2. Süddeutsches Peritonealdialyse-Seminar Update Peritonealdialyse - aktuell und praxisorientiert

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Einen umfassenden und aktuellen Überblick über die Peritonealdialyse (PD) gewährte das 2. Süddeutsche Peritonealdialyse-Seminar, das am 7. Februar unter der Leitung von PD Vedat Schwenger, Heidelberg, in der Neckarstadt stattfand. Die Fortbildungsveranstaltung, die von der Fresenius Medical Care Deutschland GmbH unterstützt wurde, beleuchtete alle wichtigen Aspekte der Peritonealdialyse und richtete sich an das gesamte nephrologische Team. Die Referenten trugen aktuelle wissenschaftliche Fragestellungen praxisorientiert vor und stellten sich anschließend der Diskussion. Mehr als 100 Teilnehmer nutzten diese Möglichkeit zum Meinungs- und Erfahrungsaustausch, und so zeichnete sich das 2. Süddeutsche Peritonealdialyse-Seminar nicht nur durch seine Themenvielfalt und hohe Qualität der Beiträge, sondern auch durch eine lebendige Diskussion der Inhalte aus.

Transluminale Implantationstechnik: innovativ und einfach

Wie Prof. Thomas Mettang, Wiesbaden, in seinem Beitrag zu Techniken der Katheterimplantation vorstellte, kommen derzeit 4 unterschiedliche Implantationstechniken zur Anwendung:

• die offene, chirurgische Implantation (das derzeitige Standardverfahren)

• die perkutane "blinde" Tenckhoff-Katheterplatzierung mittels Trokar oder Führungsdraht

• die Tenckhoff-Katheterplatzierung über Minitrokar-Peritoneoskopie

• die laparoskopisch assistierte, offene Katheterimplantation

All dies Verfahren haben verschiedene Vor- und Nachteile - sie sind entweder invasiv oder "blind" und damit risikoreich.

Eine echte Innovation ist die transluminale Implantationstechnik, die allerdings noch technisch verfeinert werden muss. Sie ist ein operationstechnisch einfaches Verfahren mit einem speziellen, kleinkalibrigen Endoskop (Durchmesser < 3 mm, z. B. Olympus BF-XP/60 F), das in den Katheter eingeführt wird und dessen kontrollierte Platzierung ermöglicht. Auch Biopsieentnahmen sind über den Arbeitskanal möglich, allerdings stellt sich dies in praxi noch schwierig dar. Mettang zufolge muss die Probengewinnung optimiert, die Lichtquelle verstärkt und das Problem der Gasdichtheit des Pneumoperitoneums durch weiterentwickelte Instrumente gelöst werden, bevor sich dieses Verfahren als Standard etablieren kann. Sind die technischen Probleme gelöst, vereint die transluminale Implantation die Vorteile der bisherigen Techniken - sie ist "sehend" und minimal invasiv.

Peritoneale Funktionstests bestimmen die Wahl des PD-Verfahrens

Zur Beurteilung des peritonealen Transports und der Flüssigkeitskinetik wird der peritoneale Equilibrationstest (PET) durchgeführt, erklärte PD Andreas Fußhöller, Düsseldorf. Der Test gibt Aufschluss über die individuellen Transporteigenschaften des Bauchfells und kann somit feststellen, zu welchem "Transportertyp" der Patient gehört. Die Auswahl des PD-Verfahrens hängt maßgeblich von dieser Einordnung ab:

• "low transporter": CAPD ("continuously ambulatory PD")

• "low average transporter": CAPD oder ADP

• "high average transporter": CAPD oder APD (apparative PD)/Icodextrin

• "high transporter": APD/Icodextrin

Der Test wird routinemäßig jährlich durchgeführt, zudem ist er indiziert bei Verdacht auf sklerosierende Peritonitis oder bei Verdacht auf Änderung der peritonealen Eigenschaften, etwa nach einer Peritonitis, sowie zum Beginn der PD-Behandlung (da allerdings erst 2-3 Monate nach der Katheterimplantation). Beim PET wird ein hochprozentiges, glukosehaltiges Dialysat gegeben. Durch den Vergleich der Dialysatproben nach 60 und 240 Minuten kann die Absorptionsgeschwindigkeit von Glukose und die Transportgeschwindigkeit von niedermolekularen Substanzen wie Kreatinin und Harnstoff bestimmt werden. Der Test kann somit auch ein Ultrafiltrationsversagen anzeigen; allerdings kann er keine Aussage zu den Ursachen machen. Dafür ist ein erweiterter peritonealer Funktionstest (Bestimmung der Natriumkonzentrationen, ggf. auch "Dextran-Test") notwendig, mit dem man neben der effektiven Ultrafiltration auch die transkapillare Ultrafiltration, die lymphatische Absorption und die Aquaporinfunktion bestimmen kann.

