Akutschmerztherapie mit Beispielen aus der Thoraxchirurgie – Wo stehen wir im 21. Jahrhundert?

In der aktuellen Version der S3-Leitlinie vom April 2009 der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) zur Behandlung akuter postoperativer und posttraumatischer Schmerzen wird von einer „eklatanten Unter- und Fehlversorgung“ gesprochen. Trotz zahlreicher Anstrengungen in den letzten Jahren sei die Akutschmerztherapie nach wie vor unzureichend. Und das, obwohl Metaanalysen zeigen konnten, dass der Einsatz der Thorakalen Epiduralanalgesie (TEA) z. B. das postoperative Outcome der Patienten verbessert und man mittlerweile weiß, dass eine unzureichende perioperative Analgesie Chronifizierungsprozesse unterstützt, es kann zur synaptischen Langzeitpotenzierung und zur zentralen Sensibilisierung kommen. Die Inzidenz von postoperativer Schmerz-Chronifizierung liegt nach Amputationen bei 30–83 %, nach Polytraumen zwischen 17–50 %. Ein chronisches Postthorakotomiesyndrom tritt in bis zu 67 % der Fälle auf. Grundlage der Akutschmerztherapie ist die Algesimetrie, dass heißt das regelmäßige Messen und die Dokumentation der vom Patienten subjektiv empfundenen Schmerzstärke. Wie in der chronischen Schmerztherapie muss in der postoperativen Analgesie eine Basisanalgesie und eine Bedarfsmedikation verordnet werden.

Die Kombination von verschiedenen Analgetika und Verfahren mit dem Ziel, eine möglichst optimale Analgesie bei geringen Nebenwirkungen zu erreichen, wird als „multimodale, balancierte Analgesie“ bezeichnet.

Post-operative pain is the fifth vital parameter side by side with pulse rate, blood pressure, body temperature and rate of breathing. It must be treated and documented. The basic requirement in this regard is a regular determination of pain. This is a “must” in all surgical wards. It is imperative to clearly define who is in charge and responsible for this in connection with acute pain therapy.

Treatment parameters should be established “procedure-specifically” and realized by means of interdisciplinary concepts. Use of analgesics and procedures should be based on evidence.

Algesimetry - central sensitization - pain chronification - evidence-based medicine - meta-analyses - multimodally-based analgesia

Literatur

• 1 Brandt L. Illustrierte Geschichte der Anästhesie. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH; 1997
• 2 Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS): S3-Leitlinie zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. AWMF, Reg. Nr. 041/001, aktualisierte Fassung vom. 4.20.2009
• 3 Gan TJ, Sloan F, de l G Dear et al.. How much are patients willing to pay to avoid postoperative nausea and vomiting?.  Anesth Analg. 2001;  92 393-400
• 4 Jorgensen H, Wetterslev J, Møiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens for postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery (Cochrane Review).Issue 2. In: The Cochrane Library. 2007
• 5 Nashimori M, Ballantyne JC, Low JHS. Epidural pain relief versus sytemic opioid-based relief for abdominal aortic surgery (Cochrane Review).Issue 2. In: The Cochrane Library. 2007
• 6 Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S et al.. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: Cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials.  Anesth Analg. 1998;  86 598-612
• 7 White PF, Kehlet H. Postoperative pain management and patient outcome: Time to return to work!.  Anesth Analg. 2007;  104 487-489
• 8 Sandkühler J. Learning and memory in pain pathways.  Pain. 2000;  88 113-118
• 9 Sandkühler J. Models and mechanism of hyperalgesia and allodynia.  Physiol Rev. 2009;  89 707-758
• 10 Sandkühler J. Understanding LTP in pain pathways.  Mol Pain. 2007;  3 9
• 11 Breivik EK, Bjornsson GA, Skovlund E. A comparison of pain rating scales by sampling from clinical data.  Clin J Pain. 2000;  16 22-28
• 12 Herr KA, Garand L. Assessment and measurement of pain in older patients.  Clin Geriatr Med. 2001;  17 457-478
• 13 Gagliese L, Weizblit N, Ellis W, Chan VW. The measurement of postoperative pain: a comparison of intensity in younger and older surgical patients.  Pain. 2005;  117 412-420
• 14 Briggs M, Closs JS. A descriptive study of the use of the visual analog scales and verbal rating scales for the assessment of postoperative pain in orthopedic patients.  J Pain Symptom Manage. 1999;  18 438-446
• 15 Neugebauer EAM, Sauerland S, Keck V et al.. Surgical pain management. A Germany-wide survey including the effect of clinical guidelines.  Chirurg. 2003;  74 235-238
• 16 Vila Jr H, Smith RA, Augustyniak MJ et al.. The efficacy and safety of pain management before and after implementation of hospital-wide pain management standars: Is patient safety compromised by treatment based solely on numerical pain rating?.  Anesth Analg. 2005;  101 474-480
• 17 Jage J, Tryba M, Neugebauer E et al.. Postoperative Schmerztherapie – eine interdisziplinäre Notwendigkeit.  Deutsches Ärzteblatt. 2005;  102
• 18 Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors.  Anesthesiol. 2000;  93 1123-1133
• 19 Pluijms WA, Steegers MAH, Verhagen AFTM et al.. Chronic postthoracotomy pain: a retrospective study.  Acta Anaesthesiol Scand. 2006;  50 804-808
• 20 Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.  Br J Anaesth. 1997;  78 606-617
• 21 Marret E, Kurdi O, Zufferey P, Bonnet F. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side effects: Meta-analysis of randomized controlled trials.  Anesthesiol. 2005;  102 1249-1260
• 22 Gregor JI, Schwenk W, Mall J et al.. “Fast-track-Rehabilitation” in der Thoraxchirurgie – Erste Erfahrungen mit einem interdisziplinären, multimodalen, beweisbegründeten und perioperativen Behandlungspfad.  Der Chirurg. 2008;  79 657-664
• 23 Joshi GP, Bonnet F, Shah R et al.. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia.  Anesth Analg. 2008;  107 1026-1040
• 24 Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of a paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy-a systematic review and meta-analysis of randomized trials.  Br J Anaesth. 2006;  96 418-426

Korrespondenz