Lunatummalazie - Neue Wege in der Behandlung

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Die Behandlung der Kienböck'schen Erkrankung ist weiterhin nur bedingt zufrieden stellend. Ziel der Therapie ist es die Integrität und die Beweglichkeit des Handgelenkes zu erhalten, die Kraft zu verbessern und den drohenden karpalen Kollaps abzuwenden. Capitate Shortening Osteotomy With Vascularized Bone Grafting fort the Treatment of Kienböck's Disease in Ulnar Positive Wrist J Hand Surg Am 2008; 33: 1267 - 73

In den Stadien Lichtmann II und IIIA ist in Abhängigkeit von der anatomischen Situation bei relativer Radiusüberlänge eine entsprechende Verkürzungsosteotomie Erfolg versprechend. Bei der ulnapositiven Variante des Handgelenkes ist dies obsolet. In diesem Fall existieren verschiedene gelenkerhaltende Maßnahmen.[1]

Die Autoren des genannten Artikels haben eine Kombination zweier Operationsverfahren unter der Vorstellung durchgeführt, dadurch den bekannten Behandlungserfolg der Einzelverfahren zu steigern.

Handgelenke mit Lunatummalazie der Stadien II und IIIA bei neutraler Ulna- bzw. ulnapositiver Variante wurden einer Verkürzungsosteotomie des Os capitatum mit nachfolgender vaskularisierter Knochenspantransposition unterzogen.

Die präoperative Diagnostik umfasste eine röntgenologische und kernspintomographische Untersuchung, postoperativ wurden sämtliche Patienten geröntgt, um die karpale Höhe zu ermitteln.

Die Autoren operierten zwischen 1996 und 2004 14 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 25 Jahren. Das Os capitatum wurde um 2 mm gekürzt und mit K-Drähten, alternativ mit versenkten Schrauben osteosynthetisch versorgt. Das Os lunatum wurde dorsal gefenstert und nach Resektion des nekrotischen Knochens schloss sich eine autologe Spongiosaplastik sowie die Transposition eines gefäßgestielten Knochenspans aus der Basis des 2. oder 3. Mittelhandknochens an. Ruhigstellung erfolgte für 6 Wochen, nach 8 - 12 Wochen wurde mit krankengymnastischer Übungsbehandlung begonnen. Die Nachuntersuchungen umfassten einen Zeitraum von durchschnittlich 41 Monaten.

Durch ihre Maßnahmen erreichten die Autoren eine signifikante Steigerung der Griffkraft. Das Bewegungsausmaß konnte ebenso wie die karpale Höhe erhalten werden bei gleichzeitiger signifikanter Steigerung der Patientenzufriedenheit.

Im Outcome wiesen die Patienten mit Lichtmann II-Stadium ein deutlich besseres Ergebnis bezüglich Griffkraft und Zufriedenheit auf als die Patienten mit Lichtmann IIIA-Stadium.

Unterschiede wurden weiterhin beim Vergleich der zwei Osteosyntheseverfahren festgestellt. Die Verschraubung des Os capitatum führte schneller zur Ausheilung (42 ± 6 Tage) als die K-Draht-Osteosynthese (65 ± 4 Tage).

Eine Progression der Malazie wurde nicht beobachtet.

Kommentar

Erhöhte mechanische Belastung wird neben einer vaskulären Unterversorgung für die Entstehung einer Lunatummalazie verantwortlich gemacht. Um diese Aspekte zu behandeln existieren verschiedene Methoden, die bei der ulnapositiven Form der Erkrankung Anwendung finden. Während bei der ulnanegativen Variante gute Erfahrungen mit der Kombination zweier Verfahren zur Nivellierung und Revaskularisierung erreicht wurden,[2] basieren die Ergebnisse für ein entsprechendes Vorgehen bei der ulnapositiven Variante auf einzelnen Beschreibungen über kurze Zeitverläufe.[3] Die Autoren haben bei der Kombination von Dekompression und Revaskularisierung bei ihren Patienten gute Ergebnisse erzielt.

Sie zeigen im Literaturvergleich, dass diese Kombination zu besseren Ergebnissen führt als ein Verfahren allein: Durch ihre Arbeit ist es den Autoren gelungen eine Behandlungsalternative aufzuzeigen und an einer größeren Patientengruppe über einen längeren Zeitraum zu dokumentieren. Es handelt sich um eine beachtenswerte Arbeit mit dem Ziel, einen neuen Behandlungsstandard zur Behandlung der Lunatummalazie zu etablieren. Es ist jedoch bei der Bewertung zu berücksichtigen, dass die Aussagekraft der Untersuchung aufgrund der letztendlich geringen Fallzahl und der fehlenden Kontrollgruppe nur eingeschränkt ist.

Dr. med. Christoph Harms

Dr. med. Christoph Harms

Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität Rostock

Abt. für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie

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Literatur

• 01 Amadio P.C . Moran S.L . Fractures of the Carpal Bones, Green's Operative Hand Surgery 5^th Ed.  2005;  1 744-756
• 02 Quenzer DE . Dobyns JH . Linscheid RL . Trail IA . Vidal MA . Radial recession osteotomy for Kienböck's disease.  J Hand Surg. 1997;  22A 386-395
• 03 Kakinoki R . Malsumotot T . Suzuki T . Funakoshi N . Okamoto T . Nakamura T . Lunate plasty for Kienböck's disease: use of a pedicled vascularised radial bone graft combined with shortening of the capitate and radius.  Hand Surg. 2001;  6 145-56