16. Essener Peritonealdialyse-Gespräch – Missverständnisse rund um die Peritonealdialyse ausräumen

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Im November 2009 luden Prof. Andreas Kribben und PD Dr. Heike Bruck, Essen, zum 16. Essener Peritonealdialyse-Gespräch ein - eine Einladung, der über 80 Personen folgten. Die große Zahl der Zuhörer zeigt den wachsenden Stellenwert der Peritonealdialyse und demonstriert das große Interesse der Nephrologen und des nephrologischen Pflegepersonals an dieser Form der Nierenersatztherapie. Das Programm reichte von neuen Erkenntnissen zu den klassischen Themen wie Salz, Hypertonie und Volumenmanagement bis hin zu erweiterten Indikationen für die Peritonealdialyse (PD) wie zum Beispiel bei Herzinsuffizienz oder bei unvorhergesehenem Dialysebeginn. Auch ganz praktische Aspekte der PD wurden thematisiert, wie etwa die Interpretation der Bioimpedanzanalyse oder des PET-Tests. Im Mittelpunkt stand jedoch das Bemühen, althergebrachte Missverständnisse im Bereich Peritonealdialyse auszuräumen und mit neuen Studienergebnissen zu entkräften. In vielen Bereichen ist ein Umdenken erforderlich.

Salzrestriktion reduziert das kardiovaskuläre Risiko

Prof. Joachim Hoyer, Marburg, sprach über ein Thema, das in der Nephrologie von besonderer Bedeutung ist - das Thema "Salz und Hypertonie". Einerseits kann hoher Blutdruck die chronische Nierenerkrankung zur Folge haben, andererseits ist die chronische Nierenerkrankung auch häufig von hohem Blutdruck begleitet. Dialysepatienten sind daher meistens auch Hypertoniker.

Bereits auf den mythischen "Gelben Kaiser", der im 3. Jahrtausend v. Chr. in China regiert hat, soll die Erkenntnis "Salz macht den Puls hart" zurückgehen. Die Aussage bekommt eine dramatische Wendung, wenn wir uns vor Augen führen, dass die meisten CKD-Patienten (CKD: chronische Nierenkrankheit) an den Folgen von verhärteten Gefäßen, der Mediasklerose, versterben. Heute ist auch der Zusammenhang zwischen Salzkonsum und hohem Blutdruck durch zahlreiche Studien belegt.

Die INTERSALT-Studie [1] ermittelte für 1988 einen Salzkonsum in Deutschland von circa 9,9 g pro Tag. Schätzungen zufolge liegt dieser heute, nach gut 20 Jahren, noch um einiges höher. Empfohlen werden jedoch nicht mehr als 5-6 g pro Tag. Gemäß der DASH-Studie [2] kann durch eine salzarme Diät der Blutdruck erheblich gesenkt werden, ebenso durch eine fettarme, gesunde mediterrane Kost. Am deutlichsten wird der Effekt bei Kombination der 2 Diäten. Wie Cappuccio et al. zeigten, kann durch eine salzreduzierte Ernährung der Blutdruck sogar ebenso gesenkt werden wie unter thiazidbasierter Hypertonietherapie [3]. Eindrucksvolle Daten zeigen zudem eine Korrelation zwischen hohem Salzkonsum und einem höheren kardiovaskulären Risiko - sogar unabhängig von den Blutdruckwerten [4].

Laut Hoyer könnte durch diätetische Maßnahmen der hohe Bedarf an medikamentösen Therapien deutlich gesenkt und die Prognose der CKD-Patienten verbessert werden. Eine solche Umstellung des Lebensstils ist allerdings eine besondere Herausforderung im Alltag. Das größte Problem ist beispielsweise nicht das Nachsalzen von Mahlzeiten bei Tisch, sondern der hohe Salzgehalt von Fertiggerichten und Konserven. Hier müsse die Bevölkerung stärker sensibilisiert werden, wünschenswert wäre eine "Ampel-Kennzeichnung" für Fett, Zucker und Salz auf allen Lebensmitteln. Besonders CKD-Patienten müssen darauf hingewiesen werden, dass Salz ihrer Gesundheit schadet.

Überwässerung kann man nicht immer an den Blutdruckwerten ablesen

Die Salzzufuhr hat einen starken Einfluss auf das Volumenmanagement bei Dialysepatienten, wie Dr. Rainer Himmele, Bad Homburg, einleitend hervorhob. Eine Möglichkeit, die Überwässerung von Dialysepatienten quantitativ zu erfassen, ist die Bioimpedanzanalyse. Bisherige Einfrequenz-Bioimpedanzmessgeräte haben allerdings nur eine eingeschränkte Aussagekraft. Der neue "BCM - Body Composition Monitor" führt Himmele zufolge hingegen eine Multifrequenzanalyse (50 Frequenzen im Bereich von 5-1000 kHz) durch und liefert binnen 60 Sekunden genaue Daten zur Über-/Unterwässerung, zur fettfreien Masse (Organe, Muskeln) sowie zur Fettmasse. Der "BCM - Body Composition Monitor" bestimme so den genauen Grad an individueller Überwässerung. Dies sei wichtig, da die Überwässerung als ein unabhängiger Prädiktor für die Sterblichkeit von Dialysepatienten gilt [5].

