Bei Patienten mit schwerer COPD ist eines der Therapieziele, Exazerbationen zu verhindern.
Eine von J. A. Wedzicha und Mitarbeiter durchgeführte Multicenter-Studie belegte,
dass dazu 2 Standardbehandlungen gleichermaßen geeignet sind: die Kombinationstherapie
mit Salmeterol plus Fluticason und die Monotherapie mit Tiotropium. Allerdings gab
es Unterschiede bei den sekundären Endpunkten. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 19–26
An der über 2 Jahre laufenden INSPIRE-(Investigating new Standards for Prophylaxis
in Reduction of Exacerbations)-Studie nahmen 1323 Patienten mit schwerer COPD teil.
Sie waren im Mittel 64 Jahre alt und hatten nach der Einnahme von Bronchodilatatoren
eine Einsekundenkapazität (FEV1-Wert) von nur 39 % des Sollwertes. Die Studienteilnehmer
wurden in einem verblindeten Design 2-mal täglich mit 50 µg Salmeterol plus 500 µg
Fluticason als Fixkombination (Kombinationstherapie-Gruppe) oder einmal täglich mit
18 µg Tiotropium (Monotherapie-Gruppe) behandelt.
Beim primären Endpunkt – der Zahl der Exazerbationen, die eine Behandlung mit oralen
Glukokortikoiden oder Antibiotika oder eine Hospitalisierung erforderlich machte –
gab es keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen: Von mindestens einer Exazerbation
betroffen waren im Verlauf von 2 Jahren 62 % der Patienten der Kombinations- und 59
% der Patienten der Monotherapie-Gruppe. Exazerbationen, die mit Antibiotika behandelt
wurden, waren etwas häufiger bei Patienten der Kombi-Gruppe (0,97 vs. 0,82 pro Jahr,
p = 0,028), Exazerbationen mit Kortikoid-Einsatz hingegen häufiger in der Monotherapie-Gruppe
(0,85 vs. 0,69 pro Jahr, p = 0,039). Bei den sekundären Endpunkten schnitt die Kombinationstherapie
besser ab: Bei der Bewertung der Beschwerden der Patienten und ihrer Lebensqualität
mit dem SGRQ (St. George’s Respiratory Questionnaire) hatten die Patienten der Kombi-Gruppe
um 2–3 Einheiten bessere Werte als die Patienten der Vergleichsgruppe. Unerwartet
war eine erhöhte Gesamtsterberate in der Tiotropium-Gruppe mit 5 % im Vergleich zu
3 % (p = 0,032) in der Kombi-Gruppe. Unerwünschte Wirkungen waren bei der Kombi-Therapie
mit 66 % etwas häufiger als bei Tiotropium (62 %). Auch die Pneumonie-Inzidenz war
bei der Kombi-Therapie etwas höher (8 vs. 4%). Allerdings war in der Tiotropium-Gruppe
die Wahrscheinlichkeit eines Therapieabbruchs um 29 % höher als in der Kombi-Gruppe.
Fazit
Trotz gleicher Wirksamkeit beider Therapien in Bezug auf die Exazerbationsrate sprechen
einige Punkte für die Bevorzugung der Kombinationstherapie: der geringere Bedarf an
Kortikoiden, die bessere Lebensqualität und die bessere Langzeitprognose.
Roland Fath, Frankfurt/Main
