Die Hyperphosphatämie ist bei Dialysepatienten als Zeichen eines entgleisten Mineralstoffwechsels unstrittig mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität assoziiert und stellt eine Indikation zur Therapie mit Phosphatbindern dar. Störungen im Mineralstoffmetabolismus treten aber schon viel früher im Verlauf des chronischen Nierenversagens auf.
Insbesondere die erhöhte Phosphatbelastung spielt offenbar die Rolle eines zentralen Stellglieds im Mineralstoffmetabolismus, erklärte Dr. Alastair Hutchison, Manchester ( England). Dabei, so ergänzte er, spiegelt die Phosphatkonzentration im Serum nicht die tatsächliche Phosphatbelastung bei Patienten mit chronischem Nierenversagen in den Stadien vor der Dialyse wider, weil die Nieren selbst bei abnehmender Funktion die Phosphatkonzentration im Serum noch lange durch verschiedene adaptive Vorgänge kontrollieren können. Gleichwohl scheint die Behandlung mit Phosphatbindern für Patienten mit Nierenversagen im Stadium 3 oder 4 von Nutzen zu sein, wie aus experimentellen und empirischen Daten zu schließen ist und wie eine Studie mit Lanthancarbonat (Fosrenol®) belegt.
In klinischen Studien wurde vielfach gezeigt, dass es bereits früh im Verlauf des chronischen Nierenversagens zu einem Anstieg des PTH und einem Abfall des 1,25-Vitamin-D im Serum kommt. Im Unterschied dazu steigt die Phosphat-Serumkonzentration erst bei fortgeschrittenem Nierenfunktionsverlust an. Es kommt jedoch bereits vor diesem Anstieg der Serumkonzentration zu Entgleisungen der Balance zwischen dem Phosphatspeicher Knochen, den Gefäßwänden und dem Serum. Auch die intestinale Resorption sowie die Ausscheidung von Phosphat mit dem Harn sind bereits in frühen Stadien des Nierenversagens gestört. Das belegte Prof. Stuart M. Sprague, Chicago (USA) mit Studienergebnissen [1].
Dass die Phosphatkonzentration im Serum trotz der stetig abnehmenden Nierenfunktion solange stabil bleibt und sich eine Hyperphosphatämie erst im fortgeschrittenen Stadium des Nierenversagens manifestiert, ist dabei offenbar auf den Anstieg von PTH und der Hochregulierung des so genannten Fibroblast Growth Factor 23' (FGF 23) zurückzuführen, erklärte Prof. Markus Ketteler, Coburg. Unter dem Einfluss von PTH und FGF 23 wird die renale Phosphatausscheidung stimuliert. Außerdem blockiert FGF 23 die Aktivierung von 1,25-D (Calcitriol), was wiederum die intestinale Aufnahme von Phosphat aus der Nahrung verringert. Irgendwann entgleisen jedoch diese adaptiven Vorgänge zur Phosphatregulation und dann werden das erhöhte PTH und FGF 23 selbst wieder Störfaktoren des Mineralstoffwechsels.
Dabei kann die Phosphatbelastung und damit das Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Patienten mit chronischem Nierenversagen in frühen Stadien bereits lange vor der Dialysepflichtigkeit ansteigen, ohne dass sich die Serumspiegel von Phosphat signifikant erhöhen [2], bestätigte Prof. Gavin Becker, Melbourne (Australien). Insofern erscheint den Experten die Senkung der Phosphatbelastung mit Phospatbindern indiziert, bevor der Phosphat-Serumspiegel bei diesen Patienten messbar ansteigt.
Der Nutzen einer Therapie mit Phosphatbindern bei Patienten mit chronischer (nicht terminaler) Niereninsuffizienz wurde in 3 Studien mit verschiedenen Phosphatbindern überprüft, erklärte Sprague. In einer dieser Studien wurde der Phosphatbinder Lanthancarbonat bei Patienten mit chronischem Nierenversagen der Stadien 3 oder 4 und einer mittleren eGFR von 22,7 ml/min/1,73m2 eingesetzt und doppelblind und randomisiert mit Placebo verglichen. Die Ergebnisse nach nur 8 Therapiewochen belegen, dass sowohl Phosphat als auch PTH im Serum der Patienten sowie die Phosphatausscheidung mit dem Harn als Zeichen einer verminderten Phosphatlast unter Lanthancarbonat im Vergleich zu Placebo signifikant (p = 0,02) abgefallen waren. Unter Placebo stiegen die PTH-Serumspiegel dagegen an. Außerdem war das Phosphat im Serum unter Lanthancarbonat am Ende der Studie bei mehr Patienten adäquat kontrolliert als unter Placebo.
Bericht vom Shire-Symposium "The changing attitudes towards managing mineral metabolism in CKD", veranstaltet anlässlich des XLV ERA-EDTA Kongresses 2008 in Stockholm, Schweden
Quelle: Shire Deutschland GmbH
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Dieser Text erschien zuerst im Current Congress zum 39. Kongress der Gesellschaft für Nephrologie sowie der 41. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie
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