Das Gerät erfasse die quantitative Überwässerung, die Anteile des extrazellulären sowie intrazellulären Wassers und das Gesamtkörperwasser (Harnstoffverteilungsvolumen). Bei PD-Patienten wird eine regelmäßige Messung empfohlen, die mit oder ohne Dialysat in der Peritonealhöhle möglich ist. Himmele stellte eine Studie [6] an 350 Patienten vor, der zufolge die Bioimpedanzanalyse mit dem BCM-Gerät den Körperwasserstatus ebenso zuverlässig bestimmt wie durch die anerkannte, aber sehr aufwendige Deuteriumdilution-Referenzmethode. Der "Body Composition Monitor" ermöglicht eine unkomplizierte und schnelle Messung der Überwässerung, betonte Himmele. In der Praxis würde die Überwässerung häufig nur mittels der Blutdruckwerte geschätzt. Dies sei jedoch oft irreführend, da auch normotone Patienten überwässert sein können.

Überwässerung ist nicht nur ein Problem von PD-Patienten

Überwässerung wird fälschlicherweise noch immer als ein hauptsächliches Problem in der PD angesehen, wie Prof. Wim van Biesen, Gent (Belgien), erklärte. Im Rahmen einer noch unpublizierten Studie an 600 europäischen PD-Patienten wies ein Viertel der Patienten eine Überwässerung von über 15 % auf. Das entspricht in etwa dem Prozentsatz von überwässerten Hämodialysepatienten [5] - wenn auch bei HD-Patienten das Problem direkt nach der Dialysebehandlung nicht nachweisbar ist, diese aber an den dialysefreien Tagen schnell wieder überwässern. Die PD ist daher auch hinsichtlich des Volumenmanagements der HD nicht unterlegen.

Van Biesen wies auf ein weiteres Missverständnis hin: Die Tatsache, dass für das Volumenmanagement häufig nur die Urinausscheidung und das Ultrafiltrationsvolumen beurteilt werden, anstelle die Flüssigkeitszufuhr und -ausfuhr in Relation zu setzen. Viele überwässerte Patienten haben kein Ultrafiltrationsproblem, sondern halten sich nicht an die Diätvorgaben bezüglich Wasser- und Salzaufnahme. Entgegen der allgemeinen Ansicht sind hypertonische PD-Lösungen bei Überwässerung kontraproduktiv und können einen Teufelskreis initiieren, da sie die durch den höheren Glukoseanteil die Osmolarität steigern und so zu einem stärkeren Durstgefühl führen, dem die Patienten dann nachgeben.

PD kann eine sinnvolle Therapieoption bei herzinsuffizienten Patienten sein

Auch wenn die Peritonealdialyse in den Leitlinien [7] der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie von 2008 noch nicht unter den wichtigen therapeutischen Ansätzen bei chronischer Herzinsuffizienz (CHF) aufgeführt wurde, nimmt sie im klinischen Alltag bereits einen wichtigen Stellenwert ein. Durch sie können die Ziele der CHF-Therapie (Senkung von Mortalität und Morbidität und insbesondere die Erhöhung der Lebensqualität) erreicht werden, wie PD Dr. Heike Bruck, Essen, ausführte.

Zwischen Nieren und Herz besteht eine komplexe pathophysiologische Interaktion, die dem Krankheitsbild des kardiorenalen Syndroms zugrunde liegt [8]. So kann bereits bei therapierefraktärer chronischer Herzinsuffizienz mit fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung der Einsatz eines Ultrafiltrationsverfahrens indiziert sein, zum Beispiel bei persistierender Hypervolämie mit drohender kardialer Dekompensation trotz maximaler Diuretikatherapie, Volumen- und Kochsalzrestriktion. Besonders geeignet ist dann die PD, da die HD hohe Volumenschwankungen verursacht und ein Shunt darüber hinaus eine kardiale Belastung ist.

Ein aktuelles Konsensuspapier einer Expertengruppe hat jetzt sogar bei Patienten mit therapierefraktärer chronischer Herzinsuffizienz und fortgeschrittener Niereninsuffizienz Peritonealdialyseverfahren als Mittel der ersten Wahl zur Volumenkontrolle empfohlen [9]. Auch Bruck berichtete über gute Erfahrungen mit dieser Methode in Essen, die sich auch schon zur Überbrü­ckung bis zur Herztransplantation bewährt habe. Die Kosten der Nierenersatztherapie würden sich amortisieren, da Hospitalisierungen infolge Dekompensation wegfielen. Vonseiten der Kostenträger und der Kardiologen sei hinsichtlich der PD ein Umdenken an der Zeit, fasste Bruck zusammen.