Assistierte Peritonealdialyse - Pro und Kontra

Die Population der Dialysepatienten wird stetig älter und damit verbunden sind Probleme mit den Gefäßzugängen sowie kardiale Probleme, erläuterte Prof. Marianne Haag-Weber, Straubing. Die PD kann daher für ältere Patienten das bessere Verfahren darstellen - doch sie kann oft nicht ohne Hilfe durchgeführt werden. Aber auch die assistierte PD (aPD) erwies sich als "effizient": Die Ausbildung der PD-Assistenten ist weder besonders zeit- und kostenintensiv, noch birgt sie die Gefahr einer höheren Komplikations- oder Peritonitisrate [1], außerdem entfallen die Kosten für die Transporte. Zudem konnten 23 % der Patienten mit assistierter PD die Dialyse zeitnah wieder eigenständig durchführen [2] - es handelt sich also oftmals um ein "Übergangsverfahren".

Vielen älteren Patienten in Deutschland bleibt die Möglichkeit der aPD aber dennoch verschlossen, da es bis heute keine einheitlichen Abrechnungsmodi und Regelungen gibt. Daher sind es häufig die Verwandten, die die Assistenz übernehmen. Nur in Einzelfällen assistiert der ambulante Pflegedienst. Solche individuellen Lösungen tragen aber nur, solange die Situation stabil bleibt. Bei stationären Aufenthalten, Rehabilitationsbehandlungen oder dem Umzug in ein Altenheim steht oft zwangsläufig ein Verfahrenswechsel an. Es ist daher an der Zeit, auch in Deutschland notwendige Strukturen zu schaffen, um die assistierte PD zu etablieren.

Diagnostik und Management der enkapsulierenden peritonealen Sklerose

Die enkapsulierende peritoneale Sklerose (EPS) ist eine seltene, aber schwere Komplikation der PD. Sie manifestiert sich klinisch durch die intestinale Obstruktion, Ultrafiltrationsverlust und hämorrhagische Ausläufe, referierte Prof. Dominik Alscher, Stuttgart, in seinem Vortrag. Typisch für die Pathologie ist neben der Peritonealsklerose die Fibrinbildung. Die EPS tritt oft erst nach vielen Behandlungsjahren auf und steht in einem Zusammenhang mit der Glukosebelastung. Im Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart wurden zwischen 1995 und 2008 insgesamt 31 Fälle beobachtet - hauptsächlich Männer und darunter auffällig viele Raucher.

Zur medikamentösen Therapie werden sowohl Steroide und Immunsuppressiva, mitunter auch Tamoxifen, eingesetzt. Allerdings liegen für all diese Therapien derzeit keine harten Daten vor. Experimentellen Daten [3] zufolge kann eine VEGF-Blockade (VEGF: "vascular endothelial growth factor") das Krankheitsbild verbessern. Für die chirurgische Therapie gibt es derzeit die höchste Evidenz, jedoch geht sie mit einer relativ hohen Mortalitätsrate von 6 % einher. Umso wichtiger ist die Prävention: Sobald erste Anzeichen einer EPS-Symptomatik auftreten, sollte man eine bildgebende Diagnostik (Computertomografie) anwenden. Ein präventiver Verfahrenswechsel nach 5 oder 8 Jahren ist jedoch nicht notwendig. Solange der Dialysat-Plasma-Quotient für Kreatinin, das Gewicht, die Glukosebelastung sowie das CRP (C-reaktives Protein) stabil bleiben, der Patient sich wohl fühlt und keine rezidivierenden Peritonitiden auftreten, kann die PD weitergeführt werden, so Alscher.

Die systemische Toxizität von Dialysatlösungen

Dialysatlösungen wirken nicht nur lokal toxisch, sondern auch systemisch, wie Dr. Lars Kihm, Heidelberg, in seinem Vortrag ausführte. Morphologische Veränderungen des Peritoneums können die PD-Langzeitbehandlung limitieren. Unter anderem verursachen Dialysatlösungen diese Veränderungen. Dabei spielen AGEs ("advanced glycation end-products"), umgewandelte toxische Abfallprodukte der Glukose, eine große Rolle. Die AGEs "docken" an bestimmten Rezeptoren für AGEs (RAGEs) in den Zellen des Peritoneums an und setzten dann einen Fibrotisierungsprozess in Gang.

