Giant Cell Hepatitis: an Unusual Cause of Fulminant Liver Failure

Zusammenfassung

Die Riesenzellhepatitis ist eine sehr seltene Erkrankung unklarer Genese. Es wird vermutet, dass sie durch Medikamente, Virusinfektionen und autoimmune Faktoren hervorgerufen werden kann. Unsere Kasuistik berichtet von einem 33-jährigen Mann, der aufgrund einer bakteriellen Bronchitis über eine Woche mit dem Antibiotikum Doxycyclin (100 mg/d) behandelt worden war. In der Folge klagte der Patient über Abgeschlagenheit und einen ausgeprägten Ikterus. Laborchemisch zeigten sich massiv erhöhte Transaminasen (GOT 4670 U/l, GPT 5350 U/l, Bilirubin 226 µmol/l) sowie eine Beeinträchtigung der Lebersyntheseleistung (INR 1,45). Sonografisch wurden eine Hepatomegalie ohne Zirrhosezeichen, eine normal große Milz und normale Gallenwege beschrieben. Die Leberdurchblutung war regelrecht. Folgende Erkrankungen bzw. Infektionen konnten ausgeschlossen werden: Morbus Wilson, Hämochromatose, Autoimmunhepatitis, primär sklerosierende Cholangitis, primär biliäre Zirrhose, Hepatitis A, B, C und E, HIV, CMV, Adenoviren, Varizella-Zoster-Viren und eine Paracetamol-Intoxikation. Im weiteren Verlauf entwickelte der Patient ein akutes Leberversagen (AST 2134 U/l, ALT 2820 U/l) in Kombination mit einer stark eingeschränkten Lebersyntheseleistung (INR 3,0) und einem beginnenden Nierenversagen. Er wurde deshalb in unser Transplantationszentrum verlegt. Aufgrund einer zunehmenden Verwirrtheit und Schläfrigkeit wurde eine Intubation notwendig. Im CCT zeigte sich ein beginnendes Hirnödem. Aufgrund des akuten Nierenversagens und der hepatischen Enzephalopathie wurde eine MARS-Hämodialyse durchgeführt. Drei Wochen nach Erstauftreten des Ikterus erfolgte eine Lebertransplantation (MELD 40). Im Explantat wurde überraschenderweise die Diagnose einer Riesenzellhepatitis gestellt. Heute – 2 Jahre nach erfolgreicher Transplantation – befindet sich der Patient in sehr gutem Allgemeinzustand mit normaler Leberfunktion. Schlussfolgernd lässt sich sagen, dass die Riesenzellhepatitis eine seltene Ursache des akuten Leberversagens sein kann und oft erst histologisch erkannt wird.

Abstract

Giant cell hepatitis is a very rare disease of unknown origin. It has been hypothesized that drugs, viral infections, or autoimmune reactions may play a pathogenetic role. Here, we describe a 33 year old patient with bacterial bronchitis who was treated with doxycycline (100 mg/d) for one week. Furthermore the patient complained of malaise and a distinct jaundice. Liver parameters increased dramatically (AST 4670 U/l, ALT 5350 U/l, bilirubin 226 µmol/l) and liver function was impaired (INR = 1,45). The ultrasound scan showed a hepatomegaly with no signs of cirrhosis, normal spleen size and normal bile ducts; liver perfusion was normal. No evidence of Wilson’s disease, hemochromatosis, autoimmune hepatitis, primary sclerosing cholangitis, primary biliary cirrhosis, hepatitis A, B, C and E, HIV, CMV, VZV, adenoviral infections, or paracetamol intoxication was found. Subsequently, the patient developed acute liver failure (AST 2134 U/l, ALT 2820 U/l, bilirubin 380 µmol/l, INR 3.0) and a beginning renal failure. Therefore, he was transferred to our transplant center. Due to increasing confusion and somnolence due to cerebral edema mechanical ventilation was needed. Because of an acute renal failure and severe hepatic encephalopathia MARS-hemodialysis was performed. Three weeks after the appearance of the jaundice he underwent liver transplantation (MELD 40). Surprisingly, in the explanted liver the diagnosis of giant cell hepatitis was made. Today – 2 years after successful liver transplantation – the patient is in a very good condition with normal liver function. In conclusion, giant cell hepatitis is a rare cause of acute liver failure that is often recognized only histologically.

