1 Einleitung
In den letzten zwei Jahrzehnten haben Fortschritte in der Intensivmedizin und Beatmungstechnik
die Prognose von Patienten mit einer respiratorischen Insuffizienz erheblich verbessert.
Bei Patienten mit Weaningversagen ist jedoch auch nach Beendigung der Krankenhausbehandlung
eine invasive außerklinische Beatmung medizinisch erforderlich, die in der Häuslichkeit
des Patienten oder in Betreuungseinrichtungen, wie spezialisierten betreuten Wohngemeinschaften
oder vollstationären Pflegeeinrichtungen, erfolgt [2
Der Umgang mit einem Beatmungsgerät ist eine verantwortungsvolle Tätigkeit, die neben
technischen Kenntnissen auch eine medizinische Ausbildung und praktische Erfahrung
zur Voraussetzung hat. Eine Fehlfunktion der Atmung kann in kürzester Zeit zu Sauerstoffmangelzuständen
mit lebenslangen Folgen für die Gehirnfunktion des Patienten und damit zu einer erheblichen
Beeinträchtigung der Lebensqualität oder zum Tod des Patienten führen.
Die Einleitung und Überwachung einer invasiven Beatmung erfordert von den betreuenden
Ärzten und Pflegekräften vertiefte Kenntnisse der Zusammenhänge von Atmungsregulation,
Atemmechanik, Gasaustausch, Atempumpe und der gegenseitigen Beeinflussung der respiratorischen
Funktion mit anderen Organfunktionen.
Eine Herausforderung stellt aber auch die Organisation und die Umsetzung der Versorgung
im häuslichen Bereich dar, sodass auch eingebundene Mitarbeiter von Kostenträgern
und des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) über spezielle Kenntnisse
verfügen sollten.
Ein frühzeitiges Einbinden der Kostenträger durch die entlassenden Einrichtungen ist
für ein qualifiziertes Überleitmanagement unabdingbar.
Aufgrund der kontinuierlichen Zunahme der Patientenzahlen, der weiteren Differenzierung
der Betreuungsstrukturen im außerklinischen Bereich und der kontinuierlichen technischen
Weiterentwicklung ist eine Bewertung des aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen
Kenntnisstandes auf dem Gebiet der außerklinischen Beatmung erforderlich, um die Qualität
in der Betreuung beatmeter Patienten zu sichern.
Dem Koordinationskreis außerklinische Beatmung (KKAB) ist dabei bewusst, dass derzeit
Themen wie Finanzierung, Organisation und Durchführung der außerklinischen Beatmung
in der Fachwelt intensiv diskutiert werden und die zukünftigen Entwicklungen noch
nicht absehbar sind. Insofern berücksichtigen die folgenden Empfehlungen den aktuellen
medizinisch-wissenschaftlichen Kenntnisstand sowie die derzeitigen Versorgungsstrukturen
und bedürfen regelmäßiger Überarbeitung.
Krankenhäuser mit spezieller Expertise in der Beatmungsentwöhnung werden als Weaningzentren
bezeichnet. Ein Weaningzentrum hat darüber hinaus weitreichende Erfahrungen im Bereich
der außerklinischen Beatmung und der Überleitung von einem Versorgungsbereich in den
andern.
Die Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft für außerklinische Beatmung (DIGAB) erarbeitet
derzeit Kriterien für „Beatmungszentren”, die eine spezielle Expertise in der elektiven
Einleitung außerklinischer Beatmung und der langfristigen Betreuung von außerklinisch
beatmeten Patienten haben müssen.
2 Krankenhausbehandlung
Die Einleitung einer maschinellen Beatmung bei einem Patienten mit einer Atmungsinsuffizienz
ist eine komplexe Maßnahme, die lebensbedrohliche Nebenwirkungen und Komplikationen
haben kann, wie z. B. durch die fehlerhafte Einstellung oder Bedienung des Beatmungsgerätes
oder des Beatmungszuganges.
Die Einleitung einer invasiven außerklinischen Beatmung nach Weaningversagen sollte
immer unter stationären Krankenhausbedingungen unter Aufsicht von geschultem Personal
erfolgen. Idealerweise wird die Einleitung in einem Weaningzentrum oder aber in Kooperation
mit einem Weaningzentrum durchgeführt.
Ein Weaningzentrum ist ein Zentrum mit Expertise in der Indikationsstellung, dem Beginn
und der Überwachung der außerklinischen Beatmung.
2.1 Weaningzentrum
In dem aktuell veröffentlichten vorläufigen Erhebungsbogen zur Akkreditierung von
Weaningzentren (Quelle: www.pneumologie.de ) muss ein Weaningzentrum über eine abgestufte Infrastruktur für die Behandlung maschinell
beatmeter Patienten verfügen, die neben der Weaningeinheit auch eine Intensivstation
und eine spezialisierte Heimbeatmungsstation umfasst. Ein Arzt (Qualifikation siehe
2.2) soll mehr als 10 Stunden am Tag ständig anwesend sein, über 24 Stunden muss in
Notfallsituationen eine umgehende ärztliche Versorgung gewährleistet sein. Die räumlichen
Bedingungen auf der Weaningstation müssen den Bedürfnissen wacher, langzeitbeatmeter
Patienten (Ruhe, Tag-Nacht-Rhythmus, ausreichend Raum, Lärmschutz) gerecht werden.
