Transplantationsnachsorge - Die Verbesserung der Compliance ist eine multidisziplinäre Aufgabe

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Es ist eine bekannte Tatsache, dass ein Medikament nur dann wirken kann, wenn es eingenommen wird. Im Falle der Immunsuppressiva kommt hinzu, dass diese nur dann einen lückenlosen Schutz bieten können, wenn die Einnahme regelmäßig zu den festgelegten Zeitpunkten erfolgt. Wenn heute trotz wirksamer Medikamente immer noch so viele Patienten im Langzeitverlauf nach der Transplantation Abstoßungsreaktionen haben und viele ihre Transplantate früher verlieren als andere, liegt dies häufig daran, dass sie ihre immunsuppressiven Medikamente nicht korrekt einnehmen. Die Gründe für diese Non-Compliance sind vielfältig und häufig kann sie der Patient nur schwer selbst beeinflussen. Daher entwickeln derzeit Mediziner und Psychologen Instrumente, mit denen man das Risiko für Non-Compliance frühzeitig erkennen und aus den gewonnenen Erkenntnissen Strategien zur Verbesserung der Compliance ableiten kann.

Subklinische Non-Compliance mit schwerwiegenden Konsequenzen

Schon vermeintlich harmlose Ungenauigkeiten bei der Einnahme der Immunsuppressiva, etwa wenn der Patient einzelne Dosen auslässt oder verspätet einnimmt, können schwerwiegende Folgen haben. Wie eine Untersuchung zeigt, ist bei Non-Compliern das Risiko für späte akute Abstoßungen 3-mal so hoch wie bei Patienten, die ihre Immunsuppressiva korrekt einnehmen [1]. Auch haben transplantierte Nieren von Patienten, die ihre Immunsuppressiva nicht korrekt einnehmen, vermehrt morphologische Veränderungen, die für Abstoßungsreaktionen typisch sind, wie Tubulitis, interstitielle Entzündungen und Ablagerungen von C4d (Spaltprodukt des Komplementproteins C4) in den peritubulären Kapillaren [2].

Mit 36 % ist die Non-Compliance bei nierentransplantierten Patienten erstaunlich hoch [3]. Sie bleibt jedoch in vielen Fällen so lange unerkannt ("subklinisch"), bis eine Verschlechterung der Nierenfunktion oder akute Abstoßungen diagnostiziert werden. Die Patienten betrachten sich selbst meist als "compliant" oder verschweigen bewusst, dass sie ihre Medikamente nicht korrekt einnehmen, was die Diagnose erschwert. Sie messen vermeintlich kleinen Einnahmefehlern oft keine Bedeutung bei, da diese keine sofort spürbaren Konsequenzen haben - anders als dies beispielsweise bei der verspäteten Einnahme eines Analgetikums zur Therapie chronischer Schmerzen der Fall ist, wenn stärker werdende Schmerzen an die Medikamenteneinnahme erinnern.

Mit "MESI" das Risiko für Non-Compliance frühzeitig identifizieren

Ob ein Patient compliant ist oder nicht, hängt von vielen unterschiedlichen Faktoren ab. Valide, nicht manipulierbare Methoden zur Kontrolle der Compliance gibt es nicht. Die Risiken für Non-Compliance können über eine Befragung des Patienten mittels eines Fragebogens oder über ein Interview (Selbstauskunft), eine Fremdeinschätzung durch den behandelnden Arzt, ein Blutspiegelmonitoring sowie eine Kontrolle der Einlösung von ausgestellten Rezepten identifiziert werden. Mit keiner dieser Methoden kann jedoch die Compliance sicher beurteilt werden. Daher besteht ein Bedarf an validierten, in der Nachsorge einfach anwendbaren, aussagekräftigen Instrumenten.