Doch das Problem ist nicht nur lokal begrenzt: Durch die Resorption aus der Bauchhöhle, gelangen die AGEs in den Blutkreislauf [4] und wirken systemisch. Die Verstoffwechselung der hochtoxischen GDPs ("glucose degradation products") erfolgt über 4 verschiedene "pathways", die allesamt zu Endorganschäden führen. Auch die Nieren sind von dieser indirekten Wirkung betroffen: Wie eine Heidelberger Arbeitsgruppe jüngst tierexperimentell zeigte, schreitet die chronische Nierenerkrankung unter der Gabe von GDPs deutlich schneller voran [5]. Die Tiere zeigten eine signifikant höhere Albuminurie und hatten einen höheren Glomerulosklerose-Index sowie mehr tubulointestinale Schäden.

Qualitätssicherung in der PD

Eine zufriedenstellende Ergebnisqualität, die sich an einer niedrigen Mortalitäts-, Morbiditäts- sowie Komplikationsrate (z. B. Peritonitisfrequenz) und hoher Lebensqualität manifestiert, kann erst erreicht werden, wenn die Strukturqualität (z. B. Räumlichkeiten, Material) und die Prozessqualität (z. B. Dialyseadäquanz) "stimmt", stellte PD Gerd Leimenstoll, Kiel, klar. Seit Juni 2006 wird die Dialysequalität in Deutschland kontrolliert: Die Dialyseeinrichtungen sind verpflichtet, ihre Patientendaten quartalsweise an den Datenanalysten zu senden.

Aber nicht nur das Zentrum, sondern auch der Patient selbst hat einen maßgeblichen Einfluss auf die Ergebnisqualität - erst recht bei der PD. Zudem müssen auch die Parameter selbst hinterfragt werden. Beim Kt/V-Wert erweist sich oft die Bestimmung des Verteilungsraumes (V) aufgrund unterschiedlich verwendeter Formeln als problematisch und wirft besondere Fragestellungen auf, etwa wie die Kalkulation bei einer Amputation erfolgen soll.

Auch wurde im Laufe der Zeit der Stellenwert der Clearance unterschiedlich eingeschätzt - mit entsprechenden Änderungen der Zielwerte. Während initial in der CANUSA[1]-Studie [6] eine höhere Gesamtclearance mit einem verbesserten Überleben assoziiert war, zeichnete sich in der ADEMEX[2]-Studie [7] kein Überlebensvorteil bei erhöhter Gesamtclearance ab. In beiden Studien war dagegen die renale Restfunktion ein wichtiger Parameter. Wie auch immer das "optimale Kt/V" aussieht - Leimenstoll merkte kritisch an, dass derzeit die Qualitätskontrolle eine reine Prozesskontrolle ist und die eigentliche Ergebnisqualität hingegen keinerlei Berücksichtigung findet.

Die Qualitätsdiskussion ergänzte Dr. Stefan Meinhold, Esslingen, vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Baden-Württemberg aus der Sicht der Leistungserbringer. Bei vergleichbaren Kosten sollte das für den Patienten individuell beste Verfahren gewählt werden. Doch auch die Nebenkosten müssen berücksichtigt und optimiert werden, denn bei der Versorgung von niereninsuffizienten Patienten gilt wie bei jeder anderen medizinischen Maßnahme das Wirtschaftlichkeitsgebot: Die Leistungen müssen ausreichend sein, dürfen das Maß des Notwendigen aber nicht überschreiten. Unwirtschaftliche Leistungen dürfen nicht genehmigt werden. So prüft der MDK die Indikation des Dialyseverfahrens. Treten zwischen Vertragsarzt und MDK Differenzen auf, kann der Arzt unter der Darlegung seiner Gründe bei der Krankenkasse ein Zweitgutachten beantragen.

Herzinsuffizienz und PD aus kardiologischer Sicht

Grundsätzlich haben Patienten, die nierenkrank und herzinsuffizient sind, ein extrem erhöhtes Mortalitätsrisiko, erklärte PD Andrew Remppis, Heidelberg. Wie McAlister et al. [8] in einer prospektiven Kohortenstudie zeigten, ist bei herzinsuffizienten Patienten jeder Abfall der Kreatininclearance um 1 ml/min mit einem 1 %igen Anstieg des Mortalitätsrisikos assoziiert. Während die Hämodialyse bei hochgradig herzinsuffizienten Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion wegen der kardialen und pulmonalen Belastung durch die AV-Fistel (AV: arteriovenös) oft nicht durchführbar ist, eignet sich die PD bei diesen Patienten wegen der schonenden und langsamen Ultrafiltration.