Schlüsselwörter

Riesenzellhepatitis - akutes Leberversagen - Lebertransplantation

Key words

giant cell hepatitis - fulminant liver failure - liver transplantation

References

• 1 Devaney K, Goodman Z D, Ishak K G. Postinfantile giant-cell transformation in hepatitis.  Hepatology. 1992;  16 327-333
• 2 Lau J Y, Koukoulis G, Mieli-Vergani G et al. Syncytial giant-cell hepatitis – a specific disease entity?.  J Hepatol. 1992;  15 216-219
• 3 Phillips M J, Blendis L M, Poucell S et al. Syncytial giant-cell hepatitis. Sporadic hepatitis with distinctive pathological features, a severe clinical course, and paramyxoviral features.  N Engl J Med. 1991;  324 455-460
• 4 Berk P D, Martin J F, Young R S et al. Vinyl chloride-associated liver disease.  Ann Intern Med. 1976;  84 717-731
• 5 Coe R O, Bull F E. Cirrhosis associated with with methotrexate treatment of psoriasis.  JAMA. 1968;  206 1515-1520
• 6 Johnson S J, Mathew J, MacSween R NM et al. Post-infantile giant cell hepatitis: histological and immunohistochemical study.  J Clin Pathol. 1994;  47 1022-1027
• 7 Lotz G, Koltai P, Schaff Z. Giant cell hepatitis in adults.  Pathol Oncol Res. 1997;  3 215-218
• 8 Johnson S J, Mathew J, MacSween R N et al. Post-infantile giant cell hepatitis: Histological and immunohistochemical study.  J Clin Pathol. 1994;  47 1022-1027
• 9 Protzer U, Dienes H P, Bianchi L et al. Post-infantile giant cell hepatitis in patients with primary sclerosing cholangitis and autoimmune hepatitis.  Liver. 1996;  16 274-282
• 10 Tordjmann T, Grimbert S et al. Hépatite à cellules multinucléées de l’adulte. Étude chez 17 malades.  Gastroenterol Clin Biol. 1998;  22 305-310
• 11 Rabinovitz M, Demetris A J. Postinfantile giant cell hepatitis associated with anti-M2 mitochondrial antibodies.  Gastroenterology. 1994;  107 1162-1167
• 12 Kumar A, Minuk G Y. Postinfantile giant cell hepatitis in association with hypereosinophilia.  Gastroenterology. 1991;  101 1417-1419
• 13 Akyildiz M, Karasu Z, Arikan C et al. Successful liver transplantation for giant cell hepatitis and Coombs-positive haemolytic anemia: A case report.  Pediatr Transplantation. 2005;  9 630-633
• 14 Melendez H V, Rela M, Baker A et al. Liver transplant for giant cell hepatitis with autoimmune haemolytic anemia.  Arch Dis Childhood. 1997;  77 249-251
• 15 Pappo O, Yunis E, Jordan J A et al. Recurrent and de novo giant cell hepatitis after orthotopic liver transplantation.  Am J Surg Pathol. 1994;  18 804-813
• 16 Lee W M, Hynan L S, Rossaro L et al. Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure.  Gastroenterology. 2009;  137 856-864
• 17 Carrascosa M F, Lucena M I, Andrade R J et al. Fatal acute hepatitis after sequential treatment with levofloxacin, doxycycline, and naproxen in a patient presenting with acute Mycoplasma pneumoniae infection.  Clin Ther. 2009;  31 1014-1019
• 18 Lienart F, Morissens M, Jacobs P et al. Doxycycline and hepatotoxicity.  Acta Clin Belg. 1992;  47 205-208
• 19 Hennes E M, Zeniya M, Czaja A J et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimune hepatitis.  Hepatology. 2008;  48 169-176
• 20 Singh V, Rudraraju M, Carey E J et al. An unusual occurrence of giant cell hepatitis.  Liver Transplant. 2009;  15 1888-1890
• 21 Kerkar N, Cohen S, Dugan C et al. Bullous pemphigoid after liver transplantation for liver failure.  Liver Transpl. 2006;  12 1705-1710
• 22 Yokoyama S, Kasahara M, Fukuda A et al. Neonatal hepatitis with hepatofugal flow and collateral veins: report of three cases.  Transplant Proc. 2008;  40 1461-1465
• 23 Ben-Ari Z, Broida E, Monselise Y et al. Syncytial giant-cell hepatitis due to autoimmune hepatitis type II (LKM1 + ) presenting as subfulminant hepatitis.  Am J Gastroenterol. 2000;  95 799-801
• 24 Lerut J P, Claeys N, Ciccarelli O et al. Recurrent postinfantile syncytial giant cell hepatitis after orthotopic liver transplantation.  Transplant International. 1998;  11 320-322
• 25 Alexopoulou A, Deutsch M, Ageletopoulou J et al. A fatal case of postinfantile giant cell hepatitis in a patient with chronic lymphocytic leukaemia.  Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;  15 551-555
• 26 Shah J A, Steinbrecher U P, Erb S R et al. Recurrent giant cell hepatitis in an 18 year old liver transplant patient.  Ann Hepatol. 2008;  7 257
• 27 Bernard O, Hadchouel M, Scotto J et al. Severe giant cell hepatitis with autoimmune hemolytic anemia in early childhood.  J Paediatr. 1981;  99 704-711
• 28 Kinra P, John B M. Hepatitis-A induced non infantile giant cell hepatitis.  MJAFI. 2007;  63 No 2
• 29 Krech R H, Geenen V, Maschek H et al. Adult giant cell hepatitis with fatal outcome. Clinicopathologic case report and reflections on pathogenesis.  Pathologe. 1998;  19 221-225
• 30 Hassoun Z, N’Guyen B, Cote J et al. A case of giant cell hepatitis recurring after liver transplantation and treated with ribavirin.  Can J Gastroenterol. 2000;  14 729-731