Die personelle und technische Ausstattung sowie die Infrastruktur in der Klinik müssen
so beschaffen sein, dass Versorgungslücken nicht entstehen. Eine nähere Beschreibung
eines qualifizierten Weaningzentrums findet sich im Akkreditierungskatalog des „Weannet”
(www.pneumologie.de ).
2.2 Qualifikation von Ärzten und Pflegekräften im Weaningzentrum
Die Beatmungstherapie ist eine originär ärztliche Aufgabe. Die Einstellung auf eine
Beatmung darf nur durch einen in der Beatmung fachkundigen Arzt erfolgen.
Zur notwendigen Erfahrung des Arztes und zu den Anforderungen an seine Qualifikation
sollten gehören:
Facharztqualifikation mit zusätzlich abgeschlossener Zusatzweiterbildung Intensivmedizin oder zumindest
halbjähriger ganztägiger Erfahrung in der Intensivmedizin
eine mindestens 6-monatige Tätigkeit in einem Weaningzentrum oder auf einer Heimbeatmungsstation
mit Ersteinstellung und Verlaufskontrolle von ausreichend[1
die Durchführung von Schulungen von Pflegepersonen, Angehörigen und Patienten
Kenntnisse und Erfahrungen im Rahmen des Überleitmanagements
die Weiterbetreuung beatmeter Patienten ambulant und/oder stationär
Ärzte, die eine Neueinstellung auf ein Beatmungsgerät, eine Beatmungsgeräteumstellung
oder eine Veränderung der Beatmungsparameter vornehmen, müssen umfassende Kenntnisse
der Physiologie und Pathophysiologie der Atmung, der akuten und chronischen ventilatorischen
Insuffizienz und ihren verschiedenen Ursachen, der Einstellungsparameter der Beatmungssysteme
sowie detaillierte Kenntnisse der speziellen Beatmungssysteme aufweisen. Behandlungspflegerische
Maßnahmen im Rahmen der Beatmung dürfen nur durch examinierte Pflegefachkräfte erbracht
werden.
Examinierte Pflegefachkräfte oder Atmungstherapeuten dürfen bei Änderungen der Beatmungsgeräteeinstellung,
des Zubehörs sowie des Beatmungszugangs nur auf ärztliche Anordnung hin tätig werden.
Die in die Betreuung eines beatmeten Patienten involvierten Ärzte und Pflegefachkräfte
müssen über profunde Kenntnisse der Tracheostomaversorgung, der Methoden der Sekretelimination
sowie über besondere Kenntnisse der im Rahmen der Beatmung eingesetzten Medizinprodukte,
wie u. a. der Beatmungsgeräte, Trachealkanülen, Schlauchsysteme, Absaug- und Inhalationsgeräte
sowie Befeuchtungssysteme, verfügen.
3 Überleitmanagement
Ist nach Ausschöpfung aller Maßnahmen nach Langzeitintensivtherapie keine vollständige
Entwöhnung vom Respirator möglich, so besteht – unter bestimmten Voraussetzungen,
siehe Pos. 3.1 – die Möglichkeit, die maschinelle Beatmung außerklinisch, in der Häuslichkeit
oder einer spezialisierten Versorgungseinrichtung, fortzusetzen.
Nach den Kategorien der Budapester Konsensuskonferenz im Jahre 2005 [3
Gruppe 1 „Einfaches Weaning”: „Beim einfachen Entwöhnen vom Respirator sind die Patienten
im 1. Versuch problemlos zu entwöhnen.
Gruppe 2 „Schwieriges Weaning”: Eine „schwierige Entwöhnung vom Respirator” liegt
vor, wenn ein Spontanatemversuch (Spontaneous Breathing Trial, SBT) erfolglos verläuft
und bis zu 3 weitere SBT bzw. ein Zeitraum bis zu 7 Tage für das weitere Weaning benötigt
wird.
Gruppe 3 „Prolongiertes Weaning”: „Patienten, die mehr als 3 SBT oder mehr als 7 Tage
zum erfolgreichen Weaning benötigen”.
Patienten der Gruppe 1 „Einfaches Weaning” und Gruppe 2 „Schwieriges Weaning” werden
im Krankenhaus vollständig vom Beatmungsgerät entwöhnt. Die Patienten der Weaninggruppe
3 stellen ein sehr heterogenes Patientenkollektiv dar: während ein Teil der Patienten
noch in der Klinik komplett vom Respirator entwöhnt werden kann, bleiben andere Patienten
langfristig beatmungspflichtig. Dabei wird die Beatmung entweder als nichtinvasive
oder als invasive Beatmung, in der Regel als außerklinische Langzeitbeatmung fortgeführt.
Bei weiterhin invasiv beatmungspflichtigen Patienten der Weaninggruppe 3 sollte nur
dann eine Überleitung und die Fortsetzung der Beatmung in der Häuslichkeit bzw. in
spezialisierten Betreuungseinrichtungen angestrebt werden, wenn eine weitere Entwöhnung
vom Beatmungsgerät im Rahmen der Krankenhausbehandlung nicht möglich und der Weaningprozess
zunächst abgeschlossen ist.
Eine Entlassung mit dem Ziel, den Weaningprozess in der Häuslichkeit, in einer ambulanten
oder stationären Betreuungseinrichtung fortzuführen, ist obsolet.