Laut Mehrotra et al. [9] kommt es bei der CAPD zu einer signifikanten Lebensqualitätsverbesserung in dieser Patientengruppe, die sich auch bei einem deutlichen Abfall der Hospitalisierungsraten zeigt. Remppis stellte ein interessantes telemedizinisches Konzept zur Betreuung von herzinsuffizienten Peritonealdialyse-Patienten vor, das am Universitätsklinikum Heidelberg durchgeführt wird. Die telemedizinische Betreuung ermöglicht ein engmaschiges Monitoring der Patienten und ist zudem mit einer automatischen Schwellenwerterkennung ausgestattet, die in kritischen Situationen einen Alarm auslöst. Die Telemedizin bietet eine gute Möglichkeit für die Therapieoptimierung und die integrierte Versorgung von kritischen Patienten, setzt jedoch eine hohe Compliance voraus.

Indikationen und Grenzen der APD

Die APD (apparative PD) ist auf jeden Fall bei "high transporter"-Patienten mit Ultrafiltrationsproblematik indiziert, aber auch psychosoziale Gründe können dafür sprechen, wie etwa der Erhalt der Arbeitsfähigkeit, informierte Dr. Jörg Franke, München. Zudem sind die mittleren intraperitonealen Drücke geringer, was mit einem verminderten Herznierenrisiko assoziiert ist. Auch Patienten mit Schlafapnoe profitieren von der APD.

Als Nachteile werden häufig die "Maschinenabhängkeit", Schlafstörungen durch Alarme sowie die höheren Kosten (23 % teurer als CADP) angeführt, medizinisch relevante Bedenken sind die relativ hohe peritoneale Glukoseexposition und das erhöhte Risiko der Hypernaträmie. Auch die Peritonitisdiagnostik kann sich bei APD-Patienten etwas schwieriger gestalten. Zum einen kann der Initialablauf auch etwas trüb sein, ohne dass eine Entzündung vorliegen muss, zum anderen erfolgen die Kulturabnahmen aus stärker verdünnten Cycler-Ausläufen, was die Rate an kulturnegativen Peritonitiden erhöht. Alles in allem gelten APD und CAPD aber als medizinisch gleichwertige Verfahren, sodass die Entscheidung ganz individuell gefällt werden kann.

Volumenmanagement bei Peritonealdialyse

Bei PD-Patienten ist das Problem der Hypervolämie nicht selten, es ist häufig assoziiert mit dem Verlust der Restnierenfunktion, erklärte Schwenger, der "Gastgeber" der Veranstaltung. Da der Rückgang der Restnierenfunktion mit einer höheren Mortalität einhergeht [10], sollte alles zum Erhalt der Restdiurese unternommen werden. So sollte man versuchen, die Restausscheidung durch eine Diuretikagabe wieder zu steigern - und natürlich müssen sich die Betroffenen strikt kochsalzarm ernähren. Das Dialyseregime (Frequenz und Volumen) sollte optimiert werden, auch die Wahl der Dialysatlösung muss bedacht werden. Wie Struijk et al. [11] zeigten, nimmt unter einer Therapie mit natriumarmen Dialysatlösungen die Hypervolämie ab und die Blutdruckeinstellung ist besser zu erreichen. Zudem verbessert Icodextrin im Vergleich zu 2,27 %igen Glukoselösungen den Flüssigkeitshaushalt von PD-Patienten, wie eine randomisierte Studie zeigte [12], und kann unabhängig von Transportertypen eingesetzt werden.

Fazit

Wie diese Zusammenfassung illustriert, zeichnete sich das 2. Süddeutsche Peritonealdialyse-Seminar durch seine thematische Bandbreite und hohe Aktualität der Vorträge aus. Die Resonanz der Teilnehmer war durchweg positiv und machte den Bedarf solcher Fortbildungen im Bereich PD deutlich. Mit Spannung darf daher das 3. Süddeutsche Peritonealdialyse-Seminar erwartet werden.

Dr. Bettina Albers, Weimar

Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg

Die Beitragsinhalte stammen vom 2. Süddeutschen Peritonealdialyse-Seminar, unterstützt von der Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg

Die Autorin ist Mitarbeiterin der PR-Agentur albersconcept, Weimar

Literatur

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01 Canada-USA

02 ADEquacy of PD in MEXico