Relevanz angepasster dynamischer MRT-Protokolle bei der Diagnose von Diskusverlagerungen

Einleitung

Klinische Befunde zur Untersuchung der Relation zwischen Discus articularis und Processus condylaris im Kiefergelenk weisen eine nur begrenzte Aussagekraft auf [1]. Daher stellen magnetresonanztomografische Aufnahmen (MRT) den Goldstandard für die Diagnosestellung von anterioren Diskusverlagerungen (ADV) dar [2]. Es ist zu beachten, dass statische MRT-Bilder, die nach wie vor den Standard darstellen, nur Momentaufnahmen der relativen Bewegungen zwischen Discus articularis und Processus condylaris liefern. In den letzten Jahren wurde die dynamische MRT in mehreren medizinischen Fachbereichen eingeführt [3] und wird nun auch zur Diagnose von Kiefergelenkserkrankungen (CMD) eingesetzt [4]. Bislang wurden jedoch noch keine Leitlinien für dynamische MRT-Protokolle des Kiefergelenkes etabliert, die die klinischen Befunde berücksichtigen.

Patienten mit anteriorer Diskusverlagerung mit Reposition und intermittierender Blockade

Viele dieser Patienten, die eine klinische Einrichtung aufgrund ihrer Beschwerden aufsuchen, berichten über ein Knackgeräusch, das Gefühl einer Blockade des Unterkiefers in einer posterioren Position, Bruxismus, Kopf- und Nackenschmerzen.

Diese Patienten werden zunächst einer funktionellen und manuellen Diagnostik auf CMD beispielsweise gemäß den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Funktionelle Diagnostik und Therapie (DGFDT) unterzogen [5] [6]. Patienten mit einer beidseitigen initialen Diskusverlagerung mit Reposition und intermittierender Blockade zeigen in der Funktionsanalyse ausgehend von der maximalen Interkuspidation ([Abb. 1]) eine anfängliche Blockade der Öffnungsbewegung des rechten und linken Kiefergelenks. Diese Blockade wird in der Regel nicht beobachtet, wenn die Patienten ihren Kiefer aus einer anterioren Unterkieferposition heraus öffnen. Während der Vorschubbewegung des Unterkiefers in diese anteriore Position ist dann auf beiden Seiten ein Knackgeräusch festzustellen. Diese klinischen Befunde führen zu der vorläufigen Diagnose einer beidseitigen ADV mit Reposition und intermittierender Blockade auf der Grundlage der Klassifikation der Diagnosekriterien für temporomandibuläre Dysfunktionen (DC/TMD) [1]. Darüber hinaus können durch manuelle Kompressionen des Kiefergelenks Arthralgien und durch Muskelpalpationen und isometrische Muskelanspannungen der Kaumuskulatur Myalgien festgestellt werden, die begleitend bei diesen Patienten vorhanden sein können.

Abb. 1 A–C: Der intraorale Fotostatus zeigt eine asymmetrische Distalverzahnung (rechts (A) < links (C)), kombiniert mit einer Tiefbisstendenz und einer Retroinklination der Oberkieferinzisivi.

Ein möglicher Therapieansatz besteht darin, beide Kondylen auf den Gelenkscheiben in einer entspannten, weiter anterior gelegenen habituellen Unterkieferposition zu repositionieren.

Diese Position kann mithilfe einer Aufbissschiene identifiziert und stabilisiert werden. Um jeden antagonistischen Zahn mit mindestens einem Kontaktpunkt zu stützen, kann die Schiene mit einer flachen Okklusalfläche konstruiert werden ([Abb. 2]). Auf diese Weise kann eine Disklusion im Molarenbereich erreicht werden, was zu einer Vorverlagerung der Kondylen und einer Muskelentspannung führt. Um eine langfristige okklusale Rehabilitation nach der Schienentherapie sicherzustellen, kann eine kieferorthopädische oder prothetische Folgetherapie des Patienten geplant werden. Zusätzlich sollte der Patient angewiesen werden, weitere Faktoren, die mit einer CMD in Zusammenhang stehen (z.B. Stress, schlechte Körperhaltung, erhöhte Ruheaktivität der Kaumuskulatur) in die Therapie einzubeziehen. Um die Wiederherstellung der physiologischen Muskelfunktion zu unterstützen, kann dem Patienten außerdem eine begleitende Physiotherapie verordnet werden.

