Invasive Pilzinfektionen sind bei Patienten mit hämato-onkologischen Erkrankungen,
die sich einer aggressiven Therapie unterziehen müssen, weiterhin eine der wichtigsten
Komplikationen. In einer großen epidemiologischen Studie bei hämato-onkologischen
Patienten in Europa ermittelten Pagano et al. (2006, 2007) eine Inzidenz von 2,6 %
für die Aspergillose und von 1,5 % für die Candidose sowie eine durchschnittliche
Gesamtletalität von 42 bzw. 32 %. Aspergillosen können noch später als 180 Tage nach
allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation auftreten (Marr, 2002), wie Prof.
Hamdi Akan, Ankara, bemerkte.
Empirische Therapie: Beginn bei Verdacht auf invasive Mykose
Empirische Therapie: Beginn bei Verdacht auf invasive Mykose
Aufgrund der hohen Morbidität und Letalität manifester invasiver Mykosen wurde die
sogenannte empirische Therapiestrategie entwickelt, bei der die Behandlung mit Antimykotika
bereits dann begonnen wird, wenn der Verdacht auf eine invasive Mykose besteht, aber
noch kein Nachweis möglich ist. Dies kommt nur für Patienten mit hohem Risiko für
invasive Mykosen infrage, typischerweise neutropenische Patienten mit anhaltendem
Fieber, die auf Breitspektrum-Antibiotika nicht angesprochen haben. Einer Metaanalyse
von Klastersky et al. (2007) zufolge kam es in klinischen Studien bei Patienten mit
persistierender Neutropenie, die keine empirische Therapie erhalten hatten, in 18-45
% der Fälle zu einer invasiven Pilzinfektion, während die Rate von Durchbruchinfektionen
unter empirischer Antimykotikatherapie bei maximal 3 % lag.
Leitlinie empfiehlt 2 Antimykotika für empirische Therapie
Leitlinie empfiehlt 2 Antimykotika für empirische Therapie
Die evidenzbasierte ECIL (European Conference on Infections in Leukaemia)-Leitlinie
hat in ihren Empfehlungen für die empirische Therapie (Marchetti, 2007) nur 2 Antimykotika
die höchste Empfehlungs- und Evidenzstufe A-I zugesprochen, Caspofungin und liposomalem
Amphotericin B (L-AmB). Das Echinocandin-Antimykotikum Caspofungin (CancidasTM) hat sich in der bislang größten Studie zur empirischen Antimykotikatherapie als
insgesamt vergleichbar wirksam wie L-AmB erwiesen, wurde aber sehr viel besser vertragen
(Walsh, 2004). Zudem zeigten die Caspofungin-Behandelten eine tendenziell höhere 7-Tage-Überlebensrate.
Patienten mit einer bei Therapiebeginn bereits bestehenden, aber noch nicht erkannten
Pilzinfektion haben auf Caspofungin besser angesprochen (52 vs. 26 %) als auf L-AmB.
Das Wirkspektrum von Caspofungin umfasst auch Aspergillus terreus und niger, die gegen
Amphotericin B nicht oder nur eingeschränkt empfindlich sind, bei Patienten nach allogener
Stammzelltransplantation aber mit Inzidenzraten von 0,4 bzw. 0,3 % invasive Infektionen
verursachen.
Empirische oder präemptive Strategie?
Empirische oder präemptive Strategie?
Im Unterschied zur empirischen wird bei der präemptiven Strategie erst dann antimykotisch
behandelt, wenn es zusätzliche klinische, radiologische oder serologische Hinweise
auf eine invasive Pilzinfektion gibt. Im direkten Vergleich mit der empirischen Therapie
war die präemptive Therapie zwar nicht unterlegen, ging jedoch mit einer signifikant
höheren Rate von Durchbruchinfektionen einher (Cordonnier, 2009). Die Autoren schließen
daraus, dass eine empirische Therapie bei Patienten, die eine Induktions-Chemotherapie
erhalten, zu höheren Überlebensraten führen könnte.
Dr. Klaus A. Schmidt, Aachen
|
Die Beitragsinhalte stammen vom Satellitensymposium "New evidences in treating fungal
infections in allo-SCT patients am 29.3.2009 im Rahmen des 35th Annual Meeting of
the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT), Göteborg, Schweden.
Veranstalter: MERCK, SHARP & DOHME
Der Autor ist freier Journalist
|
