Endoscopic Anatomy for Transnasal Transsphenoidal Pituitary Surgery in the Presence of a Persistent Trigeminal Artery

Abstract

Objective: Endoscopic procedures are becoming increasingly important for transnasal transsphenoidal approaches to the skull base and particularly for pituitary surgery. A persistent trigeminal artery (PTA) is rare. Its presence, if it goes unnoticed or if the surgeon is not aware of such a variant, may endanger the success of surgery.

Method: During an endoscopic inspection using a supraorbital approach in a fresh cadaveric specimen in which the arteries had been injected with latex glue, the presence of an anomalous intracranial artery, suggestive for PTA, was disclosed. The specimen was then fixed and a CT scan with 3D reconstruction of the circle of Willis was done to evaluate the imaging of such an anatomical variation. Thereafter an endoscopic transsphenoidal approach to the pituitary fossa was performed, to verify the endoscopic anatomy.

Results: The performed CT scan allowed visualization of the entire course of the anomalous vessel, confirming a PTA. During the endoscopic transsphenoidal approach, the presence of the vascular anomaly, altering the bony bulging of the internal carotid artery on the lateral side of the sphenoidal roof, was disclosed. The parasellar course of the PTA could be exposed by drilling the overhanging bone. The presence of the anatomical variant did not interfere with surgical manoeuvres and the procedure, simulating a transsphenoidal approach to the pituitary, could be safely completed.

Conclusion: Variants such as PTA are rare and routine preoperative imaging for pituitary procedures does not always include studies to detect this vascular anomaly. The occasional intraoperative detection of a PTA during an endoscopic transsphenoidal procedure can be managed; almost any surgical manipulation is possible and pituitary surgery can be successfully completed, provided the surgeon is aware of the possible existence of this variant and its irregular anatomical course. However, the presence of a PTA may have dramatic consequences if surgery is directed to the lateral parasellar region, as for intracavernous lesions; in these cases a complete neuroradiological study including MRI-angiography and possibly CT-angiography is advised.

Zusammenfassung

Problem: Endoskopische Zugänge zur Schädelbasis, insbesondere der transnasal/ transsphenoidale Zugang gewinnen an Bedeutung. Das Vorliegen einer persistierenden Trigeminalarterie (PTA) ist selten. Das präoperativ nicht entdeckte Vorliegen einer solchen anatomischen Variante kann bei Unkenntnis der möglichen Varianten das Ziel der gesamten Operation in Frage stellen. Daher soll hier beispielhaft der anatomische Verlauf einer solchen PTA im knöchernen Bereich der Schädelbasis aus endoskopischer Sicht beschrieben werden.

Methode: Während einer endoskopischen Übung über einen supraorbitalen Zugang an einem gefäßinjizierten menschlichen Leichenkopf wurde ein auffälliges Gefäß als Abzweig der Arteria basilaris gefunden. Verdächtig für das Vorliegen einer PTA wurde dieser Leichenkopf dann in einem Dünnschicht-CT untersucht. Anschließend wurde ein endoskopischer biportaler Zugang zur Hypophyse simuliert und die dabei freipräparierten anatomischen Verhältnisse unter Berücksichtigung dieser anatomischen Besonderheit dokumentiert.

Ergebnis: Ein Dünnschicht-CT der Schädelbasis mit Rekonstruktionen kann, wenn unter Kontrastmittelapplikation durchgeführt, das Vorliegen einer solchen Gefäßanomalie präoperativ nachweisen. Die simulierte transsphenoidale biportale endoskopische Präparation des Sellabodens zeigt jedoch, dass die Operation keineswegs beendet werden muss, wenn dieser Befund als Zufallsbefund auftritt. Die gewohnte chirurgische Manipulation zur Darstellung des Sellabodens, wie es bei der Hypophysenchirurgie üblich ist, birgt bei rechter Interpretation dieses anatomischen Befundes kein größeres Risiko.

Zusammenfassung: Die üblichen OP-vorbereitenden bildgebenden Verfahren wie CT und MRT müssen nicht zwangsläufig das Vorliegen solcher Gefäßanomalien wie die einer PTA, darstellen. Für den Fall eines Zufallsbefundes während der Operation kann die endoskopisch geführte Exploration des Sellabodens ohne Gefährdung des Operationsziels durchgeführt werden. Hingegen empfehlen die Autoren bei lateral der Sella gelegenen Läsionen die präoperative Durchführung eines Angio-MR's oder einer CT-Angiografie zum Ausschluss solcher Gefäßanomalien.

Key words

persistent trigeminal artery - endoscopic transsphenoidal surgery - brain vessels anatomical variations - complication avoidance

Schlüsselwörter

Arteria pimitiva trigemina - transsphenoidale Endoskopie - Varianten von Hirnarterien - Vermeidung von Komplikationen

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