Vitaminsupplementation bei Nierenversagen – Medizinisch notwendig und daher verordnungsfähig

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Während die ungezielte Einnahme von Multivitaminpräparaten in der Bevölkerung umstritten ist, erweist sich die Substitution von ausgewählten Vitaminen und Mineralstoffen bei Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz als unerlässlich und ist daher erstattungsfähig. Vitamine sind essenzielle organische Stoffe, die vor allem bei der Regulation und Steuerung von Stoffwechselprozessen wirken und die der Organismus zum größten Teil nicht selbst synthetisieren kann. Stattdessen findet die Aufnahme mit der Nahrung statt.

 

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Verfügbarkeit und Bedarf von Vitaminen im Organismus

Bei einer über den Bedarf hinaus erhöhten Zufuhr erfolgt bei den wasserlöslichen Vitaminen die Speicherung in Form von Koenzymen oder Metaboliten in den Zellen, bei den fettlöslichen hingegen in der Leber und im Fettgewebe. Liegt die Aufnahme dauerhaft über dem Bedarf und der Speicherkapazität, dann gelangen wasserlösliche Vitamine über die Nieren zur Ausscheidung. Fettlösliche Vitamine wie Vitamin A und Vitamin D akkumulieren unter Umständen, sodass es - insbesondere bei Vitamin A - zu Hypervitaminosen kommt. Die neuen Erkenntnisse zur Bedeutung von Vitamin D (eigentlich ein Hormon) sind besonders interessant.

Gelangen weniger Vitamine als benötigt mit der Nahrung in den Organismus, bedient er sich zunächst der gespeicherten Vitamine und hält so die jeweilige Konzentration im Blut aufrecht. Sinkende Vitaminspiegel im Blut oder Urin markieren also einen prävalenten Vitaminmangel. Besteht dieser fort, entstehen zuerst unspezifische morphologische Schäden. Später resultieren charakteristische Erkrankungen mit definierten Symptomen, die letztendlich sogar zu irreversiblen Schäden führen können [1], [2] (Abb. [1]).

Abb. 1 Progression der Hypovitaminose.

Der Bedarf an Vitaminen hängt vom Alter und Gesundheitszustand ab, sodass die Zufuhr von Vitamin- und Mineraliensupplementen je nach Situation durchaus angezeigt sein kann. So haben Schwangere einen erhöhten Folsäure- und Eisenbedarf. Auch Hochleistungssportler, Diättreibende, Patienten mit Nahrungsmittelunverträglichkeiten sowie Alkoholiker und Nikotingeschädigte benötigen eine auf sie zugeschnittene zusätzliche Vitaminzufuhr.

 

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Gründe für Vitaminmangelzustände

Besonders durch einen Vitaminmangel gefährdet sind jedoch Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Diese Patienten leiden nicht nur aufgrund ihres meist fortgeschrittenen Alters, sondern auch wegen der Behandlung der Niereninsuffizienz an Entgleisungen des Vitaminhaushalts.

Pharmaka beeinflussen den Vitamin- und Mineralhaushalt bereits im Prädialysestadium: So bewirken etwa Diuretika eine erhöhte Ausscheidung von wasserlöslichen Vitaminen sowie Spurenelementen (z. B. Zink). Beginnt der Patient mit der Dialysetherapie, kommen noch weitere Medikamente hinzu. So können Phosphatbinder durch Komplexbildung im Gastrointestinaltrakt die Aufnahme von Vitaminen und Spurenelementen stören, und die Einnahme von Protonenpumpenhemmern hemmt die Absorption von Vitamin B₁₂. Die Hämodialyse selbst entfernt Spurenelemente und wasserlösliche Vitamine. Die Serumkonzentration einzelner Vitamine und Spurenelemente sinkt um bis zu 50 % ab [3].

Spezielle Zubereitungsanweisungen sowie die Beschränkungen von Nahrungsmitteln zwecks Vermeidung einer Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie gefährden bei Dialysepatienten andererseits die ausreichende Versorgung mit Vitaminen und Spurenelementen. Die Entfernungsrate (Clearance) von Vitamin B₁₂ gilt geradezu als ein Leistungsparameter für Dialysatoren. Diese ist deshalb auf den Beipackschriften neben der von Harnstoff, Kreatinin und Phosphat vermerkt.

Ältere, multimorbide Patienten durchleben häufig Phasen der Appetitlosigkeit, Einsamkeit und Depression, die auch ihren Ernährungszustand verschlechtern. Die Mehrzahl der Dialysepatienten in Deutschland erreicht zwar die derzeit empfohlenen Werte bezüglich Vitamin B₁₂ und Vitamin E. Zahlreiche Ernährungswissenschaftler und Mediziner halten aber höhere Werte für angezeigt, um das antioxidative Potenzial besser nutzen zu können.

 

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Spezielle Multivitamin- und Spurenelementpräparate für Dialysepatienten

Herkömmliche Kombinationspräparate sind für Dialysepatienten nicht geeignet. So enthält das stark verbreitete, unter dem Namen "A-Z" bekannte Nahrungsergänzungsmittel pro Tablette unter anderem 200 mg Kalzium, 76 mg Phosphor und 800 mg Retinol (Vitamin A). Kalzium und Phosphat sind jedoch bei den meisten Dialysepatienten bereits erhöht [4]. Auch die Gabe von Vitamin A ist für diese Patienten nicht indiziert [5].