3.1 Voraussetzungen für die Entlassung aus der stationären Betreuung
Die Entlassung eines invasiv beatmeten Patienten in die Häuslichkeit bzw. in eine
Versorgungseinrichtung kann erst dann veranlasst werden, wenn folgende medizinische,
technische und organisatorische Voraussetzungen erfüllt sind:
Medizinische Voraussetzungen sind, dass
die Umstellung von einer invasiven auf eine nichtinvasive Beatmung geprüft wurde,
derzeit keine weiteren kurzfristigen Fortschritte (innerhalb der nächsten 4 Wochen)
im Weaningprozess zu erwarten sind,
alle Möglichkeiten der Beatmungsentwöhnung ausgeschöpft wurden und zumindest eine
stabile Situation der Beatmung über ≥7 Tage erreicht wurde,
der Patient ohne kreislaufunterstützende Medikamente hämodynamisch stabil ist,
die Nierenfunktion des Patienten stabil ist oder bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz
die Dialyseversorgung sicher gestellt ist und
die Ernährung oral, enteral mittels Ernährungssonde oder parenteral sichergestellt
ist.
Technische Voraussetzungen sind, dass
hinsichtlich der medizinisch erforderlichen Hilfsmittel und Materialien eine Kostenübernahme
von Seiten des Kostenträgers vorliegt,
die medizinisch erforderlichen Hilfsmittel und Materialien am zukünftigen Aufenthaltsort
vorhanden sind,
Angehörige und soweit möglich der Patient selbst in der Anwendung/Bedienung der zum
Einsatz kommenden Medizinprodukte geschult wurden.
Organisatorische Voraussetzungen sind, dass
ein ärztlicher Entlassungsbrief (s. Anlage) mit den wesentlichen Angaben, u. a. zur
Diagnose, Therapieempfehlung und Beatmungsgeräteeinstellung erstellt wurde,
der Patient und die Angehörigen objektiv über die verschiedenen Möglichkeiten der
Pflege und Betreuung durch z. B. den Sozialdienst des entlassenden Krankenhauses oder
die Pflegeberatung (Pflegestützpunkte nach § 7 SGB XI) informiert sind,
Kontakt mit der weiter betreuenden Pflegeinstitution, dem Hausarzt/weiter betreuenden
Vertragsarzt und Kostenträger aufgenommen und der entsprechende Überleitungsbogen
für Hilfsmittel, ggf. Häusliche Krankenpflege gemäß § 37 SGB V an den Kostenträger
übermittelt wurde (s. Anlagen).
Es ist zu beachten, dass die Entlassung eines invasiv beatmeten Patienten mit Weaningversagen
aus einem Krankenhaus, das selbst nicht Weaningzentrum ist, ebenfalls unter den genannten
Kriterien erfolgen sollte. Das Krankenhaus sollte zudem ein Weaningzentrum konsultieren
und den Überleitprozess in Kooperation mit dem Weaningzentrum durchführen.
• Eine Entlassung mit dem Ziel, den Weaningprozess in der Häuslichkeit, in einer ambulanten
oder stationären Betreuungseinrichtung fortzuführen, ist obsolet.
• Eine Überleitkonferenz, an der die weiter betreuende Pflegeinstitution, der Hausarzt/der
weiter betreuende Vertragsarzt, der Kostenträger, ggf. vertraglich ermächtigte Leistungserbringer
und der MDK, aber auch die Angehörigen/Eltern, Therapeuten des Patienten oder der
Patient selbst teilnehmen, ist im Falle eines invasiv beatmeten Patienten dringend
zu empfehlen.
• Vor Entlassung eines invasiv beatmeten Patienten in die Häuslichkeit oder in die
Betreuungseinrichtung ist in jedem Fall ein Weaningzentrum zu konsultieren. Wenn kein
Weaningpotenzial mehr vorhanden ist, muss der Patient nicht zwingend in ein Weaningzentrum
verlegt werden.
Im Ergebnis der Überleitkonferenz werden die Resultate protokolliert und die entsprechenden
Überleitungsbögen (siehe Anlagen) direkt an den Kostenträger weitergeleitet.
Der an den Kostenträger (die Krankenkasse) übermittelte Überleitungsbogen beinhaltet
eine zusätzliche Stellungnahme des verantwortlichen Arztes des betreuenden Weaningzentrums.
Folgende Aussagen sollten enthalten sein:
Ist im Falle des Patienten noch ein weiteres Weaning möglich?
Ist die Verlegung des Patienten in ein Weaningzentrum erforderlich?
Welches Weaningzentrum übernimmt den Patienten nach Überleitung in den außerklinischen
Bereich zur langfristigen Betreuung?
Es wird empfohlen, sowohl in der entlassenden Klinik als auch beim Kostenträger ein
sektorübergreifendes Fallmanagement zu etablieren. Diese Fallmanager stehen als Ansprechpartner
sowie zur Kommunikation untereinander dem Patienten, den Angehörigen, den betreuenden
Pflegekräften und dem behandelnden Vertragsarzt zur Verfügung. Sie koordinieren die
Hilfsmittelversorgung gemäß § 33 SGB V, die Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß
SGB XI (Pflegestufe) und ggf. die Beantragung häuslicher Krankenpflege gemäß § 37
SGB V.