Hinweise auf ein mögliches Risiko für Non-Compliance lassen sich mittels der "Medikamenten-Erfahrungs-Skala für Immunsuppressiva" (MESI), einem neuen, einfach in der Praxis einsetzbaren Screeninginstrument, erkennen. Die Arbeitsgruppe um PD Lutz Götzmann, Zürich, entwickelte einen Fragebogen, der aus 7 Fragen (Items) besteht. Hiermit kann das akute Erleben sowie die kognitive Verarbeitung von Wirkung und Nebenwirkungen der Immunsuppressiva gemessen werden (Tab. [1]; [4]). Der Fragebogen ist validiert und mit verschiedenen psychosozialen und soziodemografischen Methoden abgeglichen.

Tab. 1 Die 7 Fragen (Items) und die Antwortkategorien der "Medikamenten-Erfahrungs-Skala für Immunsuppressiva" (MESI). nach [4]

Aus dem MESI-Wert, also der Summe der Punkte zu den 7 Items, lässt sich ablesen, wie die Wirkung und Nebenwirkungen der Medikation empfunden werden. Daraus kann man ein mögliches Risiko für Non-Compliance ableiten. So erleben Patienten mit mehr als 15 MESI-Punkten ihre Immunsuppression bzw. die damit verbundenen Nebenwirkungen als störend und haben ein 10-mal höheres Risiko für Non-Compliance als Patienten mit Werten von 15 oder darunter. Negative Erfahrungen und kritische Überzeugung sind also mit schlechterer Compliance assoziiert [4].

MESI: Risiko für Non-Compliance bei jedem Zweiten erhöht

Die Ergebnisse eines Screenings mit MESI bei 167 in der Nachsorge befindlichen nierentransplantierten Patienten stellte Dr. Thomas Rath, Kaiserslautern, auf dem 39. Kongress für Nephrologie in Tübingen vor. Jeweils über 90 % der Patienten fühlten sich gut oder sehr gut bzw. empfanden ihre Transplantatfunktion als gut oder sehr gut. Jedoch berichteten 40 % der Patienten über mittelstarke bis sehr starke Nebenwirkungen. Wenn Nebenwirkungen auftraten, wurden diese als störend empfunden, und 54 % der Patienten rechneten damit, dass diese lebenslänglich anhalten würden. Jeder 2. Patient glaubte, dass ihm die Medikamente schaden würden. Allerdings waren die meisten Patienten (87 %) der Auffassung, die richtige Medikamentendosis einzunehmen und 70 % beurteilten die Verträglichkeit ihrer Medikamente als gut. Insgesamt erreichten 47,3 % der Patienten mehr als 15 MESI-Punkte. Somit hat nahezu jeder 2. Patient ein erhöhtes Risiko für Non-Compliance (Abb. [1]; [5])

Abb. 1 Akutes Erleben sowie kognitive Verarbeitung von Wirkung und Nebenwirkungen der Immunsuppressiva (MESI) bei 167 Patienten. nach [5]

Individuelle Strategien zur Verbesserung der Compliance

Die Verbesserung der Compliance ist eine multidisziplinäre Aufgabe: Ärzte, medizinisches Personal, Psychologen, Patienten, deren Angehörige und Arzneimittelhersteller sind gefordert. Die Grundlage bildet die Aufklärung des Patienten im Transplantationszentrum über Krankheit und Medikation. Dazu gehört insbesondere die Information über die Wirkung der immunsuppressiven Medikation, deren Notwendigkeit für den Schutz des Transplantats und schließlich auch über die potenziellen Nebenwirkungen der Immunsuppressiva. Ferner sollte der Patient die Relevanz der regelmäßigen und pünktlichen Einnahme verstehen, die einen stabilen Blutspiegel gewährleistet. Die Schulung von Verhaltensstrategien ist besonders wichtig: Sie umfasst vor allem den sicheren Umgang mit den Medikamenten und individuell angepasste Erinnerungshilfen zur Sicherung einer regelmäßigen und pünktlichen Einnahme wie Wecker etc. Individuelle "Compliance-Hindernisse" müssen identifiziert und möglichst ausgeräumt werden.