Abb. 2 A–C: Intraoraler Fotostatus mit Okklusionsschiene in situ, welcher eine Neutralverzahnung und eine deutliche Disklusion im Seitenzahnbereich zeigt.

MRT-Aufnahmen vor der Schienenbehandlung können die gestellte Diagnose bestätigen. Die hier dargestellten Bilder wurden mit einem klinischen 3T-Ganzkörper-MRT-System (Ingenia CX, Philips Healthcare; Best, Niederlande) unter Verwendung einer 16-Kanal-Kopf-Hals-Spule (Philips Healthcare) aufgenommen. Unmittelbar vor den MRT-Untersuchungen wurde der Patient angewiesen, drei wiederholte Öffnungs- und Schließbewegungen des Kiefers zu üben. Fürdie dynamische Bildgebung werden die folgenden Unterkieferöffnungsbewegungen durchgeführt:

1. Die erste Kieferöffnungsbewegung beginnt in maximaler Interkuspidation, was aufgrund der Kiefergelenksblockade zu einer eingeschränkten Kieferöffnung führt ([Abb. 3] und [Abb. 4] sowie [Video 1]).

2. Die zweite Bewegung beginnt mit einem Öffnungsmanöver in eine anteriore Unterkieferposition, aus welcher eine vollständige Öffnung des Unterkiefers möglich ist ([Abb. 5] und [Video 2]).

3. Schließlich wird die Aufbissschiene eingesetzt, und die Öffnung des Unterkiefers beginnt mit Kontakt zwischen der Schiene und den Oberkieferzähnen ([Abb. 6] und [Abb. 7] und [Video 3]).

Abb. 3 Bilder der Magnetresonanztomografie des linken Kiefergelenks während der maximalen Interkuspidation ohne Okklusionsschiene, welche eine anteriore Diskusverlagerung zeigen. Im Schema rechts daneben sind die Fossa articularis und der Processus condylaris in grau dargestellt und der Discus articularis in schwarz.

Abb. 4 A-D: Bilder der Magnetresonanztomografie des linken Kiefergelenks ohne Okklusionsschiene, welche die Blockade bei der Öffnungsbewegung aus der maximalen Interkuspidation zeigen. In den korrespondierenden Schemata rechts daneben sind die Fossa articularis und der Processus condylaris in grau dargestellt und der Discus articularis in schwarz.

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Dynamische Magnetresonanztomografie des linken Kiefergelenkes ohne Okklusionsschiene, welche die Blockade bei der Öffnungsbewegung aus der maximalen Interkuspidation zeigen.Video 1

Abb. 5 A–L: Sequenz von magnetresonanztomografischen Bildern ohne Okklusionsschiene, die die komplette Öffnungsbewegung zeigen. In den korrespondierenden Schemata rechts daneben sind die Fossa articularis und der Processus condylaris in grau dargestellt und der Discus articularis in schwarz. Die Repositionierung des Processus condylaris auf dem Discus articularis ist auf den B bis C und die Verlagerung des Discus articularis ist auf den K bis L zu sehen.

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Dynamische Magnetresonanztomografie des linken Kiefergelenkes ohne Okklusionsschiene, die die komplette Öffnungsbewegung zeigt. Die Repositionierung des Processus condylaris auf dem Discus articularis, die Verlagerung des Discus articularis und die Kondylushypermobilität sind erkennbar.Video 2

Abb. 6 Bilder der Magnetresonanztomografie des linken Kiefergelenks mit Okklusionsschiene in situ. Im Schema rechts daneben sind die Fossa articularis und der Processus condylaris in grau dargestellt und der Discus articularis in schwarz.

Abb. 7 A–D: Sequenz von magnetresonanztomografischen Bildern des linken Kiefergelenkes nach der initialen Insertion der Okklusionsschiene, die die komplette Öffnungsbewegung zeigen. In den korrespondierenden Schemata rechts daneben sind die Fossa articularis und der Processus condylaris in grau dargestellt und der Discus articularis in schwarz.

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Dynamische Magnetresonanztomografie des linken Kiefergelenkes mit Okklusionsschiene, die die komplette Öffnungsbewegung während der ersten Insertion der Schiene zeigt.Video 3

Nach einer Tragedauer von ein bis zwei Wochen sollte die Okklusionsebene der Schiene so angepasst werden, dass jeder Oberkieferzahn mindestens einen Kontaktpunkt mit der Ebene hat.