Die Kostenträger beauftragen im erforderlichen Umfang den Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung auf den gesetzlichen Grundlagen des SGB V und SGB XI zur Begutachtung.
Hinsichtlich der zeitlichen Abfolge sei auf die [Abb. 1 2
Abb. 1 Ablauf der Überleitung Krankenhaus – ambulante Versorgung mit Fallmanagement.
Abb. 2 Ablauf der Überleitung Krankenhaus – ambulante Versorgung ohne Fallmanagement.
4 Ambulante Versorgung
4.1 Ärztliche außerklinische Versorgung
Die Anforderungen an den betreuenden Arzt bei der Adjustierung eines Beatmungsgerätes
nach bereits initiierter außerklinischer Beatmung sind die gleichen wie bei der Ersteinstellung
auf die außerklinische Beatmung.
Zur notwendigen Erfahrung des Arztes und zu den Anforderungen an seine Qualifikationen
gehören:
Facharztqualifikation mit zusätzlich abgeschlossener Zusatzweiterbildung Intensivmedizin oder zumindest
halbjähriger ganztägiger Erfahrung in der Intensivmedizin
eine mindestens 6-monatige Tätigkeit in einem Weaningzentrum oder auf einer Heimbeatmungstation
mit Ersteinstellung und Verlaufskontrolle von ausreichend[2
die Durchführung von Schulungen von Pflegepersonen, Angehörigen und Patienten
Kenntnisse und Erfahrungen im Rahmen des Überleitmanagements
die Weiterbetreuung beatmeter Patienten ambulant und/oder stationär
Ärzte, die eine Veränderung von Beatmungsparametern vornehmen, müssen umfassende Kenntnisse
der Physiologie und Pathophysiologie der Atmung, der akuten und chronischen ventilatorischen
Insuffizienz und ihrer verschiedenen Ursachen, der Einstellungsparameter von Beatmungsgeräten
sowie detaillierte Kenntnisse der speziellen Beatmungssysteme aufweisen. Sie müssen
über profunde Kenntnisse der Tracheostomaversorgung, der Methoden der Sekretelimination
sowie über besondere Kenntnisse der im Rahmen der Beatmung eingesetzten Medizinprodukte,
wie u. a. der Beatmungsgeräte, Trachealkanülen, Schlauchsysteme, Inhalations- und
Absauggeräte sowie Befeuchtungssysteme verfügen.
Da der den Patienten ambulant betreuende Hausarzt nicht regelhaft über Erfahrungen
auf dem Gebiet der außerklinischen Beatmung verfügt, wird in der S2-Leitlinie „Nichtinvasive
und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz”
empfohlen, dass ein in der außerklinischen Beatmung erfahrener Arzt hinzugezogen wird
[1
Der betreuende Arzt ist für die gesamte Beatmung verantwortlich.
4.2 Pflegerische Versorgung
In der pflegerischen Versorgung beatmeter Patienten wird unterschieden zwischen der
assistiven und fachpflegerischen Versorgung Beatmeter. In der assistiven Betreuung besteht die Möglichkeit der Versorgung im sogenannten Arbeitgebermodell,
der Versorgung durch Pflegekräfte mit geringerem Qualifikationsniveau und der Versorgung
durch Laienkräfte/Angehörige. Es sei hierbei auf die ausführlichen Ausführungen in
der S2-Leitlinie „Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen
respiratorischen Insuffizienz” verwiesen.
4.2.1 Häusliche Krankenpflege gemäß § 37 SGB V
Gemäß § 37 Abs. 2 SGB V können „Versicherte … in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort,
insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem
Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege
Behandlungspflege” erhalten, „wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist …”.
„Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende
Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.”
Die in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen
Krankenpflege sind grundsätzlich dem der „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege” nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr 6 und
Abs. 7 SGB V angefügten Leistungsverzeichnis zu entnehmen [5
Entsprechend der Richtlinie sind dort nicht aufgeführte Maßnahmen „grundsätzlich nicht als häusliche Krankenpflege verordnungs- und genehmigungsfähig”.
„Nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführte Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege
im Sinne von § 37 SGB V sind in medizinisch zu begründenden Ausnahmefällen verordnungs-
und genehmigungsfähig, wenn sie Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplans sind,
im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sind und von geeigneten Pflegekräften
erbracht werden sollen.”
Gemäß aktueller Richtlinie zur Verordnung häuslicher Krankenpflege gemäß § 37 SGB V
von 06/2010 ist eine Anpassung und Überprüfung der Einstellungen des Beatmungsgerätes
an Vitalparameter (z. B. Atemgase, Herzfrequenz, Blutdruck) auf Anordnung des Arztes
bei beatmungspflichtigen Erkrankungen (z. B. hohe Querschnittslähmung, Zustand nach
Schädel-Hirntrauma); Überprüfung der Funktionen des Beatmungsgerätes, ggf. Austausch
bestimmter Teile des Gerätes (z. B. Beatmungsschläuche, Kaskaden, O2-Zellen) verordnungsfähig.
Nicht als häusliche Krankenpflege verordnungsfähig sind Maßnahmen der ärztlichen Diagnostik
und Therapie. Insofern sind ein außerklinisches Weaning und behandlungspflegerische
Maßnahmen mit der Zielsetzung eines Weanings nicht verordnungsfähig.
