Interdisziplinäre Empfehlungen deutscher Fachgesellschaften zum Gefäßzugang zur Hämodialyse

Mitglieder der GHIA–Arbeitsgruppe (GHIA: Gefäßzugänge für die Hämodialyse) führen verschiedene Aspekte zur Shuntstenose in dieser Ausgabe der Dialyse aktuell aus und gehen ausführlich auf Einzelaspekte ein. [Tabelle 1] zeigt die in den Empfehlungen behandelten Themen.

Eine rechtzeitige Vorstellung niereninsuffizienter Patienten beim Nephrologen ist auch für die Vorbereitung des Nierenersatzverfahrens notwendig [1]. Hoffentlich haben die Verhandlungen mit der KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) Erfolg, die den Präventionsaspekt berücksichtigen sollen.

Falls die Entscheidung des Patienten nach Darstellung der verschiedenen Nierenersatzverfahren für die Hämodialyse gefallen ist, sind Arterien und Venen vor der Shuntanlage klinisch und mit Ultraschall zu untersuchen [2] [3] [4] [5] [6]. Alle beteiligten Fachgesellschaften waren sich einig, dass in aller Regel eine weitere bildgebende Diagnostik (Sonografie) vor der Anlage eines Dialysezuganges notwendig ist. Hierdurch können nicht nur die Venen bei größeren Armumfängen zuverlässig untersucht werden, sondern auch, ob die Arterien für eine Shuntanlage geeignet sind. In den Empfehlungen ist nicht ausgeführt, wer diese Untersuchungen durchführen soll. In jedem Fall ist eine enge interdisziplinäre Absprache notwendig.

Aufgrund der guten Funktions– und der niedrigen Infektionsraten ist der native Shunt immer Zugang der 1. Wahl. Nur in Ausnahmefällen sollte ein Prothesenshunt (2. Wahl) oder ein getunnelter zentralvenöser Katheter (3. Wahl) implantiert werden. In allen Fällen ist eine enge interdisziplinäre Absprache wichtig.

Ein regelmäßiges klinisches Shuntmonitoring vor der Punktion des Shunts ist zweifelsohne indiziert. Eine standardisierte Dokumentation sollte erfolgen. Allein die klinische Untersuchung kann in den meisten Fällen Hinweise auf drohende Shuntthrombosen geben [7] [8]. Regelmäßiges apparatives Monitoring sollte durch Messung des Shuntflusses erfolgen. Am besten sind hier in Deutschland die Dopplersonografie und das Transsonic®–Verfahren eingeführt, die eine gleich gute Messgenauigkeit aufweisen [9]. Bei abnehmenden oder kritisch niedrigen Shuntflüssen, sollte eine Angiografie in PTA–Bereitschaft erfolgen. Bei Stenosen, die einer PTA nur schlecht zugänglich sind, ist auch hier die enge interdisziplinäre Absprache zwischen Interventionalisten, Operateuren und Nephrologen notwendig.

Auf die Diagnostik von Shuntstenosen gehen wir in diesem Heft gesondert ein. Die nicht zu vermeidenden Überschneidungen, die sich in den 3 Artikeln des Heftes ergeben, zeigen eindrücklich, dass auch hier eine enge Zusammenarbeit angeraten ist.

Die Wiedereröffnung von thrombosierten AV–Fisteln und Prothesenshunts sollte immer kurzfristig erfolgen, in jedem Fall aber so kurzfristig, dass die nachfolgende Dialyse wieder über den Shunt erfolgen kann. Diese Forderung wurde von allen beteiligten Fachgruppen unterstützt. Auch wenn uns klar ist, dass die Umsetzung im Alltag vielerorts Probleme bereitet, ist die Literaturlage zu diesem Thema eindeutig. Zentralvenöse Katheter sollten auch als überbrückende Maßnahmen möglichst vermieden werden [10] [11] [12]. Wir hoffen, dass diese aktuellen Dialysezugangsempfehlungen dazu beitragen, den thrombosierten Dialyseshunts in der Wertung der operativen Dringlichkeit eine bessere Stellung einzuräumen. Mit Sicherheit wird es ein gewichtiges Kriterium im Rahmen des Qualitätsmanagements eines Shuntzentrums sein, wie viele passagere Dialysekatheter vermieden werden können.