Daher benötigen Dialysepatienten eine angepasste medikamentöse Supplementierung [6], [7]. Diese sollte die wasserlöslichen Vitamine, das fettlösliche Vitamin E und auch die essenziellen Spurenelemente Selen und Zink enthalten (Tab. [1]). Verschreibt man hierzu die als Medikamente zugelassenen Vitaminsupplemente (z. B. Addivit® oder Dreisavit®), so ist damit noch nicht der Bedarf an allen Vitaminen und Spurenelementen gedeckt. Deshalb ist die Gabe weiterer Präparate zur Supplementation von Folsäure und Vitamin B₁₂ (z. B. Vitamin-B₁₂-ratiopharm® oder Folgamma®), Zink (z. B. Zink-Verla® 20 mg) sowie Selen (z. B. Cefasel®) notwendig.

Tab. 1 Kosten einer vollständigen Substitution mit Vitaminen und Spurenelementen bei Dialysepatienten (Kombinationspräparat versus Einzelmedikamente; Stand Oktober 2009).

Das stört die Compliance - auch in Bezug auf die Einnahme anderer Medikamente - und erschwert somit die Adherence der Patienten. Aus diesem Grund ist die Gabe eines Kombinationspräparates, das all diese Bestandteile, aber keine weiteren Komponenten enthält, eine gute Lösung zum Ausgleich der Defizite und zur Deckung des spezifisch erhöhten Bedarfes. Die Einnahme eines solchen Präparates (z. B. Carenal®) hat zahlreiche Vorteile:

• Eine Tablette deckt den Tagesbedarf von Dialysepatienten.

• Die einmalige Einnahme pro Tag fördert die Compliance.

• Kombinierte oder aufwendige Einzelgaben verschiedener Vitamine und Spurenelemente entfallen.

• Überflüssige Bestandteile sind außen vor und der Kalziumgehalt ist gering [8].

• Der Filmüberzug der Tablette ermöglicht die Aufnahme mit nur wenig Flüssigkeit.

 

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Verordnungsfähigkeit von Vitaminpräparaten

Die Verordnung von wasserlöslichen Vitaminen und Spurenelementen bei dialysepflichtigen Patienten ist aufgrund der medizinischen Notwendigkeit erstattungsfähig. Mit den als Arzneimittel zugelassenen Präparaten lässt sich leider keine vollständige Vitamin- und Spurenelementsubstitution erreichen (Tab. [1]).

§ 20 der aktuellen Arzneimittelrichtlinie (AMR) erlaubt jedoch den Einsatz von Multivitamin- und Spurenelementpräparaten, die speziell für Dialysepatienten geeignet sind, als ergänzende bilanzierte Diät zu Lasten der GKV, wenn dies aus Sicht des behandelnden Arztes medizinisch notwendig ist. So ist etwa mit dem Vermerk "Verordnung gemäß § 20 AMR" auf dem Rezept eine leitliniengerechte und wirtschaftliche Verordnung für die Patienten sichergestellt.

 

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Fazit

Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz unterliegen Beschränkungen in der Auswahl und Zubereitung an Nahrungsmitteln, die einer hinreichenden Versorgung mit Vitaminen und Spurenelementen entgegenstehen. Die Behandlung der Niereninsuffizienz verstärkt diesen Mangelzustand zusätzlich, da wasserlösliche Substanzen ausgewaschen werden. Zur Substitution können als Arzneimittel zugelassene Vitaminpräparate (z. B. Addivit® oder Dreisavit®) oder ergänzende balancierte Diäten (z. B. Carenal®) eingesetzt werden. Letztere sind hinsichtlich Wirtschaftlichkeit und Compliance zu bevorzugen.

Dr. Herbert Stradtmann, Bad Wildungen

 

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Literatur

• 01 Leitzmann C , Müller C , Michel P , et al . Ernährung in Prävention und Therapie. 2 Aufl. Stuttgart: Hipokrates; 2003: 28-55
• 02 Selberg O , Müller M J. Ernährungsmedizinische Untersuchungen. In: Müller M J. Ernährungsmedizinische Praxis, Methoden, Prävention, Behandlung. Berlin/Heidelberg/New York: Springer; 1998: 148-153
• 03 Fehrman-Ekholm I , Lotsander A , Logan K , et al . Concentrations of vitamin C, vitamin B₁₂ and folic acid in patients treated with hemodialysis and on-line hemodiafiltration or hemofiltration.  Scand J Urol Nephrol. 2008;  42 74-80
• 04 Port F K, Pisoni R L, Bommer J , et al . Improving Outcomes for Dialysis Patients in the International Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study.  Clin J Am Soc Nephrol. 2006;  246-255
• 05 Keller C K, Geberth S K. Chronische Niereninsuffizienz - Folgeschäden. In: Praxis der Nephrologie. 2 Aufl. Heidelberg: Springer; 2007: 222
• 06 Heepe F . Krankenernährung, Anmerkungen zum praktischen Vorgehen. In: Diätetische Indikationen. 3 Aufl. Berlin/Heidelberg/New York: Springer; 1998: 127-137
• 07 Young E W, et al . (SU-PO642): Multivitamin Use in U.S. Hemodialysis (HD) Patients: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). ASN 35th Annual Meeting & Scientific Exposition, November 1st-4th, 2002. Pennsylvania Convention Center, Philadelphia, PA. 
• 08 Herstellerangabe. 
• 09 Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung. Bundesanzeiger Nr. 76. Letzte Änderung: 26.05.2009.