Die Dauer der personellen Überwachung wird für den einzelnen Patienten durch den für
die Beatmung verantwortlichen Vertragsarzt festgelegt.
4.2.2 Rückzugspflege
Der pflegerische Versorgungsumfang in der außerklinischen Beatmung sollte sich immer
dem Bedarf des Patienten individuell anpassen. Durch Anleitung und Schulung der Angehörigen
und des Patienten selbst können diese im Rahmen ihrer Möglichkeiten nach und nach
eigenständig einen Teil der Pflege übernehmen. Somit ist ein anteilsmäßiger Rückzug
des Pflegedienstes den täglichen Stundenversorgungsumfang betreffend möglich. Dies
ist auch für eine größtmögliche Autonomie der Familie erstrebenswert.
So wie sich der Allgemeinzustand des Patienten verbessern kann, ist auch eine Verschlechterung
möglich. In dem Fall muss der pflegerische Versorgungsumfang des Patienten ggf. wieder
erhöht werden.
4.2.3 Qualifikation der betreuenden Pflegekräfte
In der Häuslichkeit oder spezialisierten Betreuungseinrichtungen sind die Pflegekräfte
häufig über längere Zeit alleine beim Patienten tätig. Ein spezialisierter Arzt ist
nicht, wie im Weaningzentrum, ständig anwesend, sondern muss in besonderen Situationen
hinzugerufen werden.
Daraus resultiert, dass die fachlichen Ansprüche an den – beatmete Patienten betreuenden
– ambulanten Pflegedienst ebenso hoch sind wie an die beatmete Patienten betreuenden
Pflegekräfte im Weaningzentrum.
Alle Pflegekräfte, die selbstständig am hochgradig respiratorabhängigen Patienten
(i. d. R. tägliche Beatmungsdauer >18 Stunden) tätig sind, müssen über die o. g. Kenntnisse
(Punkt 2.2) verfügen. Zusätzlich ist eine Ausbildung als examinierte/r Krankenschwester/-pfleger,
Gesundheitspfleger/-in, Kinderkrankenschwester/-pfleger oder Altenpfleger/-in (mit
dreijähriger Ausbildung) notwendig.
Mitarbeitende von Pflegediensten mit geringerer Qualifikation (Krankenpflegehelfer/-in,
Arzthelfer/-in) dürfen nicht eigenverantwortlich in der Betreuung der Beatmung tätig
werden.
• Die Pflegeperson darf nur Maßnahmen übernehmen, für die sie qualifiziert ist.
• Der betreuende Arzt hat sich zu überzeugen, dass die Pflegeperson, die mit der Durchführung
einer ärztlicherseits angeordneten Maßnahme beauftragt wird, diese beherrscht.
Hinsichtlich der Qualifikation der betreuenden Pflegekräfte wird auf die in der S2-Leitlinie
„Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen
Insuffizienz" im Kapitel 6.4 ausführlich ausgeführte Qualifikation des außerklinischen
Pflegeteams verwiesen.
Für den Beatmungsbereich muss eine speziell qualifizierte examinierte Fachkraft als
Fachbereichsleitung vorgehalten werden. Diese übernimmt intern die fachliche Aufsicht
und Verantwortung für die außerklinische Versorgung und die Qualifikation der am Patienten
eingesetzten Pflegekräfte.
Die Fachbereichsleitung dient innerhalb der Pflegedienste als Wissensmultiplikator.
Die Fachbereichsleitung muss nicht zwingend die Pflegedienstleitung in einer Person
sein. Jedem beatmeten Patienten und seinen Angehörigen wird die ihm zugeordnete Fachbereichsleitung
bekannt gemacht und eine weitere Kommunikation bei Bedarf ermöglicht.
Zusätzlich zu einer 3-jährigen Ausbildung als examinierter Gesundheits- und Krankenpfleger,
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ist eine der folgenden Qualifikationen für die
Fachbereichsleitung erforderlich:
Atmungstherapeut mit pflegerischer Ausbildung
Fachgesundheits- und Krankenpflege für Anästhesie- und Intensivpflege
mindestens drei Jahre Berufserfahrung im Beatmungsbereich (Intensivstation, Intermediate-Care-Station
oder außerklinische Beatmung) in den letzten fünf Jahren und Fortbildung (mindestens
200-Stunden-Kurs der medizinischen Fachgesellschaften bzw. pflegerischen Berufsverbände,
anerkanntes strukturiertes berufsbegleitendes Kursprogramm in der Beatmungspflege).
Diese Kurse müssen von der DIGAB anerkannt sein und werden auf der Homepage der DIGAB
aufgeführt.
Alle Pflegekräfte, die selbstständig und eigenverantwortlich am Beatmungsgerät abhängiger
Patienten (fachpflegerische Versorgung) tätig sind, müssen zusätzlich zu einer 3-jährigen
Ausbildung als examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger, Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger
oder Altenpfleger eine der folgenden Qualifikationen aufweisen:
Atmungstherapeut
Fachgesundheits- und Krankenpflege für Anästhesie- und Intensivpflege
mindestens ein Jahr Berufserfahrung im Beatmungsbereich (Intensivstation, Intermediate
Care-Station oder außerklinische Beatmung) innerhalb der letzten 5 Jahre. Abweichend
kann die Zusatzqualifikation auch durch einen strukturierten Kurs zur Beatmungspflege
erworben werden. Diese Kurse müssen entsprechend strukturiert und von der DIGAB anerkannt
sein. Sie werden auf der Homepage der DIGAB aufgeführt.
