Commentaire de travail de A. Fritscher-Ravens et al., pp. 955

A. Fritscher-Ravens, A. Ghanbari, T. Topalidis, M. Pelling, O. M. Kon, K. Patel, A. Arlt, A. Bhowmik. Granulomatous mediastinal adenopathy: can endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration differentiate between tuberculosis and sarcoidosis?

La ponction guide par échoendoscopie est une technique utile pour le diagnostic des adénopathies médiastinales, par exemple au cours du cancer bronchique. La suspicion de sarcoïdose et de tuberculose figure aussi parmi ses indications les plus fréquentes. Etant donné la différence majeure de prise en charge entre ces deux pathologies, le diagnostic différentiel de ces deux affections granulomateuses est particulièrement important. Cette étude prospective s’est intéressée à 72 patients porteurs de ganglions médiastinaux suspects de sarcoïdose ou de tuberculose et pour lesquels les investigations conventionnelles, incluant une bronchoscopie avec biopsie, n’avaient pas permis d’établir le diagnostic. Le matériel recueilli par la ponction sous échoendoscopie (faite à l’aide d’une aiguille de 22G) était examiné en cytologie et bactériologie. Les critères cytologiques discriminant sarcoïdose et tuberculose étaient décrits préalablement et à l’issue de la ponction, l’analyse permettait de classer le prélèvement en “compatible avec sarcoïdose ou tuberculose”, indéterminé, ou non contributif. Le diagnostic final, établi après un an de suivi selon des critères cliniques et biologiques rigoureux, était de 30 cas de sarcoïdose, 28 cas de tuberculose, 4 cancers, un abcès et 9 adénopathies banales. Les chiffres de se, sp, VPP, VPN pour la tuberculose étaient respectivement de 86%, 100%, 100%, and 91%, et pour la sarcoïdose respectivement de 100%, 93%, 91%, and 100%. Les valeurs correspondantes pour la bactériologie de la ponction en cas de tuberculose étaient respectivement de 71%, 100%, 100%, et 84%. Au total, la ponction sous échoendoscopie apportait un diagnostic correct chez 64 des 72 patients non diagnostiqués avant cet examen. On est impressionné par ces remarquables résultats, mais un peu surpris par la méthodologie qui a présidé à leur établissement. En effet, outre le fait que les cytologies indéterminées ou non contributives sont curieusement passées sous silence, les modalités du calcul de sensibilité et spécificité n’apparaissent pas clairement à la lecture des résultats, suggérant qu’une cytologie compatible avec l’un ou l’autre diagnostic a pu être retenue comme un vrai positif. La validité de la ponction pour le diagnostic différentiel serait alors beaucoup plus discutable. Il n’en reste pas moins que la ponction sous échoendoscopie est une méthode très utile dans la démarche diagnostique des adénopathies médiastinales: bien souvent, on doit se contenter de la négativité de la culture sur milieu de Lowenstein et de l’absence de nécrose caséeuse et de mycobactéries au direct pour évoquer le diagnostic de sarcoïdose en présence de granulomes épithélioïdes et en l’absence d’autre orientation étiologique.