Macht der Hausarzt als Lotse die Gesundheitsversorgung wirklich besser und billiger? Ein systematischer Review zum Konzept Gatekeeping

Zusammenfassung

Ziel der systematischen Übersicht: Ein Bestandteil von Hausarztmodellen in Deutschland und international ist, dass der Primärarzt als ,Torhüter‘ für die fachspezialisierte Versorgung und so als Lotse im Gesundheitssystem fungiert. Welche gesundheitlichen, ökonomischen und weiteren Effekte das Konzept Gatekeeping hat, untersucht ein systematischer Review im Auftrag des Sachverständigenrats im Gesundheitswesen, der hier in Kurzfassung dargestellt wird.

Methodik: Systematischer Review mit Literatursuche in Medline, EMBASE und Cochrane Library (April 2008) und Handsuche in Referenzlisten. Es wurden Studien eingeschlossen, die die Intervention Gatekeeping (Ausübung der Gatekeeper-Funktion durch Primär- bzw. Hausärzte) mit dem freiem Zugang zu spezialisierter Versorgung vergleichen. In den Studien sollte mindestens einer der folgenden Ergebnisparameter untersucht worden sein: klinische Outcomes (Mortalität, Morbidität), Patientenzufriedenheit, gesundheitsbezogene Lebensqualität, Prozessqualität, Nutzung hausärztlicher und spezialisierter Leistungen, Kosten und Zufriedenheit der Leistungserbringer. Es wurden verschiedene Studiendesigns akzeptiert: RCTs, quasi-randomisierte kontrollierte Studien (CT), kontrollierte Vorher-Nachherstudien (CBA), prospektive und retrospektive Kohortenstudien mit Vergleichsgruppen, Fall-Kontrollstudien und Interrupted-Time-Series (ITS). Die Selektion und Bewertung der Studienvalidität wurde durch zwei unabhängige Reviewer in Anlehnung an die EPOC-Gruppe der Cochrane Collaboration und die US Task Force on Community Preventive Services durchgeführt.

Ergebnisse: Einschluss von 29 Publikationen (1989–2007) mit Ergebnissen aus 24 Studien: 1 RCT, 2 quasi-random. CT, 3 prospekt. und 12 retrospekt. Kohorten, 4 CBA, 2 ITS. Die Mehrheit der Studien (67%) berichten Daten aus den USA, der Rest aus Schweiz, Großbritannien, Dänemark und den Niederlanden. Die eingeschlossenen Studien weisen relevante Limitationen auf (Durchführungs- und Publikationsqualität, Isolierbarkeit der Effekte des Gatekeeping vom Gesamtkontext der Versorgungsmodelle, Übertragbarkeit auf Deutschland). 13 von 24 Studien berichten insgesamt einen Effekt zugunsten von Gatekeeping, neun berichten keinen Unterschied und zwei kommen zu Schlussfolgerungen zuungunsten von Gatekeeping. Die Ergebnisse variieren in Abhängigkeit von den Einzelparametern. Nur vier Studien berichten über gesundheitsrelevante Outcomes, keine zur Zufriedenheit von Leistungserbringern.

Schlussfolgerung: Die bisher umfassendste systematische Übersicht zur Thematik zeigt, dass die internationale Evidenz zu Effekten des Gatekeeping wegen ihrer geringen Qualität wenig belastbar und ihre Relevanz aus deutscher Perspektive sehr eingeschränkt ist. Es ist möglich aber nicht gesichert, dass Gesundheitsoutcomes und Lebensqualität von Patienten in Gatekeeping-Modellen vergleichbar mit jenen sind, bei denen freier Zugang zu spezialisierter Versorgung besteht. Gatekeeping kann die Inanspruchnahme von Fachärzten sowie die Gesundheitsausgaben senken, wobei nicht beantwortet wird, ob dies auf Kosten einer angemessenen bzw. bedarfsgerechten Versorgung geschieht. Wie Prozessqualität, Zufriedenheit von Patienten oder Leistungserbringern beeinflusst wird, wird in den Studien widersprüchlich beantwortet bzw. nicht untersucht. Mangels belastbarer internationaler Evidenz bedürfen Auswirkungen der hausarztzentrierten Versorgung in Deutschland einer sorgfältigen Begleitforschung.

Abstract

Aim: The aim of this systematic review was to analyse the effects of gatekeeping where primary care physicians (PCP) control access to specialist care.

Methods: Literature search in Medline, EMBASE, Cochrane Library, and a hand search were carried out. Inclusion criteria: (1) intervention: gatekeeping by PCP compared to free access to specialist care; (2) outcomes: health outcomes, health related quality of life, quality of care, utilization of care, costs, satisfaction of patients and providers; (3) design: RCT, quasi-random. CT, CBA, cohort and case control studies, ITS. Data extraction and assessment was done by two independent reviewers according to Cochrane EPOC-Group and USTFCPS.

Results: 24 included studies (1989–2007) were as follows: 1 RCT, 2 quasi-randomised CT, 3 prospective, and 12 retrospective cohort studies, 4 CBA, and 2 ITS. 67% of the studies analysed data from the USA, the remaining from CH, UK, DK and NL. Studies had relevant limitations concerning the quality of execution and publication. Overall 13 of 24 studies reported a positive and two a negative effect of gatekeeping compared to open access models; nine showed no differences. The results varied according to outcome parameters.

Conclusions: International evidence on effects of gatekeeping is limited by the low internal validity of studies and applicability to other contexts. It suggests that gatekeeping by PCP decreases utilization of specialist care and health care costs. Based on very few studies health outcomes and patient quality of life in gatekeeping models might be comparable with those in open access models. Evidence is inconsistent or not available concerning the quality of care, patient or provider satisfaction.

Schlüsselwörter

Gatekeeping - freie Arztwahl - Hausarzt - Hausarztmodelle - systematische Übersicht

Key words

gatekeeping - referral and consultation - primary health care - delivery of health care - health services research

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