Operationen mit skrotalem Zugang

Hydrozelektomie nach van Bergmann bzw. nach Winkelmann

Indikation

• Lokal (meist aufgrund ihrer Größe) symptomatische Hydrozele.

Zugangsweg

• Ein skrotaler Zugangsweg über dem betreffenden Skrotalfach wird empfohlen. Erfolgt die operative Sanierung beidseitiger Hydrozelen, ist ein Eingehen in der Raphe scroti empfehlenswert. Hier ist über nur eine Hautinzision die Exploration beider Skrotalfächer möglich.

• Bei sonografisch suspektem intraskrotalem Befund ist ein inguinaler Zugangsweg indiziert.

Notwendige präoperative Diagnostik Spezielle Labordiagnostik Insbesondere bei jungen Patienten wird trotz sonografisch unauffälligem Hodenparenchym die präoperative Bestimmung der Hodentumormarker α-Fetoprotein (AFP) und β-HCG empfohlen. Sollten diese pathologisch erhöht sein, ist auch bei unauffälligem Parenchymbefund des Hodens ein inguinaler Zugangsweg sinnvoll. Die Versorgung der Hydrozele kann dann mit einer Probeexzision des Hodens kombiniert werden. Obligate bildgebende und Funktionsdiagnostik Die Diagnose einer Hydrozele wird sonografisch gestellt. Hierbei sollte eine Beurteilung der Parenchymqualität des Hodens erfolgen, da Hydrozelen in seltenen Fällen als „Begleithydrozele” eines Hodentumors auftreten können. Besteht der Verdacht auf einen Hodentumor, ist der inguinale Zugangsweg zum Skrotalfach zwingend.

Patientenaufklärung und spezielle Risiken

• Bei der Aufklärung des Patienten ist insbesondere bei großen Hydrozelen auf die aus der großen Wundfläche resultierende Gefahr einer postoperativen Nachblutung oder ödematösen Schwellung hinzuweisen. Grundsätzlich kann eine Sekundärheilung bei dieser Komplikation auch zu einem Hodenverlust führen, über den der Patient aufgeklärt sein sollte.

• Rezidiv-Hydrozelen sind bei korrekter Technik selten, sollten jedoch in die Aufklärung des Patienten einbezogen werden.

Spezielles Instrumentarium

• Es wird kein spezielles Instrumentarium benötigt.

Nahtmaterial

• Fortlaufende Naht des Resektionsrandes der Hydrozele mit Polyglactin, z. B. Vicryl 3–0 oder besser monofiles Nahtmaterial, z. B. Monocryl 3–0 oder Polydioxanon, z. B. PDS 4–0,

• Subkutannaht und Hautnaht: schnell resorbierbares Nahtmaterial, z. B. Vicryl rapid 4–0.

Operation Step-by-Step Lagerung Inzision Präparation der Subkutis mit Hydrozelenwand Inzision der Hydrozele Resektion der Hydrozelenwand (nach van Bergmann) Umschlagen der Hydrozelenwand nach dorsal (nach Winkelmann) Reposition des Hodens Dränageneinlage (fakultativ) Verschluss von Subkutis und Haut

• Die Lagerung des Patienten erfolgt in Rückenlage.

• Eine optimale Exposition des Skrotalinhaltes erfolgt mittels ventraler Hautinzision über dem größten Durchmesser der Hydrozele ([Abb. 1]).

Abb. 1

•  Alternativ kann bei kleineren Hydrozelen eine Hautinzision im Bereich der Raphe scroti erfolgen ([Abb. 2]).

Abb. 2 Landmark: Tunica dartos

• Zumeist werden ausgeprägte Verwachsungen der Subkutis mit den Hodenhüllen vorgefunden. Es empfiehlt sich, mit dem Bauch des Skalpells ohne Druck sämtliche Schichten der Tunica dartos zu durchtrennen. Dies wird durch manuellen vorsichtigen Druck der Hydrozele von dorsal gegen die Inzision unterstützt. Idealerweise wird die Hydrozele im Bereich ihrer gesamten Zirkumferenz dargestellt und von der Skrotalhaut isoliert ([Abb. 3]).

