Das Sozialgericht Dresden hat als bisher erstes Gericht mit einem mutigen Beschluss
im einstweiligen Rechtsschutz eine Drittanfechtung eines Vertragsarztes gegen eine
Bestimmung eines Krankenhauses gemäß § 116 b Abs. 2 SGB V zur ambulanten Behandlung
von gesetzlich Krankenversicherten zugelassen. Damit beschreitet das Gericht neue
und zunächst auch unerwartete Wege. Die Gründe können sich allerdings durchaus hören
lassen.
Der Fall: Der Vertragsarzt ist Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Schwerpunkt
"Gynäkologische Onkologie". Er ist "onkologisch verantwortlicher Arzt" nach den Onkologie-Vereinbarungen
der Ersatzkassen und Primärkassen. Die zuständige Behörde bestimmte eine Klinik zur
ambulanten Diagnostik und Versorgung von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren
und Tumoren der Bauchhöhle sowie mit gynäkologischen Tumoren gemäß § 116 b Abs. 2
SGB V. Zur Begründung trug die Behörde im Wesentlichen Folgendes vor: Das Krankenhaus
sei im Krankenhausplan aufgenommen und damit zur Krankenhausbehandlung zugelassen.
Anhaltspunkte dafür, dass das Krankenhaus für die bestimmten Behandlungen nicht geeignet
sei, lägen nicht vor. Die Anforderungen nach der Anlage 3 Nr. 1 der Richtlinie des
Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach §
116 b SGB V seien erfüllt. Auch sei die vertragsärztliche Versorgung berücksichtigt
worden. Die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen hätte sich zwar unter Verweis auf
eine sichergestellte Versorgung gegen die Bestimmung des Krankenhauses ausgesprochen.
Eine Bedarfsprüfung müsse aber nicht stattfinden, sodass eine vorhandene Sicherstellung
mit den fraglichen Leistungen keinen Ausschlussgrund darstelle. Eine einvernehmliche
Bestimmung mit den an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten sei in der Sitzung
des Krankenhausplanungsausschusses angestrebt worden. Nach Abwägung der öffentlichen
und privaten Belange sei dem Antrag stattgegeben worden.
Bild: CD 55A Medizin&Gesundheit
Gegen diesen Bescheid hat der Vertragsarzt (beschränkt auf die Bestimmung zur Diagnostik
und Versorgung von Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren) Klage erhoben. Da die
Klage sogenannte aufschiebende Wirkung hat, hätte das Krankenhaus zunächst nicht tätig
werden können. Daraufhin beantragte das Krankenhaus die sofortige Vollziehung des
Bestimmungsbescheides, die von der Behörde auch angeordnet wurde. Als Begründung für
den Sofortvollzug wurde unter anderem angeführt, dass das Krankenhaus für den Fall
der weiterhin bestehenden aufschiebenden Wirkung siebenstellige Einkommenseinbußen
vorgetragen habe.
Daraufhin beantragte der Vertragsarzt im einstweiligen Rechtsschutz die Wiederherstellung
der aufschiebenden Wirkung seiner Klage. Das Sozialgericht gab dem Antrag des Vertragsarztes
statt und stellte die aufschiebende Wirkung wieder her (Beschluss des SG Dresden vom
29.09.2009, Az.: S 11 KA 114/09 ER, nicht rechtskräftig).
Berufsausübungsfreiheit des Vertragsarztes wird tangiert
Berufsausübungsfreiheit des Vertragsarztes wird tangiert
Im einstweiligen Rechtsschutz wird eine sogenannte summarische Prüfung durchgeführt,
ob die Klage in der Hauptsache Erfolg haben kann. Nach Auffassung des SG Dresden bestehen
gegen die Rechtmäßigkeit des Bescheides der zuständigen Behörde erhebliche Bedenken.
Der vom Vertragsarzt erhobenen Klage sind nach Auffassung des Gerichts gute Erfolgsaussichten
beizumessen.
Das Gericht bestätigt zwar zunächst den in der Rechtsprechung festgesetzten Grundsatz,
dass die Rechtsordnung bei der Ausübung beruflicher Tätigkeiten grundsätzlich keinen
Schutz vor Konkurrenz gewährt. Dennoch kommt das Gericht im konkreten Fall zu dem
Ergebnis, dass hier ein Drittschutz für den Vertragsarzt eingeräumt werden muss.
Anders als die bisherige Rechtsprechung (auch des Bundessozialgerichts) bezieht sich
das SG Dresden aber nicht auf das mit § 116 b Abs. 2 SGB V selbst angeordnete Vorrang-Nachrangverhältnis.
