Wie bleibt ein Krankenhaus - zukunftsfähig? Der Umbruch geht weiter

Bild: PhotoDisc. Nachgestellte Situation.

Heute sind die Anforderungen an ein modernes Krankenhausmanagement enorm. Im Gesundheitswesen sind die finanziellen Mittel besonders knapp geworden. Dies hat dazu beigetragen, dass die Rolle von kaufmännischen Führungskräften im Krankenhausbereich weitgehend anerkannt ist. Dies spiegelt sich auch in der Tatsache wider, dass immer mehr Mediziner den Weg in die Führungspositionen des Managements suchen, indem sie sich entsprechend weiterbilden und ihr erworbenes betriebswirtschaftliches Wissen in ein Krankenhaus oder einen Klinikverbund aktiv einbringen wollen. Mehr Eigenverantwortlichkeit für die einzelnen Krankenhäuser und ein Wettbewerb zwischen den Kliniken sind essenzielle Bausteine, um den Herausforderungen der Zukunft gerecht zu werden und eine medizinische Versorgungssicherheit in Deutschland zu garantieren. Anlässlich seines Ausscheidens als Vorstandsvorsitzender der Sana Kliniken wirft Dr. Reinhard Schwarz einen kritischen Blick auf die Herausforderungen der Krankenhausbranche.

In den vergangenen 30 Jahren hat sich das Krankenhausmanagement in Deutschland drastisch verändert. Man fand, wenn überhaupt, nur sehr vereinzelt einen klassischen Manager, so wie es heute üblich ist. Die Verwaltungsleiter waren häufig die Erfüllungsgehilfen von Chefärzten, aber selbst kaum gestalterisch tätig. Unternehmerische Verantwortung im Sinne einer Ergebnisverantwortlichkeit gab es nahezu kaum. Die Realität war nahe an der Fernsehwirklichkeit der "Schwarzwaldklinik": Vieles war dem Zufall oder dem Naturtalent der handelnden Ärzte überlassen. Dieses Bild kann heute nicht mehr erklären, wie die Wirklichkeit im Krankenhaus aussieht. Inzwischen sind Top-Absolventen der großen BWL-Fakultäten in den Führungspositionen der Krankenhäuser. Sie sehen ihre Aufgabe darin, ein Unternehmen aktiv zu steuern, Herausforderungen anzunehmen, bestehende Strukturen zu hinterfragen und eine hohe Wirtschaftlichkeit mit den Qualitätsansprüchen der Patienten und Mediziner zu verbinden.

Klassische Strukturen brechen auf

Die Veränderungen im gesamten Gesundheitswesen der vergangenen Jahre waren geradezu ein Paradigmenwechsel. Man hat die medizinische Leistungserbringung als einen Bereich erkannt, in dem es notwendig ist, wirtschaftlich zu arbeiten. Hierbei muss auch eine Verbindung zwischen dem Handeln und dem Haften aller Beteiligten vorhanden sein und die Eigenverantwortlichkeit gestärkt werden. Für die Patienten selbst macht sich dies auch in den erhöhten Selbstbeteiligungen bemerkbar.

Diese Tendenz geht auch an den Leistungserbringern nicht vorbei: Ärzte müssen sich für ihre Leistungen genauso rechtfertigen wie die Geschäftsführer für die wirtschaftliche Entwicklung. Als Folge existieren die 3 bekannten Säulen Medizin, Pflege und Verwaltung so nicht mehr, jedenfalls nicht mehr nebeneinander, und kaum noch gegensätzlich agierend. Im modernen Klinikmanagement geht es um effiziente Prozesse und wirtschaftliche Strukturen, und dies über die bekannten Grenzen der Berufsgruppen hinweg. Es ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig, um die gewachsenen Herausforderungen meistern zu können, denn diese sind nach wie vor sehr groß.

Rationalisierungsdruck für die Krankenhäuser

Seit den ersten Kostendämpfungsgesetzen in den 1970er-Jahren waren die Gesundheitsreformen stets die Folge der Erkenntnis, dass zu wenig Geld im System ist. Dies haben die Leistungserbringer und damit auch die Krankenhäuser selbst deutlich gespürt. Sicher wird der Rationalisierungsdruck auch in Zukunft die Arbeit im Krankenhaus maßgeblich beeinflussen.

