Muskuloskelettale Rekonstruktion bei bilateraler Unterarmtransplantation

Zusammenfassung

Fragestellung: Im Rahmen einer bilateralen Unterarmtransplantation interessierte uns das motorische Ergebnis der oberen Extremität nach einer Beobachtungszeit von über 6 Jahren.

Patienten und Methode: Nach einer Starkstromverletzung mit proximaler Unterarmamputation beidseits wurde 2003 bei einem 41 Jahre alten Patienten eine beidseitige Unterarmtransplantation durchgeführt. Für den Fall eines Transplantatversagens wurden die Muskelreste des BR, ECRL, ECRB und ECU des Empfängers für eine myoprothetische Versorgung belassen. Radius und Elle wurden mit Kleinfragmentplatten ohne zusätzliche Spongiosaplastik stabilisiert. PT, FCR, FDS, PL des Spenders wurde am Epicondylus ulnaris, ECU und EDC am Periost der Elle fixiert. FCU, BR, ECRL und ECRB des Spenders wurden mit den Faszien der Empfängermuskeln adaptiert. Der Ursprung der weiteren Muskulatur am Spenderunterarm blieb unverändert. Zur Neurotisation der Muskulatur wurden der Ramus profundus des Nervus radialis, die Rami musculares des Nervus medianus für PT, FCR, FDS, PL, der Nervus interosseous anterior sowie der Nervus ulnaris distal des Ramus muscularis des FCU koaptiert. Nach einer Induktionstherapie besteht die Immunsuppression (IS) heute aus Tacrolimus (Serum Talspiegel 8 ng/ml), Everolimus (Serum Talspiegel 6 ng/ml) und Prednisolon (5 mg/Tag).

Ergebnisse: Nach 6 Jahren und 1 Monat sind beide Transplantate erhalten. In den ersten 3 Jahren traten mehrere Abstoßungsreaktionen, opportunistische Infektionen und metabolische Störungen auf, die systemisch und lokal und durch Änderung der IS erfolgreich behandelt wurden. Die Knochenheilung verlief komplikationslos. Die Summe der Bewegungsumfänge der gesamten oberen Extremität hat sich von präoperativ 32,7% auf 74,6% des Normwertes verbessert. Dabei betrug die Handgelenkbeweglichkeit und Rotation 8,7% und das Bewegungsausmaß der Finger 33,2%. Die mäßige Kraftentwicklung der tiefen Fingerbeuger-, Fingerstrecker- und intrinsischen Muskulatur führen wir auf die lange Reinnervationsstrecke, den vorbestehenden Stromschaden und den komplexen immunologischen Verlauf zurück.

Schlussfolgerung: Insgesamt konnte der Bewegungsumfang der oberen Extremität durch den Funktionsgewinn der extrinsischen Muskeleinheiten deutlich verbessert werden. Kraftgewinn und Greiffunktion blieben eingeschränkt. Subjektiv werden als wesentlicher Gewinn das Wiedererlangen unbewusster Bewegungsabläufe, die Verfügbarkeit des erweiterten Bewegungsumfanges über 24 Stunden und ein neu gewonnenes Körperintegritätsgefühl beschrieben.

Abstract

Background: Improvement of motor function of the upper extremity was investigated in a patient following bilateral forearm transplantation.

Patients and Methods: Following an electric shock injury with amputation of both forearms at the proximal level a bilateral allotransplantation was performed 2003 in a 41-year-old male patient. Missing and insufficient muscles were replaced by donor units. For use of myoprothesis in case of transplant failure remnants of BR, ECRL, ECRB and ECU remained at the recipient. 3.5 mm DCP plating was used without bone grafting to stabilize the forearm bones. PT, FCR, FDS, PL of the donor was fixed to the medial epicondyle of the humerus, ECU and EDC to the periosteum of the ulna. FCU, BR, ECRL; ECRB of the donor were sutured to the corresponding fascia of the recipient muscles. For motor function NIA; NIP and the motor branches of the median nerve for PT, FCR, FDS, PL were coapted. The ulnar nerve was coapted distally to the motor branch for the FCU. Following induction therapy today IS consist of tacrolimus (trough level 8 ng/ml), everolimus (trough level 6 ng/ml) und Prednisone (5 mg/day).

Results: Both grafts are vital at FU of 6 years and 1 month. During the first 3 years episodes of graft rejection, opportunistic infection and transient metabolic disorder occurred which could be treated successfully by systemic, topical agents and change of IS. Bone healing appeared normal. TRM of the upper extremity improved from 32.7% before surgery to 74.6% of normal, with gain of wrist motion/forearm rotation of 8.7% and finger motion of 33, and 2%. The moderate muscle power (M4/5) of the deep flexors, the extensors and the intrinsic muscles is considered to be due to the long distance of reinnervation, a pre-existing electric damage to the nerv and repeated rejection episodes.

Conclusion: Range of motion of the upper extremity improved primarily by extrinsic muscle function. Muscle strength and grip are moderate. The patient described the following to be most beneficial: the better range of motion, the possibility to perform tasks without visual control, the availability of his range of motion 24 h a day and a new sense of body integrity.

Schlüsselwörter

Handchirurgie - Muskeltransposition - Transplantationschirurgie - interdisziplinäre plastische Chirurgie - Replantation - Mikrochirurgie - obere Extremität

Key words

hand surgery - muscle transposition - transplantation surgery - upper limb

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