Um die Wirkung der Schienentherapie auf die Relation zwischen Processus condylaris und Discus articularis zu überprüfen, kann eine sichere Aussage über den Erfolg der Repositionierung nur mithilfe eines MRT getätigt werden. In dem hier dargestellten Fall wurden 77 Tage nach den ersten Scans dynamische MRT-Folgeuntersuchungen der Kiefergelenke durchgeführt ([Abb. 8] und [Video 4]). Die Bildschnitte wurden in einer schrägen sagittalen Ausrichtung mit dem Kondyluskopf als Mittelpunkt aufgenommen [7]. Dynamische MRT-Aufnahmen des linken und rechten Kiefergelenks wurden mittels einer zweidimensionalen radialen balanced steady-state free precession (bSSFP) Sequenz unter Verwendung einer tiny-Golden-Angle (tyGA)-Profilanordnung mit einem Winkelinkrement von ψ_7 = 23,6281° aufgenommen [8]. In Kombination mit einer Sliding-Window Rekonstruktion ermöglicht die tyGA-Profilanordnung mit seiner einheitlichen Abdeckung des k-Raums die retrospektive Rekonstruktion von Bildern mit nahezu beliebigen zeitlichen Auflösungen, abhängig von der Anzahl der für jedes Bild verwendeten k-Raum-Profile. Die dynamischen Scans wurden mit einer zeitlichen Auflösung von 500 ms und einer zeitlichen Überlappung von 250 ms zwischen aufeinanderfolgenden Bildern rekonstruiert. Um die Visualisierung der Neupositionierung der Gelenkscheiben zu verbessern, wurde zusätzlich eine Rekonstruktion mit einer zeitlichen Auflösung von 245 ms und einer Überlappung von 122 ms durchgeführt. Die weiteren Scanparameter waren wie folgt: field of view (FOV) = 180 × 180 × 5 mm, räumliche Auflösung = 0,75 × 0,75 × 5 mm, TR/TE = 4/2 ms, Anregungswinkel = 45°, Messdauer = 25 s. Die unterabgetasteten Daten wurden unter Verwendung eines iterativen SPARSE-SENSE-Algorithmus mit einem in MATLAB (MathWorks; Natick, MA, USA) implementierten internen Softwarepaket rekonstruiert [9]. Die schriftliche Einwilligung zur Veröffentlichung des Falls (einschließlich Bildern, Krankengeschichte und Daten) wurde vom Patienten für die Veröffentlichung einschließlich der begleitenden Bilder eingeholt.

Abb. 8 A–D: Sequenz von magnetresonanztomografischen Bildern des linken Kiefergelenkes ohne Okklusionsschiene nach 77 Tagen der Schienenbehandlung. In den korrespondierenden Schemata rechts daneben sind die Fossa articularis und der Processus condylaris in grau dargestellt und der Discus articularis in schwarz.

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Dynamische Magnetresonanztomografie des linken Kiefergelenkes ohne Okklusionsschiene nach 77 Tagen der Schienenbehandlung.Video 4

Die vorläufige, klinische Diagnose einer ADV in beiden Kiefergelenken kann mittels MRT bestätigt werden ([Abb. 3]). Die dynamischen MRT-Aufnahmen der Kieferöffnung aus der Position der habituellen Okklusion zeigen repräsentativ, dass beide Kondylen nach ihrer Rotationsbewegung hinter den Gelenkscheiben in ihrer Position verharren ([Abb. 4] und [Video 1]). [Abb. 5] zeigt, wie die Repositionierung der Kondylen auf beiden Disci articulares während der initialen protrusiven Unterkieferbewegung erfolgt ([Video 2]). Nach der Eingliederung der Aufbissschiene zeigt die statische MRT, dass sich beide Kondylen in einer therapeutischen, weiter anterioren und kaudalen Ausgangsposition auf den Gelenkscheiben befinden ([Abb. 6]). Die dynamische MRT zeigt die Öffnungsbewegung aus dieser Position heraus ([Abb. 7] und [Video 3]).

Nach einem Zeitraum von drei Monaten, in dem die Schiene getragen wurde, sollte die Nachuntersuchung mittels MRT ohne Schiene eine stabile Repositionierung beider Kondylen auf den Disci articulares zeigen ([Abb. 8] und [Video 4]). Darüber hinaus sollte während der Öffnungsbewegung kein Knacken zu hören und die klinischen Symptome des Patienten deutlich zurückgegangen sein.

Publication History

Received: 20 August 2025

Accepted after revision: 10 December 2025

Article published online:
07 January 2026

• References

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