Das Bundessozialgericht hatte in einem Urteil aus dem Jahr 2007 (Urteil vom 02.07.2007,
Az.: B 6 KA 8/06 R) der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (Kammerbeschluss
vom 17.08.2004, Az.: 1 BvR 370/00) entnommen, dass nach der in Streit stehenden Vorschrift
des § 116 Abs. 2 SGB V Krankenhausärzten der Zugang zum System der vertragsärztlichen
Versorgung nur nachrangig im Falle eines noch nicht gedeckten Versorgungsbedarfs ("soweit
und solange eine ausreichende Versorgung der Versicherten ohne ... die Krankenhausärzte
nicht sichergestellt wird") gewährt wird. Im Ergebnis stellte das BSG dann fest, dass
für die Anerkennung der Berechtigung zur Anfechtung - neben der Voraussetzung, dass
der anfechtende Vertragsarzt im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen
wie der durch den Verwaltungsakt Begünstigte anbietet - bei dem Zugang zur vertragsärztlichen
Versorgung ein Vorrang-Nachrangverhältnis erforderlich ist. Eine Ableitung aus Grundrechtsverletzungen
eines Vertragsarztes sah das Bundessozialgericht nicht. Unter Zugrundelegung dieser
Vorgaben des Bundessozialgerichts wäre eine Anfechtungsbefugnis des Vertragsarztes
gegen eine Bestimmung eines Krankenhauses nach § 116 b SGB V nicht gegeben.
Versorgungslücke nicht erforderlich
Versorgungslücke nicht erforderlich
Auch das SG Dresden hält fest, dass bei einer Bestimmung gemäß § 116 b Abs. 2 SGB
V keine Voraussetzung ist, dass für die fraglichen Leistungen ein nicht gedeckter
Versorgungsbedarf besteht. Denn aus dem Gesetzeswortlaut ergibt sich lediglich, dass
ein zugelassenes Krankenhaus zur ambulanten Behandlung der in dem Katalog nach Absatz
3 und 4 genannten hoch spezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen
mit besonderen Krankheitsverläufen berechtigt ist, wenn und soweit es im Rahmen der
Krankenhausplanung des Landes auf Antrag des Krankenhausträgers unter Berücksichtigung
der vertragsärztlichen Versorgungssituation bestimmt ist. Diese Berücksichtigungsklausel
enthält keinen Hinweis auf eine Prüfung und Feststellung eines nicht gedeckten Bedarfs.
Folglich kommt auch das SG Dresden zu dem Ergebnis, dass die Prüfung eines Bedarfs
für eine ambulante Leistungserbringung im Krankenhaus nicht Voraussetzung für eine
Erteilung der Teilnahme ist. Allerdings bedeutet das nach Auffassung des Gerichts
nicht, dass die Interessen der bereits niedergelassenen Vertragsärzte ohne Belang
sind und auch im Falle einer ausreichenden Versorgung die Bestimmung des Krankenhauses
erfolgen muss.
Das Sozialgericht stellt sich vielmehr auf den Standpunkt, dass das Absehen von einer
Bedarfsprüfung lediglich bedeutet, dass die Bestimmung des Krankenhauses nicht auf
den Fall des Bestehens einer Versorgungslücke beschränkt ist. Umgekehrt bedeutet es
aber eben nicht, dass auch im Falle einer bestehenden ausreichenden Versorgung die
Bestimmung ohne Einschränkung nicht zu erfolgen hat, so das Gericht.
Veränderte Wettbewerbssituation muss berücksichtigt werden
Veränderte Wettbewerbssituation muss berücksichtigt werden
Nach Auffassung des Sozialgerichts greift die Bestimmung des Krankenhauses zur ambulanten
Versorgung aber in die Berufsausübungsfreiheit eines Vertragsarztes ein, der in demselben
räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbietet, indem es die Erwerbsmöglichkeiten
über das dem Vertragsarztrecht immanente Maß hinaus einschränkt. Als Grund führt es
die Bundesverfassungsgerichtsentscheidung an, die sich zwar mit der Ermächtigung von
Krankenhausärzten beschäftigt, aber nach Auffassung des Gerichts auf die Situation
der § 116 b-Verträge übertragbar ist. Durch die Bestimmung eines Krankenhauses zur
ambulanten Versorgung ist ein niedergelassener Vertragsarzt nicht mehr nur mit anderen
niedergelassenen Vertragsärzten, die ebenso wie er in eine Praxisausstattung investierten,
im freien Wettbewerb untereinander tätig. Er konkurriert jetzt zusätzlich mit Krankenhausärzten,
denen die Krankenhäuser die sächlichen Mittel zur Verfügung stellen. Im Falle einer
Bestimmung des Krankenhauses nach § 116 b SGB V konkurriert der niedergelassene Vertragsarzt
nunmehr auch mit dem zur ambulanten Versorgung zugelassenen Krankenhaus. Zwar gewährt
Art. 12 Abs. 1 GG (Berufsausübungsfreiheit) keinen Schutz vor Konkurrenz. Die Vertragsärzte
haben daher aufgrund ihres Zulassungsstatus auch keinen Rechtsanspruch auf die Sicherung
einer wirtschaftlich ungefährdeten Tätigkeit. Eine Wettbewerbsposition und die Erträge
unterliegen grundsätzlich dem Risiko laufender Veränderung je nach den Marktverhältnissen.