4.2.4 Außerklinische Versorgung von Patienten mit Langzeitbeatmung
Die außerklinische Versorgung von Patienten mit Langzeitbeatmung ist in der Häuslichkeit
des Patienten unter bestimmten Umständen möglich. Dies setzt allerdings ein geeignetes
soziales Umfeld und möglichst auch Barrierefreiheit voraus. Ist eine Weiterversorgung
des außerklinisch beatmeten Patienten im eigenen Haushalt ausgeschlossen, so besteht
die Möglichkeit die außerklinische Beatmung in spezialisierten Betreuungseinrichtungen,
wie
fortzuführen.
4.2.4.1 Unterscheidung zwischen assistiver und fachpflegerischer Versorgung
Bei der assistiven Versorgung (niedriges Qualifikationsniveau) wird in der Regel eine
Hilfestellung ohne examinierte Qualifikation benötigt, während die fachpflegerische
Versorgung (hohes Qualifikationsniveau) immer auf eine qualifizierte, durch examiniertes
Pflegepersonal durchgeführte Behandlung angewiesen ist.
Die Entscheidung, ob es sich um eine Versorgung auf hohem oder niedrigem Niveau handelt,
obliegt dem „erst”-verordnenden Krankenhausarzt und geschieht in Absprache mit dem
Patienten.
Die außerklinische Weiterversorgungsform hängt primär vom Wunsch des Beatmeten und
den familiären Ressourcen ab. Der Patient hat Anspruch auf eine unabhängige, umfassende
Beratung, verbunden mit dem Hinweis auf entsprechende Selbsthilfeorganisationen, da
Gespräche mit gleichfalls Betroffenen sehr hilfreich für die Akzeptanz und die Gestaltung
des Alltags sein können.
4.2.4.2 Assistive Versorgung Beatmeter
Es gibt verschiedene Möglichkeiten der assistiven Versorgung außerklinisch beatmeter
Menschen:
Versorgung im sog. „Arbeitgebermodell”
Versorgung durch Pflegekräfte mit geringem Qualifikationsniveau
Laienkräfte – Angehörige
Eine Anleitung von Laienkräften durch den Pflegedienst wird empfohlen. Die in die
Pflege involvierten Laienkräfte (z. B. Angehörige) sollen dabei in der Durchführung
der grund- und behandlungspflegerischen Maßnahmen angeleitet bzw. unterstützt und
im Hinblick auf das Beherrschen der Maßnahmen kontrolliert werden, um diese Tätigkeiten
dauerhaft selbst durchführen oder dauerhaft Hilfestellung bei der eigenständigen Durchführung
der Maßnahmen geben zu können. Die Verordnung kann auf Basis der Richtlinie des Gemeinsamen
Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie)
[5
Die Hinzunahme externer Experten, die bzgl. des Krankheitsbildes und der therapeutischen
Maßnahmen erfahren sind, wird zumindest zur Einarbeitung bei den assistiven Versorgungsmodellen
empfohlen.
4.2.5 Besonderheiten in der außerklinischen Versorgung von Kindern mit Langzeitbeatmung
Die Betreuung von Kindern mit invasiver außerklinischer Beatmung und insbesondere
von Kleinkindern erfordert eine besondere, zusätzlich den pädiatrischen Fachbereich
betreffende, Expertise. Idealerweise werden die Kinder in der Klinik und außerklinisch
von einem multidisziplinären Team betreut.
Bei Kindern ist eine ventilatorische Insuffizienz in der Regel Folge eines komplexen,
oft progredienten Krankheitsbildes. Diagnostik, Beurteilung der Prognose, Indikationsstellung,
Einleitung einer Beatmung und die langfristige medizinische und pflegerische Betreuung
von beatmeten, meist mehrfach behinderten Kindern erfordern besondere Kenntnisse und
Fertigkeiten aller an der Betreuung des Kindes beteiligten Berufs- und Personengruppen.
Da außerklinisch beatmete pädiatrische Patienten sich in vielerlei Hinsicht von Erwachsenen
unterscheiden, sollte ihre Behandlung in einem multidisziplinären Team aus Kinderärzten,
Kinderkrankenpflegepersonal, Physiotherapeuten und anderen Berufsgruppen mit entsprechender
Erfahrung und Zusatzqualifikation erfolgen.
Insbesondere beatmete Säuglinge und Kleinkinder benötigen eine hohe Aufmerksamkeit,
engmaschige Kontrolle und sicheres Monitoring.
Sofern die Versorgung eines vom Beatmungsgerät abhängigen Kindes durch eine Betreuungseinrichtung
erfolgt, müssen die Fachbereichsleitung und die Versorgung vorrangig durch Gesundheits-
und Kinderkrankenpfleger (nachrangig durch Gesundheits- und Krankenpfleger) mit den
in Kapitel 4.2.3 genannten optionalen Zusatzqualifikationen für die pädiatrische Beatmungspflege
gewährleistet sein.