Abb. 3 Eine akzidentelle Eröffnung der Hydrozele während der Präparation ist möglichst zu vermeiden, die Präparation der Hydrozelenwand ist dann ungleich schwieriger. Bei erfolgter Eröffnung kann die Öffnung mit einer Allis-Klemme vorübergehend verschlossen werden, um die weitere Präparation zu erleichtern.

• Die Hydrozelenwand wird möglichst fern des Nebenhodens und der Gefäße sowie des Samenleiters inzidiert. Häufig sind diese Strukturen jedoch vor Eröffnung der Hydrozele nicht sicher identifizierbar.

Unübersichtliche Verhältnisse wie bei gekammerten und postentzündlich verwachsenen Hydrozelen erfordern eine exakte Darstellung des Samenleiters, Nebenhodens 4 sowie der Hodengefäße. Landmark: Testikulargefäße, Samenleiter Das Prinzip der Hydrozelenversorgung unabhängig von der gewählten Operationstechnik besteht in einer „Marsupialisation” der Hydrozele. Die Tunica vaginalis testis erhält Anschluss an den Lymphabfluss des Skrotums, sodass ein Rezidiv der Hydrozele vermieden wird. Bei kleinen Hydrozelen kann auf die Resektion der Hydrozelenwand verzichtet werden (Technik nach Winkelmann), große gekammerte oder postentzündlich verdickte und indurierte Hydrozelenwände sollten reseziert werden (Technik nach van Bergmann).

• Technik nach van Bergmann: Nach Inspektion des Hodens und Nebenhodens wird die Hydrozelenwand reseziert. Insbesondere bei gekammerten Hydrozelen sind mitunter unübersichtliche Verhältnisse gegeben. Hier ist insbesondere auf sorgfältige Präparation und Schonung der Testikulargefäße sowie des Samenleiters zu achten. Eine Verwendung des Elektrokauters ist zur gleichzeitigen Blutstillung hierbei sinnvoll. Idealerweise wird mit der Resektion möglichst nebenhodenfern begonnen. Die Resektion erfolgt komplett, jedoch nur bis etwa 1 cm an die Umschlagfalte der Hydrozelenwand im Bereich des Nebenhodens. Abschließend werden die freien Ränder der Hyrozelenwand mittels fortlaufender Rändelnaht mit monofilem Nahtmaterial, z. B. Polydioxanon 4–0 versorgt.

• Technik nach Winkelmann: Bei kleinen Hydrozelen mit zarter Wand kann auf eine Resektion der Hydrozelenwand verzichtet werden. Nach Inzision der Wand werden beide Blätter lediglich hinter den Nebenhoden umgeschlagen und mittels fortlaufender Naht mit monofilem Nahtmaterial, z. B. Polydioxanon 4–0 miteinander vernäht.

• Der Hoden wird korrekt im Skrotalfach reponiert. Eine Orchidopexie ist zumeist verzichtbar.

• Insbesondere bei großen Hydrozelen ist eine Dränageneinlage empfehlenswert. Idealerweise wird eine Easy-Flow-Dränage am tiefsten Punkt des Skrotums perkutan ausgeleitet. Alternativ kann zur besseren hygienischen Versorgung eine Redon-Dränage mit Sog am oberen Wundpol ausgeleitet werden.

Insbesondere bei großen Hydrozelen ist eine peinlichst genaue Blutstillung unabdingbar. Eine Nachblutung ins Skrotum kann zu einer monströsen und zumeist revisionspflichtigen Schwellung des gesamten Skrotums führen.

• Die Subkutis wird mittels Einzelknopfnähten verschlossen (resorbierbares Fadenmaterial). Zwecks Blutstillung sollte ausreichend Gewebe mit der Naht gefasst werden.

• Die Hautnaht erfolgt ebenfalls mittels Einzelknopfnähten. Bei Verwendung von resorbierbarem Fadenmaterial entfällt die Fadenextraktion.

Postoperative Besonderheiten

• Die Anlage eines passenden Hodensuspensoriums wird empfohlen.

• Die eingelegte Dränage sollte am 1., spätestens jedoch am 2. postop. Tag entfernt werden.

Literatur

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• 3 Schlegel P N. Causes of azoospermia and their management.  Reprod Fertil Dev. 2004;  16 561-572
• 4 Zahalsky M P, Berman A J, Nagler H M. Evaluating the risk of epididymal injury during hydrocelectomy and spermatocelectomy.  J Urol. 2004;  171 2291-2292