Grund zum Jammern darf dies für eine selbstbewusste Krankenhausführung jedoch nicht sein. Es ist von entscheidender Bedeutung, sich mit den schwierigen Rahmenbedingungen aktiv und kreativ auseinanderzusetzen und die notwendigen Veränderungsprozesse konsequent voranzutreiben. Allerdings müssen die Bedingungen auch so gestaltet sein, dass eine qualitativ hochwertige Versorgung möglich ist. Hier ist die Gesundheitspolitik gefragt.

Eine mindestens genauso große Rolle liegt aber bei den Leistungserbringern selbst: Die Suche nach Veränderungspotenzialen und Verbesserungsmöglichkeiten, die Beobachtung der technischen Entwicklung und die Fähigkeit, das richtige Personal auszuwählen und dann zu motivieren sind die wichtigsten Aufgaben für die Führung von Gesundheitseinrichtungen. Krankenhausmanager können es sich in Zukunft noch weniger als in der Vergangenheit leisten, Ressourcen zu verschwenden. Die Mittel, die dabei verlorengehen, fehlen bei der Behandlung und der Pflege der Patienten. Aus diesem Grund sind Unwirtschaftlichkeit oder Desorganisation letztlich unethisch.

Wettbewerb im Krankenhaus

Die zunehmende Wettbewerbssituation im Krankenhausbereich zeigt, dass die Notwendigkeit einer wirtschaftlichen Klinikführung weiter an Bedeutung gewinnen wird. Wie mehrere seriöse Studien zeigen, ist etwa jedes 3. Krankenhaus in Deutschland von der Insolvenz bedroht. Außerdem werden viele Krankenhausbetten für die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung nicht mehr benötigt. Dies liegt daran, dass die Ambulantisierung rascher voranschreitet als die Verlängerung der Lebenserwartung. Daher gibt es immer mehr stationär zu behandelnde Patienten im hohen Alter. Der Wettbewerb um Patienten, aber auch um öffentliche Fördermittel, wird dadurch intensiver werden als bisher.

Für die Entwicklung eines Hauses wird es unter diesen Rahmenbedingungen von entscheidender Bedeutung sein, inwieweit der Wettbewerbsgedanke im Gesundheitswesen tatsächlich umgesetzt und sich die Krankenhäuser von bürokratischen Führungsmethoden befreien können. Die Orientierung an privatwirtschaftlichen Grundprinzipien muss mit mehr Nachdruck als in der Vergangenheit umgesetzt werden. Die privaten Träger leisten hier eine gute Arbeit. Sie sollten den öffentlichen Häusern jedoch nicht ständig vorhalten, dass deren Arbeit schlechter wäre. Denn auch die privaten Träger haben teilweise noch die große Aufgabe vor sich, ihre Krankenhäuser nachhaltig zukunftsfähig zu machen.

Auch die Politik ist gefordert

Der Druck auf viele Krankenhäuser ist jetzt schon enorm und ihre Existenz nicht bedingungslos garantiert. Hält die Politik daran fest, dass das soziale Gut "Gesundheit" auch in Zukunft eine gesellschaftliche und solidarisch zu erbringende Aufgabe ist, dann sind Reformen unabdingbar. Aus Sicht der Krankenhäuser zählt zu den wichtigsten Anforderungen an eine Reform die zukünftige Ausgestaltung der Fallpauschalen, die als Festpreise definiert und in flexible, krankenhausindividuell verhandelbare Budgets eingebunden werden müssen. Dies setzt aber eine Dezentralisierung und lokale Handlungsspielräume voraus. Noch wichtiger sind aber die Forderungen nach Handlungssicherheit und gleichen Wettbewerbsbedingungen für die Leistungserbringer. Es ist nicht vertretbar, dass Häuser, die aufgrund mangelnder Managementkompetenz unwirtschaftlich arbeiten, mit öffentlichen Steuermitteln subventioniert werden.