PD eignet sich auch als Primärtherapie bei unvorhergesehenem Dialysebeginn

Noch immer wird bei unvorhergesehenem Dialysebeginn ganz automatisch die Hämodialyse (HD) über einen zentralen Katheter eingeleitet. Fragt man nach dem Grund, wird die hohe Infektions-/Peritonitisrate bei PD angegeben, die HD gilt als "sicherer". Die Rationale dafür ist jedoch nicht gegeben, wie PD Dr. Michael Koch, Velbert, ausführte. Einer eigenen Studie [10] zufolge wird bei HD-Patienten der Tod als Folge von Infektionen in 42 % der Fälle diagnostiziert, die Prävalenz der infektionsassoziierten Mortalität bei HD-Patienten liegt also viel höher als allgemein angenommen.

Besonders infektionsgefährdet sind Patienten mit zentralvenösem Katheter. Etwa ein Viertel aller Patienten hat einen Katheter und die Wahrscheinlichkeit, dass sie innerhalb von 6 Monaten eine katheterassoziierte Bakteriämie entwickeln, liegt bei 48 % [11]. Van Biesen [12] zufolge haben Patienten, die mit der PD beginnen, kein schlechteres Outcome als HD-Patienten. Grund dafür kann auch sein, dass PD-Patienten per se eine höhere medizinische Fürsorge erfahren, wie Rubin et al. [13] zeigten. Die PD ist also auch bei unvorhergesehenem Dialysebeginn eine adäquate Alternative zur HD, resümierte Koch.

Zur Therapieoptimierung gehört mehr als der PET-Test

Mit dem PET-Test (PET: peritonealer Equilibrationstest) lässt sich die Transportereigenschaft des Peritoneums bestimmen. Er zeigt an, wie schnell Flüssigkeit und gelöste Teilchen (z. B. Glukose, Harnstoff) über die Peritonealmembran aus dem Blut in die Peritonealhöhle bzw. umgekehrt transportiert werden, wie Fachschwester Nephrologie Ina Wiegard-Szramek, Essen, ausführte.

Der Test sollte 6-8 Wochen nach Beginn mit der PD durchgeführt und jährlich wiederholt werden. Er dient dazu, das aus medizinischer Sicht bestgeeignete PD-Regime für den Patienten zu bestimmen. Schnelle Transporter benötigen ein Verfahren mit kurzen Verweilzeiten (APD), langsame Transporter mit langen Verweilzeiten (CAPD). Die Mehrzahl der Patienten sind "low average transporter" oder "high average transporter", bei denen die Auswahl des Dialyseregimes auch von anderen Faktoren abhängig gemacht werden kann.

Wiegard-Szramek mahnte, dabei nicht die individuellen Bedürfnisse der Patienten zu vernachlässigen, sondern persönliche und berufliche Faktoren in die Entscheidung mit einzubeziehen. Sie räumte mit dem Missverständnis auf, eine ausreichende Kreatininclearance und Ultrafiltrationsrate allein mache eine gute Therapie aus. Eine notwendige Grundlage für die optimierte Versorgung sei vor allem eine enge, vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Pflegepersonal, Arzt und Patient.

PD ist auch nach Lebertransplantation möglich

Nach einem größeren abdominalen Eingriff, wie sie eine Lebertransplantation (LTX) darstellt, ist die PD nicht möglich - so die generelle Meinung. Dass das ein Vorurteil ist, schilderte Dr. Catherine Combe, Essen, anhand eines eindrucksvollen Fallberichtes einer 41-jährigen Frau. Diese wurde wegen eines akuten Leberversagens lebertransplantiert und war bei bleibender Dialysepflichtigkeit bei postoperativen akuten Nierenversagen bis zur Nierentransplantation Peritonealdialysepatientin.

Allgemein ist die Niereninsuffizienz nach LTX keine Seltenheit. Pham et al. [14] zeigten eine Inzidenz des postoperativen akuten Nierenversagens zwischen 70-95 %; von diesen Patienten werden bis zu 35 % dialysepflichtig. Ob die PD das geeignete Dialyseverfahren darstellt, ist eine berechtigte Frage und sollte von Fall zu Fall abgewogen werden. Entscheidet man sich für die PD, ist laut Combe die cyclerassistierte PD zu empfehlen - wegen der geringeren Füllvolumina bei voroperierten Bauchdecken und damit geringeren Risikos der Hernienbildung.

Ein kleiner Schritt auf dem Weg zu mehr Akzeptanz

Die Veranstaltung in Essen deckte die zahlreichen Missverständnisse, Vorurteile und Irrtümer auf, die nach wie vor im Hinblick auf die Peritonealdialyse verankert sind. Die Aufklärung und Darstellung neuer Studiendaten sind wichtig, um Missverständnisse auszuräumen und eine breite Akzeptanz für die PD zu erreichen. Das 16. Essener PD-Gespräch leistete dafür einen wertvollen Beitrag.

Dr. Bettina Albers, Weimar

Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Fresenius Medical Care AG & Co. KGaA, Bad Homburg. Die Beitragsinhalte stammen vom "16. Essener Peritonealdialyse-Gespräch" am Universitätsklinikum Essen. Die Autorin ist Mitarbeiterin der PR-Agentur albersconcept, Weimar.

Literatur

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