Eine sichere und erfolgreiche außerklinische Beatmung muss das familiäre und häusliche
Umfeld des Patienten berücksichtigen und durch medizinische, pflegerische und psychosoziale
Unterstützungsangebote begleitet werden. Die Bildung von pädiatrischen Kompetenzzentren,
die eine außerklinische Beatmung einleiten, die Behandlung des Kindes koordinieren
und mit Kinder- und Jugendärzten, ambulanten Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen,
Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ) und heimatnahen Kliniken zusammenarbeiten, kann
die Versorgung von langzeitbeatmeten Kindern verbessern.
4.2.6 Kontrolluntersuchungen
Zu den ambulant möglichen Nachsorgeuntersuchungen gehören die Überprüfung der Therapietreue
(Compliance) und die Überprüfung der voreingestellten Parameter am Beatmungsgerät
sowie die Überprüfung der Trachealkanüle und des Zubehörs.
Eine Kontrolle unter Erfassung wesentlicher Kenngrößen der Atmung, insbesondere der
Sauerstoffsättigung und des Kohlendioxid-Partialdruckes sollte erstmalig nach 3, und
dann alle 6 bis 12 Monate in einer spezialisierten Klinik (z. B. einem Weaningzentrum)
erfolgen. Im Einzelfall können die Intervalle verkürzt oder verlängert werden.
Im Rahmen der Kontrolluntersuchungen sollte auch im Langzeitverlauf regelmäßig eine
Einschätzung des Weaningpotenzials des beatmeten Patienten erfolgen, ferner sind die
Versorgungs- und Therapieziele zu prüfen.
4.3 Hilfsmittelversorgung
Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln
in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinie/HilfsM-RL, aktuelle Fassung
siehe www.g-ba.de [4
Sobald die Entlassung eines beatmeten Patienten – unter Beachtung der in Punkt 4.1
aufgeführten Voraussetzungen – geplant wird und der Ort der weiteren Betreuung (in
der Häuslichkeit oder einer Betreuungseinrichtung) feststeht, sollte die verantwortliche
Krankenkasse als Kostenträger involviert werden, um die Bereitstellung der benötigten
Hilfsmittel und Materialien zu gewährleisten.
Unabdingbar für eine zeitgerechte Bereitstellung der erforderlichen Hilfsmittel und
Materialien ist eine frühzeitige Information (spätestens 14 Tage vor Entlassung) direkt
an den Kostenträger – Fallmanager – mit Übermittlung der entsprechenden ärztlichen
Verordnungen.
Hinsichtlich der Hilfsmittel-Basisversorgung invasiv beatmeter Patienten wird auf
die Anlage 4 dieser Empfehlungen verwiesen. Auf der Grundlage der vorliegenden Informationen
(Einstellung des in der Klinik zur Verfügung stehenden Beatmungsgerätes) prüft die
Krankenkasse zunächst, ob die Möglichkeit eines Wiedereinsatzes eines geeigneten Beatmungsgerätes
und ggf. auch weiterer Hilfsmittel besteht.
Das Beatmungsgerät muss bereits in der Klinik (also vor der Entlassung des Patienten)
zur Verfügung stehen, die Einstellung des Beatmungsmodus und der Beatmungsparameter
obliegt dem verantwortlichen Arzt.
Es muss eine Einweisung in alle für die Versorgung notwendigen Medizinprodukte erfolgen.
Alle in die Pflege involvierten Personen müssen durch den Geräteprovider eingewiesen
werden. Die Einweisung muss spätestens am Tag der Entlassung durchgeführt werden.
Vor endgültiger Entlassung des Patienten in die außerklinische Versorgung muss die
Finanzierung der Versorgung gesichert sein.
4.3.1 Monitoring/personelle Überwachung
Der für die Beatmung des Patienten verantwortliche Arzt legt unter Berücksichtigung
der individuellen Situation des Patienten neben dem Umfang des technischen Monitorings
auch die Dauer der personellen Überwachung des Patienten – nach Rücksprache mit den
Angehörigen und dem Patienten – fest.
Weder ein Pulsoxymeter noch ein Kapnometer gehören im Falle eines beatmeten Erwachsenen
zur Hilfsmittel-Basisversorgung. Über die Notwendigkeit ist im Einzelfall zu entscheiden.
Es sei ergänzend auf die weitergehenden Ausführungen der S2-Leitlinie „Nichtinvasive
und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz”
verwiesen.
4.3.2 Überwachung der Beatmungsgeräteeinstellung/Adjustierung
Bei einer kontinuierlichen oder intermittierenden Beatmung sind jeweils zu Schichtbeginn
die aktuellen Beatmungsparameter am Beatmungsgerät zu ermitteln und zu dokumentieren.
Das Beatmungsgerät inklusive Schlauchsystem und Zubehör sowie der Beatmungszugang
sind jeweils zu Schichtbeginn auf einen regelrechten Aufbau und Funktionalität zu
überprüfen.
Ebenso muss das Ersatzbeatmungsgerät einmal täglich auf Funktion und Parametereinstellung
überprüft werden.
• Veränderungen
– der im stationären Rahmen erfolgten Beatmungsgeräteeinstellung
– der bei Entlassung des Patienten als erforderlich erachteten Beatmungsdauer
– des Beatmungssystems und
– des Beatmungszuganges
sind ärztliche Maßnahmen.