Anders sieht es das SG Dresden allerdings, wenn eine Wettbewerbsveränderung durch
Einzelakt (hier durch die Bestimmung des Krankenhauses zur ambulanten Versorgung bestimmter
Leistungen), die erhebliche Konkurrenznachteile zur Folge hat, das Grundrecht der
Berufsfreiheit beeinträchtigen kann, wenn sie im Zusammenhang mit staatlicher Planung
und Verteilung der
staatlichen Mittel steht.
Das Gericht stellt dabei auf einen unmittelbaren Zusammenhang ab. Wird das Krankenhaus
nicht zur ambulanten Versorgung bestimmt, werden die niedergelassenen Ärzte stärker
in Anspruch genommen. Sie können dann mehr Leistungen selbst abrechnen, soweit sie
noch über freie Kapazitäten verfügen. Besonders deutlich werde der Zusammenhang zwischen
der Zahl der Ärzte und der Höhe der Vergütung, wo Krankenhaus und Vertragsarzt in
einem Planungsbereich Leistungen anbieten. Hier habe das Krankenhaus einen Wettbewerbsvorteil.
Eine angemessene Auslastung könne der niedergelassene Vertragsarzt nur erreichen bzw.
beibehalten, wenn das Krankenhaus seinen potenziellen Patientenstamm nicht übernimmt
oder der Bedarf auch nicht annähernd gedeckt ist. Hat aber die Erbringung mit den
streitgegenständlichen Leistungen durch das Krankenhaus im Rahmen der ambulanten Versorgung
nur eine schwache oder ungenügende Auslastung zur Folge, könne das Krankenhaus die
wirtschaftlichen Einbußen leichter ertragen, weil es kein unternehmerisches Risiko
trägt. Für die Behandlung stehen die ohnehin vorhandenen Räumlichkeiten und die sächliche
Ausstattung des Krankenhauses wie auch dessen ärztliches und nichtärztliches Personal
zur Verfügung, sodass diese Kosten - anders als mit der Leistungserbringung durch
die niedergelassenen Ärzte - nicht erwirtschaftet werden müssen.
Für den nicht ausgelasteten niedergelassenen Arzt können (hohe) Investitionskosten,
insbesondere wenn die Praxis sich noch in der Aufbauphase befindet, hingegen ruinös
sein. Einen Wettbewerbsvorteil sah das Gericht im konkreten Fall auch in Bezug auf
die Entscheidung der Versicherten für eine ambulante Leistungserbringung darin, dass
die Operation im Krankenhaus durchgeführt wird. Insoweit läge es auf der Hand, dass
sich die Patientinnen auch bei vorrangiger Betreuung durch einen niedergelassenen
Gynäkologen insbesondere nach der Tumoroperation in einer besonderen Lage befinden,
die eine Entschlussfassung, die weitere notwendige (chemo-)therapeutische Behandlung
in der stationären Einrichtung durchführen zu lassen, beeinflusst und insbesondere
aufgrund des Vertrauensverhältnisses zu den unmittelbar stationär behandelnden Ärzten
überlagert wird. Auch hier läge es nahe, dass sich die Patientinnen dem konkreten
Angebot durch die Krankenhausärzte, die Chemotherapie im Krankenhaus durchführen zu
lassen, nur schwer entziehen können. Dies insbesondere, wenn sie über die Möglichkeit
der Behandlung durch niedergelassene Ärzte und deren Praxisstandorte nicht oder unzureichend
informiert sind.
Zwar habe der Gesetzgeber den Vertragsärzten mit dem Gesetzeswortlaut keinen ausdrücklichen
Vorrang eingeräumt. Ihrer Berufsausübung in einem staatlich regulierten Markt mit
dem spezifischen unternehmerischen Risiko im Verhältnis zu den Krankenhäusern ist
aber Rechnung getragen, indem die Bestimmung des Krankenhauses zu erfolgen hat, "wenn
und soweit es (...) unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgung dazu
bestimmt worden ist". Im Lichte des Grundrechts der Berufsausübungsfreiheit kann dieser
Voraussetzung drittschützende Wirkung beigemessen werden. Nach Auffassung des Gerichts
hat der Gesetzgeber die Herbeiführung eines ruinösen Wettbewerbs zulasten der Vertragsärzte
mit der - begrenzten - Öffnung der Krankenhäuser zur ambulanten Versorgung gemäß §
116 Abs. 2 SGB V schließlich weder beabsichtigt noch in Kauf genommen. Der Gesetzgeber
habe der Versorgung durch die niedergelassenen Ärzte und der vorhandenen Versorgungssituation
eine grundlegende Funktion beigemessen, die auch mit einer Teilnahme der Krankenhäuser
an der ambulanten Versorgung nicht gefährdet werden sollte.
