B)
731-734
MissingFormLabel
- 613
Petronella P, Ferrone R, Freda F et al.
Thymopentin and immune response in patients with cancer.
Minerva Chir.
1989;
44 (18)
2017-2020
MissingFormLabel
- 614
Zhang A T.
Chinese medical herbs to treat the side effects of chemotherapy in breast cancer patients.
Cochrane Database of Syst Rev.
2009;
MissingFormLabel
- 615
Taixiang W, Munro A J, Guanjian L.
Chinese medical herbs for chemotherapy side effects in colorectal cancer patients.
Cochrane Database Syst Rev.
2005;
1
CD004540
MissingFormLabel
- 616
Bardia A, Barton D L, Prokop L J et al.
Efficacy of complementary and alternative medicine therapies in relieving cancer pain:
a systematic review.
J Clin Oncol.
2006;
24 (34)
5457-5464
MissingFormLabel
- 617
Ott M J, Norris R L, Bauer-Wu S M.
Mindfulness meditation for oncology patients: a discussion and critical review.
Integr Cancer Ther.
2006;
5 (2)
98-108
MissingFormLabel
- 618
Smith J E, Richardson J, Hoffman C et al.
Mindfulness-Based Stress Reduction as supportive therapy in cancer care: systematic
review.
J Adv Nurs.
2005;
52 (3)
315-327
MissingFormLabel
- 619
Carlson L E, Ursuliak Z, Goodey E et al.
The effects of a mindfulness meditation-based stress reduction program on mood and
symptoms of stress in cancer outpatients: 6-month follow-up.
Support Care Cancer.
2001;
9 (2)
112-123
MissingFormLabel
- 620
Grossmann E.
Mindfulness based stress reduction and health benefits: a metaanalysis.
Pschosomatic Research.
2004;
57
35-43
MissingFormLabel
- 621
Lamanque P, Daneault S.
Does meditation improve the quality of life for patients living with cancer?.
Can Fam Physician.
2006;
52
474-475
MissingFormLabel
- 622
Speca M, Carlson L E, Goodey E et al.
A randomized, wait-list controlled clinical trial: the effect of a mindfulness meditation-based
stress reduction program on mood and symptoms of stress in cancer outpatients.
Psychosom Med.
2000;
62 (5)
613-622
MissingFormLabel
- 623
Wilkinson S, Barnes K, Storey L.
Massage for symptom relief in patients with cancer: systematic review.
J Adv Nurs.
2008;
63 (5)
430-439
MissingFormLabel
- 624
Fellowes A.
Aromatherapy and massage for symptom relief in patients with cancer – review.
Cochrane Database of Syst Rev.
2009;
MissingFormLabel
- 625
Post-White J, Kinney M E, Savik K et al.
Therapeutic massage and healing touch improve symptoms in cancer.
Integr Cancer Ther.
2003;
2 (4)
332-344
MissingFormLabel
- 626
Tsang K L, Carlson L E, Olson K.
Pilot crossover trial of Reiki versus rest for treating cancer-related fatigue.
Integr Cancer Ther.
2007;
6 (1)
25-35
MissingFormLabel
- 627
Wilkinson S, Lockhart K, Gambles M et al.
Reflexology for symptom relief in patients with cancer.
Cancer Nurs.
2008;
31 (5)
354-360
; quiz 61 – 62
MissingFormLabel
- 628
Smith K B, Pukall C F.
An evidence-based review of yoga as a complementary intervention for patients with
cancer.
Psychooncology.
2009;
18 (5)
465-475
MissingFormLabel
- 629
Bower J E, Woolery A, Sternlieb B et al.
Yoga for cancer patients and survivors.
Cancer Control.
2005;
12 (3)
165-171
MissingFormLabel
- 630
Cohen L, Warneke C, Fouladi R T et al.
Psychological adjustment and sleep quality in a randomized trial of the effects of
a Tibetan yoga intervention in patients with lymphoma.
Cancer.
2004;
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MissingFormLabel
1 Die Oxford-Klassifikation sieht eine Abwertung vor, wenn die Studie niederer Qualität ist.
PD Dr. Markus Moehler
1. Medizinische Klinik und Poliklinik, Johannes-Gutenberg-Universität
Langenbeckstraße 1
55101 Mainz
eMail: moehler@1-med.klinik.uni-mainz.de
Abb. 1 Leitlinien und erweiterte Kriterien für Magenfrühkarzinome [243].
Abb. 2 Lymphknotenstationen nach der Japanese Gastric Cancer Association. Zeichnung mit freundlicher Genehmigung von Springer Science, Business Media und dem Autor Siewert et al. [312].
Abb. 3 CT: Chemotherapie. O und E entsprechen der Anzahl der beobachteten (O) und der erwarteten (E) Ereignisse bei der Hypothese eines fehlenden Behandlungseffekts an allen Zeitpunkten. VAR ist die Varianz der Statistiken, die auch das Gewicht jeder Studie bewertet. Die Hazard Ratio (HR) und ihre assoziierten 95 %-Konfidenzintervalle (CI) sind dargestellt. p-Werte sind Werte für effektmodifiziertes Testen für Heterogenität innerhalb und über die Regime. Die Größe der Datenmarker ist proportional zu der Anzahlgröße der jeweiligen Studienpopulation [384].
Abb. 4 Therapieprotokoll für Patienten mit niedrigem Risiko.
Abb. 5 Therapieprotokoll für Patienten mit mittlerem Risiko.