I Levertransplantasjon hos barn, en radiologisk tilnærming

101 barn har fått utført levertransplantasjon (lever TX) i Norge. Mer enn 90 % har fått del-lever. Del-lever kan være en utvidet venstre leverlapp, en venstre leverlapp eller bare ett eller to segmenter. Oftest blir segment to og tre transplantert. Hvert leversegment har sin egen portvene, arteria hepatica, gallegang og levervene. Dette gjør det mulig å transplantere bare ett segment. Levervevets blodforsyning skjer via arteria hepatica og portvenen. De intrahepatiske galleganger får sin blodforsyning utelukkende via arteria hepatica.

Radiologisk oppfølging av barn med leverTX dreier seg i stor grad om å lokalisere og avbilde nevnte blodkar og identifisere endringer i blodstrømsmønster i disse kar. Til dette formål egner UL seg godt og er derfor den primære undersøkelsesmetode.

For vurdering av arteria hepatica kan det være en fordel at pasienten er fastende. Ved spørsmål som er relatert til portalvenen bør pasienten ikke faste. For de minste anbefales det å bruke 8-5 MHz proben ellers 5–2 MHz proben. I tillegg brukes høyfrekvente prober for å vurdere leverparenchym og tarm.

Arteria hepatica har vanligvis en ende til ende anastomose. I enkelte tilfeller lages det en ende til side anastomose med arteria mesenterica superior eller aorta. Normalt måler man intrahepatisk en resistive index (RI) på 0,5–0,8 og en akselerasjonstid (AT)< 80 ms. En signifikant stenose i anastomose-området eller mer sentralt i hilus er den hyppigste komplikasjonen hos barn med leverTX. Ved en signifikant stenose måles maks blodstrømshastighet (PSV) > 2 m/s, RI intrahepatisk < 0,5 og AT > 80 ms. Stenosen påvises ofte indirekte pga, lav makshastighet og lang akselerasjonstid i spektral kurve intrahepatisk. I opptil 7 % av pasientene ses en komplett okklusjon av artria hepatica. Barn kan utvikle kollateraler over tid, men pga dette karets forsyning av gallegangene kan graftet likevel ha fått betydelige skader.

Portalvenen har ofte en godt synlig anastomose med tydelig kaliber-forskjell mellom donor og recipient uten klinisk betydning. Karet har variende topphastigheter, avhengig om pasienten er fastende eller ikke. Tidlig i forløpet kan spektralkurven være arterialisert. Ved en signifikant stenose i anastomose-området, (hos rundt 4 % av barna), ser man enten en kaliberforskjell > 50 %, en absolutt diameter < 2,5 mm eller en 3- til 4-dobling av topp-hastighet sammenliknet med området foran anastomosen (bilde [1]). Slike funn bekreftes vanligvis ved andre angiografimetoder, og kan behandles med evt. ballongdilatasjon med eller uten stenting (bilde [2]). En trombosering av portalvenen er relativ sjelden. I starten er tromben ofte vanskelig å se med B-mode UL siden den er isoekkoisk med levervev, men det mangler fargedoppler-signal fra portalvenen i hilus. Videre ser man ofte kollateral- dannelse både i leverhilus og perifert i lever med drenerende vener inn i leveren fra kapselen.

Bilse 1 Viser en signifikant stenose i VP med en hastighet på 2.1 m/s og en innsnerving med mer enn 50 %.

Bilde 2 Viser røntgen gjennomlysning med dilatasjonsballong hos samme pasient. Etter blokkingvar det en liten gjennværende innsnerving, men uten signifikant stenose

Levervenene i et graft leder til nedre hulvene som anastomoseres side til side mot pasientens nedre hulvene. I et graft har man en til tre levervener (del- eller hel-lever) med varierende flow, fra mono- over bi- til trifasisk. Monofasisk flow kan være tegn på en stenose i anastomose-området eller for høy trykk intrahepatisk. Hulvenen må også fremstilles retrohepatisk med dopplersignal. Det kan i blant være vanskelig pga. dopplervinkel og pga. at hulvenen ofte klemmes flat i ryggleie.

Man kan unngå dette ved å undersøke pasienten i sideleie, evt. stående. Ved en signifikant stenose i hulvenen ser man en 4-dobling av hastigheten hhv prestenostisk og i stenosen. Hastighetsforskjellen er relativ pga. avhengigheten av dopplervinkelen.

Gallegangene anastomoseres enten ende til ende (hel-lever) eller direkte mot tarmveggen (Roux-Y anastomose). Opptil 30 % av barn får problemer relatert til galleveiene som f.eks. stenoser, lekkasjer med dannelse av et bilom. De fleste av disse problemene oppstår innen de første tre månedene. Stenoser i galleveiene kan opptre enkeltvis eller på flere steder samtidig. Monofokale stenoser er ofte teknisk betinget, mens multifokale oftest skyldes iskemi. Normalt vide galleveier på UL utelukker ikke en stenose og ved fortsatt mistanke kontrolleres med MR eller kontrastrøntgenundersøkelser.

Jørg Geisler, overlege ved Barneradiologisk enhet, OUS, Rikshospitalet HF