• Demnach ist jede Veränderung der Beatmungsgeräteeinstellung ausschließlich durch
einen in der Beatmung fachkundigen Arzt durchzuführen bzw. anzuordnen.
• Der Geräteprovider, Leistungserbringer oder Hilfsmittellieferant ist nicht zur Einstellung
oder Veränderung von Beatmungsparametern oder Beatmungszugängen befugt.
Die Umstellung von Beatmungsparametern durch den Arzt oder auf Anweisung eines Arztes
erfordert anschließend eine mehrstündige Überwachung des Patienten unter Erfassung
wesentlicher Kenngrößen der Atmung, insbesondere der Sauerstoffsättigung und des Kohlendioxid-Partialdruckes
im arteriellen/kapillaren Blut oder der Ausatemluft auch im Schlaf. Die persönliche
Überwachung durch spezialisiertes Personal ist notwendig. Ein beatmungserfahrener
Arzt muss jederzeit unmittelbar verfügbar sein.
Eine klinische Verschlechterung des Zustandes des Patienten unter der außerklinischen
Beatmung bedarf zunächst immer der ärztlichen Diagnostik und ergebnisabhängig der
spezifischen Therapie.
Durch den verantwortlichen Arzt des betreuenden Weaningzentrums kann für den Fall
akuter Verschlechterung eine individuelle Bedarfsanordnung für den jeweiligen Patienten
festgelegt werden. Dies eröffnet dem ambulant weiter betreuenden Arzt bzw. Pflegedienst
in der Notfallsituation auf der Basis der klinischen Symptomatik und ggf. Blutgasanalysen
Handlungsoptionen. Die Bedarfsanordnung ersetzt allerdings nicht das Hinzuziehen eines
in der Beatmung fachkundigen Arztes bzw. eine umgehende Vorstellung des Patienten
bei dem die Beatmung betreuenden Arzt zur weiteren Diagnostik bzw. Therapie (siehe
Kapitel 4.4)
4.3.3 Aufgaben des Leistungserbringers
Leistungserbringer haben nach § 127 SGB V Verträge mit den Krankenkassen abgeschlossen
und gelten somit als Vertragspartner der Krankenkassen. Sie sind berechtigt, im Auftrage
der Krankenkassen auf Basis der bestehenden individuellen Verträge die Versicherten
mit Hilfsmitteln zu beliefern. Diese Leistungserbringer werden umgangssprachlich auch
als Hilfsmittellieferant oder Provider bzw. Geräteprovider bezeichnet. Die Gewährleistung
der technischen Betreuung ist rund um die Uhr notwendig.
Der Geräteprovider, Leistungserbringer oder Hilfsmittellieferant ist nicht zur Einstellung
oder Veränderung von Beatmungsparametern oder Beatmungszugängen befugt.
4.3.4 Austausch von Beatmungsgeräten und Interfaces
Beatmungsgeräte unterscheiden sich zum Teil erheblich in ihrem Triggerverhalten, der
Priorität zum Erreichen bestimmter Zielparameter und in ihrer Druck- und Volumenapplikation.
Daher kann eine Umstellung eines Beatmungsgerätes anderen Typs oder Herstellers, aber
auch eines Beatmungszuganges (Umstellung invasive Beatmung auf nicht invasive Beatmung)
nur unter subtiler Austestung am Patienten unter Überwachung durch einen beatmungserfahrenen
Arzt im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthaltes, z. B. im betreuenden Weaningzentrum,
erfolgen.
Eine Umstellung von einem Beatmungsgerät auf ein Beatmungsgerät anderen Typs oder
Herstellers durch direkte Übertragung der voreingestellten Beatmungsparameter kann
in der außerklinischen Beatmung ohne Kontrolle der Beatmungsqualität wegen der unterschiedlichen
Geräteeigenschaften für den Patienten gefährlich sein und muss deswegen in der Häuslichkeit
oder Betreuungseinrichtung unterbleiben.
Ein direkter Austausch baugleicher Beatmungsgeräte (gleicher Typ, gleiche Software,
gleiche Artikelnummer) unter Beibehaltung aller Parameter oder des gleichen Beatmungszuganges
ist durch den fachkundigen Arzt oder auf ärztliche Anordnung durch die qualifizierte
Pflegefachkraft möglich.
4.4 Indikationen zur Wiederaufnahme in das Krankenhaus
Eine klinische Verschlechterung des Zustandes des Patienten im Rahmen der außerklinischen
Beatmung ist als erneute Erkrankung zu werten und bedarf einer ärztlichen Therapie.
Eine stationäre Neueinstellung der Beatmung oder eine Intensivierung der Behandlung
sind auch dann erforderlich, wenn
sich die Dauer der Spontanatmung erheblich verkürzt,
sich die Kapazität der Spontanatmung erheblich verbessert,
sich die Sekretproduktion anhaltend vermehrt,
komplizierende Erkrankungen eintreten (z. B. Pneumonie, Exazerbation einer COPD, dekompensierte
Herz- oder Niereninsuffizienz)
sich der Gesamtzustand anhaltend verschlechtert.
Eine weitere Indikation zur stationären Aufnahme ist i. d. R. bei Umstellung des Beatmungsgerätes
oder des Beatmungszugangs gegeben (siehe 4.3.4).
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