Räumliche Nähe und Leistungsidentität
Räumliche Nähe und Leistungsidentität
Wie das BSG stellt das SG Dresden schließlich aber auch darauf ab, dass der Vertragsarzt
nachweisen musste, dass er in räumlicher Nähe die gleichen Leistungen, wie das zur
Leistungserbringung neu zuzulassende Krankenhaus erbringt.
Das Gericht wirft der zuständigen Behörde daher vor, im Bescheid die vertragsärztliche
Situation unberücksichtigt zu lassen. Zwar hatte die Behörde darauf hingewiesen, dass
sich die KV Sachsen gegen eine Bestimmung des Krankenhauses ausgesprochen habe. Eine
Berücksichtigung der vertragsärztlichen Situation sei aber unter Hinweis auf den ausdrücklichen
Willen des Gesetzgebers, dass keine Bedarfsprüfung zu erfolgen habe, überhaupt nicht
vorgenommen worden.
Gericht weist auf Einschränkungsmöglichkeiten hin
Gericht weist auf Einschränkungsmöglichkeiten hin
Das SG Dresden verweist darauf, dass auch bei Berücksichtigung der vertragsärztlichen
Versorgungssituation nicht unbedingt die Folge sein müsse, den Antrag eines Krankenhauses
in vollem Umfang abzulehnen. Denkbar wäre nach Meinung des Gerichts zum Beispiel eine
räumliche Beschränkung; z. B. in der Weise, dass die Versorgung von Patienten aus
dem Einzugsbereich einer Vertragsarztpraxis ausgeschlossen oder auf Patienten aus
einem begrenzten räumlichen Bereich beschränkt wird. Damit könnte für den Fall, dass
eine zur Versorgung bestimmter Patientinnen erforderliche Bestimmung so ausgestaltet
wird, dass die Betätigungsmöglichkeiten der in demselben räumlichen Bereich niedergelassenen
Vertragsärzte nicht übermäßig eingeschränkt werden.
Soweit das Krankenhaus auf die zukünftigen Einkommenseinbußen hingewiesen hat, folgte
das Sozialgericht dem nicht. Insoweit handele es sich um zukünftige Erwerbsmöglichkeiten,
auf die das Krankenhaus aber zur Existenzsicherung - anders als der Vertragsarzt -
nicht angewiesen ist. Bei Aufrechterhaltung der sofortigen Vollziehbarkeit sei hingegen
von einer Existenzbedrohung des Vertragsarztes auszugehen.
Bedeutung des Beschlusses für Krankenhäuser
Bedeutung des Beschlusses für Krankenhäuser
Durch den Beschluss des SG Dresden wird sich die juristische Beratungspraxis für betroffene
Vertragsärzte voraussichtlich dahin gehend ändern, Klagen gegen die Bestimmungsbescheide
zumindest in Erwägung zu ziehen. Dies jedenfalls solange der Beschluss nicht eventuell
durch höhergerichtliche Rechtsprechung korrigiert wird. Eine Entscheidung des Sächsischen
Landessozialgerichts steht noch aus. Folglich muss derzeit damit gerechnet werden,
dass bei Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten Versorgung gemäß § 116 b Abs.
2 SGB V betroffene Vertragsärzte im selben Planungsbereich mit dem gleichen Leistungsangebot
Hauptsacheklage einlegen werden, die aufschiebende Wirkung entfaltet. Vor dem Hintergrund
des Beschlusses des SG Dresden könnte es für Krankenhäuser schwieriger werden, eine
sofortige Vollziehbarkeit zu erhalten. Krankenhausträger sollten im Hinblick auf größere
Investitionen im Zusammenhang mit dem geplanten Ausbau der ambulanten Versorgung Zurückhaltung
walten lassen, sofern ein Angriff der Bestimmung durch niedergelassene Vertragsärzte
nicht ausgeschlossen werden kann.
Es ist davon auszugehen, dass der Beschluss des SG Dresden erst der Auftakt für weitere
Rechtsprechung im Zusammenhang mit § 116 b SGB V sein wird.
Eine Einbeziehung der niedergelassenen Vertragsärzte in den Entscheidungsprozess und
gegebenenfalls sogar in die Ausführung könnte ein zukünftiger Weg sein, um langwierige
juristische Verfahren gar nicht erst aufkommen zu lassen.