Für das weitere therapeutische Vorgehen bei nicht kleinzelligem Bronchialkarzinom
(NSCLC) ist der Lymphknotenstatus entscheidend. Dieser kann jedoch auch durch PET-CT
nicht mit ausreichender Sicherheit bestimmt werden. J. T. Annema et al. haben nun
die ösophageale und bronchiale Endosonografie mit Zytologiegewinnung dem Goldstandard
der Mediastinoskopie gegenübergestellt. JAMA 2010; 304: 2245-2252
In die randomisierte, kontrollierte Studie wurden 241 NSCLC-Patienten aufgenommen
mit Indikation zur Abklärung des nodalen Status. Bei ihnen waren anreichernde Lymphknoten
(PET) oder über 1 cm große Lymphknoten mediastinal oder am kontralateralen Hilus (CT)
festgestellt worden. Die Probanden wurden in 2 Gruppen aufgeteilt: eine Gruppe erhielt
ausschließlich eine Mediastinoskopie, die andere Gruppe eine Endosonografie, gefolgt
von einer Mediastinoskopie in sonografisch negativen Fällen. Blieb der Nachweis einer
mediastinalen Tumorausbreitung bei beiden Methoden aus, erfolgte eine Thorakotomie
mit Lymphknotendissektion.
Primärer Endpunkt war die Sensitivität der Detektion von N2/N3-Lymphknoten. Sekundäre
Endpunkte waren vor allem die Rate unnötiger Thorakotomien, die Komplikationsrate
und die Rate vermiedener Mediastinoskopien. Die Sensitivität der Mediastinoskopie
allein lag bei 79 % (95 %-Konfidenzintervall [KI] 66 %-88 %), die der Endosonografie
bei 85 % (95 %-KI 74 %-92 %; p = 0,47) und die des kombinierten Vorgehens bei 94 %
(95 %-KI 85 %-98 %; p = 0,02). Die Thorakotomie erwies sich bei 18 % der nur mediastinoskopierten
Patienten als unnötig (i. d. R. wegen einer primär nicht erkannten "extensive disease"),
im Vergleich zu 7 % der Patienten mit kombiniertem Vorgehen (p = 0,02).
Die Komplikationsrate war bei alleiniger Endosonografie geringer als bei Mediastinoskopie.
Mediastinoskopisch fanden sich bei 9 % (95 %-KI 4 %-19 %) der endosonografisch negativ
eingestuften Patienten mediastinale Tumorabsiedlungen, allerdings erlitten dabei auch
8 % der Patienten(95 %-KI 3 %-17 %) Komplikationen.
Fazit
Die Autoren schlussfolgern, dass ein kombiniertes Vorgehen aus Endosonografie und
Mediastinoskopie die Sensitivität des nodalen Stagings verbessert und dadurch die
Rate unnötiger Thorakotomien mehr als halbieren kann.
Dr. Peter Pommer, Oberammergau