Es scheint keine eindeutige Präferenz für eine offene operative oder eine interventionelle Thrombektomie zu geben. Wichtig ist in jedem Fall, nach erfolgreicher Thrombektomie auch nach den Ursachen der Shuntthrombose, die in der Regel eine höhergradige Stenose ist, zu fahnden.

Auch auf die Differenzialtherapie von seltenen Komplikationen wie zentralvenösen Stenosen, zentralvenösen Verschlüssen, oder Steal–Syndromen gehen die Zugangsempfehlungen ein. Auch bei diesen selteneren Problemen ist eine enge Absprache im Rahmen der Diagnostik und Therapieplanung notwendig.

Akutkatheter („Shaldon–Katheter”) sollten wegen der hohen Infektionsgefahr im Vergleich zu getunnelten Dialysekathetern nicht länger als 2 Wochen genutzt werden. Ist ein passagerer zentralvenöser Zugang länger notwendig, sollte ein getunnelter Dialysekatheter implantiert werden [13].

Tab. 1 Themen aus den Dialysezugangsempfehlungen 2009.

Literatur

• 1 Schwenger V, Morath C, Hofmann A. et al. . Late referral – a major cause of poor outcome in the very elderly dialysis patient.  Nephrol Dial Transplant. 2006;  21 962-967
• 2 Mihmanli I, Besirli K, Kurugoglu S. et al. . Cephalic vein and hemodialysis fistula: surgeon's observation versus color Doppler ultrasonographic findings.  J Ultrasound Med. 2001;  20 217-222
• 3 Robbin ML, Gallichio MH, Deierhoi MH. et al. . US vascular mapping before hemodialysis access placement.  Radiology. 2000;  217 83-88
• 4 Vassalotti JA, Falk A, Cohl ED. et al. . Obese and non–obese hemodialysis patients have a similar prevalence of functioning arteriovenous fistula using pre–operative vein mapping.  Clin Nephrol. 2002;  58 211-214
• 5 Malovrh M.. Non–invasive evaluation of vessels by duplex sonography prior to construction of arteriovenous fistulas for haemodialysis.  Nephrol Dial Transplant. 1998;  13 125-129
• 6 Malovrh M.. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation.  Am J Kidney Dis. 2002;  39 1218-1225
• 7 Trerotola SO, Ponce P, Stavropoulos SW. et al. . Physical examination versus normalized pressure ratio for predicting outcomes of hemodialysis access interventions.  J Vasc Interv Radiol. 2003;  14 1387-1394
• 8 Vascular Access 2006 Work Group. . Clinical practice guidelines for vascular access.  Am J Kidney Dis. 2006;  48 273; 
• 9 Schwarz C, Mitterbauer C, Boczula M. et al. . Flow monitoring: performance characteristics of ultrasound dilution versus color Doppler ultrasound compared with fistulography.  Am J Kidney Dis. 2003;  42 539-545
• 10 Beathard GA.. Mechanical versus pharmacomechanical thrombolysis for the treatment of thrombosed dialysis access grafts.  Kidney Int. 1994;  45 1401-1406
• 11 Dougherty MJ, Calligaro KD, Schindler N. et al. . Endovascular versus surgical treatment for thrombosed hemodialysis grafts: A prospective, randomized study.  J Vasc Surg. 1999;  30 1016-1023
• 12 Marston WA, Criado E, Jaques PF. et al. . Prospective randomized comparison of surgical versus endovascular management of thrombosed dialysis access grafts.  J Vasc Surg. 1997;  26 373-380
• 13 Weijmer MC, Vervloet MG, ter PM. Wee. Compared to tunnelled cuffed haemodialysis catheters, temporary untunnelled catheters are associated with more complications already within 2 weeks of use.  Nephrol Dial Transplant. 2004;  19 670-677