Dies bedeutet nicht, dass ein Haus, in das seit Jahren oder Jahrzehnten nicht mehr ausreichend investiert worden ist, bei der so entstandenen wirtschaftlichen Notlage nicht eine Art "Anschubhilfe" erhält. Übernimmt Sana beispielsweise ein öffentliches Haus, so ist wegen manchmal immenser Investitionszusagen zuweilen eine Quersubventionierung innerhalb des Konzerns notwendig. Für die dauerhafte Gewährleistung medizinischer Qualität geht es aber um das Grundprinzip, dass jedes Krankenhaus selbst in der Lage sein muss, sich zu sanieren und die Refinanzierung der nicht geförderten Investitionen aus eigener Kraft sicherzustellen.

Das Krankenhausmanagement des 21. Jahrhunderts fragt deshalb:

• Sind die Grundstrukturen wettbewerbsfähig?

• Gibt es Marktlücken oder Nischen in der Leistungserbringung, die man besetzen kann?

Ich denke, nahezu jedes Krankenhaus hat das Potenzial, sich entsprechend zu entwickeln. Es bedarf aber einer Führung, welche die Möglichkeiten entdeckt und umsetzt. Krankenhausmanager müssen als Unternehmer agieren und die Leistung einer Klinik nicht herunterfahren, sondern ausbauen. Dann ist ein Krankenhausmanagement auch erfolgreich.

Politische Rahmenbedingungen müssen stimmen

Das intensiver werdende Wettbewerbsumfeld mit all seinen Konsequenzen für Ärzte, Manager und Patienten wird bei den Beteiligten nur dann positiv aufgenommen werden, wenn die Qualität glaubhaft gewährleistet und die Versorgungssicherheit nicht gefährdet ist. Dafür sind die notwendigen Vorkehrungen zu treffen, für welche die Krankenhausbetreiber kräftig investieren müssen. Die Bereitschaft dazu ist gegeben. Es bedarf dafür jedoch einer Vertrauen schaffenden und Erfolg versprechenden Basis.

Die Aufgabe des Gesetzgebers ist es daher, für Rahmenbedingungen zu sorgen, welche die notwendigen Spielräume für das Krankenhausmanagement mit dem Wunsch nach einer flächendeckenden und leistungsstarken Medizin verbinden können. Die Krankenhäuser werden dann ihre Kompetenz in betriebswirtschaftlicher und medizinischer Hinsicht noch wesentlich stärker einbringen als bislang. Inwieweit das auch in der Zukunft gelingt, hängt vom Mut der politischen Entscheidungsträger ab, dem Handeln der Akteure Vorrang vor einer Staatsmedizin einzuräumen. Dafür ist auch eine Sicherung der Trägerpluralität notwendig. Denn nur im Wettbewerb der unterschiedlichen Modelle wird sich herausstellen, welche Methoden und Prinzipien Erfolg versprechen und so die Qualität der Leistungserbringung sichern.

Erfolgreiches Klinikmanagement braucht Freiräume

Der wirtschaftliche Erfolg im Krankenhaus wird dadurch gewährleistet, dass den erfolgreichen Prinzipien und Strategien der Vergangenheit mehr Raum gegeben wird und man mutig mit dem nicht bewährten Altbekannten bricht. Der Kern des Erfolgs liegt in einer Mischung aus Leistung, Wirtschaftlichkeit, modernen Managementmethoden und einer zeitgemäßen Mitarbeiterführung. Erfolg kann es aber nur geben, wenn selbst erwirtschaftet wurde, was für die Zukunftsfähigkeit investiert werden muss. Privatwirtschaftliches Handeln, wie es bei privaten Klinikenträgern praktiziert wird, ist dafür ein Garant.

"Vorbild sein für andere und zeigen, dass medizinische und pflegerische Höchstleistungen mit wirtschaftlicher Betriebsführung vereinbar sind." Dieser Unternehmensgrundsatz stammt bereits aus dem Gründungsjahr der Sana Kliniken, hat aber trotzdem an Aktualität nichts verloren. Er sollte Leitmotiv für das gesamte Krankenhauswesen sein. Ohne die Anerkennung der Notwendigkeit wirtschaftlichen Denkens und innovativer Krankenhausführung wird die Lösung der Probleme noch schwieriger. Diejenigen, die sich diesem Weg verweigern, werden die ersten sein, die einer Bereinigung des Marktes zum Opfer fallen.

Dr. Reinhard Schwarz