Einnahmepläne vereinfachen

Häufig liegt die Ursache für Non-Compliance in den meist komplexen Einnahmeplänen mit vielen verschiedenen Medikamenten. Im Alltag ist es oft nicht einfach, diese genau einzuhalten. Selbst ein äußerst gewissenhafter Patient, der regelmäßig seine Morgendosis einnimmt, vergisst von Zeit zu Zeit die abendliche Einnahme. Manchen fällt es auch schwer, feste Einnahmezeitpunkte in den Tagesablauf zu integrieren oder den korrekten Abstand zum Abendessen einzuhalten. Dies bestätigte eine Schweizer Studie, in der die Compliance bei Nierentransplantierten mittels eines elektronischen Monitoringsystems (MEMS: "elektronische Pillendose") überwacht wurde: Bei einer erforderlichen, 2-mal täglichen Gabe der Medikation wurde im Extremfall nur an jedem 4. Tag die korrekte Anzahl der Tabletten eingenommen oder nur etwa jede 5. Einnahme erfolgte zum richtigen Zeitpunkt [6].

Daher kann eine Verbesserung der Compliance schon dadurch erreicht werden, dass der Einnahmeplan vereinfacht wird. Wie Untersuchungen zeigen, kann sich die Chance für eine korrekte Einnahme mehr als verdoppeln, wenn die Einnahmefrequenz von 2-mal täglich auf einmal halbiert wird. Sehr gute Voraussetzungen für eine gute Compliance bieten somit Medikamente, die nur einmal täglich einzunehmen sind [7]. Eine große Erleichterung für die Patienten bedeutet zum Beispiel die spezielle Formulierung von Tacrolimus zur einmal täglichen Gabe (Advagraf®). Die einmalige Einnahme des Basisimmunsuppressivums morgens eine Stunde vor dem Frühstück in die tägliche Routine aufzunehmen, bereitet den wenigsten Patienten Probleme. Danach ist das Transplantat für 24 Stunden geschützt.

Dr. Hedwig Weisser, Germering

Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Astellas Pharma GmbH, München Die Beitragsinhalte wurden nach Informationen der Astellas Pharma GmbH zusammengestellt. Die Autorin ist Mitarbeiterin von pharma conzept, Germering

Literatur

• 01 Vlaminck H . Maes B . Evers G . et al . Prospective study on late consequences of subclinical non-compliance with immunosuppressive therapy in renal transplant patients.  Am J Transplant. 2004;  4 1509-1513
• 02 Lerut E . Kuypers DR . Verbeken E . et al . Acute rejection in non-compliant renal allograft recipients: a distinct morphology.  Clin Transplant. 2007;  21 344-351
• 03 Dew MA . DiMartini AF . De Vito Dabbs A . et al . Rates and risk factors for nonadherence to the medical regimen after adult solid organ transplantation.  Transplantation. 2007;  83 858-873
• 04 Goetzmann L . Klaghofer R . Spindler A . et al . Die "Medikamenten-Erfahrungs-Skala für Immunsuppressiva" (MESI) - erste Ergebnisse zu einem neuen Screeninginstrument in der Transplantationsmedizin.  Psychother Psychosom Med Psychol. 2006;  56 49-55
• 05 Rath T . Schallmaier P . Medikamentöse Adhärenz und Patientenzufriedenheit nach Nierentransplantation. Kongress für Nephrologie, Tübingen 2008: P277. 
• 06 Denhaerynck K . Steiger J . Bock A . et al . Prevalence and risk factors of non-adherence with immunosuppressive medication in kidney transplant patients.  Am J Transplant. 2007;  7 108-116
• 07 Weng FL . Israni AK . Joffe MM . et al . Race and electronically measured adherence to immunosuppressive medications after deceased donor renal transplantation.  J Am Soc Nephrol. 2005;  16 1839-1848